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DIAGNOSTICOBIOLOGICO

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VOLUMEN LV ABRIL-JUNIO 2006 NÚMERO 2

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Departamento de Biopatología Clínica, Hospital “La Fe”. Valencia

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Edita:Asociación Española deBiopatología Médica.

Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumocomo Soporte Válido Ref. nº 156

Depósito Legal:M-15848-2005ISSN:1699-5392

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en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Volumen 55Número 22006

SUMARIO

REVISTA DE


EDITORIAL73 Hombres Valencianos en la Cultura Universal

V. L. Simó Santonja

ORIGINALES82 Utilidad del antígeno de Streptococcus pneumoniae en orina para el diagnóstico de la neumonía en niños

L. Cebrian, C. Vizcaíno, L. Cervera, C. Montagud, J. C. Rodríguez, F. Revert, G. Royo, J. L. Quiles

88 Inmunosustracción en Fase Homogénea: un nuevo procedimiento para la tipificación de componentes monoclonales en sueroR. C. Narvaiza, B. Casado, M. A. Fernández, I. Lobera, L. A. Borque

95 Análisis del estrés laboral y estrés oxidativo en profesionales de un servicio de Urgencias HospitalariasÁ. Casado, A. Castellanos, M. E. López-Fernández, F. Noriega, E. Díaz, T. Rey.

TEMAS PARA RESIDENTES104 Estudio de la Hormona del Crecimiento

A. Elía, J.J. Alcón, J. Iborra

CARTAS AL EDITOR110 Análisis de la solicitud de estudios de función tiroidea a un laboratorio clínico extrahospitalario

B. Sánchez Marín, J.M. Grasa-Ullrich, J.M. Grasa-Biec.

RESEÑA DE LIBROS112 El Laboratorio en el Diagnóstico Clínico

R. Fernández, Mª E. González, J. Fernández, V. Robles, J. Cepeda.

Volume 55Number 22006

CONTENTS

REVISTA DE


EDITORIAL73 Men from Valencia in the Universal Culture

V. L. Simó Santonja

ORIGINAL ARTICLES82 Usefulness of Streptococcus pneumoniae Antigen in urine in the diagnosis of pneumonia in children

L. Cebrian, C. Vizcaíno, L. Cervera, C. Montagud, J. C. Rodríguez, F. Revert, G. Royo, J. L. Quiles

88 Homogeneous Phase Immunosubtraction: a new procedure for serum monoclonal proteins typingR. C. Narvaiza, B. Casado, M. A. Fernández, I. Lobera, L. A. Borque

95 Occupational and Oxidative Stress in professionals of an Urgency ServiceÁ. Casado, A. Castellanos, M. E. López-Fernández, F. Noriega, E. Díaz, T. Rey.

TOPICS FOR RESIDENTS104 Study of Growth Hormone

A. Elía, J.J. Alcón, J. Iborra

LETTERS TO THE EDITOR110 Analysis of thyroid function tests ordering to an ambulatory clinical laboratory.

B. Sánchez, J.M. Grasa-Ullrich, J.M. Grasa-Biec.

BOOKS REVIEWS112 The Laboratory in the clinical diagnosis.

R. Fernández, Mª E. González, J. Fernández, V. Robles, J. Cepeda.

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Hombres Valencianos en la Cultura Universal

Men from Valencia in the Universal Culture

V. L. Simó SantonjaAcadémico de Número de las Reales Academias de Cultura Valenciana, y Valenciana de Jurisprudencia y Legislación.

(Alicante, junio 2005). Hombres Valencianos en la Cultura Universal

PLANTEAMIENTO

Se dice en el Programa del Congreso que se ha pensado “queel Mediterráneo, es el lugar más adecuado para nuestra citaanual, como tradicional punto de encuentro multicultural”. Espor ello que cuando el Dr. Justo Aznar Lucea me propuso estaintervención no dudé en participarles algunos nombres, valen-cianos y mediterráneos, que a través del devenir histórico,aportaron “algo” a la cultura universal.

