comunicado a la opiniÓn...
TRANSCRIPT
Bogotá D.C., 20 de septiembre de 2019
COMUNICADO A LA OPINIÓN PÚBLICA
LA “ESTRATEGIA DE REDUCCIÓN DEL DAÑO” NO ES LA ESTRATEGIA PARA LUCHAR
CONTRA EL TABAQUISMO
La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la Asociación Colombiana de Neumología y
Cirugía de Tórax, la Sociedad Colombiana de Medicina Familiar, la Asociación Colombiana de
Medicina Interna, la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad ICESI, el Centro de
Estudios en Protección Social y Economía de la Salud PROESA de la Universidad ICESI, la
Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle, la Red Colombiana de Instituciones de
Educación Superior y Universidades Promotoras de Salud, Red Papaz, la Fundación Anaás, la
Fundación Salutia, la Liga Colombiana contra el Cáncer, la Fundación Ellen Riegner de Casas,
Educar Consumidores y la Mesa Colombiana de Incidencia por las Enfermedades Crónicas
(MECIEC); manifiestan su preocupación por la desinformación generada sobre los sistemas
electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y sistemas similares sin nicotina (SSSN)
conocidos como cigarrillos electrónicos, y los productos de tabaco calentado (PTC).
En primer lugar, es necesario recordar que el Convenio Marco de la Organización Mundial de la
Salud para el Control de Tabaco es un tratado internacional de obligatorio cumplimiento, del
que Colombia hace parte desde 2008. Este Convenio es un instrumento de salud pública que
contempla las mejores medidas científicamente probadas para prevenir, reducir y cesar el
consumo de tabaco, la exposición al humo de tabaco y la adicción a la nicotina.1
Atendiendo a los compromisos consagrados en el Convenio Marco, en Colombia se sancionó la
Ley 1335 de 2009 y se construyó el Programa Nacional para la Cesación del Consumo de Tabaco
y Atención del Tabaquismo,2 a través de los cuales se establecen obligaciones para la gestión del
riesgo del tabaquismo, la atención a la población que consume tabaco y protección de los no
fumadores. Tanto en la Ley como en el Programa, se incluyen las intervenciones más efectivas
para tratar y atender el tabaquismo, sustentadas en la mejor evidencia científica.
Es preciso recalcar, que no existe ningún nivel seguro de consumo de tabaco, ni de exposición al
humo de tabaco, y que la nicotina es una de las sustancias más adictivas que existe.3 El
tabaquismo le costaba anualmente al país 4,7 billones de pesos en 2013 (0.6% del PIB) en
atención en salud y esta carga financiera aumentará.4 En adición, es un factor que genera
pobreza e inequidad y pérdidas en productividad, aparte de los millones de vida perdidos y la
carga de enfermedad atribuible al consumo de este producto, como concluyen extensas
1 WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: World Health Organizatation; 2003. 2 Ministerio de Salud y Protección Social. Programa para la Cesación del Consumo de Tabaco y Atención del Tabaquismo; 2017. 3 U.S. Department of Health and Human Services . The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. Center for Health Promotion and Education, Office on Smoking and Health; Washington, DC, USA: 1988. 4 Pichon-Riviere A, Bardach A, Augustovski F, Alcaraz A, Reynales-Shigematsu LM, Pinto MT, et al. Financial impact of smoking on health systems in Latin America: A study of seven countries and extrapolation to the regional level.Rev Panam Salud Publica. 2016 Oct;40(4):213-221.
revisiones de literatura del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos,5 la Organización
Mundial de la Salud6 y el Banco Mundial.7
Teniendo en cuenta lo anterior y la argumentación del documento de postura de la Sociedad
Respiratoria Europea que se anexa,8 expresamos nuestra preocupación respecto al uso de
evidencia con conflicto de intereses (evidencia producida por la misma industria tabacalera)
para promocionar el consumo de los PTC, SEAN y SSSN mediante el enfoque de reducción del
daño. En la defensa de este enfoque, no se informa sobre toda la evidencia, que a la fecha,
demuestra las implicaciones en salud que derivan del consumo de estos nuevos dispositivos.
Afirmar que aún no existe relación entre el consumo de estos dispositivos y la aparición de
enfermedades, es negar el derecho que tienen los ciudadanos a la información completa sobre
los riesgos a los que se exponen y que exponen a otros cuando consumen estos productos. De
igual forma, la relación entre consumo y enfermedad no se ha logrado evidenciar del todo dado
el poco tiempo que estos productos llevan en el mercado, pero sí es claro que existe una relación
fuerte entre muchos de los compuestos de los PTC, SEAN o SSSN y efectos nocivos en la salud. 9
10
El Reporte del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos que recopila
evidencia científica actualizada libre de conflictos de interés, demuestra que estos productos,
además de contener nicotina (sustancia tóxica altamente adictiva), contiene otras sustancias
como glicerina, nitrosaminas, acetona, y metales pesados como cromo, plomo y arsénico;
sustancias tóxicas que son nocivas para la salud. 11
Por esto, afirmar que estos productos son “de menor riesgo”, es inducir al error a las personas
que realmente quieren dejar de consumir tabaco. De hecho, esto podría ser contraproducente,
dado que puede impedir que el sistema de salud acoja y atienda integralmente a estas personas,
por profesionales de salud idóneos y capacitados en intervenciones que cuentan con décadas de
evidencia científica que respaldan su eficacia. Es impedir que las personas con el firme deseo de
cesar el consumo de tabaco, lo hagan de verdad. Es asumir que los consumidores de tabaco
5 US National Cancer Institute, Department of Health, Services, H., & Health Organization, W. (n.d.). Monograph 21. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. Disponible en: http://cancercontrol.cancer.gov/brp/tcrb/monographs/21/index.html. 6 WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2019. Geneva: World Health Organization; 2019. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326043/9789241516204-eng.pdf?ua=1 7 Irwin A, Marquez PV, Jha P K, Peto R, Moreno-Dodson B, Goodchild M, y Col. Tobacco tax reform at the crossroads of health and development : technical report of the World Bank Group global tobacco control program (Vol. 2) : Main report. World Bank. 2017. Disponible en: http://documents.worldbank.org/curated/en/491661505803109617/Main-report 8 ERS Tobacco Control Committee. ERS Position Paper on Tobacco Harm Reduction. May 2019. Disponible en: https://www.ersnet.org/advocacy/eu-affairs/ers-position-paper-on-tobacco-harm-reduction-2019 9 Observaciones al Proyecto de ley 174 Senado, por el cual se pretende modificar la LEY 1335 de 2009. Bogotá, D.C. 27 de mayo de 2018. Disponible en: http://socmef.com/socmef/images/pdf/01_posicion_organizaciones_sobre_el_proyecto_de_ley_174_para_reforma_de_ley_antitabaco.pdf 10 Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Asociación Latinoamericana de Tórax, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax y European Respiratory Society. Buenos Aires. 46º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, 2 de noviembre de 2018. Disponible en: https://alatorax.org/es/descargar/adjunto/350-w5yhf2-ecig-y-demas-ends-26enero2019.pdf 11 U.S. Department of Health and Human Services. E-Cigarette Use Among Youth and Young Adults. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2016. Disponible en: https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/2016_SGR_Exec_Summ_508.pdf
están abandonados a su propia suerte, bajo un supuesto que carece de evidencia científica que
respalde la eficiencia para la cesación del consumo de tabaco. La Sociedad Respiratoria Europea
lo afirma con contundencia: “En conclusión, no hay pruebas que demuestren el efecto de los
productos alternativos de suministro de nicotina como herramientas eficaces para dejar de fumar.
En un entorno de la vida real, el uso parece socavar el abandono del hábito de fumar”.12
También es cuestionable que estos productos “de menor riesgo” sean publicitados y
comercializados sin ningún control, poniendo en mayor riesgo a la población más vulnerable
como son los adolescentes y jóvenes. Las cifras de la Encuesta Nacional de Tabaquismo en
Jóvenes,13 y del III Estudio Epidemiológico Andino sobre Consumo de Drogas en la Población
Universitaria14 reflejan el consumo preocupante en escolares y en universitarios. Esta alerta
debe ser tomada en serio, considerando las implicaciones en el desarrollo cognitivo y
conductual de esta población.15
Es por ello, que el Congreso de la República de Colombia debe adoptar la mejor regulación para
estos productos, que proteja a los actuales consumidores, a los no consumidores y aquellos que
han cesado el consumo de tabaco, es decir que cumpla a cabalidad con los objetivos de salud
pública y las obligaciones derivadas del Convenio Marco. Además, dicha normatividad debe
proteger los logros en política obtenidos para el control de tabaco, reflejados en la reducción
sustancial del consumo de este,16 y evitar a toda costa la re normalización del tabaquismo en la
sociedad.
En conclusión, no es prudente, ni responsable asumir el enfoque de reducción del daño, cuando
aún se desconoce a largo plazo el impacto que tendrá el uso de los PTC y SEAN/SSSN en la salud
de los fumadores, ex fumadores, así como en las personas expuestas de manera pasiva a los
aerosoles de estos productos, dado que contienen sustancias que son tóxicas y carcinógenas.
