comptes nationaux de la santé 2010drees.solidarites-sante.gouv.fr/img/pdf/seriestat161.pdf · 3...

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques

DREES

SRIE STATISTIQUES

DOCUMENT DE

TRAVAIL

Comptes nationaux de la sant 2010

Annie FENINA, Marie-Anne LE GARREC, Malik KOUBI

n 161 - septembre 2011

MINISTRE DU TRAVAIL, DE L'EMPLOI ET DE LA SANT MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA RFORME DE L'TAT

MINISTRE DES SOLIDARITS ET DE LA COHSION SOCIALE

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Coordination C. Zaidman Rdaction A. Fenina, M.A. Le Garrec, M. Koubi Contributions A. Baillot, V. Bellamy, C. Desprs, P. Dourgnon, J. Duval, A. Exertier,

R. Fantin, M. Garnero, F. Guillaumat-Tailliet, B. Juillard-Condat, F. Jusot R. Lardellier, R. Legal, C. Minodier, L. Olier, A.L. Samson, D. Sicart, F. Tallet, D. Raynaud, W. Thao Khamsing, E. Yilmaz

Remerciements

La Drees tient en outre remercier les personnels des organismes privs et publics qui, depuis de nombreuses annes, fournissent les donnes ncessaires l'laboration des Comptes de la sant. tant donn le nombre important des organismes concerns, il nest pas possible de les numrer tous ; on mentionnera toutefois plus particulirement pour la diversit et le volume des donnes fournies la direction de la scurit sociale, la direction gnrale des finances publiques, l'INSEE et la CNAMTS, mais aussi lAutorit de contrle prudentiel (ACP), la Fdration franaise des socits d'assurances (FFSA), le Centre technique des institutions de prvoyance (CTIP), la Fdration nationale de la mutualit franaise (FNMF), l'Organisation de coopration et de dveloppement conomiques (OCDE), le ministre de l'Enseignement suprieur et de la Recherche, le Fonds national de prvention, dducation et dinformation la sant (FNPEIS), les entreprises du mdicament (LEEM)

Directrice de la publication A.M. Brocas

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Avant-propos

Les Comptes de la sant sont lun des comptes satellites des Comptes nationaux. Ils sont prsents dans la base 2005 de la Comptabilit nationale qui se substitue cette anne la prcdente base 2000 . Les donnes de ce rapport correspondent aux donnes provisoires de lanne 2010, aux donnes semi-dfinitives de lanne 2009 et aux donnes dfinitives des annes 2005 2008. Ces comptes fournissent une estimation de la consommation finale de soins de sant et des financements correspondants quils relvent de lassurance-maladie, de ltat, des collectivits locales, des organismes complmentaires ou directement des mnages. Ces comptes servent de base llaboration des Comptes de la sant prsents dans les instances internationales (OCDE, Eurostat et OMS). Ils permettent ainsi dtablir des comparaisons internationales. Ce rapport souvre par une vue densemble dgageant les principales volutions des dpenses de sant observes en 2010. Une deuxime partie comprend cinq dossiers : le premier sur les transferts inter-gnrationnels oprs par les assurances maladie obligatoire et complmentaires, le deuxime sur le secteur de conventionnement et les dpassements dhonoraires des mdecins, le troisime sur le renoncement aux soins, le quatrime sur le cot du dispositif des affections de longue dure et le cinquime sur la mobilit gographique des patients en soins hospitaliers de court sjour. La troisime partie comprend trois clairages : les deux premiers portent sur les comptes des hpitaux publics en 2009 et le troisime sur les mdicaments remboursables en 2010. La quatrime partie prsente une analyse des dpenses de sant sous forme de fiches thmatiques. Des annexes prsentent enfin les dfinitions des principaux agrgats des Comptes de la sant et les principes mthodologiques suivis pour lestimation des dpenses de sant, ainsi que des tableaux dtaills retraant les comptes de 2005 2010.

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Sommaire Vue densemble .................................................................................................. 7 Dossiers ............................................................................................................. 29

La redistribution opre par lassurance maladie obligatoire et par les assurances complmentaires selon lge .................................................................................................... 31 Choix du secteur de conventionnement et dterminants des dpassements dhonoraires des mdecins ............................................................................................................................ 51 Dpense de sant et accs financier aux services de sant : une tude du renoncement aux soins ................................................................................................................................... 85 Une estimation du cot du dispositif des affections de longue dure en soins de ville pour le rgime gnral de lassurance maladie .................................................................................... 97 Mobilit gographique des patients en soins hospitaliers de court sjour : comment la rpartition de loffre structure-t-elle le territoire ? ...................................................................... 121

clairages ........................................................................................................... 153

Le redressement des comptes des hpitaux publics se confirme en 2009.............................. 155 Les hpitaux du secteur public hospitalier de 2006 2009 : quelques aspects comptables... 165 Lvolution du march du mdicament remboursable en ville entre 2009 et 2010 .................. 185

Fiches thmatiques ........................................................................................... 197 1. La Consommation de Soins et de Biens Mdicaux (CSBM)

1.1. La consommation de soins et de biens mdicaux ........................................................ 198 1.2. La consommation de soins hospitaliers ........................................................................ 200 1.3. Loffre hospitalire ......................................................................................................... 202 1.4. La consommation de soins de mdecins ...................................................................... 204 1.5. Les effectifs de mdecins.............................................................................................. 206 1.6. Les chirurgiens-dentistes .............................................................................................. 208 1.7. Les infirmiers ................................................................................................................. 210 1.8. Les autres auxiliaires mdicaux .................................................................................... 212 1.9. Les laboratoires danalyses, les cures thermales ......................................................... 214 1.10. La consommation de mdicaments............................................................................... 216 1.11. Le march des mdicaments ........................................................................................ 218 1.12. Les autres biens mdicaux............................................................................................ 220 1.13. Les transports de malades ............................................................................................ 222 1.14. Les changes extrieurs ............................................................................................... 224

2. La Dpense Courante de Sant (DCS)

2.1. La dpense courante de sant...................................................................................... 226 2.2. Les soins de longue dure ........................................................................................... 228 2.3. Les indemnits journalires........................................................................................... 230 2.4. La prvention institutionnelle......................................................................................... 232 2.5. Les dpenses en faveur du systme de soins .............................................................. 234 2.6. Les cots de gestion du systme de sant ................................................................... 236

6

3. La Dpense Totale de Sant (DTS)

3.1. Comparaisons internationales de la dpense totale de sant ...................................... 238 3.2. Comparaisons internationales des dpenses hospitalires.......................................... 240 3.3. Comparaisons internationales sur les mdecins .......................................................... 242 3.4. Comparaisons internationales sur les mdicaments .................................................... 244

4. Le financement de la sant 4.1. Le financement des principaux types de soins ............................................................. 246 4.2. Les financements publics ............................................................................................. 248 4.3. La CSBM, la DCS et lONDAM...................................................................................... 250 4.4. Le financement par les organismes complmentaires ................................................. 252 4.5. Le reste charge des mnages.................................................................................... 254 4.6. Le financement du Fonds CMU..................................................................................... 256

Annexes............................................................................................................... 259 1. Les agrgats des Comptes de la sant ...................................................................261

1.1. Le passage la base 2005 des Comptes nationaux .................................................... 261 1.2. La consommation de soins et biens mdicaux (CSBM)................................................ 261 1.3. Les autres dpenses courantes de sant ..................................................................... 262 1.4. La dpense courante de sant (DCS)........................................................................... 264 1.5. La dpense totale de sant (DTS) ................................................................................ 264 1.6. La rvision des comptes................................................................................................ 264

2. La production des tablissements de sant...........................................................265

2.1. Dfinition du secteur public et du secteur priv hospitalier ........................................... 265 2.2. Les tablissements de sant du secteur public ............................................................ 266 2.3. Les tablissements de sant du secteur priv .............................................................. 266

3. Des indices spcifiques au secteur de la sant .....................................................267

3.1. Indices de prix et de volume en comptabilit nationale ................................................ 267 3.2. Lindice de volume de la production dans le secteur non marchand de la sant.......... 269 3.3. Le prix des soins dans les tablissements privs ......................................................... 269 3.4. Le prix des soins de mdecins ...................................................................................... 270 3.5. Le prix des mdicaments .............................................................................................. 270 3.6. Le prix des autres biens mdicaux................................................................................ 270

4. Liste des sigles utiliss ............................................................................................271

Tableaux dtaills : 2005 2010 ....................................................................... 275

1. La consommation de soins et biens mdicaux .....................................................276 2. La dpense courante de sant ................................................................................282 3. La dpense courante par type de financeur ...........................................................284

9

Vue densemble Les Comptes nationaux de la sant, compte satellite de la Comptabilit nationale, valuent chaque anne la dpense courante de sant (DCS), cest--dire lensemble des dpenses effectues dans le secteur de la sant, et dtaillent sa composante la plus importante, la consommation de soins et biens mdicaux (CSBM). Ils en dcrivent galement le mode de financement. Les Comptes nationaux labors par lInsee font lobjet dun changement de base priodique, afin de corriger des erreurs ventuelles et dintgrer les sources dinformation les plus rcentes. Cette rvision porte sur les concepts et sur lvaluation des sries ; elle a conduit une lgre baisse du niveau du PIB en base 2005. loccasion de la publication de cette nouvelle base dite base 2005 , le contour et lvaluation des deux principaux agrgats des comptes de la sant ont t galement t revus (cf. encadr 1). En base 2005, la consommation de soins et biens mdicaux (CSBM) est value 175 milliards deuros en 2010, soit un niveau un peu infrieur celui de la base 2000 (graphique 1a). Elle atteint 2 698 euros par habitant. La CSBM reprsente ainsi 9 % du PIB en 2010 comme en 2009 ; en base 2000, elle reprsentait en 2009 9,2 % du PIB (graphique 1b). Du fait de lintgration en nouvelle base des soins de longue dure aux personnes handicapes hberges en tablissement dans la dpense courante de sant (DCS), le montant de cette dernire est en revanche suprieur ce quil tait en base 2000. Il slve en 2010 234,1 milliards deuros, soit 12,1 % du PIB (en 2009, il reprsentait galement 12,1 % du PIB contre 11,7 % en base 2000). Le ralentissement de la progression de la CSBM amorc en 2007 se poursuit en 2010 : +2,3 % en valeur aprs +3,2 % en 2009 ; son volution reste ainsi nettement infrieure celle observe au dbut de la dcennie. La DCS progresse de 2,3 % par rapport 2009. Son volution est fortement lie celle de la consommation de soins et de biens mdicaux, qui en reprsente les trois quarts. Aprs lpisode de 2009 o sa croissance avait t amplifie par le surcrot de dpenses lies la grippe H1N1, celle-ci retrouve un rythme proche de celui de la CSBM. Graphique 1a : CSBM et DCS : de la base 2000 la base 2005

100

150

200

250

1999 2001 2003 2005 2007 2009

Milliards

CSBM b.2005

DCS b.2000

DCS b.2005

CSCM b.2000

Sources : DREES, Comptes de la sant.

