compresión medular.pdf
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• Hombre de 81 años con múltiples co-morbilidades,
con 3 meses de dolor torácico posterior que ha
aumentado en la última semana.
Imagen tomada de http://www.sanar.org/files/sanar/feocromocitoma_0.jpg
• No tiene antecedente de
cáncer ni síntomas
constitucionales.
• El dolor empeora con el
movimiento y al acostarse.
• Niega debilidad, parestesias o
disfunción autonómica.
• Segunda complicación neurológica
• 5% de pacientes con cáncer sistémico
• 20% de pacientes con afectación de la
columna vertebral
•Hasta 20.000 casos anuales en USA
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.
19
18
14
10
0 5 10 15 20
Próstata
Pulmón
Mama
Riñón
%
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.
10,0
25,0
40,0
55,0
70,0
85,0
MEE-MEP
•CA mama
•CA próstata
Schiff D et al. Neurology 1997;49(2):452-6
MEE-MIM
•CA Pulmón
•CA origen desconocido
•Mieloma múltiple
•LNH
N=337
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate onmile 13.1:2005
•Vía arterial
•Plexo venoso Batson
•Foramen neural
•Raro sin compromiso óseo o paraespinal
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate online 13.1:2005
85 a 90% de CME son por metástasis al cuerpo vertebral
•La mayoría tienen un diagnóstico conocido
de cáncer.
•Riesgo de desarrollar CMM es del 1%
• 10% la tienen como primera manifestación.
•Puede tardar de 0 a 20 años
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
Inicio de dolor lumbar 62 90 0.0024
Inicio de compresión medular 13 20 0.0016
Inicio de debilidad 10 18 0.0062
Pérdida de ambulación 3 4 0.13
Retraso Malignidad No malignidad P value
DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21
0
1
2
3
4
5
Paciente
Día
s d
e re
traso
P = 0.43
MD general Hospital local Hospital gral.
NA
P < 0.046
Tratamiento
P = 0.032
P < 0.20
DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21
N=301
•Dolor
•Hallazgos motores
•Hallazgos sensitivos
▫Fenómeno de Lhermitt
•Disfunción autonómica
Helweg-Larsen, et al. Eur J Cancer. 1994;30A(3):396-8.
• El diagnóstico depende de la habilidad en demostrar
una masa comprimiendo la médula
• MRI vs Mielografía
• Rayos X convencionales
• Gammagrafía ósea
• TC
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
Todo paciente con cáncer y dolor persistente no explicado debe tener imágenes
•Alteraciones músculo-esqueléticas
•Absceso epidural
•Enfermedad metastásica
•Mielopatía por radiación
•Otras
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
• Es una urgencia, aunque no es mortal
• Los objetivos del tratamiento ▫ Mantener y recuperar la función neurológica ▫ Prevenir la recurrencia
• Se debe iniciar Dexametasona al diagóstico
• La decisión de cirugía o RT depende de cada paciente
• QT es una opción
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Ambulantes Paréticos Parapléjicos
Laminectomia + RT
RT sola
MaranzanoE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1995;32:959. / Landmann C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1992;24:627.
Paci
ente
s am
bu
lan
tes
• Claramente indicados
• Modelos animales han demostrado que la mejoría es dosis-dependiente
• Estudios prospectivos aleatorizados Dexametasona 100mg iv → 4mg oral QID
Dexametasona 10mg iv → 4mg oral QID
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
Dexametasona 10mg iv (2 días) → 4 a 8mg vo QID
• Opción en neoplasias radiorresistentes o recurrentes
• La laminectomía está reservada para lesiones posteriores
• La descompresión anterior es el principal tratamiento en las originadas en el cuerpo vertebral
• Indicaciones quirúrgicas Diagnóstico desconocido
Inestabilidad espinal o compresión ósea
Falta de respuesta a la RT
Dosis permitida de radiación a la médula espinal
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
• Juega un papel central
• Indicada en la mayoría de pacientes con CMM no tratada
• Objetivos Descompresión de las estructuras neurales
Prevención de progresión neurológica
Alivio del dolor
Prevención de recurrencias
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
• Considerarla en pacientes muy jóvenes con tumores quimiosensibles.
• Requiere un manejo multidisciplinario
• Beneficio como terapia co-adyuvante con laminectomía en niños
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology
Helweg, et al (1994) Cohorte 88% dolor espalda
Talcott, et al (1999) Análisis
multivariable
Inhabilidad para caminar, ↑ ROT, Fx compresivas,
metástasis óseas, metástasis óseas dx 1y, >60y.
No FR → 4% 6 FR → 87%
Loblan, et al (2000) Incidencia en el tiempo de CMM
Likelihood ratio 0.048% vs 19.3%
Bayley, et al (2001) Cross-sectional Factores que predecían CM suclínica (CA prostata)
Score extensión (p=0.02)
Duración de hormonoterapia (p=0.04)
Husban (1998) 70% tienen déficit neurológico entre el inicio de
síntomas y tratamiento
Rades, et al (2002) Prospectivo Déficit motor lento (>14 d) → mejor pronóstico vs
lento (<14d) (p=0.01)
Estudio Tipo Conclusiones
Estudio N Prevalencia
CMM (%)
MRI Mielografía MRI Mielografía
Husband, et al
(2001)
280 72 0.44 NR 0.98 NR
Crmody, et al
(1989)
70 36 0.92 0.95 0.90 0.88
Li, et al (1988) 75 59 0.93 0.97 NR NR
Hagenau, et al
(1987)
31 23 0.83 0.71 0.96 1.00
Sensibilidad Especificidad
Vech, et al
(1989)
Dexametasona 100mg bolo
vs 10mg
RCT pequeño (N=37)
25% vs 8% de mejoría en función motora a
una semana (p=0.22)
Sorensen, et al
(1994)
RT + Dexametasona vs RT
(96mg IV → 24mg QID)
RCT pequeño (N=57)
81% vs 63% ambulación (p=0.46)
Heimdal, et al
(1992)
96mg IV → 24mg QID vs
10 mg IV → 4mg QID
Casos y controles
Mayor efectos adversos en grupo de alta
dosis. Datos insuficientes para ambulación.
Maranzano,
et al (1996)
Corticoesteroides en CM
subclínica
Estudio fase II
Serie de casos: No diferencia en
ambulación entre los grupos
(RT y RT+corticoesteroides)
0
20
40
60
80
100
Ambulatorios
Paci
ente
s am
bu
lato
rios
93.8 (91.4-96.2)
Ambulación
asistida
Paraparéticos Parapléjicos
62.8 (54.9-70.7)
38 (33.1-42.9)
12.5 (9.2-15.8)
D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.
Inestabilidad espinal o
compresión ósea
No estudios
Expertos sugieren que es indicación de cirugía
Compresión medular
única
Patchet, et al (RCT 2003)
Mayor de ambulación en Cx+RT que RT (p=0.006)
No cambios en supervivencia (p=0.08)
Primario desconocido No estudios
Se recomienda cirugía para obtener tejido
D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.