Como explican las autoridades salud pública de Inglaterra, no está claro si una reducción de la
exposición a estas sustancias represente una reducción en el daño.17 En el caso de los PTC y
SEAN, que además contienen nicotina, con su consumo se está perpetuando la adicción a esta
sustancia psicoactiva altamente adictiva, sin obtenerse en términos de salud mental,
definitivamente ningún beneficio, y favoreciendo incluso la entrada al consumo de otras
sustancias psicoactivas como la marihuana, tal y como ya se ha observado en adolescentes y
adultos jóvenes.18 19 Tampoco es aceptable permitir que se induzca a los consumidores de
12 ERS Tobacco Control Committee. ERS Position Paper on Tobacco Harm Reduction. May 2019. Disponible en: https://www.ersnet.org/advocacy/eu-affairs/ers-position-paper-on-tobacco-harm-reduction-2019 13 Encuesta Nacional de Tabaquismo en Jóvenes (2018), Universidad del Valle. Ministerio de Salud y Protección Social, República de Colombia. 14 Oficina de las Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (UNODC). III Estudio epidemiológico andino sobre consumo de drogas en la población universitaria de Colombia, 2016. Junio 2017. Disponible en: https://www.unodc.org/documents/peruandecuador//Informes/Otros/Informe_Universitario_Regional.pdf 15 Kong G, Krishnan-Sarin S. A call to end the epidemic of adolescent E-cigarette use. Drug Alcohol Depend. 2017;174:215–221. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5776733/ 16 DANE, Departamento Administrativo y Nacional de Estadística; encuesta nacional calidad de vida (ECV- 2016). disponible en: https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/condiciones_vida/calidad_vida/Presentacion_ECV_2016.pdf 17 McNeill A., Brose L.S., Calder R, Bauld L., Robson D. Public Health England; London: 2018. Evidence Review of e-cigarettes and Heated Tobacco Products 2018: a Report Commissioned by Public Health England. Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf 18 Jenssen BP, Boykan R. Electronic Cigarettes and Youth in the United States: A Call to Action (at the Local, National and Global Levels).Children (Basel). 2019 Feb 20;6(2). pii: E30. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6406299/
tabaco a estas “alternativas”, cerrando la oportunidad de un proceso de cesación real, adecuado
y asesorado por profesionales de salud, en el marco de nuestro sistema salud y de la atención
integral, a partir de las intervenciones basadas en evidencia científica.
Por todo lo anterior, reiteramos lo ya indicado en la declaración de las sociedades científicas
colombianas20 y de las sociedades respiratorias a nivel internacional21 acerca de los SEAN/SSSN
en 2018, y en las observaciones al Proyecto de Ley 174/18 Senado por parte de sociedades
científicas, instituciones universitarias y sociedades civiles en 2019.8 Además, apoyamos el
concepto del Ministerio de Salud y Protección Social sobre el Proyecto de Ley 174/18 publicado
en la Gaceta del Congreso 629 de julio de 2019,22 así como el documento de posición de la
Sociedad Respiratoria Europea sobre la Estrategia de Reducción del Daño del Tabaco de 2019, el
cual anexamos a esta comunicación, en donde se argumenta de manera detallada y con
evidencia científica por qué no debe usarse la reducción del daño como una estrategia de
carácter poblacional para el control de la problemática del consumo de tabaco y adicción a la
nicotina. 23
Firman este comunicado,
19 Audrain-McGovern J, Stone MD, Barrington-Trimis J, Unger JB, Leventhal AM. Adolescent E-Cigarette, Hookah, and Conventional Cigarette Use and Subsequent Marijuana Use. Pediatrics. 2018 Sep;142(3). pii: e20173616. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/30082450/ 20 Declaración de Sociedades Científicas Colombianas Acerca del Uso de Sistemas (cigarrilllos) Electrónicos de
Administración de Nicotina (SEAN) y Sistemas Similares Sin Nicotina (SSSN). Bogotá, D.C. 31 de mayo de 2018. 21 Cigarrillo Electrónico y Demás ENDS. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, Asociación Latinoamericana de Tórax, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax y European Respiratory Society. Buenos Aires. 46º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, 2 de noviembre de 2018. 22 Gaceta del Congreso, 17 de mayo de 2019. 23 ERS Tobacco Control Committee. ERS Position Paper on Tobacco Harm Reduction. May 2019. Disponible en:
https://www.ersnet.org/advocacy/eu-affairs/ers-position-paper-on-tobacco-harm-reduction-2019
Sociedad Colombiana de Medicina Familiar
NORMAN MALDONADO Director Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud - PROESA Departamento de Economia, Universidad Icesi
BLANCA LLORENTE Directora Científica Fundación Anaás
CARLOS ARANGO Director Fundación Salutia
GLORIA INÉS FORERO DE RUÍZ Presidenta Liga Colombiana Contra el Cáncer
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZ Directora Ejecutiva Fundación Ellen Riegner de Casas
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZ Coordinadora Mesa Colombiana de Incidencia por las Enfermedades Crónicas (MECIEC)
ESPERANZA CERÓN VILLAQUIRÁN Directora Educar Consumidores
Sociedad Respiratoria Europea
DOCUMENTO DE POSICIÓN SOBRE REDUCCIÓN DEL DAÑO DEL TABACO
¿Qué es la reducción de daños?
La Asociación Internacional de Reducción de Daños, en línea con la Organización Mundial de la
Salud (OMS), define la reducción de daños como "políticas, programas y prácticas que apuntan
principalmente a reducir las consecuencias adversas para la salud, sociales y económicas del
uso de drogas psicoactivas sin necesariamente reducir el consumo de drogas”1,2. La reducción
del daño comenzó a discutirse después de que se reconoció por primera vez la amenaza de
propagación del VIH entre los usuarios de drogas. La reducción de daños prioriza una
perspectiva de salud pública con el objetivo de detener o reducir los daños inmediatos cuando
las personas en riesgo no responden al tratamiento. La cuestión de la abstinencia a largo plazo
del consumo de drogas no se aborda o se deja abierta 3.
¿Por qué es importante discutir la reducción de daños y qué se entiende por reducción de
daños en el control del tabaco?
La epidemia de enfermedades causadas por el tabaquismo en el siglo XX se encuentra entre las
mayores catástrofes de salud pública del siglo pasado, y se ha estimado que fumar matará a
alrededor de mil millones de personas en el siglo XXI 4. Fumar no es una opción de estilo de vida
o un mal hábito, pero sí un trastorno crónico4. Los cigarrillos son adictivos, de manera similar a
la heroína y la cocaína, y la nicotina, una sustancia psicoactiva, es el principal agente de adicción 5. Los cambios en la fabricación de tabaco han aumentado significativamente el riesgo de
adicción a la nicotina entre los fumadores 5.
Una estrategia de reducción de daños para los fumadores incluye recomendar el uso de
productos alternativos de suministro de nicotina como tabaco sin humo, cigarrillos electrónicos
o nuevos productos de tabaco calentado a los fumadores en lugar de los cigarrillos
convencionales, reemplazando así un producto muy dañino con un producto menos dañino pero
aún nocivo. El concepto es intuitivo y atractivo y, por lo tanto, muy tentador para los fumadores,
los profesionales de la salud y los políticos. Desafortunadamente, es mucho más complejo.
Si bien las terapias de sustitución de opioides, como la metadona, se administran sólo a aquellos
que son adictos y que corren el mayor riesgo y son administrados por un profesional de la salud,
las alternativas al tabaco que contienen nicotina, como los cigarrillos electrónicos y el tabaco
calentado, son productos de consumo comercializados en masa. En la mayoría de los países, son
fácilmente accesibles para la población en general, incluidos aquellos que nunca fueron adictos
a la nicotina. Si bien la prevalencia promedio del uso de opioides de alto riesgo entre los adultos
se estima en el 0,4% de la población de la Unión Europea 6, casi cada quinto adulto europeo es
fumador 7.
Presentamos siete argumentos de por qué una estrategia de reducción de daños no debe usarse
como una estrategia basada en la población en el control del tabaco.
1. La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en afirmaciones incorrectas de
que los fumadores no pueden o no dejarán de fumar.
Esta premisa es simplemente errónea: en realidad, la mayoría de los fumadores quieren dejar
de fumar 8,9. Un gran estudio europeo demostró que sólo el diez por ciento de los fumadores
definitivamente no querían dejar de fumar 10. A una alta proporción de fumadores tampoco les
gusta ser dependientes de la nicotina y quieren dejar de fumar para "recuperar el control de su
vida" 11, 12. En todo el mundo, millones de fumadores han dejado de fumar y la mayoría lo ha
dejado por la fuerza de voluntad solamente 13, sin el uso de terapia de reemplazo de nicotina o
cualquier medicamento para dejar de fumar.
Por lo tanto, con respecto a la adicción al tabaco, el objetivo principal es motivar y apoyar a los
consumidores de tabaco para que dejen de fumar 14. Existen tratamientos basados en la
evidencia de la dependencia del tabaco que son seguros y rentables. El objetivo es el cese y la
prevención de recaídas para lograr la abstinencia a largo plazo 15. La mayoría de los productos
de suministro de nicotina, incluidos el tabaco calentado y los cigarrillos electrónicos, son
dispositivos de inhalación de nicotina. Esta ruta de administración llega al cerebro
notablemente rápido, lo que resulta en un alto riesgo de mantenimiento de la adicción y plantea
desafíos para el tratamiento para dejar de fumar 16.
En conclusión, la mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y una alta proporción no les
gusta ser dependientes de la nicotina. Los productos alternativos que contienen nicotina son
altamente adictivos. El tratamiento para la dependencia del tabaco basado en la evidencia existe
y es seguro y rentable; no debemos renunciar a los fumadores.