Lo primero, pues, que debemos explicar son los conceptosde historia, cultura y universalidad. Así me explico.

La Historia es la ciencia del hombre, y no de un hombreteórico desintegrado en sus diveras aptitudes y actitudes, sinodel hombre uno, viviente y real, religado a su ambiente, a su“circunstancia”, condicionado por ella. ORTEGA Y GASSET sen-tenció, efectivamente YO SOY YO Y MI CIRCUNSTANCIA, perosu sentencia no acabó aquí, y añadió lo más importante Y SI NOLA SALVO A ELLA NO ME SALVO YO. Es tanto como decir queno podemos adoptar frente a nuestra circunstancia, nuestravida, la posición de simples espectadores, ni hacia nosotros, nihacia los demás, ni hacia el “yo”, ni hacia los “otros”.

Un ejemplo, en su propia carne, digo la suya de médicos. Loshumanos tienen una tensión inmanente a la vida como unaesperanza de supervivencia, entendida aquí algo así como la“sobre-vida”, a un ser-mejor, a un ser-más, en el que la vida ten-ga más sentido, o como decía SAN AGUSTIN, “más sabor” (cumsapit). Gran responsabilidad la suya de “bajar la tensión inma-nente”, que no es estrictamente física, para que los humanostengamos lo que suele expresarse como “más esperanza devida”, “mejor calidad de la vida esperada”. Su “cultura”, en elconcepto que luego veremos está en marcha ya, pero no debedormirse.

La Historia es el inmenso despliegue temporal de la esper-anza humana, y el saber histórico, la pesquisa de un recuerdoal servicio de la esperanza: del porvenir que se desea y seespera depende ante todo, la historia que se escribe, comoreflexionaba LAIN ENTRALGO en “La espera y la esperanza”.Porque la esperanza, la esperanza de vida, sostiene el quehac-er humano en su afán de perfección, como estímulo acuciantede la libertad y de la creatividad humana.

Así conjugando cultura y trabajo logramos las tres formasposibles de poesis, de creación, de dominio de la naturaleza,conjugando tres verbos: sapere, ludere, fabricare, y conse-cuentemente comprendiendo al HOMO SAPIENS, HOMO AULI-CUS, HOMO FABER.

La Cultura significa en un determinado momento histórico ymedio social, el modo de expresión y realización de la persona.Porque el hombre no le es dado dejarse, sin más, vivir; tiene ypuede dedicarse a vivir, en cuanto que la vida se nos da vacía,y hemos de llenarla, “ocuparla”.

Correspondencia:Vicente L. Simó Santonja. C/ Cronista Carreres 10, 37ª. ValenciaRecibido: 17-VI-05Aceptado: 13-IX-05

EDITORIAL

Por ello la sustancia de cada vida, reside en sus ocupa-ciones. No hay reflexión sin previsión, ni previsión sin inquietud,y por ello tenemos preocupaciones. Parecerá una perogrulladadecir que la vida es breve, pero gracias a la perogrullada urgey apremia elegir, preferir ocupaciones: por eso ustedeseligieron la medicina y yo la jurisprudencia.

El logro de la plenitud de nuesra personalidad constituye laCultura, porque la Cultura es lo fuerte frente a lo vacilante, lofijo frente a lo huidizo, lo claro frente a lo obscuro: el esfuerzocontinuo para comprender nuestra vocación como personas, lalibertad, la inteligencia, la actividad y la creación de valores.

No toda la Historia es Cultura. La Cultura es lo mejor de laHistotia, lo que de ella nos importa, porque Cultura es la sumade significaciones, acontecimientos y figuras que, dentro de lohistórico, se destacan con un doble valor de universalidad yperennidad. ORTEGA Y GASSET escribió que la Cultura es elsistema de ideas vivas que cada tiempo posee. Mejor: el sis-tema de ideas desde las cuales el tiempo vive.