Graphique 1b : Part de la CSBM et de la DCS dans le PIB

7

8

9

10

11

12

13

1999 2001 2003 2005 2007 2009

en %

DCS b.2000

DCS b.2005

CSCM b.2000CSCM b.2005


V-g01a

Graphique 1a - CSBM et DCS : de la base 2000 la base 2005

en milliards d'euros

199920002001200220032004200520062007200820092010

CSBM-b.2000109.834115.121121.730129.548137.883144.863151.208157.294163.970170.058175.706

DCS-b.2000139.791146.893155.012165.220175.564183.466191.252198.592206.551214.542223.091

CSBM-b.2005148.116153.748160.352165.710170.956174.968

DCS-b.2005196.313203.929211.867220.233228.769234.059

Sources: DREES, Comptes de la sant.

V-g01b

Graphique 1b - Part de la CSBM et de la DCS dans le PIB

en %

199920002001200220032004200520062007200820092010

CSBM-b.20008.08.08.18.48.68.78.88.78.78.89.2

DCS-b.200010.210.210.410.711.011.111.111.010.911.111.7

CSBM-b.20058.68.68.58.69.09.1

DCS-b.200511.411.311.211.412.112.1


V-g02

Graphique 2 - Taux de croissance de la CSBM et du PIB (en valeur)

en %

Base 2000Base 2005

200520062007200520062007200820092010

CSBM4.384.024.243.804.293.343.172.35

PIB3.974.664.483.774.664.932.46-2.272.31

Sources: DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB.

V-t01

Tableau 1 - Passage de la dpense courante de sant la dpense totale de sant OCDE

Valeur (en milliards d'euros)Evolution (en %)

2008 b.20002009 b.20002009 b.2005cart 20092010 b.20052010/2009

CSBM170.1175.7171.0- 4.8175.02.3

DCS (Dpense courante de sant)214.5223.1228.85.7234.12.3

- Indemnits Journalires- 11.4- 11.9- 11.9- 0.0- 12.54.4

- Prvention environnementale et alimentaire- 1.2- 1.3- 1.4- 0.1- 1.3- 5.6

- Recherche nette *- 3.2- 3.3- 3.30.0- 3.42.2

- Formation- 1.2- 1.3- 1.8- 0.5- 1.94.3

+ FBCF6.36.26.1- 0.16.1- 0

+ Dpenses lies la dpendance et au handicap13.514.25.5- 8.75,9 (estim)1.7

DTS (Dpense totale de sant)217.3225.7221.9- 3.8227.02.3

PIB1,940.31,907.11,889.2- 17.91,932.82.3

DTS en % de PIB11.20%11.83%11.75%- 0,09 point11.75%0 point

* Recherche nette: recherche hors recherche pharmaceutique (dj comprise dans le poste mdicaments).


V-g03

Graphique 3 - volution de la part de la dpense totale de sant dans le PIB entre 1995 et 2009

199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Allemagne10.110.410.210.210.310.310.410.610.810.610.710.610.510.711.6

Canada9.08.88.89.08.98.89.39.69.89.89.810.010.010.311.4

Etats-Unis13.613.513.413.413.413.414.315.215.715.715.715.816.016.417.4

France10.410.410.210.110.110.110.210.510.911.011.111.011.011.111.8

Japon6.97.07.07.37.57.77.98.08.18.18.28.28.28.5

Pays-Bas8.38.27.98.18.18.08.38.99.810.09.89.79.79.912.0

Royaume-Uni6.86.86.66.76.97.07.27.67.88.08.28.58.48.89.8

Suisse9.69.910.010.110.210.210.610.911.311.311.210.810.610.711.4

Sources : DREES, Comptes de la sant pour la France ; Eco-Sant OCDE 2011 pour les autres pays.

V-g04

Graphique 4 - Dpense totale de sant dans le PIB des pays de l'OCDE en 2009

en % PIBDpense par tte en PPA - $ US

dpense couranteFBCF

Turquie *5.50.6920

Mexique6.10.3918

Core6.60.41879

Pologne6.90.51394

Hongrie7.30.21511

Luxembourg7.80.04808

Isral7.70.22165

Rp. tchque8.00.32108

Japon *8.40.12935

Australie *8.30.53514

Rp. slovaque8.60.52084

Finlande8.70.53226

Slovnie8.70.62579

Italie9.10.43137

Espagne9.20.33067

Irlande9.10.43781

Norvge9.20.45352

Islande9.70.03538

OCDE9.30.43255

Royaume-Uni9.30.53487

Sude9.60.43722

Portugal *9.50.52558

Nelle-Zlande10.30.02983

Belgique10.90.03946

Autriche10.40.64289

Suisse11.40.05144

Canada10.80.64363

Danemark11.10.44348

Allemagne11.20.44218

France11.50.33978

Pays-Bas11.20.84914

tats-Unis16.60.87960

* donnes 2008.

Sources: DREES, Comptes de la sant pour la France; Eco-Sant OCDE 2011 pour les autres pays.

V-g05

Graphique 5 - Taux de croissance de la consommation de soins et biens mdicaux

en %

Base 2000Base 2005

2006200720062007200820092010

Volume3.353.403.273.353.052.832.02

Prix0.660.820.520.910.280.330.32


V-g06

Graphique 6 - Principales composantes de la consommation de soins et biens mdicaux


Base 2000Base 2005

200520062007200520062007200820092010

Soins hospitaliers67.58070.03672.47168.48771.05173.64476.20879.11681.204

Soins de ville40.90842.78545.00337.37238.82240.73942.06643.19143.953

Transports de malades2.8233.0833.2352.8163.0533.2313.3773.5953.784

Mdicaments31.46632.42133.63730.68831.49132.69633.39334.07534.449

Autres biens mdicaux8.4328.9689.6248.7539.33210.04210.66710.97811.578


V-g07

Graphique 7 - Contributions la croissance de la CSBM en valeur

en %

Base 2000Base 2005

2006200720062007200820092010

Soins hospitaliers1.61.51.71.71.61.81.2

Soins de ville1.21.41.01.20.80.70.4

Transport de malades0.60.80.50.80.40.40.2

Mdicaments0.40.40.40.50.40.20.4

Autres biens mdicaux0.20.10.20.10.10.10.1


V-g08

Graphique 8 - Contributions la croissance de la CSBM en volume

en %

Base 2000Base 2005

2006200720062007200820092010

Soins hospitaliers0.90.81.00.71.31.20.6

Soins de ville0.60.80.40.80.40.50.3

Transport de malades1.51.31.41.30.91.00.7

Mdicaments0.30.40.40.40.30.10.3

Autres biens mdicaux0.10.10.10.10.10.10.1


V-t02a

Tableau 2a - La Consommation de soins et biens mdicaux

Valeur (en milliards d'euros)Taux d'volution annuel (en %)

200820092010200820092010

1- Soins hospitaliers76.279.181.23.53.82.6

publics58.260.361.83.03.62.5

privs18.018.919.55.04.73.1

2- Soins de ville42.143.244.03.32.71.8

dontmdecins18.218.518.42.21.6-0.7

dentistes9.69.79.92.61.62.4

auxiliaires mdicaux9.910.411.06.35.95.5

analyses4.14.24.32.72.21.7

cures thermales0.30.30.3-0.60.13.5

3- Transports de malades3.43.63.84.56.55.2

4- Mdicaments33.434.134.42.12.01.1

5- Autres biens mdicaux10.711.011.66.22.95.5

CSBM (1++5)165.7171.0175.03.33.22.3


V-t02b

Tableau 2b Evolution de la consommation de soins et biens mdicaux

Valeurs enmilliards d'euros2010Taux d'volution annuel (en %)

en valeuren volumeen prix

1999200820092010200820092010200820092010

1- Soins hospitaliers81.23.53.82.62.92.71.40.51.11.3

2- Soins de ville44.03.32.71.81.71.91.21.50.80.5

3- Transports de malades3.84.56.55.23.03.14.41.53.30.8

4- Mdicaments34.42.12.01.14.54.73.4-2.3-2.6-2.2

5- Autres biens mdicaux11.66.22.95.54.61.64.91.61.30.5

CSBM (1++5)175.03.33.22.33.02.82.00.30.30.3


V-g09

Graphique 9 - volution en valeur des principaux postes de la CSBM

VolumePrixValeur

200620072008200920102006200720082009201020062007200820092010

Hpital2.21.62.92.71.41.52.00.51.11.33.73.63.53.82.6

Soins de ville1.83.11.71.91.22.11.81.50.80.53.94.93.32.71.8

Transports de malades5.04.23.03.14.43.31.51.53.30.88.45.84.56.55.2

Mdicaments6.56.54.54.73.4-3.7-2.5-2.3-2.6-2.22.63.82.12.01.1

Autres biens mdicaux6.07.14.61.64.90.60.51.61.30.56.67.66.22.95.5

CSBM3.33.43.02.82.00.50.90.30.30.33.84.33.33.22.3


V-t03

Tableau 3 - volution des soins de ville

Taux d'accroissements moyens et annuels en %

2000-2005 *200520062007200820092010

Valeur5.63.33.94.93.32.71.8

Prix1.51.32.11.81.50.80.5

Volume4.02.01.83.11.71.91.2

* Base 2000


V-g10

Graphique 10 - Dpenses de produits pharmaceutiques par habitant (2009)

en US $, parits de pouvoir d'achat

Etats-Unis956

Canada744

Ireland662

France640

Belgique638

Allemagne628

Espagne579

Italie572

Japon *558

Iceland554

Rp. Slovaque554

Autriche537

Suisse521

Portugal *518

Australie *503

Hungary493

Pays-Bas473

Sude466

Finlande463

Core423

Rp. Tchque408

Luxembourg *407

Norvge391

Royaume-Uni *381

Danemark319

Pologne313

Nelle Zlande276

Mexique249

* Donnes 2008.

Sources : Eco-Sant OCDE 2011.