2. La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en suposiciones
indocumentadas de que los productos alternativos de suministro de nicotina son
altamente efectivos como ayuda para dejar de fumar.
Se han realizado muy pocos ensayos aleatorios para evaluar si los cigarrillos electrónicos son
más efectivos que los medicamentos establecidos para dejar de fumar 17,18. Un ensayo
controlado aleatorio (ECA) del Reino Unido encontró que los cigarrillos electrónicos eran dos
veces más efectivos que la terapia de reemplazo de nicotina después de un año, cuando se
combina con asesoramiento intensivo para dejar de fumar 17. Sin embargo, el 80% de los
exfumadores continuaron usando cigarrillos electrónicos después de dejar de fumar cigarrillos
convencionales, y de aquellos que continuaron fumando, al menos el 25% también usaron
cigarrillos electrónicos al final del estudio 17.
Otro ECA, dirigido a la reducción del tabaquismo, también encontró un efecto sobre dejar de
fumar. Por otro lado, dos grandes ensayos aleatorios pragmáticos (no basados en la clínica) que
compararon cigarrillos electrónicos con terapia de reemplazo de nicotina 19,20 o farmacoterapia 20 no encontraron diferencias significativas en las tasas de abstinencia de seis meses 19 20.
Además, un metanálisis de estudios longitudinales sobre la efectividad de los cigarrillos
electrónicos también mostró que, si bien dos ensayos clínicos indicaron efectos beneficiosos de
los cigarrillos electrónicos en las tasas de abandono del hábito de fumar, 14 de 15 estudios
longitudinales de la vida real mostraron que el uso de cigarrillos electrónicos socava
significativamente la abstinencia 21. Parece que el efecto depende de si los cigarrillos
electrónicos se usan en un entorno clínico combinado con asesoramiento profesional o en un
entorno "de la vida real". Lo mismo se ha observado con la terapia de reemplazo de nicotina:
existe evidencia de alta calidad de ensayos clínicos aleatorizados 22 y clínicas para dejar de
fumar 23, que muestra que todas las formas de terapia de reemplazo de nicotina aumentan las
tasas de abandono del hábito de fumar, mientras que el uso de terapia de reemplazo de nicotina
comprado sin receta se asocia con significativamente menor probabilidad de abstinencia que el
no uso de medicamentos para dejar de fumar 23.
Un estudio prospectivo, basado en una muestra de la población general en el Reino Unido,
encontró que el uso diario de cigarrillos electrónicos mientras se fuma parece estar asociado
con aumentos posteriores en las tasas de intentar dejar de fumar y reducir el hábito de fumar,
pero no con dejar de fumar 24. Este hallazgo se refleja en otros estudios prospectivos sobre el
uso de cigarrillos electrónicos por parte de los fumadores 25,21,26,27,28. La razón podría ser que los
cigarrillos electrónicos son promovidos como "seguros" y, por lo tanto, un medio para disfrutar
de la nicotina en cualquier lugar, lo que podría desalentar el cese.
Algunos argumentan que los productos alternativos que contienen nicotina son una ayuda para
dejar de fumar mucho mejor que ninguna ayuda. Un gran estudio representativo basado en la
población mostró que los usuarios de cigarrillos electrónicos tenían menos probabilidades de
informar abstinencia que los usuarios de métodos de abandono establecidos y que no tenían
más probabilidades de informar abstinencia que aquellos que no usaban ayuda 29.
Los cigarrillos electrónicos solo parecen ser efectivos en un entorno clínico combinado con
asesoramiento repetido; sin embargo, menos del 5% de todos los fumadores en el Reino Unido y
aproximadamente el 1% de los fumadores en Dinamarca (dos países con servicios para dejar de
fumar bien desarrollados y gratuitos) utilizan los servicios nacionales para dejar de fumar 30,31.
En muchas partes La orientación profesional del mundo es aún menos frecuente, lo que indica
que no habrá ningún efecto, o un efecto negativo, en dejar de fumar. Aunque algunos fumadores
que usan cigarrillos electrónicos pueden no ir a clínicas para dejar de fumar, no parece que esto
resulte en que más fumadores dejen de fumar.
Pocos ensayos aleatorios han probado la eficacia a largo plazo del tabaco sin humo como una
herramienta para dejar de fumar 32,33,34 y no han mostrado ningún efecto; una compañía de
tabaco en realidad se abstuvo de publicar los resultados de un ensayo aleatorio negativo de snus
debido a las tasas muy bajas de dejar de fumar 35. Ningún estudio independiente ha probado el
efecto del tabaco calentado en dejar de fumar a largo plazo, y dos fabricantes principales de
cigarrillos electrónicos y el tabaco caliente indica que su producto no está destinado a dejar de
fumar 36,37. En conclusión, no hay pruebas que demuestren el efecto de los productos
alternativos de suministro de nicotina como herramientas eficaces para dejar de fumar. En un
entorno de la vida real, el uso parece socavar el abandono del hábito de fumar.
3. La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en suposiciones incorrectas de
que los fumadores reemplazarán los cigarrillos convencionales con productos
alternativos de liberación de nicotina.
La mayoría de los usuarios de cigarrillos electrónicos (típicamente 60-80%) continúan fumando 38,39,40,41,42,43 y puede que no haya una reducción significativa en su consumo de cigarrillos
convencionales 44,45,46. Se afirma que el uso dual de los convencionales y los cigarrillos
electrónicos son solo un corto período de transición. Sin embargo, parece que a pesar de que es
más probable que los usuarios duales intenten dejar los cigarrillos en la población general, no es
más probable que se abstengan por completo de los cigarrillos u otros productos de tabaco a
largo plazo 47. Un gran estudio basado en la población del Reino Unido concluyó que: "Si el uso
de cigarrillos electrónicos mientras se fuma redujo el consumo de cigarrillos en Inglaterra entre
2006 y 2016, el efecto probablemente fue muy pequeño a nivel de población" 48.
Hay poca evidencia de los efectos del uso dual en la salud de cigarrillos electrónicos y
convencionales. Un estudio encontró que el uso dual no estaba asociado con una reducción en
los niveles de carcinógeno o toxina 49, mientras que otro gran estudio encontró que la
exposición a tóxicos era mayor (10% a 36%) entre los usuarios duales que entre los fumadores
de cigarrillos convencionales solamente 43. Uso dual también es muy frecuente en los
consumidores de tabaco sin humo 42,50.
Tenemos evidencia limitada sobre los productos de tabaco calentado, pero un estudio
independiente encontró que todos los usuarios actuales continuaron usando cigarrillos 51. En un
estudio entre adultos jóvenes coreanos, todos los usuarios de tabaco calentado declararon ser
usuarios triples de ambos cigarrillos convencionales, cigarrillos electrónicos y tabaco calentado 51. Se desconocen los efectos de este cóctel. Además, los productos alternativos de
administración de nicotina son muy diferentes de los cigarrillos convencionales y pueden
generar exposiciones tóxicas únicas o exposiciones a sustancias tóxicas que actualmente no se
consideran dañinas, como las asociadas con los aromatizantes de cigarrillos electrónicos.
En conclusión, la mayoría de las personas usan productos alternativos de suministro de nicotina
como un suplemento a los cigarrillos convencionales, no como una alternativa al tabaco. Por lo
tanto, no habrá beneficios para la salud de la mayoría de los fumadores, y para algunos incluso
podría haber un mayor riesgo de daño.
4. La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en suposiciones
indocumentadas de que los productos alternativos de suministro de nicotina son
generalmente inofensivos
Los cigarrillos convencionales tienen consecuencias devastadoras para la salud; por lo tanto,
todos los productos con los que lo comparemos serán menos dañinos. Sin embargo, menos
dañino no es lo mismo que inofensivo. Usar solo cigarrillos electrónicos en lugar de cigarrillos
combustibles probablemente reducirá la exposición de los usuarios a los tóxicos 52, pero una
reducción en la exposición a los tóxicos no necesariamente conduce a una reducción
significativa del daño en humanos. La evidencia respalda un efecto significativo de la exposición
a humo de tabaco combustible en dosis muy bajas (es decir, unos pocos cigarrillos por día o uso
ocasional) para causar cardiopatía isquémica 53; existe una respuesta a la dosis no lineal y el
exceso de riesgo en los fumadores de solo cinco cigarrillos por día es de aproximadamente el
50% 54. La reducción de los riesgos para la salud relacionados con el tabaquismo requiere un
cese completo. Además, en relación con el consumo de tabaco, el seguimiento a largo plazo de
los fumadores no proporciona evidencia de que los fumadores empedernidos que reducen su
consumo diario de cigarrillos reduzcan significativamente el riesgo de muerte prematura 55,56.
No existe un uso seguro del tabaco.
Tenemos evidencia considerable de que los aerosoles de cigarrillos electrónicos contienen
metales, que los aerosoles pueden inducir disfunción aguda de las células endoteliales y
promover la formación de estrés reactivo oxidativo / inflamación, y que los químicos presentes
en los aerosoles son capaces de causar daño en el ADN y mutagénesis 52. Experimentos in vivo
como los estudios en animales demuestran inflamación y remodelación / cicatrización de las
vías respiratorias 57,58,59,60,61 y alteraciones en la función pulmonar 62,63. La exposición al líquido
del cigarrillo electrónico promovió la infección viral respiratoria 64 y las bacterias se volvieron
más virulentas cuando se expusieron al vapor del cigarrillo electrónico 60.