Tarea de la Cultura, en cada tiempo, es el ir decantandosobre la materia siempre baladí valores, posos del espíritu,verdades acendradas, normas señeras, donde pugnan siemprelo que ES y lo que DEBE SER. Todo progreso efectivo, tanto enel ámbito del conocimiento, como en el de la acción, exige elesfuerzo perseverante del hombre, universal o gregario, aunquesea cierto que la inercia, la ignavia, la acidia y el tedio espiritu-al tan solo cede al empuje del genio.

La Cultura exige un doble esfuerzo: el de quienes encuentranalgo nuevo y enarbolan una bandera normativa y quienes laadoptan y se adaptan a ella. Una sociedad solo puede decirse“culta” cuando se conjugan las iniciativas y la docilidad endejarse enseñar y conducir. El ser humano siempre tiene algoque aprender de los demás, porque las culturas son muchas yvariadas.

Ante la labor creadora tenemos siempre dos alternatvas oactutudes personales: la PASIVA del abandono (acrateia:imtemperancia, que no se domina sin fuerza), de “vivir su vida”,siguiendo las palabras TACITO, “omne ignotum pro magnifico”;y la ACTIVA, dominio de sí (encrateia: moderación, continencia,paciencia, perseverancia, fuerza).

La cultura nace a impulso de un ritmo que recorre el Univer-so: acción y reacción, inercia y cambio, dinamismo progresivocon dominio del contorno externo. La suprema libertad y lasuprema perfección, cumplida la obra acabada, se logran siem-pre a través de la resistencia, de la lucha, dando la existenciapor la esencia.

Cultura viene de “colere, colo, cultum”; se refiere al ordenpersonal, es una cualidad, un temple del espíritu. Así la usabaVIVES, al que luego nos referiremos, y la escogió para significarcon preferencia cultivo del corazón “cultura animi”, que decíaCICERÓN. Toda cultura exige trabajo: atinar a dominar las téc-nicas auxiliares, mantener, a lo menos con las principales, uncontacto auténtico.

La Cultura nunca es un logro definitivo, es tarea y ocupaciónde cada tiempo, de cada hora, afán cotidiano de perfección, por

eso luego nos referiremos a personajes de distintos siglos,porque la vida es un gerundio y no un participio, un FACIEN-DUM, y no un FACTUM. La vida es quehacer, actualidad en sudble sentido: de un lado lo que está actuando; de otro, la actu-alidad presente, porque en la actualidad de un ser es donde seencuentra su última y radical verdad. Las “actualidades” a quenos referiremos entre el siglo XIII y el XX, fueron diferentes,como diferente fue la “universalidad” de ARNAU DE VILANOVA,SAN VICENTE FERRER, ALEJANDRO VI, LUIS VIVES, RAFAELALTAMIRA, JOAQUIN SOROLLA o EL MAESTRO RODRIGO, encuanto que supieron ajustarse a su respectiva “circunstancia”,y emitir ondas que se extendieron en el espacio y en el tiempo,dando adecuada respuesta al reto que les correspondió “vivirsiendo”.

Comprenderán ustedes lo dificil que resulta elegir esos“hombres” de quienes voy a hablar. Su selección me hasupuesto intentar diversos listados, de tiempos y profesiones,de culturas siempre universales aunque sean “ad intra”, y deuniversalidad “ad intra” y “ad extra”. Al final me he decido, entrelos “finalistas”, por un número que se dice mágico, el SIETE: unMédico, un Santo, un Papa, un Humanista, un Jurista alicanti-no, un Pintor mediterráneo, y un Músico de éxito internacionalduradero. Justificaré su elección en su momento.

1). ARNAU DE VILANOVA

No les sorprenda haber leido “el catalán Arnau de Vilanova”.Le elijo para esta meditada “galería”, por tres razones: que eravalenciano; que era médico; y que correspondiendo al siglo XIII,pudo ser el primer “valenciano universal”.