V-t04

Tableau 4 - Dpense courante de sant

Valeur (en milliards d'euros)Evolution (en %)

2009 b.20002009 b.2005cart20102010/2009

1- CSBM175.7171.0-4.8175.02.3

SSAD1.31.31.31.8

Soins aux pers. ges en tab.7.37.30.07.75.4

Soins aux pers. handicapes en tab.8.08.08.32.8

Indemnits journalires11.911.90.012.54.4

2- Autres dp. pour les malades19.228.69.429.74.1

3- Prvention6.26.50.35.9-8.3

Subventions au systme de soins2.02.20.32.45.7

Recherche mdicale et pharmaceutique7.57.4-0.17.62.2

Formation mdicale1.31.80.51.94.3

4- Dp. pour le systme de soins10.811.50.611.83.2

5- Cot de gestion de la sant15.315.50.215.92.4

6- Double-compte recherche-4.3-4.20.1-4.32.2

DCS (1++6)223.1228.85.7234.12.3


V-t05

Tableau 5 - Passage de la CSBM l'ONDAM en 2010


Part de la CSBM finance par la Scurit sociale (1)132.7

+ Prestations diverses0.1

+ Indemnits journalires maladie et accidents du travail (hors IJ maternit)10.0

+ Soins aux personnes ges en tablissement et SSAD (2)8.2

+ Ondam personnes handicapes7.9

+ Prise en charge des cotisations des professionnels de sant2.0

+ Dotations diffrents fonds (FMESPP, FAC, tltransmission)0.4

+ Autres prises en charge (3)1.1

Total161.9

Ecart d'valuation sur les hpitaux publics et ajustements divers-0.5

ONDAM162.0

(1)dans les comptes de la sant y compris dficit des hpitaux (cf. annexe 3.2).

(2) comprend les soins en USLD et les soins en EHPA et EHPAD. Ces soins sont financs pour partie par l'assurance maladie

(ONDAM hpital et ONDAM mdico-social) et pour partie par la CNSA (hors ONDAM pour 0,8 milliard d'euros en 2010).

(3) FIQCS + Soins des ressortissants franais l'tranger + Etablissements mdico-sociaux hors champ CNSA.

Sources : DREES, Comptes de la sant ; CCSS juin 2011 pour l'ONDAM.

V-t06

Tableau 6 - Structure du financement de la dpense de soins et de biens mdicaux

en %

Base 2000Base 2005

20002005200520062007200820092010

Scurit sociale de base (1)77.177.076.876.376.375.775.875.8

tat et CMU-C org. de base1.21.31.21.31.31.21.21.2

Organismes complmentaires (2)12.813.213.013.013.113.313.413.5

dont Mutuelles (2)7.77.77.67.67.67.67.67.5

Socits d'assurance (2)2.73.13.03.03.13.33.43.6

Institutions de prvoyance (2)2.42.52.32.32.42.42.42.5

Mnages9.08.49.09.49.39.79.69.4

TOTAL100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0

(1) y compris dficit des hpitaux publics.

(2) y compris prestations CMU-C verses par ces organismes.


V-g11

Graphique 11 - Prise en charge par la Scurit sociale des diffrents postes de la CSBM

200520062007200820092010

Hpital92.1%91.5%91.4%91.3%91.2%90.9%

Soins de ville63.6%63.1%63.6%63.0%63.0%63.2%

Transports de malades93.1%92.9%92.7%92.1%92.2%92.0%

Mdicaments68.0%67.2%67.5%65.4%65.7%66.2%

Autres biens mdicaux39.7%40.0%41.1%42.1%41.7%42.1%

Ensemble CSBM76.8%76.3%76.3%75.7%75.8%75.8%


V-g12

Graphique 12 - Prise en charge par les organismes complmentaires des principaux postes de la CSBM

200520062007200820092010

Hpital4.0%4.3%4.6%4.7%4.7%4.9%

Soins de ville21.8%21.6%21.4%22.1%22.2%22.3%

Mdicaments17.6%16.7%16.5%16.2%16.3%16.3%


Ensemble CSBM13.0%13.0%13.1%13.3%13.4%13.5%


V-g13

Graphique 13 - Reste charge des mnages pour les principaux postes de la CSBM

200520062007200820092010

Hpital2.9%3.1%3.1%3.0%3.1%3.2%

Soins de ville13.0%13.3%13.1%13.1%13.0%12.7%

Mdicaments13.0%14.6%14.6%17.2%16.7%16.3%


Ensemble CSBM9.6%9.3%9.1%9.0%9.1%9.0%


V-g14

Graphique 14 - Financement des dpenses courantes de sant en 2009

en %

EtatScurit socialeAssurances privesMnagesAutres

NED976564

DAN8402140

CZE5780151

LUX*8744140

ISL5329..171

SWE8100171

JAP*8722161

AUT*32475161

FRA6721481

ALL77010121

BEL11645200

FIN59162203

ESP6956211

POL8651243

SLV17013141

CAN68113151

HUN9603243

SLK7630274

POR*6415291

SUI19419301

KOR12475341

USA64334134

* Donnes 2008.


V-g15

Graphique 15 - Le financement public et le reste charge dans les dpenses courantes de sant en 2009

% Financements publics% Reste charge

Pays-Bas0.850.06

Danemark0.840.14

Rp. Tchque0.830.15

Luxembourg0.820.14

Islande0.820.17

Sude0.810.17

Japon0.800.16

Autriche0.790.16

France0.780.08

Allemagne0.770.12

Belgique0.750.20

Finlande0.740.20

Espagne0.730.21

Pologne0.720.24

Canada0.700.15

Hongrie0.700.24

Slovaquie0.690.27

Portugal0.660.29

Suisse0.600.30

Core0.590.34

Etats-Unis0.490.13

* Donnes 2008.


Tlcharger les donnes

10

Encadr 1 Le passage de la base 2000 la base 2005 dans les Comptes de la sant

Les modifications portent dune part sur les concepts et le champ des Comptes de la sant, et dautre part sur les valuations des sries. Elles concernent essentiellement : - la redfinition des contours des soins hospitaliers publics et privs et des soins de mdecins ; - la rvision de certains niveaux (analyses, mdicaments, prothses) ; - la prise en compte des soins de longue dure aux personnes handicapes et non plus seulement aux personnes ges ; - lintgration de nouvelles donnes sur les subventions au systme de soins et les frais de gestion ; - le traitement des changes extrieurs. 1 Les soins de mdecins : changement de frontire entre les soins hospitaliers et les soins de ville En base 2000, cest loptique Fonction de soins qui avait prvalu dans les dfinitions des soins hospitaliers par rapport aux soins ambulatoires. On avait ainsi choisi dajouter les consultations externes des mdecins des hpitaux publics aux soins de mdecins en ambulatoire, et de rattacher les soins de mdecins effectus dans le cadre dune hospitalisation complte aux soins reus en tablissement priv. Les soins taient valus de la faon suivante :

Secteur hospitalier public : Production non marchande de sant des hpitaux - Consultations externes (INSEE-DGFIP)

Secteur hospitalier priv : Frais de sjour hors Mdicaments et LPP

(Stat mensuelle CNAM) Honoraires perus lors dune hospitalisation complte (honoraires essentiellement mdicaux, mais aussi dautres prestataires) + Mdicaments et LPP

Mdecins en ambulatoire : Honoraires totaux - Honoraires perus lors dune hospitalisation prive complte (Stat mensuelle CNAM) + Consultations externes des hpitaux du secteur public

En base 2005, cest loptique Lieu dexcution des soins qui est retenue pour la construction des Comptes de la sant. Cette optique correspond loptique Producteurs (ou prestataires) de soins utilise par lINSEE en comptabilit nationale ou encore la nomenclature HP (Health Producer) du systme des comptes internationaux de la sant (SHA). Les soins sont dsormais valus de la faon suivante:

Secteur hospitalier public : Production non marchande de sant des hpitaux (y compris Consultations externes) (INSEE-DGFIP)

Secteur hospitalier priv : Frais de sjour y compris Mdicaments et LPP en sus des GHS (Stat mensuelle CNAM) + Total des Honoraires perus en tablissement priv Mdecine de ville : Honoraires perus dans les cabinets libraux et les centres de sant (Stat mensuelle CNAM)

Les consultations externes effectues dans les hpitaux publics ne sont plus retranches des soins hospitaliers comme elles ltaient en base 2000. Le niveau des honoraires de mdecins perus en tablissement priv varie dun milliard entre les deux bases : 2,7 milliards rembourss en 2009 pour les Honoraires perus lors dune hospitalisation complte contre 3,7 milliards rembourss pour les Honoraires de mdecins en tablissement priv , quil sagisse ou non dune hospitalisation complte. Au total, les soins de mdecins isols dans la CSBM correspondent aux seuls soins des mdecins de ville (cabinets libraux et centres de sant) : ils diminuent de 3 milliards par rapport au niveau de la base 2000. 2 Les autres soins de ville (soins ambulatoires en base 2000) Dans la mme optique, en base 2005, le poste Analyses de la CSBM reprend les seules dpenses danalyses et de prlvements effectus par les laboratoires ; les actes des anatomo-cytopathologistes (actes en P) qui taient ajouts aux dpenses danalyses en base 2000, restent dsormais dans les honoraires des mdecins. Le niveau des Analyses diminue ainsi de 250 millions deuros par rapport la base 2000, celui des mdecins augmentant a contrario du mme montant. Le niveau de la consommation de mdicaments diminue de 1,4 milliard par rapport la base 2000. Cette diminution est essentiellement due : - une rvision du coefficient de passage des remboursements du rgime gnral aux remboursements tous rgimes ; - une rvision des montants retenus pour lautomdication et les mdicaments non remboursables. Le niveau de la consommation des autres biens mdicaux augmente de 370 millions deuros par rapport la base 2000 avec une rvision la hausse du coefficient de dpassement de tarif pour les dpenses de Prothses-Orthses. 3 Les soins de longue dure Pour traiter de faon homogne les personnes ges et les personnes handicapes hberges en tablissement, les soins de longue dure dlivrs ces dernires sont intgrs dans la Dpense Courante de Sant (DCS) en base 2005 : ils reprsentent 8,3 milliards deuros en 2010. En outre, les dpenses de SSAD (services de soins domicile) sont ajoutes aux soins aux personnes ges et non plus la consommation de Soins infirmiers de la CSBM comme ctait le cas en base 2000. Il y a donc un transfert de 1,3 milliard deuros ce titre de la CSBM vers la DCS en 2010. Ce choix, qui assure un traitement cohrent des dpenses de soins de longue dure, ne permet cependant pas de lever la difficult (rencontre par plusieurs pays) didentification prcise des soins de longue dure assurs par des professionnels de