Los experimentos en humanos han demostrado obstrucción de las vías respiratorias 65 y
desregulación en la homeostasis del pulmón humano normal después de la inhalación a corto
plazo66. Además, existe evidencia moderada de estudios basados en la población, de que
aumenta la tos y las sibilancias en adolescentes y de que aumenta las exacerbaciones del asma 52, incluso cuando sólo están expuestos a vapor de segunda mano de cigarrillos electrónicos 67.
Por lo tanto, la mayoría de los estudios independientes indican potencial daño 68,69,52, pero la
evidencia es hasta ahora limitada y no tenemos evidencia sobre los efectos a largo plazo en la
salud del uso de cigarrillos electrónicos.
Existe cierta evidencia sobre el uso a largo plazo del tabaco sin humo, que muestra un mayor
riesgo de infarto de miocardio mortal entre los usuarios, y se ha calculado que el aumento del
riesgo es el más alto en la región europea, según el uso del tabaco húmedo sueco 70. Todos los
productos de tabaco sin humo contienen nitrosaminas cancerígenas específicas del tabaco,
aunque los niveles difieren entre los productos 71. El tabaco sin humo es responsable de una
gran cantidad de muertes por cáncer en todo el mundo 72,73, mientras que la evidencia de riesgo
de cáncer debido al uso de sueco el tabaco húmedo no es concluyente 74,75,76,77,78,80,71.
Tenemos muy poco conocimiento de los efectos sobre la salud de los dispositivos de tabaco
calentado y la mayoría de los estudios han sido realizados por la industria del tabaco. Los datos
animales de la industria mostraron inflamación pulmonar 81 y los datos humanos no mostraron
mejoría de la función pulmonar después de cambiar de tabaco combustible a tabaco calentado 82. Los propios datos de la industria tabacalera tampoco muestran un riesgo de daño
consistentemente menor en humanos que usan un producto de tabaco calentado en lugar de un
cigarrillo convencional82.
Investigadores independientes encontraron que los productos de tabaco calentados, de una
manera muy similar al humo del cigarrillo, tienen el potencial de aumentar el estrés oxidativo y
la inflamación, las infecciones, la remodelación de las vías respiratorias e iniciar otros cambios
en las vías respiratorias de los usuarios de estos dispositivos relacionados con enfermedad
pulmonar crónica 59. Otros estudios independientes han demostrado que las sustancias nocivas
no se reducen en un 95%, como suele afirmar la industria tabacalera 83 84 85, y de hecho, se
encontró que las concentraciones de algunos componentes nocivos eran más altas. Una
combinación de datos en animales y humanos indica una posible lesión hepática 86 y una lesión
pulmonar 87.
Como los estudios con un conflicto de intereses no encuentran daños significativamente más a
menudo que los estudios sin conflicto de intereses 68, es importante que se realicen estudios
más independientes de alta calidad.
En conclusión, no hay evidencia de que los productos alternativos de suministro de nicotina
sean seguros; por el contrario, muchos estudios han documentado efectos adversos para la
salud y la incertidumbre parece estar en torno al grado de daño en lugar de la presencia de
daños relacionados con estos productos.
5. Los productos alternativos de suministro de nicotina pueden tener un impacto
negativo en la salud pública, incluso si ellos resultan ser menos dañinos que los
cigarrillos convencionales.
La estrategia de reducción de daños se centra estrictamente en los fumadores, pero los
fumadores son una minoría en la población. Debe tenerse en cuenta el impacto del uso de
productos alternativos de suministro de nicotina en la mayoría de la población que no fuma, los
que nunca fumaron y los ex fumadores, así como el riesgo potencial de re-normalización del
tabaquismo en la sociedad. A pesar de que el impacto a largo plazo de los productos alternativos
de suministro de nicotina en la salud de la población es difícil de predecir 88, 89, 90, la promoción
generalizada puede tener una gama de efectos negativos en la salud a nivel de la población 91.
Una cuarta parte de los jóvenes consumidores de cigarrillos electrónicos en Australia nunca ha
fumado 17. Los cigarrillos electrónicos con sabores de dulces o frutas son muy atractivos para los
niños y adolescentes 92 y han atraído a los jóvenes con bajo riesgo de fumar 93. Algunas partes
del mundo tienen visto una propagación significativa de los cigarrillos electrónicos entre los
jóvenes 94,95,17. El Comisionado de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
declaró que los Estados Unidos están experimentando aumentos de nivel epidémico en el uso de
cigarrillos electrónicos por parte de los jóvenes 96. También es importante tener en cuenta que
el uso de cigarrillos electrónicos no impide fumar. Por el contrario, existe evidencia sustancial
de que el uso de cigarrillos electrónicos por parte de los adolescentes aumenta su riesgo de
fumar al inicio de los cigarrillos convencionales 52,97,98.
Una encuesta cara a cara repetida sobre fumar en una muestra representativa de la población
general italiana mostró que entre los usuarios de cigarrillos electrónicos, aquellos que volvieron
a fumar después de usar cigarrillos electrónicos superaron en número a los que dejaron de
fumar después de usar cigarrillos electrónicos 99. Entre los usuarios, el 13% dejó de fumar
después de probar cigarrillos electrónicos, mientras que el 22% comenzó a fumar o recayó
después de usar cigarrillos electrónicos. Las estimaciones correspondientes entre los usuarios
habituales fueron del 25% y el 28%, respectivamente 99.
Los estudios longitudinales indican que el uso de tabaco sin humo, como el uso de cigarrillos
electrónicos, no previene fumar más tarde, sino que, por el contrario, aumenta la probabilidad
de iniciar el hábito de fumar 100,101,102. Un gran estudio longitudinal mostró que el uso de tabaco
húmedo no tuvo ningún efecto beneficioso sobre dejar de fumar, reducir o prevenir el inicio del
hábito de fumar entre los hombres jóvenes en Suiza 101. Estudios longitudinales de los Estados
Unidos indican que cambiar los comportamientos de fumar al consumo de tabaco sin humo es
muy poco frecuente, mientras que es muy común cambiar de tabaco sin humo a fumar (hasta en
cada cuarto usuario) 103.
La industria tabacalera siempre destaca a Suecia como un modelo a seguir en la reducción de
daños: dado que el país tiene una prevalencia muy baja de tabaquismo, una alta prevalencia de
consumo de snus y tasas de cáncer de pulmón de la mitad o un tercio de la de otros Países
europeos. Los elementos que la industria tabacalera "pasa por alto" incluyen que Suecia ya tenía
tasas de cáncer de pulmón mucho más bajas en las décadas de 1950 y 1970 antes del aumento
del uso de tabaco húmedo en los hombres; que la prevalencia del tabaquismo en las mujeres
suecas ha disminuido sin el uso de tabaco húmedo; y que una proporción cada vez mayor de
usuarios de tabaco húmedo nunca habían fumado 104. En los Estados Unidos, se ha encontrado
una alta prevalencia de consumo de tabaco húmedo en estados con alta prevalencia de fumar 105. Por lo tanto, no hay indicios de que el tabaco sin humo sea una forma efectiva para disminuir
el tabaquismo a nivel poblacional.
En Italia, casi la mitad de los consumidores de tabaco calentado y más de la mitad de las
personas interesadas en el tabaco calentado nunca habían fumado 106. El diseño inteligente y las
afirmaciones de ser un producto generalmente inofensivo probablemente atraigan a los
fumadores adolescentes y adultos jóvenes, así como a no fumadores.
En conclusión, al evaluar las ventajas y desventajas de los productos alternativos de suministro
de nicotina, debemos considerar su impacto en toda la población, no solo en los fumadores, que
son una minoría. Desde el punto de vista de la salud pública, estos productos pueden tener un
efecto neto desfavorable, especialmente debido al aumento de la absorción por parte de los
nunca fumadores. Existe evidencia sustancial de que el uso por parte de los jóvenes de
productos alternativos que contienen nicotina aumenta su riesgo de fumar en el futuro.
6. Los fumadores ven los productos alternativos de suministro de nicotina como una
alternativa viable al uso de servicios basados en evidencia para dejar de fumar y
farmacoterapia para dejar de fumar.
Existen medicamentos y servicios eficaces para dejar de fumar basados en la evidencia y son
efectivos 107, 108. Una gran encuesta realizada en 28 países de la Unión Europea mostró que el uso
de cigarrillos electrónicos para asistencia para dejar de fumar había aumentado en los últimos
cinco años, mientras que el uso de farmacoterapia (incluido terapia de reemplazo de nicotina) y
los servicios para dejar de fumar disminuyeron simultáneamente 109. En el Reino Unido, el
número de fumadores que intentaron dejar de fumar utilizando los servicios para dejar de
fumar del NHS ha disminuido en un 66% en los últimos seis años 30, y mientras el cigarrillo
electrónico el uso para la reducción de daños (no para dejar de fumar) ha aumentado, el uso de
TRN entre los fumadores ha disminuido 110. Las tendencias pueden ser independientes, pero no
podemos descartar que los cigarrillos electrónicos hayan desplazado el uso de servicios basados
en la evidencia para dejar de fumar y farmacoterapia médicamente probada. No tenemos
información sobre el impacto del tabaco sin humo y el tabaco calentado en el uso de los
servicios para dejar de fumar y la farmacoterapia médicamente probada.