Nació en Valencia en 1239, al año siguiente de la Recon-quista por Jaime I. Sus padres eran provenzales, Arnau de VilleNeuve y María de Montpellier, que según el LLIBRE DEL REPAR-TIMENT se avecindaron en Valencia, ya en 1238. En Valenciavivió hasta 1260 lo que supone admitir que recibió susprimeros estudios (la libertad de enseñanza había sido instau-rada en los primitivos FURS), y quizá lo que es más importantepara sus conocimientos posteriores, convivió con los musul-manes-árabes, que hablaban una algemía-romance, y que lepermitieron aprender el árabe, tan importante para losconocimientos médicos.

En 1260 se le localiza estudiando en la Universidad de Mont-pellier. Y al terminar sus estudios ejerce la medicina en Mont-pellier, Nápoles, Valencia y Barcelona. Está localizado enCataluña, al servicio de la casa real; en Valencia entre 1286 y1289, y en Montpellier, entre 1289 y 1299, año en que se abreel período más agitado de su vida, por sus polémicas con losdominicanos. Enseña Medicina en Montpellier,cuyo plan deestudios llega a modificar, a instancia papal. Al parecer fallecea primeros de septiembre de 1311, en un viaje por mar a laCorte Pontificia, siendo enterrado en Génova.

Para conocer sus últimas voluntades hay que recurrir a tresprotocolos notariales: Bertomeu March, de Barcelona que

74 Hombres Valencianos en la Cultura Universal

autorizó su testamento el 20 de julio de 1305; Esteve d’Auri-enne, de Marsella, que autorizó su codicilo el 10 de marzo de1308; y Jaume Martí, de Valencia, que autorizó en inventariode sus bienes el 30 de julio de 1318.

Sus obras religosas más importantes son: “Confessió deBarcelona”, “Lliçó de Narbona”, “Raonament d’Avinyó”, e “Infor-mació espiritual al Rei Frederic”.

Sus obras médicas, por las que ustedes pueden estar másinteresados, son, entre otras: “Regiment de Sanitat a JaumeII”, “Aforismes de la conservació dela memòria”, y sobre todo el“Antidotarium”. Destaco estas tres obras, pero no olvido susversiones del árabe al latín (Galeno, Avicena, Albuzale, Alkendi,Abul Ala Zhur), sus comentarios a textos clásicos (Hipócrates,Galeno), ni sus Tratados Generales (“Breviarium practicae”;“Practica Sumaria”; “Speculum medicinae”; “De parte operati-va”; “Liber de phlebotomia”, etc.).

La importancia de ARNAU DE VILANOVA en la medicinamedieval radica en una innovación del método, que abre francasperspectivas de progreso. Hasta llegar a su tiempo, el sabermédico de Europa se nutría de prácticas vulgares conservadaspor la tradición y de la autoridad científica representada porautores antiguos. Situación de la que protestaba ROGERBACON.

Pero fue ARNAU DE VILANOVA, quien estableció y difundióla doctrina de que la ciencia brota de dos fuentes: la experien-cia y la razón. Así nacía el espíritu de la investigación.En elpreámbulo a su BREVIARIUM PRACTICAE, tratado general dela medicina que le dio mucha fama, anunciaba la descripción desus propias experiencis médicas y la de sus maestros, talescomo GIOVANNI CASAMICCIOLA, pero añadía, que no dejaríade lado, a propósito de cada enfermedad, las curas de los sen-cillos prácticos, sin excluir ni a los incultos,ni a las mujeres.Esto supuso que algunos llegaran a considerarlo como el intro-ductor de las ciencias ocultas, sobre todo la alquimia, laastrología y la oniromancia.

Ignoro si en la actualidad existen medios para conservar lamemoria, o si esta es como pensaron los griegos un arte, perotal vez los inocuos AFORISMOS de ARNAU DE VILANOVA,sigan siendo efectivos. En total son 25, pero me quedo con cua-tro:

• comer o beber con exceso o superfluamente daña muchola memoria.

• beber mucho vino o agua helada, disminuyen el calor natu-ral del cuerpo y en consecuencia dañan y debilitan la memoria.

• en el caso de que querais hacer un acto memorativo, debeutilizarse la fórmula denominada PLIRIS CUM MUSTO, que eltal PLIRI inventó con el nombre de ARCHITOS (compuesto deplantas medicinales y substancias aromáticas, como almizcle;y otra fórmula denominada anacardina; y “mirabolans confits”.Se frotará la nuca con aguardiente. Todo ello refuerza y restau-ra la memoria.

