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Comprendre la physiopathologie de la
dénutrition pour mieux la traiter
Jean-Pascal De Bandt
Service de Biochimie, Hôpitaux Universitaires Paris Centre,
EA4466 PRETRAM, Faculté de Pharmacie, Université Paris Descartes
Académie Nationale de Pharmacie
Mars 2015
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Objectifs éducationnels
- Définir ce que sont les états de dénutrition.
- Comprendre les différents mécanismes.
- Connaitre les effecteurs de la dénutrition.
Déclaration d’intérêts en rapport avec cette présentation : néant
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Les états de dénutrition
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Dénutrition
« La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un
déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-
énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne
des pertes tissulaires ayant des conséquences
fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire
involontaire.
L’amaigrissement se différencie de la
dénutrition par le caractère non délétère de la perte
pondérale. Il peut être volontaire ou non. »
ANAES 2003
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De quoi parle-t-on ?
Deux situations extrêmes de dénutrition :
- par carence d'apport prédominante :
dénutrition (malnutrition) protéino-énergétique ;
- par accélération majeure du catabolisme :
réponse métabolique à l'agression.
Nombreuses situations associant les deux : par
exemple maladie cancéreuse ou différentes
pathologies inflammatoires chroniques.
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Dénutrition
Conséquences cliniques :
- augmentation de la morbidité et de la mortalité ;
- altération de la fonction musculaire ;
- augmentation de la susceptibilité aux infections ;
- retard de cicatrisation.
Mais avec des variations importantes en fonction de
l’étiologie.
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Agression
+jeûnejeûne 1/2 jeûne
0
10
20
30
Morbidité infectieuse
Atteinte fonctionnelle
Létalité
0 20 40 60 80 100 120 140 160
jours
pert
e d
e m
asse m
aig
re (
%)
Perte de masse maigre et morbi-mortalité
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Les mécanismes de la dénutrition
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Réserves
lipidiques
Apports
Energie
Acides aminés
Lipides ProtéinesGlucose
Foie
Glucose
Protéines
viscéralesGlycogène
Homéostasie protéino-énergétique
Acides aminés Protéines
Muscle
Phase nourrie
Corps
cétoniques
Tissu adipeux
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Réserves
lipidiques
Apports
Energie
Acides aminés
Lipides ProtéinesGlucose
Foie
Glucose
Protéines
viscéralesGlycogène
Homéostasie protéino-énergétique
Acides aminés Protéines
Muscle
Phase de jeûne
Corps
cétoniques
Tissu adipeux
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Réserves
lipidiques
Apports
Energie
Acides aminés
Lipides ProtéinesGlucose
Foie
Glucose
Protéines
viscéralesGlycogène
Rupture de l’homéostasie protéino-énergétique
Acides aminés Protéines
Muscle
Dénutrition protéino-énergétique
Corps
cétoniques
Tissu adipeux
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Dénutrition protéino-énergétique
• Evolution du métabolisme protéique musculaire
-40
-20
0
20
40
60
80
100
jeûnenourri tardive
Etat normal Dénutrition
bilan initiale
dégradation résultantesynthèse
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Dénutrition protéino-énergétique
Mise en place d’un mode de fonctionnement d’économie :
- utilisation des réserves énergétiques (lipides) ;
- épargne protéique.
But : survivre
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Réserves
lipidiques
Apports
Energie
Acides aminés
Lipides ProtéinesGlucose
Foie
Glucose
Protéines
viscéralesGlycogène
Rupture de l’homéostasie protéino-énergétique
Acides aminés Protéines
Muscle
Réponse métabolique à l’agression
Corps
cétoniques
Tissu adipeux
Protéines
inflammatoires
Eq. Acide-baseImmunité…
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Réponse métabolique à l’agressionDépense énergétique
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
agression brûlure
Traumatisme sévère
Septicémie
Insuffisance respiratoire
Polytraumatisé
Traumatisme crânien sévère
Fracture des os longs
Dénutrition
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
Postopérés
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Réponse métabolique à l’agressionMétabolisme azoté
• Augmentation des pertes azotées
Excré
tio
n a
zo
tée (
g/2
4H
)
Brûlure étendue
Polytrauma
Sepsis
Chirurgie réglée
Malnutrition sévère
Jours
10 20 30 400
Malnutrition modérée
0
10
20
30
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Réponse métabolique à l’agression
Métabolisme azoté
• Evolution du métabolisme protéique musculaire
-40
-20
0
20
40
60
80
100
jeûnenourri
Etat normal Dénutrition aiguë
bilan
dégradation résultantesynthèse
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Réponse métabolique à l’agression
Mise en place des mécanismes de lutte contre le
phénomène agressif :
- utilisation des réserves énergétiques (lipides) ;
- mobilisation des protéines ;
- activation des cellules immunitaires.
But : combattre.
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Les effecteurs de la dénutrition
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Dénutrition protéino-énergétique
Réponse endocrine à la carence d’apport :
- diminution des facteurs anaboliques : insulinémie
basse ; hGH normale avec IGF1 basse ;
- syndrome de basse T3 ;
- augmentation modérée des hormones de contre-
régulation (catécholamines, cortisol, glucagon).
Rétablissement progressif des apports
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Réponse métabolique à l’agressionRéponse endocrine
Réponse endocrine à l’agression :
- résistance à l’action de l’insuline, hGH normale
avec IGF1 basse ;
- augmentation majeure des hormones de contre-
régulation (catécholamines, cortisol, glucagon).
Réponse réticulo-endothéliale
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PRR
Lc T
PolynucléaireMacrophage
Cell dendritique
Agent
pathogènePAMP
Lc T : lymphocyte T
PAMP : pathogen-associated molecular pattern (LPS, peptidoglycanes …)
PRR : pattern recognition receptor (TLR, (NOD)-like R, (RIG-I)-like R ...)
Cytokines
Réponse métabolique à l’agressionRéponse réticulo-endothéliale
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PRR
Lc T
PolynucléaireMacrophage
Cell dendritique
Agent
pathogènePAMP
Alarmines ou DAMP : damage-associated molecular pattern (Décorine, ac.
Urique, ADNm, HSP, …)
Cytokines
Cellule
léséePRRDAMP
Réponse métabolique à l’agressionRéponse réticulo-endothéliale
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Agression
Réponse neuroendocrine
glucagon
cortisol
catécholamines
Réponse réticuloendothéliale(cytokines pro et anti-inflammatoires)
IL1, TNF, IL6
Réponse métabolique
Réponse métabolique à l’agressionHormones et cytokines
Résistance à l’anabolisme
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En résumé
• Les états de dénutrition sont responsables d’une
perte protéique augmentant le risque de morbidité et
de mortalité.
• La carence d’apport induit une adaptation pour la
survie et l’épargne du capital protéique.
• La réponse à l’agression vise à lutter contre un stress
endogène (alarmines) ou exogène (pathogènes) aux
dépens de l’homéostasie et du capital protéique.