En conclusión, se ha observado una disminución en el uso de los servicios para dejar de fumar y
la farmacoterapia médicamente probada en paralelo con un aumento en el uso de cigarrillos
electrónicos, lo que indica que los productos alternativos que contienen nicotina pueden estar
reemplazando las herramientas efectivas basadas en la evidencia para dejar de fumar.
7. La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en afirmaciones incorrectas de
que no podemos frenar la epidemia del tabaco.
Existen muchas estrategias efectivas para reducir el tabaquismo a nivel de población 111,8. La
disminución del tabaquismo debido a las medidas de control del tabaco es seguramente uno de
los mayores éxitos de la salud pública 5. Países con un fuerte control del tabaco (es decir, altos
precios del tabaco, envases simples, punto de la prohibición de exhibiciones de venta, la
aplicación estricta de la edad mínima de compra, las prohibiciones integrales de
comercialización, las campañas intensivas contra el tabaquismo, los servicios nacionales
gratuitos para dejar de fumar) han experimentado una disminución impresionante y rápida en
la prevalencia del tabaquismo. La prevalencia diaria del tabaquismo entre el 10 y el 12% es una
realidad en países con tasas de tabaquismo anteriormente altas, por ejemplo, Noruega, Suecia,
Canadá, Brasil, Hong Kong y el estado de California.
En países con control débil del tabaco, como Dinamarca 112, se ha informado un estancamiento
en la prevalencia del tabaquismo durante muchos años. En Francia, un millón de fumadores han
dejado de fumar en un solo año debido a un mejor control del tabaco (precios más altos de
cigarrillos, envases simples, campañas, un mes nacional sin tabaco y un programa nacional
dedicado a la reducción del tabaquismo), y también se ha observado una disminución en el
tabaquismo entre adolescentes y personas de bajos ingresos 113.
En conclusión, el control del tabaco es uno de los mayores éxitos de la salud pública y los países
con un fuerte control del tabaco han experimentado una disminución impresionante en la
prevalencia del tabaquismo. Sabemos lo que funciona. Necesitamos líderes valientes para
implementar los métodos efectivos basados en evidencia.
Los productos alternativos de suministro de nicotina son la adaptación de la industria del
tabaco a la disminución del consumo de tabaco y la aceptabilidad del tabaquismo, y la
mayor regulación de los cigarrillos
Debe reconocerse que muchos profesionales de la salud, profesionales del control del tabaco y
tomadores de decisiones que recomiendan la estrategia de reducción de daños tienen muy
buenas intenciones. Ven la reducción de daños como una forma pragmática de reducir los
efectos devastadores para la salud de la epidemia del tabaco. Sin embargo, las buenas
intenciones siempre deben estar respaldadas por pruebas sólidas antes de una implementación
a gran escala. Hemos visto consecuencias catastróficas cuando esto se ignora 114. Todavía falta
evidencia sobre la seguridad y la efectividad de los productos alternativos de suministro de
nicotina como una herramienta para dejar de fumar, mientras que el uso de productos que
contienen nicotina se está extendiendo a los no fumadores, lo cual es muy alarmante. La
reducción de daños en el control del tabaco debe reservarse para una minoría de fumadores de
alto riesgo; No es una estrategia basada en la población.
Otro hecho que no se puede ignorar es que los productos alternativos de suministro de nicotina
son fabricados principalmente por la industria del tabaco, y la industria del tabaco tiene un gran
interés económico en difundir estos productos a la mayor cantidad de personas posible, tanto
fumadores como no fumadores. La industria del tabaco ha fabricado los llamados productos de
tabaco "más seguros" (es decir, cigarrillos con filtro, livianos, suaves, ultraligeros, bajos en
alquitrán, etc.) desde la década de 1950. Los documentos internos de la industria tabacalera
disponibles al público muestran que las compañías tabacaleras han intentado disuadir a los
fumadores que dejan de fumar mediante el desarrollo de productos que parecen ser menos
dañinos, menos adictivos o más socialmente aceptables: "Se puede desalentar a los que
abandonan el hábito de fumar, o al menos mantenerse en el mercado más tiempo ... El cigarrillo
seguro tendría un gran atractivo, limitado principalmente por las presiones sociales para dejar
de fumar" 115.
La industria sabía que tales productos no tenían una ventaja para la salud 116. Además, aunque
un científico de la industria del tabaco advirtió que: "El efecto de cambiar a un cigarrillo con
bajo contenido de alquitrán puede ser aumentar, no disminuir, los riesgos de fumar” 117, la
industria del tabaco todavía lanzó y comercializó el producto como mucho más seguro. La
industria también sabía que tales productos no ayudaban a los fumadores a dejar de fumar 116.
Es muy ingenuo creer que la industria del tabaco ha cambiado desde entonces.
Después del lanzamiento de sus productos de tabaco calentado, una importante compañía
tabacalera anunció el año pasado que planeaba eliminar gradualmente la fabricación de
cigarrillos y pasar a otros productos libres de humo 118. La industria tabacalera está tratando de
rehabilitar su reputación para aparecer como responsable miembros de la sociedad y como
parte de la solución, para que puedan influir más eficazmente en los tomadores de decisiones.
Los documentos internos de la industria muestran que las compañías tabacaleras no tienen la
intención de dejar de fabricar cigarrillos convencionales, como afirman 119. Por el contrario,
están utilizando vastos recursos contra los esfuerzos para reducir el tabaquismo convencional 120 y expandir la venta de cigarrillos convencionales en países de bajos ingresos. 119,121.
Muchos fumadores son tentados por productos alternativos que contienen nicotina. En lugar de
buscar asistencia profesional para dejar de fumar en un servicio para dejar de fumar, cambian a
uno de estos llamados productos más seguros, en la creencia de que son seguros. Cuando una
persona deja de fumar por completo (pero no parcialmente), experimentará muchos beneficios
para la salud, ya que ya no hay exposición a sustancias nocivas. Los fumadores que cambian a
productos alternativos aún tendrán una exposición a largo plazo a sustancias tóxicas y
cancerígenas. Aunque reducida, esta exposición continua a los tóxicos es una mala alternativa
para dejar de fumar.
¿Qué recomienda ERS?
La estrategia de reducción del daño del tabaco se basa en afirmaciones o suposiciones bien
intencionadas pero incorrectas o indocumentadas. Los dispositivos emergentes de suministro
de tabaco y nicotina con un supuesto potencial de reducción de daños son ejemplos de enfoques
inadecuados de reducción de daños. En su discurso de apertura en la apertura de la octava
sesión de la Conferencia de las Partes (COP8), Vera Luiza da Costa, Jefa de la Secretaría del
Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT de la
OMS) declaró sobre los nuevos productos emergentes: "Las Partes deberían acelerar la
implementación de las Directrices del artículo 5.3 y garantizar que sea aplicable a todos los
intereses comerciales y creados de la industria tabacalera, incluido el tratamiento de reclamos
no comprobados de reducción de daños”122. Casi 40 países ya han prohibido los cigarrillos
electrónicos y / o el líquido de nicotina.
El juramento hipocrático requiere que un médico jure mantener estándares éticos específicos y
"primero no hacer daño". Los pulmones humanos están creados para respirar aire limpio, no
"niveles reducidos de toxinas y carcinógenos", y el cuerpo humano no debe depender de drogas
adictivas. La Sociedad Respiratoria Europea no puede recomendar ningún producto que dañe
los pulmones y la salud humana. Por lo tanto, la Sociedad Respiratoria Europea apoya
firmemente la implementación del CMCT de la OMS y no puede recomendar la reducción del
daño del tabaco como una estrategia basada en la población.
Referencias
1. What is Harm Reduction? A position statement from the International Harm Reduction
Association. https://www.hri.global/files/2010/08/10/Briefing_What_is_HR_English.pdf
London, United KingdomApril 2010 [
2. WHO. Secondary Management of substance abuse. Lexicon of alcohol and drug terms
published by the World Health Organization 1994.
http://www.who.int/substance_abuse/terminology/who_lexicon/en/. 1994.
3. Davoli M, Simon R, Griffiths P. Current and future perspectives on harm reduction in the
European Union. In: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Harm
reduction: evidence, impacts and challenges. . In: Monographs. E, ed. Luxembourg: Publications
Office of the European Union. ISBN 978-92-9168-419-9. doi: 10.2810/29497, 2010.
4. A Report of the Surgeon General: How Tobacco Smoke Causes Disease, 2010. The Biology and
Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease. In: Helath USDo, Human S, eds. Office of The
Surgeon General, Rockville MD: Public Health Service, 2010.
5. 2014 Surgeon General's Report: The Health Consequences of Smoking-50 Years of Progress.
In: Public Health S, Office of the Surgeon G, eds. Rockville, MD: U.S. Department of Health,
Human Services, 2014.
6. European Drug Report 2017. Drug use prevalence and trends. High-risk opioid users: heroin
still dominates. http://www.emcdda.europa.eu/publications/edr/trends-
developments/2017/html/prevalence-trends/high-riskopioid-users_en: European Drug
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; [accessed 01.10. 2018.
7. Tobacco consumption statistics.
https://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Tobacco_consumption_statistics:
Eurostat. Statistics Explained; [updated 24.09.2018. accessed 01.10. 2018.