11

sant. Dans loptique plus large retenue au niveau international de Long term health care 1, il est galement difficile didentifier au sein des services offerts aux personnes ges dpendantes ou handicapes ceux qui relvent de laide la vie quotidienne (AVQ2) de ceux qui correspondent aux aides instrumentales la vie quotidienne (AIVQ). La rflexion engage sur ce thme lors du dbat sur la dpendance sera prolonge lanne prochaine. 4 Les autres dpenses de sant Celles-ci ont fait lobjet dune nouvelle valuation en base 2005 : - les subventions au systme de soins, la suite de la cration de nouveaux fonds par rapport la base 2000 ; - les cots de gestion du systme de sant, valus pour les organismes complmentaires grce aux donnes collectes par lACP pour le compte de la DREES. 5 Les changes extrieurs En base 2005, les changes extrieurs sont prciss (fiche 1.14), la CSBM recouvre la consommation ralise en France par les assurs sociaux franais et les personnes prises en charge au titre de laide mdicale dtat ou des soins durgence (cf. fiche 4.2). Les donnes relatives la base 2005 prsentes dans ce rapport portent sur la priode 2005-2010. Une rtropolation des Comptes de la sant sera prsente lanne prochaine. En 50 ans, la part de la CSBM dans le PIB est passe de 3,4 % en 1960 8,8 % en 2005 (base 2000). En base 2005, cette part passe de 8,6 % en 2005 9 % en 2009-2010. Stabilise entre 1995 et 2000 8 %, elle a progress nettement entre 2000 et 2005, passant de 8 % 8,6 % du PIB la fois sous leffet de la forte croissance des diffrents postes de dpenses mais aussi de la moindre augmentation du PIB. Depuis 2006, le rythme de croissance de la CSBM est rest infrieur 4 % par an, mais sa part dans le PIB a vari avec lvolution de celui-ci : ainsi, la forte hausse de la part de la CSBM en 2009 est uniquement due la baisse du PIB : -2,3 % en valeur (graphique 2). Graphique 2 : Taux de croissance de la CSBM et du PIB

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

2005 2006 2007 2006 2007 2008 2009 2010

Base 2000 Base 2005

en % CSBM PIB

Sources : DREES pour la CSBM, INSEE pour le PIB.

1 Long term health care : soins et services prodigus aux patients qui ont besoin dune assistance constante car ils souffrent de dficiences chroniques et subissent une perte de leur autonomie et de leur capacit daccomplir certains actes de la vie quotidienne. 2 Activits de la vie quotidienne : les AVQ consistent se lever, se laver, shabiller, se nourrir ou aller aux toilettes. Activits instrumentales de la vie quotidienne : les AIVQ reprsentent les tches domestiques (courses, lessive, mnage, prparation des repas) ou administratives (gestion du budget, loisirs, accompagnement lextrieur).

12

Encadr 2 Les agrgats des Comptes de la sant

1) Consommation de soins et biens mdicaux (CSBM) : 175,0 milliards deuros en 2010. Elle comprend les soins hospitaliers, les soins de ville (mdecins, dentistes, auxiliaires mdicaux, laboratoires danalyses, thermalisme), les transports de malades, les mdicaments et les autres biens mdicaux (optique, prothses, petits matriels et pansements). Ne sont prises en compte que les consommations de soins et biens mdicaux qui concourent au traitement dune perturbation provisoire de ltat de sant. Aussi en sont exclues les dpenses de soins de longue dure aux personnes ges et aux personnes handicapes. 2) Dpense courante de sant (DCS) : 234,1 milliards deuros en 2010. Cest l'ensemble des dpenses courantes (les dpenses en capital en sont exclues) dont la charge est assure par les financeurs du systme de sant : Scurit sociale, tat, collectivits locales, organismes de protection complmentaire (mutuelles, socits d'assurances, institutions de prvoyance) et mnages. Elle couvre un champ plus large que la CSBM puisquelle prend galement en compte : les soins aux personnes ges et handicapes en tablissement, les services de soins domicile (SSAD), les indemnits journalires (IJ), les subventions reues par le systme de sant, les dpenses de prvention (individuelle ou collective), de recherche et de formation mdicales ainsi que les cots de gestion de la sant. 3) Dpense totale de sant (DTS) : 227,0 milliards deuros en 2010. Cest le concept commun utilis par lOCDE, Eurostat et l'OMS pour comparer les dpenses de sant de leurs membres. En France, elle est value partir de la DCS en retirant les indemnits journalires, une partie des dpenses de prvention (prvention environnementale et alimentaire), les dpenses de recherche et de formation mdicales, et en ajoutant les dpenses en capital du secteur de la sant ainsi que certaines dpenses sociales lies au handicap et la dpendance aides la vie quotidienne AVQ cf. encadr 1). Les comparaisons entre pays portent principalement sur la part de leur dpense de sant exprime en pourcentage de leur propre PIB.

Tableau 1 : Passage de la dpense courante de sant la dpense totale de sant OCDE

Evolution (en %)

2008 b.2000 2009 b.2000 2009 b.2005 cart 2009 2010 b.2005 2010/2009

CSBM 170,1 175,7 171,0 4,8 - 175,0 2,3

DCS (Dpense courante de sant) 214,5 223,1 228,8 5,7 234,1 2,3 - Indemnits Journalires 11,4 - 11,9 - 11,9 - 0,0 - 12,5 - 4,4 - Prvention environnementale et alimentaire 1,2 - 1,3 - 1,4 - 0,1 - 1,3 - 5,6 - - Recherche nette 3,2 - 3,3 - 3,3 - 0,0 3,4 - 2,2 - Formation 1,2 - 1,3 - 1,8 - 0,5 - 1,9 - 4,3 + FBCF 6,3 6,2 6,1 0,1 - 6,1 - + Dpenses lies la dpendance et au handicap 13,5 14,2 5,5 8,7 - 5,9 (estim) 1,7

DTS (Dpense totale de sant) 217,3 225,7 221,9 3,8 - 227,0 2,3

PIB 1 940,3 1 907,1 1 889,2 17,9 - 1 932,8 2,3

DTS en % de PIB 11,20% 11,83% 11,75% - 0,09 point 11,75% 0 point

Valeur (en milliards d'euros)

Remarque : en % de PIB, la DTS est peu affecte par le changement de base ; la hausse constate entre 2008 et 2009 est due la baisse du PIB et au montant exceptionnel des dpenses de prvention (grippe H1N1). Source : DREES, Comptes de la sant. Mme si la dpense totale de sant (DTS) de la France prsente dans les graphiques 3 et 4 est toujours celle de la base 2000, la comparaison avec les autres pays de lOCDE reste pertinente car contrairement la DCS, le niveau de la DTS exprim en pourcentage de PIB varie trs peu avec le passage en base 2005. Comme la France, la plupart des pays de lOCDE ont vu leur PIB diminuer en 2009 et la part de leurs dpenses de sant exprime en points de PIB augmenter mcaniquement (graphique 3). La DTS franaise a ainsi augment de 0,6 point de PIB entre 2008 et 2009 ; elle reprsente 11,8 % du PIB en 2009, ce qui est relativement lev par rapport la moyenne de lOCDE (graphique 4). La France se place ainsi en troisime position, derrire les tats-Unis (17,4 %) et les Pays-Bas (11,9 %) et un niveau lgrement suprieur celui de lAllemagne (11,6 %), du Danemark (11,5 %) et de la Suisse (11,4 %).

13

Graphique 3 : volution de la part de la dpense totale de sant dans le PIB des pays de l'OCDE

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

en % Etats-Unis Suisse France AllemagneCanada Royaume-Uni Japon Pays-Bas

AllemagneFrance

Canada

Japon

Royaume-Uni

Suisse

Etats-Unis

Pays-Bas

Sources : DREES, Comptes de la sant pour la France ; OCDE, co-Sant 2011 pour les autres pays. Graphique 4 : Dpense totale de sant dans les pays de l'OCDE en 2009

en % PIB

0481216

Turquie *MexiqueCorePologneHongrieLuxembourgIsralRp. tchqueJapon *Australie *Rp. slovaqueFinlandeSlovnieItalieEspagneIrlandeNorvgeIslandeOCDERoyaume-UniSudePortugal *Nelle-ZlandeBelgiqueAutricheSuisseCanadaDanemarkAllemagneFrancePays-Bastats-Unis

FBCF

DCS

Dpense par tte en PPA - $ US

0 4000 8000

MexiqueTurquie *PologneHongrie

CoreRp. slovaqueRp. tchque

IsralPortugal *SlovnieJapon *

Nelle-ZlandeEspagne

ItalieFinlande

OCDERoyaume-Uni

Australie *IslandeSudeIrlande

BelgiqueFrance

AllemagneAutriche

DanemarkCanada

LuxembourgPays-Bas

SuisseNorvge

tats-Unis

* valeurs 2008. Sources : DREES, Comptes de la sant pour la France ; OCDE, co-Sant 2011 pour les autres pays.

14

Les comparaisons entre pays doivent toutefois tre prises avec prcaution car, malgr lharmonisation des mthodologies au cours de ces dernires annes, le traitement de certaines dpenses demeure assez variable dun pays lautre, notamment celles lies au handicap et la dpendance, ou la formation brute de capital fixe (FBCF). En Suisse et en Belgique en particulier, les dpenses en capital ne sont pas incluses dans les donnes prsentes, ce qui sous-value leurs positions selon l'OCDE. En effet, lorsque lon considre la dpense courante de sant (hors dpense en capital), lcart entre la France et la Suisse se rduit sensiblement : la DCS reprsente 11,5 % du PIB pour la France en 2009 et 11,4 % pour la Suisse (graphique 4). Lorsque la dpense totale de sant par habitant est exprime en parit de pouvoir dachat3, le classement de la France est en fait modifi : la France se situe alors au dixime rang, un niveau lgrement suprieur la moyenne de lOCDE (graphique 4). Les carts relatifs de richesse entre les pays, font que la dpense est plus leve aux tats-Unis, au Canada et chez quelques uns de nos voisins europens : Allemagne, Autriche, Norvge, Pays-Bas, Luxembourg et Suisse. 1. Un ralentissement de la croissance des soins de ville, mais une dpense hospitalire et de transport encore dynamique 1.1. Lvolution de la CSBM ralentit fortement en 2010 Si lon considre la priode 1995-2010, cest entre 2001 et 2003 que la croissance de la CSBM en valeur a t la plus rapide, +6 % par an en moyenne. Cette croissance sest nettement ralentie entre 2004 et 2006, mais avait repris en 2007 avec une croissance en valeur de 4,3 % et de 3,4 % en volume, tout en restant cependant infrieure celle observe au cours des annes 2001-2003. Pour la troisime anne conscutive, la progression de la CSBM ralentit en 2010. Atteignant 175 milliards deuros en 2010, la CSBM progresse de 2,3 % en valeur et de 2 % en volume par rapport 2009 (tableau 2). Le ralentissement en valeur concerne la quasi-totalit des postes de dpenses. La progression du prix de la CSBM reste identique celle des deux annes prcdentes : +0,3 % seulement, ce qui constitue la plus faible hausse de prix depuis quinze ans (graphique 5). En 2010, le prix des soins hospitaliers progresse de 1,3 % et celui des soins de ville de 0,5 %. Le prix des mdicaments est quant lui, comme les annes antrieures, en diminution de -2,2 %, aprs -2,6 % en 2009 et -2,3 % en 2008. Cette diminution, due la poursuite des mesures de baisse de prix et au poids croissant des gnriques, constitue en fait la cause principale de la progression modre des prix de la CSBM. Graphique 5 : Taux de croissance de la consommation de soins et biens mdicaux

0

1

2

3

4

5

2006 2007 2006 2007 2008 2009 2010

Base 2000 Base 2005

en % PrixVolume


3 Les parits de pouvoir d'achat (PPA) sont des taux permettant de convertir les prix dans une monnaie commune tout en liminant les diffrences de pouvoir d'achat entre monnaies. Leur utilisation permet d'liminer lors de la conversion les diffrences de niveau des prix entre pays.

