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Complications de l’hypertension portale: prise en charge thérapeutique
Cyrille Féray
Institut des Maladies de l’Appareil Digestif
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Plan HTP= gradient porto sus hépatique > 5
Risque de complication > 12 mm Hg
Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie Ascite et Syndrome hépatorénal Syndrome hépato-pulmonaire
Pronostic Court terme: réanimation, prévention de la récidive moyen terme: fonction hépatique
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Hémorragies digestives et HTP
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Traitement Réanimation
Si signe de gravité: intubation sédation Tamponnement si « melena rouge »
Remplissage et oxygénation Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30%
Médications Somatostatine: 250 µg/heures Octréotide: 25 µg Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures
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Blackemore Gonfler à l’air
Ballon gastrique 200cc
Ballon oesophagien 80 cc
Traction ou contention nasale
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endoscopie Préparée
Lavage gastrique eau glacé Erythromycine 250 mg 30’ avant
Gestes d’hémostase Sclérose Colle ligature
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En cas d’échec Nouvelle endoscopie ou Tamponnement
Sédation et intubation Éviter le sur remplissage
Discuter un TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Disponibilité D’autant plus que
Récidive Peu d’insuffisance hépatique de base Pas de cardiopathie ou néphropathie
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Autres mesures Antibiothérapie systématique
Quinolone, ß-lactamine Pas d’aminoside
Lactulose
Ponction d’un ascite Si ascite tendue et moins de 3 litres
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Prévention de l’hémorragie digestive
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ascite Une insuffisance hépatique fréquente
Régime sans sel + Diurétique Spironolactone ± furosémide
Paracentèse répétée Compensation par albumine
Prophylaxie (quinolone) Si protide ascite < 15g Obligatoire si ATCD d’infection s’ascite
TIPs pour ascite réfractaire
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Syndrome hépato-rénal Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn
En l’absence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes Échec de l’épreuve de remplissage Natriurèse < 10 meq/L
Amélioration Si amélioration de la fonction hépatique
Sinon la transplantation est le meilleur traitement Alternative ou attente
vasopresseurs TIPS si child < 12 MARS ?
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encéphalopathie
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Syndrome hepato-pulmonaireAssociation
d’une maladie hépatique ou d’une HTP isolée,
de vasodilatation et shunt pulmonaires
d’une hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée
PaO2 < 70 mmHg ou D(A-a)O2 >15 ou 20 mmHg Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)
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Clinique et diagnostic ETT Contraste
référence shunt après injection de micro bulles.
Très sensible.
ETT Neg = Pas de SHP
TraitementOxygénothérapie
TIPS non évalué
TH
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Hypertension Artère Pulmonaire Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme
PAPm > 25 mmHg
Oxygénothérapie
Amélioration par Arrêt des ß bloquants Prostacycline (IV très coûteux)
TH Si PAPm < 50 dans l’idéal si < 35 mm Hg Réversion non constante
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Amélioration de la fonction hépatique Sevrage
Traitement antiviraux Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB
Traitement d’un hépatite auto-immune
Équilibre du diabète
Traitement de la cholestase Acide ursodesoxycholique
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Transplantation hépatique Pénurie de greffon: 800-1000 TH/an
Donneurs vivants
Survie Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an Espérance et qualité de vie à long terme
Contre indications Infections ou néoplasies non contrôlées CI opératoires
MELD: INR, bilirubine,creatinine