8. Drope J, Schluger N. The Tobacco Atlas. Sixth Edition www.cancer.org. 250 Williams Street,
Atlanta, Georgia 30303 USA: Published by the American Cancer Society, Inc., 2018.
9. Rosendahl Jensen H, Davidsen M, Ekholm M, et al. Danskernes Sundhed – Den Nationale
Sundhedsprofil 2017. (National Health Survey 2017). www.sst.dk. Sundhedsstyrelsen, Islands
Brygge 67, 2300 København S: Danish National Board of Health, 2018.
10. Thyrian JR, Panagiotakos DB, Polychronopoulos E, et al. The relationship between smokers'
motivation to quit and intensity of tobacco control at the population level: a comparison of five
European countries. BMC public health 2008;8:2. doi: 10.1186/1471-2458-8-2 [published
Online First: 2008/01/05]
11. Orleans CT, Schoenbach VJ, Salmon MA, et al. A survey of smoking and quitting patterns
among black Americans. Am J Public Health 1989;79(2):176-81. [published Online First:
1989/02/01]
12. Struik LL, O'Loughlin EK, Dugas EN, et al. Gender differences in reasons to quit smoking
among adolescents. The Journal of school nursing : the official publication of the National
Association of School Nurses 2014;30(4):303-8. doi: 10.1177/1059840513497800 [published
Online First: 2013/07/19]
13. Edwards SA, Bondy SJ, Callaghan RC, et al. Prevalence of unassisted quit attempts in
population-based studies: a systematic review of the literature. Addict Behav 2014;39(3):512-9.
doi: 10.1016/j.addbeh.2013.10.036 [published Online First: 2013/12/18]
14. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive
behavior. New York: Guildford Press 1991.
15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update U.S.
Public Health Service Clinical Practice Guideline executive summary. RespirCare
2008;53(9):1217-22.
16. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362(24):2295-303. doi:
10.1056/NEJMra0809890 [published Online First: 2010/06/18]
17. Melka AS, Chojenta CL, Holliday EG, et al. Predictors of E-cigarette Use Among Young
Australian Women. Am J Prev Med 2019;56(2):293-99. doi: 10.1016/j.amepre.2018.09.019
[published Online First: 2018/12/18]
18. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus
Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1808779 [published
Online First: 2019/01/31]
19. Bullen C, Howe C, Laugesen M, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation: a
randomised controlled trial. Lancet 2013;382(9905):1629-37. 14
20. Halpern SD, Harhay MO, Saulsgiver K, et al. A Pragmatic Trial of E-Cigarettes, Incentives, and
Drugs for Smoking Cessation. N Engl J Med 2018;378(24):2302-10. doi:
10.1056/NEJMsa1715757 [published Online First: 2018/05/24]
21. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical
settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet RespirMed 2016;4(2):116-28.
22. Stead LF, Perera R, Bullen C, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation.
CochraneDatabaseSystRev 2012;11:CD000146.
23. Kotz D, Brown J, West R. Prospective cohort study of the effectiveness of smoking cessation
treatments used in the "real world". Mayo Clinic proceedings 2014;89(10):1360-7. doi:
10.1016/j.mayocp.2014.07.004 [published Online First: 2014/10/06]
24. Brose LS, Hitchman SC, Brown J, et al. Is the use of electronic cigarettes while smoking
associated with smoking cessation attempts, cessation and reduced cigarette consumption? A
survey with a 1-year follow-up. Addiction 2015;110(7):1160-68.
25. Pearson JL, Stanton CA, Cha S, et al. E-Cigarettes and Smoking Cessation: Insights and
Cautions From a Secondary Analysis of Data From a Study of Online Treatment-Seeking
Smokers. Nicotine Tob Res 2015;17(10):1219-27. doi: 10.1093/ntr/ntu269 [published Online
First: 2014/12/30]
26. Weaver SR, Huang J, Pechacek TF, et al. Are electronic nicotine delivery systems helping
cigarette smokers quit? Evidence from a prospective cohort study of U.S. adult smokers, 2015-
2016. PLoS One 2018;13(7):e0198047. doi: 10.1371/journal.pone.0198047 [published Online
First: 2018/07/10]
27. Zawertailo L, Pavlov D, Ivanova A, et al. Concurrent E-Cigarette Use During Tobacco
Dependence Treatment in Primary Care Settings: Association With Smoking Cessation at Three
and Six Months. Nicotine Tob Res 2017;19(2):183-89. doi: 10.1093/ntr/ntw218 [published
Online First: 2016/09/11]
28. Shi Y, Pierce JP, White M, et al. E-cigarette use and smoking reduction or cessation in the
2010/2011 TUS-CPS longitudinal cohort. BMC public health 2016;16(1):1105. doi:
10.1186/s12889-016-3770-x [published Online First: 2016/10/23]
29. Gorini G, Ferrante G, Quarchioni E, et al. Electronic cigarette use as an aid to quit smoking in
the representative Italian population PASSI survey. Prev Med 2017;102:1-5. doi:
10.1016/j.ypmed.2017.06.029 [published Online First: 2017/06/28]
30. Statistics on NHS Stop Smoking Services in England - April 2017 to March 2018.
https://digital.nhs.uk/data-andinformation/publications/statistical/statistics-on-nhs-stop-
smoking-services-in-england/april-2017-to-march2018: NHS Digital; [accessed 04.02.2019.
31. Grønbæk A, Rasmussen M, Tønnesen H. Rygestopbasens årsrapport. Aktiviteter afholdt i
2016 med opfølgning i 2017. WHO-CC, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, 2017., 2018.
32. Tonnesen P, Mikkelsen K, Bremann L. Smoking cessation with smokeless tobacco and group
therapy: an open, randomized, controlled trial. Nicotine Tob Res 2008;10(8):1365-72. doi:
10.1080/14622200802238969 [published Online First: 2008/08/08]
33. Fagerstrom K, Rutqvist LE, Hughes JR. Snus as a smoking cessation aid: a randomized
placebo-controlled trial. Nicotine Tob Res 2012;14(3):306-12. doi: 10.1093/ntr/ntr214
[published Online First: 2011/10/14]
34. Hatsukami DK, Severson H, Anderson A, et al. Randomised clinical trial of snus versus
medicinal nicotine among smokers interested in product switching. Tob Control
2016;25(3):267-74. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2014- 052080 [published Online First:
2015/05/21]
35. Neeley EE, Glantz SA. RJ Reynolds has not published a negative randomised clinical trial of
Camel Snus for smoking cessation. Tob Control 2017;26(3):357-58. doi:
10.1136/tobaccocontrol-2016-052913 [published Online First: 2016/05/22]
36. JUUL. Marketing & Social Media Code https://www.juul.com/our-responsibility#regulation:
JUUL Labs; 2019 [accessed 22.05. 2019.
37. IQOS. Evidence related to the impact on tobacco users and non-users. Evaluation of studies
related to proposed labels, labeling, and advertising.
https://www.fda.gov/media/110768/download. US Food and Drug Administration, 2018
January 24-25. 15
38. Hedman L, Backman H, Stridsman C, et al. Association of Electronic Cigarette Use With
Smoking Habits, Demographic Factors, and Respiratory Symptoms. JAMA network open
2018;1(3):e180789. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.0789 [published Online First:
2019/01/16]
39. Use of e-cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. http://ash.org.uk/media-
and-news/press-releasesmedia-and-news/large-national-survey-finds-2-9-million-people-now-
vape-in-britain-for-the-first-time-over-halfno-longer-smoke/: ASH. Action on smoking and
health.; [accessed 09.10.2018 2018.
40. Christensen T, Welsh E, Faseru B. Profile of e-cigarette use and its relationship with cigarette
quit attempts and abstinence in Kansas adults. PrevMed 2014;69:90-94.
41. Jeon C, Jung KJ, Kimm H, et al. E-cigarettes, conventional cigarettes, and dual use in Korean
adolescents and university students: Prevalence and risk factors. Drug and alcohol dependence
2016;168:99-103. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2016.08.636 [published Online First: 2016/10/30]
42. Sung HY, Wang Y, Yao T, et al. Polytobacco Use and Nicotine Dependence Symptoms Among
US Adults, 2012-2014. Nicotine Tob Res 2018;20(suppl_1):S88-s98. doi: 10.1093/ntr/nty050
[published Online First: 2018/08/21]
43. Goniewicz ML, Smith DM, Edwards KC, et al. Comparison of Nicotine and Toxicant Exposure
in Users of Electronic Cigarettes and Combustible Cigarettes. JAMA network open
2018;1(8):e185937. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5937 [published Online First:
2019/01/16]
44. Manzoli L, Flacco ME, Fiore M, et al. Electronic Cigarettes Efficacy and Safety at 12 Months:
Cohort Study. PLoSOne 2015;10(6):e0129443.