15

Graphique 6 : Principales composantes de la consommation de soins et biens mdicaux

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2005 2006 2007 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Base 2000 Base 2005

en Mds Autres biensmdicaux

Mdicaments

Transports demalades

Soins de ville

Soinshospitaliers

Sources : DREES, Comptes de la sant. La contribution de chaque poste la croissance de la CSBM, en valeur et en volume, sobtient en pondrant son taux de croissance par son poids dans cet agrgat. l'instar des annes prcdentes, ce sont les soins hospitaliers (1,2 point) qui ont le plus contribu la croissance en valeur de la consommation de soins et de biens mdicaux en 2010 (graphique 7), ce qui est li leur poids important dans la consommation (graphique 6). Viennent ensuite les soins de ville4 (0,4 point), les autres biens mdicaux (0,4 point) et enfin les mdicaments, avec une contribution nettement infrieure (0,2 point). En termes de volume, cest la consommation de mdicaments qui contribue le plus la croissance en 2010 (+0,7 point) ainsi que la consommation de soins hospitaliers (+0,6 point) ; suivent galit celles de soins de ville (+0,3 point) et des autres biens mdicaux (+0,3 point) (graphique 8). Depuis 1997, les mdicaments constituent lun des postes contribuant le plus fortement cette hausse en volume, do la mise en place dune politique de matrise mdicalise pour agir sur les prescriptions et leur structure (moins de mdicaments coteux en premire intention lorsque des substituts existent) et les dremboursements de certains mdicaments, afin de ralentir le rythme de croissance de ce volume. Graphique 7 : Contributions la croissance de la CSBM Graphique 8 : Contributions la croissance de la CSBM en valeur en volume

0

1

2

3

4

5

2006 2007 2006 2007 2008 2009 2010

Base 2000 Base 2005

en %

Soins hospitaliers Soins de villeMdicaments Autres biens mdicauxTransports sanitaires

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2006 2007 2006 2007 2008 2009 2010

Base 2000 Base 2005

en %

Soins hospitaliers Soins de villeMdicaments Autres biens mdicauxTransports sanitaires

Sources : DREES, Comptes de la sant. Sources : DREES, Comptes de la sant.

4 Dans les Comptes de la sant, les soins de ville sentendent hors mdicaments et biens mdicaux.

16

Tableau 2a : La Consommation de soins et biens mdicaux

2008 2009 2010 2008 2009 20101- Soins hospitaliers 76,2 79,1 81,2 3,5 3,8 2,6

publics 58,2 60,3 61,8 3,0 3,6 2,5 privs 18,0 18,9 19,5 5,0 4,7 3,1

2- Soins de ville 42,1 43,2 44,0 3,3 2,7 1,8 dont mdecins 18,2 18,5 18,4 2,2 1,6 -0,7

dentistes 9,6 9,7 9,9 2,6 1,6 2,4 auxiliaires mdicaux 9,9 10,4 11,0 6,3 5,9 5,5 analyses 4,1 4,2 4,3 2,7 2,2 1,7 cures thermales 0,3 0,3 0,3 -0,6 0,1 3,5

3- Transports de malades 3,4 3,6 3,8 4,5 6,5 5,2 4- Mdicaments 33,4 34,1 34,4 2,1 2,0 1,1 5- Autres biens mdicaux 10,7 11,0 11,6 6,2 2,9 5,5

165,7 171,0 175,0 3,3 3,2 2,3 CSBM (1++5)


Taux d'volution annuel (en %)

Sources : DREES, Comptes de la sant Base 2005. Tableau 2b : volution de la consommation de soins et biens mdicaux

2008 2009 2010 2008 2009 2010 2008 2009 2010

1- Soins hospitaliers 81,2 3,5 3,8 2,6 2,9 2,7 1,4 0,5 1,1 1,3 2- Soins de ville 44,0 3,3 2,7 1,8 1,7 1,9 1,2 1,5 0,8 0,5 3- Transports de malades 3,8 4,5 6,5 5,2 3,0 3,1 4,4 1,5 3,3 0,8 4- Mdicaments 34,4 2,1 2,0 1,1 4,5 4,7 3,4 -2,3 -2,6 -2,2 5- Autres biens mdicaux 11,6 6,2 2,9 5,5 4,6 1,6 4,9 1,6 1,3 0,5

175,0 3,3 3,2 2,3 3,0 2,8 2,0 0,3 0,3 0,3 CSBM (1++5)

Valeurs enmilliards d'euros

2010

Taux d'volution annuel (en %)

en valeur en volume en prix

Sources : DREES, Comptes de la sant Base 2005. Graphique 9 : volution en valeur des principaux postes de la CSBM

0

2

4

6

8

10

Hpital Soins de ville Transports demalades

Mdicaments Autres biensmdicaux

CSBM

en % 2006 2007 2008 2009 2010

Sources : DREES, Comptes de la sant Base 2005. 1.2. La croissance des soins hospitaliers ralentit

En 2010, la consommation de soins hospitaliers est de 81,2 milliards deuros, soit 46,4 % de la CSBM. Son poids est plus important en base 2005 quen base 2000 en raison deffets de champ. Dune part, les consultations externes des hpitaux publics nen sont plus retranches, et, dautre part, cest la totalit des honoraires perus dans les tablissements privs qui en fait partie et non plus les seuls honoraires perus lors dune hospitalisation complte.

17

La croissance des soins hospitaliers est de 2,6 % en valeur et de 1,4 % en volume, un rythme nettement infrieur celui enregistr en 2009 (tableau 2b et graphique 9).

- Dans le secteur public hospitalier, la consommation de soins slve 61,8 milliards deuros. Cette consommation crot de 2,5 % en valeur, volution sensiblement infrieure celle de 2009 (+3,6 %) ; la progression trs en retrait par rapport celles enregistres depuis le dbut des annes 2000 (5,3 % par an en moyenne de 2002 2005). Ceci dcoule principalement du ralentissement de la croissance de la masse salariale : leffet du passage aux 35 heures, qui tait important au dbut des annes 2000, ne pse plus sur lvolution depuis 2007. - Dans le secteur priv hospitalier, la consommation de soins sest leve en 2010 19,5 milliards deuros, soit une progression en valeur de 3,1 % en 2010, trs infrieure celle enregistre en 2009 (+4,7 %). Cest la progression la plus faible depuis lanne 2002. 1.3. et celle des soins de ville plus encore

En 2010, la consommation de soins de ville slve 44 milliards deuros et reprsente 25,1 % de la CSBM. Cette part dans la CSBM recule de 2,5 points en base 2005 par rapport la base 2000, en raison du passage de loptique fonction de soins loptique lieu dexcution des soins . La croissance en valeur des soins de ville (+1,8 %) marque un net ralentissement par rapport 2009 (+2,7 %) et plus encore par rapport 2008 (+3,3 %). La croissance des volumes sinflchit galement (+1,2 % contre +1,9 % en 2009) : cest le rythme de croissance le plus bas enregistr depuis dix ans (tableau 3). Par ailleurs, la croissance des prix se tasse elle aussi sensiblement pour la troisime anne conscutive : +0,5 % aprs +0,8 % en 2009 et +1,5 % en 2008. Ce net ralentissement des dpenses en 2010 est en partie d labsence de revalorisation importante des tarifs des professionnels de sant cette anne-l et un contexte pidmiologique plus favorable : les pics des pisodes de grippe saisonnire se sont en effet produits en dcembre 2009 et en janvier 2011, pargnant ainsi lanne 2010. En outre, la consommation de soins a t particu-lirement faible en dcembre ( 2 % en dcembre 2010 par rapport dcembre 2009), o se sont cumuls labsence dpisode grippal important et des vacances scolaires de fin danne concentres sur ce mois. On observe dailleurs un rebond de la consommation de soins en janvier 2011. Tableau 3 : volution des soins de ville

2000-2005 * 2005 2006 2007 2008 2009 2010Valeur 5,6 3,3 3,9 4,9 3,3 2,7 1,8Prix 1,5 1,3 2,1 1,8 1,5 0,8 0,5Volume 4,0 2,0 1,8 3,1 1,7 1,9 1,2* Base 2000.

Taux d'accroissements moyens et annuels en %

Sources : DREES, Comptes de la sant. - En base 2005, la consommation de soins de mdecine de ville est value 18,4 milliards deuros pour lanne 2010. Elle est restreinte aux seuls honoraires de mdecins perus en ville, et ne comprend plus les consultations externes des hpitaux publics, ni les honoraires perus en tablissement priv (que ce soit pour une hospitalisation complte comme en base 2000 ou pour un autre motif cf. encadr 1). Pour la premire fois depuis quinze ans, elle recule de 0,7 % en valeur par rapport lanne prcdente, et ce aprs deux annes de faible hausse : +1,6 % en 2009 et +2,2 % en 2008. Aprs avoir augment de 1,4 % en 2009, le volume des soins de mdecins recule de 1 % en 2010. La croissance des prix des soins de mdecins qui avait fortement ralenti en 2008, est quasiment nulle en 2010 : +0,3 %. Les annes 2006 et 2007 avaient t marques par une croissance soutenue des prix (+3,8 % puis +3,0 %) due plusieurs mesures : la mise en place de la rmunration du mdecin traitant, le remplacement de la nomenclature gnrale des activits professionnelles (NGAP) par la classification commune des actes mdicaux (CCAM) et surtout la hausse du prix de la consultation des gnralistes (pass 21 en 2006 puis 22 en 2007). Depuis 2008, la hausse des prix est trs faible en labsence de revalorisation tarifaire importante. Les seuls facteurs de croissance des honoraires de mdecins en 2010 proviennent de la hausse des forfaits CAPI (contrats damlioration des pratiques individuelles) pour les gnralistes et de celle des dpassements pour les spcialistes.