• el aguardiente debe hacerse con vino tinto, añadiendo unpuñado de “tarongina”, salvia y romero; y después con una ben-da de lino se coloca en la memoria. Este es un gran secreto.

La obra más trascendente de Arnau de Vilanova es su ANTI-DOTARIUM (ed, Valencia 1495, por Nicolás Spindeler), que seextendió no solo por España (Antidotario toledano de Castro deAlvaro; Antidotario de Lobera de Avila; Remedio de cueroshumanos del barcelonés Pedro Benedicto Mateo, etc) y porEuropa (Recetario de Florencia, Farmacopea de Placotomus en1560; Antidotario de Clusius en 1561; Methodus miscendo-rum medicamentorum de Boys en 1572; los Antidotarios Gan-davense de 1652 7 1663; y la Farmacopea Gandavense de1756). Su redacción está vinculada a su período de magisterioen Montpellier, pero el único incunanle de Arnau que ve la luz enEspaña es precisamente en su Valencia natal, lo que demues-tra la arraigada que estaba en su patria la farmacología arnal-diana.

Define las formas farmacéuticas, dandonos abundantesdatos sobre la elaboración y dosificación, toponimias y antro-ponimias de los medicamentos compuestos (electuarios, lax-antes, trifármacos, glandes, fumigaciones, conservas con azu-car, jarabes, píldoras, polvos, hieras, vomitivos, trociscos, opi-atas, cataplasmas, ungüentos y aceites),siendo algunos de suexclusiva invención (electuario de Pedro, electuario de zumo derosas, trifera, vomitivo “de mi invencón”, etc). Algunas fórmu-las tienen nombres poéticos: miel de uva, jarabe de nenúfar, pil-dora áurea, hiera del charlatán de Menfis, trociscos de coral,Musa Enea, Igia griega, ungüento de los apóstoles, aceite delos filósofos... A las fórmulas me remito y les remito.

2). SAN VICENTE FERRER

Marcando límites temporales, Vicente Ferrer, nace en Valen-cia, año 1350; y muere en Vannes (Francia), año 1419. Hastajulio de 1368, año en que profesa en la orden dominicana, vivey estudia en su ciudad. Continua estudios e incluso docencia enLérida, Barcelona y Toulouse, hasta 1378, en que regresa aValencia para ser Prior de su Orden y Lector de Teología en laCatedral. Inicia su predicación en España, que puede decirserecorre en 1390, en lugares tan distantes, como Guipuzcoa,Galicia, y Sevilla. Benedicto XIII le designa su confesor, dondellega en 1396. En 1399 empieza a ser el APOSTOL DEEUROPA, que evangeliza acudiendo donde le reclama lasituación dificil de cada momento por mor de las herejías aluso. Por supuesto que Valencia y España, no quedan fuera desus itinerarios. Reflexionemos, atendidos los medios de trans-porte de principios del siglo XV, lo que le debió suponer recor-rer Suiza, o desplazarse a Caspe para intervenir en el Compro-miso de 1412, que hizo Rey a Fernando de Antequera, comosucesor de Martín el Humano.

Sus sermones, en gran parte publicados, son prueba feha-ciente de su sabiduría teológica y pastoral. Con el tiempo segana el titulo de APOSTOL DE LA PAZ, porque “paz” trató deinculcar a manos llenas, paz personal, a las personas individual-mente considerardas; paz familiar en la primera y esencial célu-la social; y paz, diría entre los pueblos de cada nación, y de las

Revista de Diagnóstico Biológico. Volumen LV. Nº 2. Abril-Junio-2006 75

mismas naciones-Estados. La bibliografía es abundantísima, ysólo enumerarla agotaría el tiempo que debo dedicarle. Porésta razón me limito al aspecto más “universal” de su actividad,su intervención en EL CISMA MODERNO DE LA IGLESIA. Y loquiero hacer para dejar claro que SAN VICENTE FERRER, con-tra lo que algun autor ha dicho, nunca “cambió de chaqueta”.Quiene no han profundizado el tema de la “universalidad”, nocomprenden como empezó siendo confesor, amigo y defensorde Benedicto XIII, y luego le abandonó...para que acabara elCisma. En las dos actitudes, que no son contradictorias, se daun único fundamento: LA UNIDAD DE LA IGLESIA. Pero éstaunidad, si no se explica, no se entiende. Veamos.