45. Etter JF. A longitudinal study of cotinine in long-term daily users of e-cigarettes. Drug and
alcohol dependence 2016;160:218-21. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2016.01.003 [published
Online First: 2016/01/26]
46. Huh J, Leventhal AM. Intraindividual Covariation Between E-Cigarette and Combustible
Cigarette Use in Korean American Emerging Adults. PsycholAddictBehav 2015
47. Sweet L, Brasky TM, Cooper S, et al. Quitting Behaviors Among Dual Cigarette and E-
Cigarette Users and Cigarette Smokers Enrolled in the Tobacco User Adult Cohort. Nicotine Tob
Res 2019;21(3):278-84. doi: 10.1093/ntr/nty222 [published Online First: 2018/10/23]
48. Beard E, Brown J, Michie S, et al. Is prevalence of e-cigarette and nicotine replacement
therapy use among smokers associated with average cigarette consumption in England? A time-
series analysis. BMJ open 2018;8(6):e016046. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016046 [published
Online First: 2018/06/21]
49. Shahab L, Goniewicz ML, Blount BC, et al. Nicotine, Carcinogen, and Toxin Exposure in Long-
Term E-Cigarette and Nicotine Replacement Therapy Users: A Cross-sectional Study. Ann Intern
Med 2017;166(6):390-400. doi: 10.7326/m16-1107 [published Online First: 2017/02/07]
50. Hamari AK, Toljamo TI, Kinnula VL, et al. Dual use of cigarettes and Swedish snuff (snus)
among young adults in Northern Finland. Eur J Public Health 2013;23(5):768-71. doi:
10.1093/eurpub/cks131 [published Online First: 2012/09/25]
51. Kim J, Yu H, Lee S, et al. Awareness, experience and prevalence of heated tobacco product,
IQOS, among young Korean adults. Tob Control 2018;27(Suppl 1):s74-s77. doi:
10.1136/tobaccocontrol-2018-054390 [published Online First: 2018/08/31]
52. Stratton K, Kwan L, Eaton D. Public Health Consequences of E-Cigarettes: The National
Academies of Sciences, Engeneering and Medicine; Committee on the Review of the Health
Effects of Electronic Nicotine Delivery Systems; Board on Population Health and Public Health
Practice; Health and Medicine Division, 2018.
53. Schane RE, Ling PM, Glantz SA. Health effects of light and intermittent smoking: a review.
Circulation 2010;121(13):1518-22.
54. Law MR, Wald NJ. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease. Progress in
cardiovascular diseases 2003;46(1):31-8. [published Online First: 2003/08/16]
55. Tverdal A, Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption.
TobControl 2006;15(6):472-80. 56. Pisinger C, Godtfredsen NS. Is there a health benefit of
reduced tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res 2007;9(6) 631-46
57. Chen L, Ge Q, Tjin G, et al. Effects of cigarette smoke extract on human airway smooth muscle
cells in COPD. Eur Respir J 2014;44(3):634-46. doi: 10.1183/09031936.00171313 [published
Online First: 2014/06/28] 16
58. Lerner CA, Sundar IK, Yao H, et al. Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices
with flavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatory response in lung epithelial
cells and in mouse lung. PLoSOne 2015;10(2):e0116732.
59. Sohal S, Eapen M, Naidu V, et al. IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis:
direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ Open Res 2019; 5(00159-
2018)
60. Hwang JH, Lyes M, Sladewski K, et al. Electronic cigarette inhalation alters innate immunity
and airway cytokines while increasing the virulence of colonizing bacteria. Journal of molecular
medicine (Berlin, Germany) 2016;94(6):667- 79. doi: 10.1007/s00109-016-1378-3 [published
Online First: 2016/01/26]
61. Lerner CA, Sundar IK, Yao H, et al. Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices
with flavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatory response in lung epithelial
cells and in mouse lung. PLoS One 2015;10(2):e0116732. doi: 10.1371/journal.pone.0116732
[published Online First: 2015/02/07]
62. Larcombe AN, Janka MA, Mullins BJ, et al. The effects of electronic cigarette aerosol exposure
on inflammation and lung function in mice. American journal of physiology Lung cellular and
molecular physiology 2017;313(1):L67-l79. doi: 10.1152/ajplung.00203.2016 [published
Online First: 2017/04/01]
63. Garcia-Arcos I, Geraghty P, Baumlin N, et al. Chronic electronic cigarette exposure in mice
induces features of COPD in a nicotine-dependent manner. Thorax 2016;71(12):1119-29. doi:
10.1136/thoraxjnl-2015-208039 [published Online First: 2016/08/26]
64. Wu Q, Jiang D, Minor M, et al. Electronic cigarette liquid increases inflammation and virus
infection in primary human airway epithelial cells. PLoS One 2014;9(9):e108342. doi:
10.1371/journal.pone.0108342 [published Online First: 2014/09/23]
65. Palamidas A, Tsikrika S, Katsaounou PA, et al. Acute effects of short term use of e-cigarettes
on airways physiology and respiratory symptoms in smokers with and without airways
obstructive diseases and in healthy non smokers. Tobacco Prevention & Cessation March
2017;3(5):1-8.
66. Staudt MR, Salit J, Kaner RJ, et al. Altered lung biology of healthy never smokers following
acute inhalation of Ecigarettes. Respiratory research 2018;19(1):78. doi: 10.1186/s12931-018-
0778-z [published Online First: 2018/05/15]
67. Bayly JE, Bernat D, Porter L, et al. Secondhand Exposure to Aerosols From Electronic
Nicotine Delivery Systems and Asthma Exacerbations Among Youth With Asthma. Chest
2019;155(1):88-93. doi: 10.1016/j.chest.2018.10.005 [published Online First: 2018/10/26]
68. Pisinger C, Godtfredsen N, Bender AM. A conflict of interest is strongly associated with
tobacco industry-favourable results, indicating no harm of e-cigarettes. Prev Med
2019;119:124-31. doi: 10.1016/j.ypmed.2018.12.011 [published Online First: 2018/12/24]
69. Pisinger C. A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Document prepared
for the World Health Organization December 2015. .
http://www.who.int/tobacco/industry/product_regulation/BackgroundPapersENDS3_4Novem
ber-.pdf?ua=1: Research Center for Prevention and Health, 2016.
70. Gupta R, Gupta S, Sharma S, et al. Risk of coronary heart disease among smokeless tobacco
users: results of systematic review and meta-analysis of global data. Nicotine Tob Res 2018 doi:
10.1093/ntr/nty002 [published Online First: 2018/01/13]
71. (SCENIHR) SCoEaNIHR. Health Effects of Smokeless Tobacco Products. Brussels: European
Commission, Health & Consumer Protection DG, 6 February 2008.
72. Sinha DN, Suliankatchi RA, Gupta PC, et al. Global burden of all-cause and cause-specific
mortality due to smokeless tobacco use: systematic review and meta-analysis. Tob Control
2018;27(1):35-42. doi: 10.1136/tobaccocontrol2016-053302 [published Online First:
2016/12/03]
73. Gupta B, Johnson NW. Systematic review and meta-analysis of association of smokeless
tobacco and of betel quid without tobacco with incidence of oral cancer in South Asia and the
Pacific. PLoS One 2014;9(11):e113385. doi: 10.1371/journal.pone.0113385 [published Online
First: 2014/11/21]
74. Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W, et al. Smoking, snus use and risk of right- and left-sided
colon, rectal and anal cancer: a 37-year follow-up study. Int J Cancer 2011;128(1):157-65. doi:
10.1002/ijc.25305 [published Online First: 2010/03/09] 17
75. Araghi M, Rosaria Galanti M, Lundberg M, et al. Use of moist oral snuff (snus) and pancreatic
cancer: Pooled analysis of nine prospective observational studies. Int J Cancer 2017;141(4):687-
93. doi: 10.1002/ijc.30773 [published Online First: 2017/05/10]
76. Luo J, Ye W, Zendehdel K, et al. Oral use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of
the mouth, lung, and pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study.