- La croissance de la consommation de soins de dentistes qui avait fortement ralenti en 2009 (+1,6%) reprend en 2010 : +2,4 % en valeur. Cette hausse est due celle des actes pour lesquels les tarifs sont suprieurs aux tarifs opposables de lassurance maladie. Les volutions des cinq dernires

18

annes restent nanmoins en net retrait par rapport aux fortes hausses observes en dbut de dcennie : +6 % par an en moyenne de 2000 2004 (cf. fiche 1.6). Les prix progressent de 1,2 % en 2010 comme en 2009.

- En base 2005, les soins dauxiliaires mdicaux slvent 11 milliards deuros. Cette dpense se dcompose parts gales entre les soins des infirmiers et les soins des autres auxiliaires mdicaux. la diffrence de la base 2000, les soins infirmiers ne comprennent plus les Services de soins domicile (SSAD 1,3 milliard deuros) qui ont t regroups avec les soins de longue dure aux personnes ges en tablissement. Les soins dauxiliaires mdicaux progressent de 5,5 % en valeur et de 5,1 % en volume en 2010. La croissance de ce poste est essentiellement tire par celle des volumes depuis 2008. Bien quen retrait par rapport aux annes 2005-2007 (+7,5 % en 2007), la croissance en volume reste suprieure 4 % par an ; elle est essentiellement imputable celle des soins infirmiers. Les prix des soins dauxiliaires mdicaux progressent de 0,3 % seulement en 2010. Ils avaient augment de 1,8 % en 2009 avec la seconde phase de revalorisation des actes infirmiers intervenue en avril 2009, la premire phase ayant eu lieu en juillet 2007. Les tarifs des kinsithrapeutes, des orthophonistes et des orthoptistes nont quant eux pas chang en 2009 ni en 2010.

- En base 2005, les analyses de laboratoire reprsentent 4,3 milliards deuros pour lanne 2010 (elles ne sont plus majores de 250 millions deuros dactes danatomo-cytopathologie comme ctait le cas en base 2000). Elles augmentent de 1,7 %, en valeur et en volume. Les prix nont pas augment, comme cest le cas depuis 2004. La seule hausse de tarif rcente est intervenue en 2008, pour les prlvements domicile ; elle a compens la baisse de cotation intervenue sur un certain nombre dactes. Aprs plusieurs annes de forte hausse (plus de 7 % par an en moyenne entre 2001 et 2003), lvolution observe depuis six ans sur la consommation danalyses et de prlvements est celle dun ralentissement continu sous leffet notamment des mesures de matrise mises en uvre : de +2,9 % en valeur en 2005 +1,7 % en 2010. 1.4 Une croissance de la consommation de mdicaments stabilise

En base 2005, la consommation de mdicaments de lanne 2010 reprsente 34,4 milliards deuros, soit 19,7 % de la CSBM. Cette part est infrieure celle de la base 2000 en raison dune rvision de lvaluation de lautoconsommation de mdicaments ainsi que de la consommation de mdicaments non remboursables. Elle slve ainsi 525 par habitant en 2010. Rapporte au nombre dhabitants, la dpense franaise se situe au 4me rang mondial derrire celle des tats-Unis, du Canada et de lIrlande, un niveau trs proche de celle de la Belgique et de lAllemagne. Graphique 10 : Dpenses de produits pharmaceutiques par habitant en 2009 (en parits de pouvoir dachat)

0

200

400

600

800

1000

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s-Unis

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* Donnes 2008. Sources : Eco-Sant OCDE 2011, juin 2011. Le ralentissement de la consommation de mdicaments amorc en 2008 se poursuit en 2010 : la hausse en valeur est de 1,1% seulement en 2010, aprs +2 % en 2009 et +2,1 % en 2008. Ce ralentissement rsulte dune nouvelle diminution de prix et dune stabilisation de la croissance des volumes. En effet, la croissance du volume de la consommation de mdicaments est de 3,4 % en

19

2010, aprs +4,7 % en 2009 et +4,5 % en 2008. Cette stabilisation est lie plusieurs mesures comme la diminution du taux de remboursement (pass de 35 % 15 % en 2010) de certains mdicaments pour service mdical rendu insuffisant, ou encore la politique de matrise mdicalise. Toutefois, compte tenu de leur poids important, les mdicaments restent un des plus forts contributeurs la croissance en volume de la CSBM en 2010.

Les prix, dont lvolution suit globalement celle des prix des mdicaments remboursables, sont en diminution continue. Ce tassement des prix de l'anne 2010 (-2,2 %), qui fait suite ceux des annes prcdentes, est imputable plusieurs mesures : baisses de prix cibles, dveloppement des grands conditionnements pour les traitements de longue dure, et augmentation de la pntration des gnriques. Dune part, le nombre de classes thrapeutiques qui comportent des gnriques ne cesse daugmenter : 64 en 2002, 104 en 2010, sur un total de 354 classes thrapeutiques. Dautre part, lorsquils peuvent se substituer des princeps, les gnriques voient leur part de march saccrotre. La part des gnriques dans lensemble du march des mdicaments remboursables continue ainsi progresser : elle est passe de 4,1 % en valeur en 2002 13,3 % en 2010. Nanmoins, cette part reste encore modeste en comparaison dautres pays europens : aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Allemagne, les mdicaments gnriques reprsentaient entre 20 % et 24 % des ventes en 2006. En effet, la dfinition des gnriques en France est plus restrictive puisquelle sappuie sur la notion dquivalent chimique (mme molcule), alors quaux Pays-Bas et en Allemagne elle sappuie sur la notion dquivalent thrapeutique qui autorise de plus larges possibilits de substitution des gnriques, accrot leur pntration et stimule la concurrence entre mdicaments. Un tel systme peut toutefois conduire un ralentissement de linnovation en ne mettant pas suffisamment en valeur les amliorations graduelles, notamment si les groupes de substitution sont trop larges. Cest la critique parfois adresse aux jumbo groupes allemands, qui confondent dans un mme groupe des nouveaux mdicaments sous brevet et danciens mdicaments gnriques.

Ces trois postes (soins hospitaliers, soins ambulatoires et mdicaments) reprsentent 91,2 % de la CSBM en base 2005 (contre 92 % en base 2000). Dautres postes moins importants connaissent des volutions significatives. 1.5. mais une croissance des autres biens mdicaux en reprise

En 2010, les dpenses lies aux autres biens mdicaux reprsentent 11,6 milliards deuros. Elles ont t rvalues de 10 % par rapport la base 2000, essentiellement en raison de la rvision du taux de dpassement du tarif opposable sur les orthses et prothses. Aprs avoir ralenti en 2009, leur rythme de croissance reprend en 2010 : +5,5 % en valeur aprs +2,9 % en 2009 et +6,2 % en 2008. Si la progression des dpenses doptique est stable depuis trois ans (un peu plus de 3 % par an en valeur), celle des dpenses de petits matriels et pansements reprend en revanche en 2010 (+7,9 % en 2010 contre +1,7 % en 2009), comme celle des prothses, orthses et VHP (+6,2% en valeur en 2010 contre +3,2 % en 2009). Le ralentissement passager du taux de croissance observ en 2009 ntait que le contrecoup de la hausse intervenue en 2008 avant lintgration de ce type de dpenses dans le forfait soins des EHPAD partir du 1er aot 2008. 1.6. Un lger tassement de la croissance des transports de malades

La consommation de transports de malades slve 3,8 milliards deuros en 2010, soit une croissance en valeur de 5,2 %, aprs +6,5 % en 2009 et +4,5 % en 2008. Laugmentation sensible de 2009 tait en partie due une importante revalorisation des tarifs des transports sanitaires : +3,3 %. En 2010, la hausse de prix est de 0,8 % seulement, et ce sont les volumes des transports qui repartent la hausse : +4,4 % en 2010 aprs +3,1 % en 2009 et +3,0 % en 2008. Ce rythme de croissance du volume des transports reste toutefois infrieur celui observ sur la priode 2000-2006 (+6 % par an en moyenne). Ce tassement de la progression des dpenses de transports de malades est d aux efforts de matrise mdicalise, de nouvelles rgles de prescription plus restrictives sappliquant depuis le 1er janvier 2007.

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2. Les autres dpenses de sant En base 2005, outre les postes inclus dans la CSBM, la dpense courante de sant comprend les autres dpenses en faveur des malades (soins aux personnes ges et handicapes en tablissement, les Soins et services domicile SSAD , les indemnits journalires verses par lassurance-maladie), les subventions au systme de soins, les dpenses de prvention organise (individuelle ou collective), de recherche et de formation mdicales ainsi que les cots de gestion du systme de sant. Ces autres dpenses reprsentent 25,2 % de la dpense courante de sant (tableau 4). Cette part augmente de 4 % par rapport la base 2000 en raison du changement des contours de la CSBM et de la DCS en base 2005 (cf. encadr 1). Limpact majeur est lintgration des soins aux personnes handicapes en tablissement, soit 8,3 milliards deuros en 2010. Tableau 4 : Dpense courante de sant : de la base 2000 la base 2005

Evolution (en %)

2009 b.2000 2009 b.2005 cart 2010 2010/2009

1- CSBM 175,7 171,0 -4,8 175,0 2,3

SSAD 1,3 1,3 1,3 1,8

Soins aux pers. ges en tab. 7,3 7,3 0,0 7,7 5,4

Soins aux pers. handicapes en tab. 8,0 8,0 8,3 2,8

Indemnits journalires 11,9 11,9 0,0 12,5 4,4

2- Autres dp. pour les malades 19,2 28,6 9,4 29,7 4,1

3- Prvention 6,2 6,5 0,3 5,9 -8,3

Subventions au systme de soins 2,0 2,2 0,3 2,4 5,7

Recherche mdicale et pharmaceutique 7,5 7,4 -0,1 7,6 2,2

Formation mdicale 1,3 1,8 0,5 1,9 4,3

4- Dp. pour le systme de soins 10,8 11,5 0,6 11,8 3,2

5- Cot de gestion de la sant 15,3 15,5 0,2 15,9 2,4

6- Double-compte recherche -4,3 -4,2 0,1 -4,3 2,2

223,1 228,8 5,7 234,1 2,3


DCS (1++6)

Sources : DREES, Comptes de la sant. Les autres dpenses pour les malades se sont leves 29,7 milliards deuros en 2010, dont 9 milliards pour les personnes ges5, 8,3 milliards pour les personnes handicapes, 12,5 milliards pour les indemnits journalires. Avec 7,7 milliards deuros en 2010, les dpenses de soins aux personnes ges en tablissements reprsentent un des postes les plus importants. Sa croissance ralentit fortement : elle est de 5,4 % contre +15,3 % en 2009 et +14 % en 2008. Depuis 2002, le rythme annuel de croissance de ces dpenses tait rest suprieur 10 %. Les soins peuvent tre assurs : - dans le secteur hospitalier public au sein des services de soins de longue dure ; - dans des tablissements dhbergement pour personnes ges ; ceux-ci sont rpartis depuis 2002 entre tablissements dhbergement pour personnes ges (EHPA) et ceux destins aux personnes ges dpendantes (EHPAD). Le nombre des premiers est en diminution alors que celui des seconds est en trs forte expansion. En 2010, 6,6 milliards deuros ont t consacrs aux soins en EHPA ou EHPAD ; aprs une croissance exceptionnelle de 22 % en 2009, laugmentation est de 10 % en 2010. Ce montant, qui a plus que tripl depuis 1995, est mettre en relation avec laugmentation du nombre de personnes ges dpendantes et lamlioration de leur prise en charge. Malgr la croissance plus rapide du secteur priv jusquen 2008, les tablissements publics dhbergement pour personnes ges restent largement majoritaires. 5 Les SSAD concernent essentiellement les personnes ges.