El 8 de abril de 1378, los dieciseis cardenales que entoncesse reunieron en Cónclave, eligen Papa al Obispo de Bari, Bar-tolomé Prignano, que toma el nombre de Urabano VI. Pero el20 de septiembre siguiente, considerando nula tal elección, elColegio cardenalicio elige Papa a Roberto de Ginebra, que tomael nombre de Clemente VII. Así se abre el Cisma, y digamos elmundo católico se encuentra cuanto menos en estado de PER-PLEJIDAD. ¿A quién obedecer?. En 1380, SAN VICENTE FER-RER, dedica a Pedro el Ceremonioso, su Rey, el famoso Trata-do sobre el Cisma, buscando la LUZ DE LA VERDAD, teniendoen cuenta la legislación canónica, y desde una posición humilde.Exactamente escribe: “A nadie, pues, debe parecer superfluo opresuntuoso este Tratado, si piensa que, aparte de los muchostratados de excelentes doctores, que son de oro y de plata porsu sabiduría y elocuencia, YO POBRECILLO PREDICADOR, hayaquerido ofrecer al gazofilacio de la Iglesia UNAS SENCILLASMONEDAS, SEGÚN LA PEQUEÑEZ DE MI ENTENDIMIENTO”.

No puedo extenderme, como quisiera, ni en resumir su argu-mentación. Pero sí decir, en cuatro palabras, que consideranula la primera elección porque fue hecha por TEMOR O MIEDOCAPAZ DE INFLUIR EN UN VARON FUERTE. Imaginénse ust-edes la Plaza de San Pedro, con un pueblo armado que gritaba:ROMANO LO VOLEMO, ROMANO LO VOLEMO O ALMANCOITALIANO. Digo imagínense, y añado coparen como estaba enabril pasado, ese pueblo esperando la fumata blanca de Bene-dicto XVI, no romano, no italiano, sino alemán, y sucesor de unpolaco, el Gran Juan Pablo II. Las cosas han cambiado, y aquelCisma se superó en aras de la UNIDAD.

SAN VICENTE FERRER, pues, en su Tratado, y atendiendo ala Unidad, entiende que nula la primera elección debe recono-cerse como Papa a Clemente VII. Pero el Cisma no acaba, y en1394, Benedicto XIII (que se dice aceptó el Papado con el com-promiso de restablecer la Unidad de la Iglesia, incluso renun-ciando si era necesario), es elegido sucesor de Clemente VII,habiendo otro Papa. Omito las complicaciones cismáticas quese agravaron cuando los Papas llegaron a ser tres. El 7 denoviembre de 1415, el Santo valenciano, predica su famosodiscurso, OSSA ARIDA AUDITE VERBUM DEI, en Perpignan yante el propio Benedicto XIII, el Papa Luna, que no reaccionó.

Y es entonces cuando en aras de la Unidad se procede a loque en Derecho Canónico se denomina SUSTRACCION DE LAOBEDIENCIA. Benedicto XIII no atendió los tres requerimientos

que se le hicieron, y fue el propio SAN VICENTE FERRER, quienel 6 de enero de 1416, leyó en latín y en castellano, el acta desustracción, predicando seguidamente sobre la Unidad de laIglesia. “Desobedecido”, Benedicto XIII, y dimitidos los otrosdos Papas, el 11 de noviembre de 1417, el Cónclave eligióPapa, al Cardenal Odon Colonna, que tomo el nombre de MartínV. El Santo a que me refiero no traicionó a su amigo BenedictoXIII. Su conducta irreprochable fue la misma, fue coherente conel principio de UNIDAD DE LA IGLESIA.