Lancet 2007;369(9578):2015-20. doi: 10.1016/s0140-6736(07)60678-3 [published Online
First: 2007/05/15]
77. Roosaar A, Johansson AL, Sandborgh-Englund G, et al. Cancer and mortality among users and
nonusers of snus. Int J Cancer 2008;123(1):168-73. doi: 10.1002/ijc.23469 [published Online
First: 2008/04/17]
78. Araghi M, Galanti MR, Lundberg M, et al. Smokeless tobacco (snus) use and colorectal cancer
incidence and survival: Results from nine pooled cohorts. Scand J Public Health 2017;45(8):741-
48. doi: 10.1177/1403494817714191 [published Online First: 2017/10/11]
79. Zendehdel K, Nyren O, Luo J, et al. Risk of gastroesophageal cancer among smokers and
users of Scandinavian moist snuff. Int J Cancer 2008;122(5):1095-9. doi: 10.1002/ijc.23076
[published Online First: 2007/11/02]
80. Wilson KM, Markt SC, Fang F, et al. Snus use, smoking and survival among prostate cancer
patients. Int J Cancer 2016;139(12):2753-59. doi: 10.1002/ijc.30411 [published Online First:
2016/09/02]
81. Moazed F, Chun L, Matthay MA, et al. Assessment of industry data on pulmonary and
immunosuppressive effects of IQOS. Tob Control 2018;27(Suppl 1):s20-s25. doi:
10.1136/tobaccocontrol-2018-054296 [published Online First: 2018/08/31]
82. Glantz SA. PMI's own in vivo clinical data on biomarkers of potential harm in Americans
show that IQOS is not detectably different from conventional cigarettes. Tob Control 2018 doi:
10.1136/tobaccocontrol-2018-054413 [published Online First: 2018/08/23]
83. Auer R, Concha-Lozano N, Jacot-Sadowski I, et al. Heat-Not-Burn Tobacco Cigarettes: Smoke
by Any Other Name. JAMA internal medicine 2017;177(7):1050-52. doi:
10.1001/jamainternmed.2017.1419 [published Online First: 2017/05/23]
84. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, et al. Comparison of Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-
not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. Journal of UOEH 2017;39(3):201-07. doi:
10.7888/juoeh.39.201 [published Online First: 2017/09/15]
85. Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, et al. Heat-not-burn tobacco products: a systematic
literature review. Tob Control 2018 doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054419 [published
Online First: 2018/09/06]
86. Chun L, Moazed F, Matthay M, et al. Possible hepatotoxicity of IQOS. Tob Control
2018;27(Suppl 1):s39-s40. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054320 [published Online First:
2018/08/23]
87. Leigh NJ, Tran PL, O'Connor RJ, et al. Cytotoxic effects of heated tobacco products (HTP) on
human bronchial epithelial cells. Tob Control 2018;27(Suppl 1):s26-s29. doi:
10.1136/tobaccocontrol-2018-054317 [published Online First: 2018/09/07]
88. Soneji SS, Sung HY, Primack BA, et al. Quantifying population-level health benefits and harms
of e-cigarette use in the United States. PLoS One 2018;13(3):e0193328. doi:
10.1371/journal.pone.0193328 [published Online First: 2018/03/15]
89. Levy DT, Borland R, Lindblom EN, et al. Potential deaths averted in USA by replacing
cigarettes with e-cigarettes. Tob Control 2018;27(1):18-25. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2017-
053759 [published Online First: 2017/10/04]
90. Mejia AB, Ling PM, Glantz SA. Quantifying the effects of promoting smokeless tobacco as a
harm reduction strategy in the USA. Tob Control 2010;19(4):297-305. doi:
10.1136/tc.2009.031427 [published Online First: 2010/06/29]
91. Kalkhoran S, Glantz SA. Modeling the Health Effects of Expanding e-Cigarette Sales in the
United States and United Kingdom: A Monte Carlo Analysis. JAMA internal medicine
2015;175(10):1671-80. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.4209 [published Online First:
2015/09/01]
92. The Flavor Trap. How Tobacco Companies Are Luring Kids with Candy-Flavored E-
Cigarettes and Cigars: Campaign for Tobacco Free Kids, American Lung Association, American
Heart/Stroke Association, American Cancer Society, American Academy of Pediatrics, 2017,
March 17.
93. Dutra LM, Glantz SA. E-cigarettes and National Adolescent Cigarette Use: 2004-2014.
Pediatrics 2017;139(2) doi: 10.1542/peds.2016-2450 [published Online First: 2017/01/25] 18
94. U.S. officials call teen vaping 'epidemic'. FDA did not predict an 'epidemic of addiction'
among youth. https://www.cbc.ca/news/health/vaping-fda-1.4820204. The Associated Press
2018, September 12.
95. Goniewicz ML, Gawron M, Nadolska J, et al. Rise in electronic cigarette use among
adolescents in Poland. J Adolesc Health 2014;55(5):713-5. doi:
10.1016/j.jadohealth.2014.07.015 [published Online First: 2014/10/26]
96. FDA Statement.
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm631112.htm.
Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, MD, on new data demonstrating rising youth
use of tobacco products and the agency’s ongoing actions to confront the epidemic of youth e-
cigarette use U.S. Food and Drug Administration, 11. 02. 2019.
97. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes
and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review
and Meta-analysis. JAMA pediatrics 2017;171(8):788-97. doi:
10.1001/jamapediatrics.2017.1488 [published Online First: 2017/06/28]
98. Soneji S, Sargent JD, Tanski SE, et al. Associations between initial water pipe tobacco
smoking and snus use and subsequent cigarette smoking: results from a longitudinal study of US
adolescents and young adults. JAMA pediatrics 2015;169(2):129-36. doi:
10.1001/jamapediatrics.2014.2697 [published Online First: 2014/12/09]
99. Liu X, Lugo A, Davoli E, et al. Electronic cigarettes in Italy: a tool for harm reduction or a
gateway to smoking tobacco? Tob Control 2019 doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054726
[published Online First: 2019/01/20]
100. Galanti MR, Rosendahl I, Wickholm S. The development of tobacco use in adolescence
among "snus starters" and "cigarette starters": an analysis of the Swedish "BROMS" cohort.
Nicotine Tob Res 2008;10(2):315-23. doi: 10.1080/14622200701825858 [published Online
First: 2008/02/01]
101. Gmel G, Clair C, Rougemont-Bucking A, et al. Snus and Snuff Use in Switzerland Among
Young Men: Are There Beneficial Effects on Smoking? Nicotine Tob Res 2018;20(11):1301-09.
doi: 10.1093/ntr/ntx224 [published Online First: 2017/10/24]
102. Haukkala A, Vartiainen E, de Vries H. Progression of oral snuff use among Finnish 13-16-
year-old students and its relation to smoking behaviour. Addiction 2006;101(4):581-9. doi:
10.1111/j.1360-0443.2005.01346.x [published Online First: 2006/03/22]
103. Tam J, Day HR, Rostron BL, et al. A systematic review of transitions between cigarette and
smokeless tobacco product use in the United States. BMC public health 2015;15:258. doi:
10.1186/s12889-015-1594-8 [published Online First: 2015/04/08]
104. Lund KE, Vedoy TF, Bauld L. Do never smokers make up an increasing share of snus users
as cigarette smoking declines? Changes in smoking status among male snus users in Norway
2003-15. Addiction 2017;112(2):340-48. doi: 10.1111/add.13638 [published Online First:
2016/10/16]
105. State-specific prevalence of cigarette smoking and smokeless tobacco use among adults ---
United States, 2009. MMWR Morbidity and mortality weekly report 2010;59(43):1400-6.
[published Online First: 2010/11/05]
106. Liu X, Lugo A, Spizzichino L, et al. Heat-not-burn tobacco products: concerns from the
Italian experience. Tob Control 2019;28(1):113-14. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2017-054054
[published Online First: 2018/01/28]
107. Cahill K, Stevens S, Perera R, et al. Pharmacological interventions for smoking cessation: an
overview and network meta-analysis. CochraneDatabaseSystRev 2013;5:CD009329.
108. Kjaer NT, Evald T, Rasmussen M, et al. The effectiveness of nationally implemented
smoking interventions in Denmark. Prev Med 2007;45(1):12-14.
109. Filippidis FT, Laverty AA, Mons U, et al. Changes in smoking cessation assistance in the
European Union between 2012 and 2017: pharmacotherapy versus counselling versus e-
cigarettes. Tob Control 2018 doi: 10.1136/tobaccocontrol-2017-054117 [published Online
First: 2018/03/23]
110. Beard E, Brose LS, Brown J, et al. How are the English Stop Smoking Services responding to
growth in use of electronic cigarettes? PatientEducCouns 2013
111. World Health O. WHO Framework Convention on Tobacco Control.
http://www.who.int/fctc/en, 2012.
112. Luk Joossens MR. The Tobacco Control Scale 2016 in Europe. In: (ECL) AoECL, ed. Brussels,
Belgium, 2017.
113. Tabagisme en France : 1 million de fumeurs quotidiens en moins.
http://www.santepubliquefrance.fr/Actualites/Tabagisme-en-France-1-million-de-fumeurs-
quotidiens-en-moins: Santé publique France, 28.05.2018. 19
114. Adams SM, Ward CE, Garcia KL. Sudden infant death syndrome. American family physician
2015;91(11):778-83. [published Online First: 2015/06/04]
115. Group Creative Research. Project Viking Volume III: Product Issues - February - March,
1986. 1987 April. Ness Motley Law Firm Documents. Unknown.
https://www.industrydocuments.ucsf.edu/docs/zzlg0045, 1987
116. Cataldo JK, Malone RE. False promises: the tobacco industry, "low tar" cigarettes, and older
smokers. Journal of the American Geriatrics Society 2008;56(9):1716-23. doi: 10.1111/j.1532-
5415.2008.01850.x [published Online First: 2008/08/12]
117. Lee PN. Note on Tar Reduction For Hunter, Tobacco Advisory Council, 1979, 19 July.
118. MacGuill D. Did the Company That Makes Marlboros Announce They Intend to Stop
Producing Cigarettes? Philip Morris International sells the iconic brand outside the United
States, and has for years expressed a plan to end production of cigarettes altogether.
https://www.snopes.com/fact-check/marlboro-cigarettes-production/: Snopes Media Group
Inc.; 11.01.2019
119. Philip Morris Looking Towards Cigarette Phase-Out. Leadership > Change management.
https://www.industryweek.com/change-management/philip-morris-looking-towards-
cigarette-phase-out. Industry Week 30. November 2016.
120. Reuters Investigates. The Philip Morris files.
https://www.reuters.com/investigates/special-report/tobacco-iqosscience/ 2017 [
121. Lagasse LP, Minosa MKR, Moran MB, et al. "Decide Now, Buy Marlboro": Examining the
influence and appeal of Marlboro's new brand architecture among Filipino adolescents.
International journal of adolescent medicine and health 2018 doi: 10.1515/ijamh-2018-0117
[published Online First: 2018/10/04]
122. Da Costa e Silva V. Opening of the Eighth session of the Conference of the Parties (COP8) ,
Keynote speech by Dr Vera Luiza da Costa e Silva, Head of the WHO FCTC Secretariat.
http://www.who.int/fctc/secretariat/head/statements/2018/opening-cop8/en/ , 1st October
2018 (accessed on 21.11.2018) [