21

Dans le secteur hospitalier, cest l'hpital public qui assure 99 % des soins de longue dure. Ceux-ci concernent, pour la quasi-totalit, des personnes ges dpendantes. En 2010, on value 1 milliard deuros la consommation de soins ralise dans les services qui les accueillent. En base 2005, aux soins en tablissements sont ajoutes les dpenses des Services de soins domicile (SSAD), soit 1,3 milliard deuros en 2010. La hausse est de 1,8 % par rapport 2009, soit un rythme de croissance annuel bien en-de de ceux constats depuis 2002 (+8 % par an en moyenne). Notons que cet ajout, qui assure un traitement cohrent des dpenses de soins de longue dure, ne permet cependant pas de lever la difficult (rencontre par plusieurs pays) didentification prcise des soins de longue dure assurs par des professionnels de sant. Dans loptique plus large retenue au niveau international de Long term health care 6, il est galement difficile didentifier au sein des services offerts aux personnes ges dpendantes ou handicapes ceux qui relvent de laide la vie quotidienne (AVQ7) de ceux qui correspondent aux aides instrumentales la vie quotidienne (AIVQ). La rflexion engage sur ce thme lors du dbat sur la dpendance sera prolonge lanne prochaine. Sont galement intgrs la DCS les soins aux personnes handicapes : 8,3 milliards deuros en 2010, en hausse de 2,8 % par rapport 2009. En 2010, le rythme de croissance des indemnits journalires qui slvent 12,5 milliards deuros est proche de celui enregistr en 2009 : il stablit 4,4 % en 2010 aprs +4,2 % en 2009 et +6 % en 2008. Ce rythme est nettement infrieur celui du dbut des annes 2000 (+8,5 % en moyenne entre 2000 et 2003). Les mesures de contrle institues par la CNAM avait fait baisser ce rythme entre 2003 et 2006, mais les indemnits journalires ont repris leur croissance en 2007. Avec un montant de 5,9 milliards deuros, les dpenses de prvention organise reculent de 8,3 % en 2010. Une forte hausse avait t enregistre en 2009 en raison des dpenses engages pour la grippe H1N1 ; logiquement, les dpenses de 2010 reviennent au niveau de 2008. Ce montant reprsente 92 euros par habitant en 2010. Il inclut les dpenses de prvention individuelle (vaccination organise, mdecine du travail, dpistage organis, etc.) ou collective (ducation la sant, scurit sanitaire de lalimentation, risques environnementaux, crises sanitaires, etc.). En 2010, ltat et les collectivits locales ont financ 60 % de ces dpenses, la Scurit sociale 16 % et le secteur priv 24 % (mdecine du travail et prvention des accidents du travail). Les dpenses de prvention isoles dans les Comptes de la sant ne retracent toutefois quune partie des dpenses de prvention : elles ne comprennent pas les actes de prvention raliss loccasion des consultations mdicales ordinaires comptabilises dans la CSBM. Lensemble des dpenses de prvention a t estim par une tude conjointe de lIRDES et de la DREES 10,5 milliards deuros en 2002, montant qui reprsentait alors 6,4 % de la dpense courante de sant ; les dpenses de prvention isoles dans les Comptes de 2002 s'levaient 4,7 milliards d'euros, soit 45 % des dpenses totales de prvention. En base 2005, les subventions au systme de soins ont fait lobjet dune nouvelle valuation en raison de la cration depuis la base 2000 de fonds tels que le FIQCS (Fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins). Elles sont values 2,4 milliards deuros pour lanne 2010, soit une volution de +5,7 % par rapport 2009. En base 2000, elles comprenaient uniquement la prise en charge par lassurance maladie de certaines cotisations sociales des professionnels de sant. Ce dispositif, mis en place en 1960 pour les seuls mdecins afin de les inciter choisir le secteur 1 (honoraires sans dpassements), a t progressivement largi dautres professions de sant. Elles comprennent dsormais les subventions du FIQCS ainsi que les aides la tltransmission. Les dpenses de recherche mdicale et pharmaceutique slvent 7,6 milliards deuros en 2010, soit 117 euros par habitant. En 2001, la part des financements publics et celle des financements privs taient quivalentes. Depuis, la place du secteur priv (industries pharmaceutiques et secteur associatif) a progress pour atteindre 57 % en 2010.

6 Long term health care : soins et services prodigus aux patients qui ont besoin dune assistance constante car ils souffrent de dficiences chroniques et subissent une perte de leur autonomie et de leur capacit daccomplir certains actes de la vie quotidienne. 7 Activits de la vie quotidienne : les AVQ consistent se lever, se laver, shabiller, se nourrir ou aller aux toilettes. Activits instrumentales de la vie quotidienne : les AIVQ reprsentent les tches domestiques (courses, lessive, mnage, prparation des repas) ou administratives (gestion du budget, loisirs, accompagnement lextrieur).

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Les dpenses de formation des personnels mdicaux ont atteint 1,9 milliard deuros en 2010, soit 4,3 % de plus quen 2009. Elles sont fournies par le ministre de lEnseignement suprieur et de la Recherche et par le ministre de lEmploi (formation professionnelle). Ces dpenses concernent les units de formation et de recherche (UFR) de mdecine ou de chirurgie dentaire, mais aussi les instituts de formation aux soins infirmiers (IFSI) et les autres formations publiques ou prives dauxiliaires mdicaux. ces dpenses de formation initiale sajoutent celles de la formation continue. Elles sont en forte augmentation depuis 2006 : dune part, le cot unitaire de ltudiant a fortement augment et dautre part les cots des formations sanitaires et sociales ont augment depuis quils relvent de la comptence des rgions (loi de dcentralisation de 2005 mise en uvre en 2006). Enfin, en base 2005, les cots de gestion de la sant sont valus 15,9 milliards deuros pour lanne 2010. Ils comprennent : - les frais de gestion des organismes suivants :

- les diffrents rgimes de Scurit sociale pour la gestion de lassurance-maladie de base, - les organismes complmentaires : mutuelles, assurances, et institutions de prvoyance, - le fonds CMU,

- ainsi que : - le budget de fonctionnement du ministre charg de la Sant, - et les subventions les financements publics ou prlvements affects au fonctionnement des

oprateurs publics contribuant au pilotage du systme de sant (HAS, ATIH, CNG, ANAP) ou la compensation des accidents mdicaux (ONIAM).

Les cots de gestion des organismes complmentaires ont t rvalus partir des donnes collectes par lAutorit de contrle prudentiel (ACP) pour lanne 2009. Si les cots de gestion des mutuelles et des institutions de prvoyance ont peu vari, il nen est pas de mme pour les socits dassurance dont les cots ont t revus la hausse dun milliard par rapport la base 2000. 3. Dans le financement de la CSBM, le reste charge des mnages diminue lgrement par rapport 2009 Les volutions prsentes ci-dessus sont diffrentes de celles rcemment publies par la Commission des comptes de la Scurit sociale (rapport de juin 2011). Les trois agrgats des comptes nationaux de la sant (DCS, CSBM et DTS), diffrent en effet quant au champ de ceux prsents par la Commission des comptes de la Scurit sociale (encadr 3). Les comptes de la sant permettent notamment dapprcier la part respective prise par les diffrents agents conomiques dans le financement des dpenses de sant : assurance maladie, tat, organismes complmentaires et mnages. Atteignant 132,7 milliards deuros en 2010, la part de la Scurit sociale dans le financement de la CSBM est de 75,8 % comme en 2009. De 1995 2005, cette part tait reste globalement stable, autour de 77 % (tableau 6). Cette stabilit tait le rsultat de plusieurs volutions de sens contraires : la structure de la CSBM se dformait en faveur des produits les moins bien rembourss ou non rembourss (mdicaments non remboursables ou biens mdicaux faiblement rembourss comme loptique) et comprenait une part croissante de dpassements dhonoraires (pris en charge de faon variable par les organismes complmentaires8), mais le nombre des assurs sociaux qui bnficient dune exonration du ticket modrateur en raison dune affection de longue dure (ALD) tait en nette progression. Entre 2005 et 2008, la part de la Scurit sociale stait en revanche rduite en raison de diverses mesures dconomie prises pour limiter le dficit de la branche maladie (graphique 11). En 2009-2010, on observe un retour la tendance des annes antrieures : la progression des dpenses des assurs en ALD fait lgrement augmenter la part de la Scurit sociale.

8 Depuis 1995, le poids des dpassements dhonoraires sest sensiblement accru dans le reste charge des mnages car leur montant augmente beaucoup plus vite que la CSBM (doublement en 15 ans entre 1990 et 2005) cf. le rapport de lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) davril 2007 sur les dpassements dhonoraires mdicaux.

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Tableau 6 : Structure du financement de la dpense de soins et de biens mdicaux (en %)

2000 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010Scurit sociale de base (1) 77,1 77,0 76,8 76,3 76,3 75,7 75,8 75,8Etat et CMU-C org. de base 1,2 1,3 1,2 1,3 1,3 1,2 1,2 1,2Organismes complmentaires (2) 12,8 13,2 13,0 13,0 13,1 13,3 13,4 13,5dont Mutuelles (2) 7,7 7,7 7,6 7,6 7,6 7,6 7,6 7,5 Socits d'assurance (2) 2,7 3,1 3,0 3,0 3,1 3,3 3,4 3,6 Institutions de prvoyance (2) 2,4 2,5 2,3 2,3 2,4 2,4 2,4 2,5Mnages 9,0 8,4 9,0 9,4 9,3 9,7 9,6 9,4TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Base 2000 Base 2005

(1) y compris dficit des hpitaux publics. (2) y compris prestations CMU-C verses par ces organismes. Sources : DREES, Comptes de la sant. Encadr 3

Des Comptes nationaux de la sant aux Comptes de la Scurit sociale et lONDAM Les agrgats des comptes de la sant sont des agrgats conomiques : ils cherchent retracer les dpenses effectues au cours de lanne concerne. Ils sont ainsi corrigs pendant trois ans pour intgrer les rvisions affrentes une anne considre. Lanne 2010 prsente ici est provisoire et sera rvise en 2012 (compte semi-dfinitif), puis en 2013 (compte dfinitif). Les comptes des rgimes dassurance-maladie prsents la Commission des comptes de la Scurit sociale relvent de la mme logique, ils sont toutefois dfinitivement figs en septembre de lanne n+2. Ils se diffrencient ainsi de ceux des caisses qui sont quant eux dfinitivement figs en mars de lanne n+1, lors de la clture des comptes. Ces derniers sapprochent eux aussi des dates effectives des soins par lintgration des variations de provisions. Les agrgats des Comptes de la sant sont donc proches de lObjectif national de dpenses de lassurance maladie (ONDAM) en termes de concepts (cf. fiche 15-2 du rapport de la Commission des comptes de la Scurit sociale de septembre 2008). Ils diffrent nanmoins de lONDAM en termes de champ. LONDAM comptabilise en effet les seules dpenses de lassurance-maladie (ainsi que certaines dpenses de la branche AT/MP), alors que les comptes de la sant fournissent une estimation de la consommation finale de soins de sant, quelle soit finance par lassurance-maladie, ltat, les organismes complmentaires et les mnages, ou quelle soit non finance (dficit des hpitaux publics - cf. annexe). Schmatiquement, lONDAM correspond la partie de la CSBM finance par la Scurit sociale, augmente :

- des indemnits journalires de maladie et daccidents du travail ; - des soins de longue dure aux personnes ges (forfaits soins des tablissements et des SSAD) ; - des dpenses mdico-sociales pour les tablissements pour personnes handicapes et personnes prcaires

prises en charge par les rgimes dassurance-maladie ; - des prises en charge des cotisations sociales des professionnels de sant et des dotations certains fonds

(FIQCS, FMESPP, FAC,...) ; - des prises en charge des ressortissants franais ltranger.

l'exception des dotations des structures accueillant des personnes prcaires, des dotations divers fonds et des dpenses des ressortissants franais ltranger, ces ajouts appartiennent tous la dpense courante de sant (DCS) des comptes. Ils ne permettent cependant pas de la reconstituer en totalit puisque celle-ci inclut les indemnits journalires de maternit, les dpenses de prvention, de formation et de recherche, et les cots de gestion du systme de sant. Tableau 5 : Passage de la CSBM lONDAM pour lanne 2010

en milliards d'eurosPart de la CSBM finance par la Scurit sociale (1) 132,7+ Prestations diverses 0,1+ Indemnits journalires maladie et accidents du travail (hors IJ maternit) 10,0+ Soins aux personnes ges en tablissement et SSAD (2) 8,2+ Ondam personnes handicapes 7,9+ Prise en charge des cotisations des professionnels de sant 2,0+ Dotations diffrents fonds (FMESPP, FAC, tltransmission) 0,4+ Autres prises en charge (3) 1,1Total 162,5Ecart d'valuation sur les hpitaux publics et ajustements divers -0,5ONDAM 162,0

(1) dans les comptes de la sant y compris dficit des hpitaux (cf. annexe 2.2). (2) comprend les soins en USLD et les soins en EHPA et EHPAD. Ces soins sont financs pour partie par l'assurance maladie

(ONDAM hpital et ONDAM mdico-social) et pour partie par la CNSA (hors ONDAM pour 1,2 milliard d'euros en 2010). (3) FIQCS + Soins des ressortissants franais l'tranger + tablissements mdico-sociaux hors champ CNSA. Sources : DREES, Comptes de la sant ; CCSS de juin 2011 pour l'ONDAM.

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Graphique 11 : Prise en charge par la Scurit sociale des principaux postes de la CSBM

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Hpital Soins de villeMdicaments Ensemble CSBM


Graphique 12 : Prise en charge par les organismes complmentaires des principaux postes de la CSBM

0%

10%

20%

30%

2005 2006 2007 2008 2009 2010



La prise en charge par les organismes complmentaires est tendanciellement oriente la hausse (graphique 12). Elle atteint 23,7 milliards deuros en 2010, soit 13,5 % de la CSBM contre 13,4 % en 2009. Cette progression est essentiellement imputable la dynamique de croissance des biens mdicaux pris en charge par les organismes complmentaires (+6,8 % en 2010, aprs +5,5 % en 2009).

Entre 2005 et 2010, la part des organismes complmentaires dans le financement des dpenses de sant a en effet augment dun demi-point, passant de 13,0 % en 2005 13,5 % en 2010. Cette progression est le rsultat de deux volutions contraires : une part accrue des organismes complmentaires dans les soins hospitaliers, les soins de ville et les biens mdicaux, et une rduction de leur prise en charge des mdicaments. Entre 2005 et 2007, cette progression sexpliquait notamment par les hausses du forfait journalier lhpital, ainsi que par les hausses des tarifs journaliers de prestations (TJP) dans les hpitaux publics. En 2008 sest ajoute la participation de 18 sur les actes lourds et en 2010, la hausse du forfait journalier hospitalier (pass de 16 18 par jour). cette augmentation sur les soins hospitaliers, stait ajoute une lgre augmentation sur les prestations de soins de ville (dpassements dhonoraires) et une forte hausse des prestations des organismes complmentaires sur les autres biens mdicaux (optique, orthses, fauteuils roulants, lits mdicaliss). Cest le type de dpenses pour lequel la participation des organismes complmentaires a le plus progress depuis neuf ans : elle atteint 35,7 % en 2010 alors quelle ntait que de 26,3 % en 2000. Laugmentation des postes Soins hospitaliers et Autres biens mdicaux dans les prestations des organismes complmentaires avait de fait plus que compens leur baisse de prise en charge des mdicaments. Ces organismes occupent en effet une part moins importante dans les dpenses de mdicaments en raison des mesures de dremboursement intervenues depuis 2006 et de linstauration dune franchise de 0,50 par bote en 2008, ce qui a augment la part la charge des mnages et donc diminu mcaniquement la part des autres financeurs. La part des organismes complmentaires pour les mdicaments est ainsi passe de 17,6 % en 2005 16,3 % en 2010.

Si lon ajoute la contribution des organismes complmentaires au Fonds CMU, la prise en charge des soins de sant par les organismes complmentaires passe 14,3 % de la CSBM. En effet, cette contribution est constitue dune taxe sur le montant des primes ou cotisations sant mises ou recouvres par les organismes complmentaires, dont le taux est pass de 2,75 % en 2008 5,9 % au 1er janvier 2009. La contribution nette des organismes complmentaires au Fonds CMU slve 1,4 milliard deuros en 2010 contre 0,5 milliard en 2008.

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Le reste charge des mnages atteint 16,4 milliards deuros en 2010, soit 9,4 % de la CSBM contre 9,6 % en 2009 et 9,7 % en 2008 ; la hausse enregistre entre 2005 et 2008 est ainsi interrompue (graphique 13). Il demeure lev pour certaines dpenses comme loptique, les soins dentaires ou les mdicaments, mais est trs faible pour les transports de malades et les soins hospitaliers (de lordre de 3 %). Le reste charge des mnages avait diminu de 1995 2005, sous leffet dun financement accru par les organismes complmentaires et, dans une moindre mesure, de la cration de la CMU complmentaire. De 2005 2008, son volution tait oriente la hausse puisquil tait pass de 9,0 % en 2005 9,4 % en 2006 et 9,7 % en 2008. Cette reprise sexpliquait par les mesures dconomies visant limiter le dficit de lassurance maladie, qui avaient plus que compens les facteurs structurels de diminution du reste charge des mnages, notamment le dynamisme des dpenses prises en charge 100 % par les rgimes de base. Le reste charge avait augment en 2006, essentiellement en raison du dremboursement de mdicaments service mdical rendu insuffisant (veinotoniques, sirops, anti-diarrhiques,) et de la mise en place du parcours de soins. Cette progression stait accentue en 2008 avec les franchises instaures sur les postes de dpenses les plus dynamiques (mdicaments, transports de malades, auxiliaires mdicaux) et destines contribuer au financement des plans de sant publique. En 2009-2010, en labsence de mesure tarifaire importante affectant la participation des mnages, la part de la CSBM restant leur charge reprend sa tendance antrieure de lente diminution. Graphique 13 : Reste charge des mnages pour les principaux postes de la CSBM

0%

5%

10%

15%

20%

2005 2006 2007 2008 2009 2010


Sources : Drees, Comptes de la sant Base 2005.

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Notons que la France est un des pays dvelopps o la prise en charge des dpenses de sant par les fonds publics est la plus importante, et o le reste charge des mnages est le plus limit. Seuls le Luxembourg, les Pays-Bas, la Rpublique tchque, les pays scandinaves (Danemark, Islande, Norvge, Sude) et le Japon ont une prise en charge publique plus dveloppe que celle de la France (graphique 14). Toutefois, lexception des Pays-Bas, la part du reste charge des mnages y est plus leve quen France (graphique 15). Graphique 14 : Financement des dpenses courantes de sant en 2009

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NED DAN CZE LUX* ISL SWE JAP* AUT* FRA ALL BEL FIN ESP POL SLV CAN HUN SLK POR* SUI KOR USA

Etat Scurit sociale Assurances prives Mnages Autres

* Donnes 2008. Sources : co-sant OCDE 2011, juin 2011. Graphique 15 : Le financement public et le reste charge dans les dpenses courantes de sant en 2009

Allemagne

Sude

Autriche

Belgique

Canada

Core

Danemark *

EspagneFinlande

France

Hongrie

Slovaquie

Islande

Pologne

Japon *

Luxembourg*

Portugal*Suisse

Pays-Bas

Rp. Tchque

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90%

Part des financements publics

Part

du

rest

e

char

ge

* Donnes 2008. Sources : co-sant OCDE 2011, juin 2011.

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Pour en savoir plus La mthodologie des Comptes de la sant en base 2005 , DREES, Document de travail Srie Statistiques, paratre. Yilmaz E., Le redressement des comptes des hpitaux publics observ en 2008 se poursuit en 2009 , DREES, tudes et Rsultats, n 746, janvier 2011. Arnault S., Evain F., Fizzala A., Leroux I., Lactivit des tablissements de

comptes nationaux de la santé 2010drees.solidarites-sante.gouv.fr/img/pdf/seriestat161.pdf · 3...

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