Curiosamente Vicente Ferrer fue elevado a los altares por unPapa Borja, CALIXTO III (Alfonso de Borja), en 1455, lo que mepermite enlazar su “universalidad”, con la de otro Borja, Alejan-dro VI, sin omitir que hubo al menos otro Santo, valenciano uni-versal: el evangelizador de la actual Colombia, San LuisBertrán. Ambos Santos tuvieron, además de la santidad, doscosas en común, ambos eran dominicos, y ambos eran hijos denotarios de Valencia, por eso hoy son los Patronos de mi Ilus-tre Colegio.

3). ALEJANDRO VI

Rodrigo de Borja, Alejandro VI, sobrino de Calixto III, nacióen Xàtiva en 1430 y falleció en Roma en 1503. Que nadiequede defraudado, si anticipo que no me voy a referir a suleyenda negra personal relativa a los hermanos César y Lucre-cia, ya como romanos “Borgias”; ni a diversas señoras Borjaque españolearon en América, como Maria en California, Anagobernadora de Perú, y otra Ana, Virreina consorte de Perú lasdos Anas, antirracistas, defensoras de negros y mulatos. Y nofaltó un Santo, SAN FRANCISCO DE BORJA, tambien valen-ciano, nacido en Gandía, tercer General de los Jesuitas.

ALEJANDRO VI, viene aquí por méritos “internacionales” pro-pios: LAS BULAS ALEJANDRINAS. Un total de siete. El panora-ma histórico era, diría “asombroso”. En plena vigencia de laamenaza turca a Europa, llegan a la Santa Sede dos buenasnoticias de España: la conquista de Granada, y el descubrimien-to de Cristobal Colón, que abre una nueva ruta a la India (así secreía, aunque los indios eran otros) y, con ella, la posibilidad dealiarse con los enemigos del Imperio turco. Naturalmente conlas noticias llega la petición de privilegios parecidos a los quehabía conseguido Portugal. Se discutía nada más y nada menosque la exclusiva de la navegación y del comercio, y la adminis-tración de los diezmos y primicias.

La Bula más conocida, y seguramente la más importante enla primera INTER CAETERA, dada en Roma el 3 de mayo de1493, y dirigida a los Reyes Católicos, requiriendoles a pros-eguir la empresa del descubrimiento, para la cual, “damos, con-cedemos y asignamos todas y cada una de las tierras y lasislas, tanto las desconocidas como las hasta ahora descubier-tas por vuestros enviados y las que se descubran en el futuro,que no se encuentren sujetas al dominio actual de algunosSeñores cristianos”. En compensación, les manda enviar aaquellas tierras “hombres honrados y temerosos de Dios, doc-


tos, instruidos y experimentados, para evangelizar a los indíge-nas”. Prohibe a cualquier persona viajar a aquellas tierras, paracomerciar, sin licencia real, y bajo pena de excomunicón. Desta-co que con esta Bula los Reyes Católicos obtienen un segundotitulo de posesión, pero no graciosamente, sino con el encargode enviar misioneros para cristianizar a los indigenas.

El mismo día que la anterior, se concede la Bula, conocidapor “bula de la equiparación”, EXIMIAS DEVOTIONIS, que con-cede los mismos privilegios pontificios obtenidos por los Reyesportugueses, en especial los derivados de las Bulas de NicolásV (ROMANUS PONTIFEX, de 8 de enero de 1455, referente alos territorios entre los cabos Bojador y Num por toda Guinea),Calixto III (INTER CAETERA, de 13 de marzo de 1456, sobrepotestad en materia espiritual en los mismos territorios, aña-diendo “más allá al Sur, hasta los indios), y Sixto IV (AETERNIREGIS, de 21 de junio de 1481, consecuencia del Tratado deAlcaçovas de 1479, que reconocía las Canarias para España, ypara Portugal desde Canarias “para baxo contra Guinea).

La segunda INTER CAETERA, lleva fecha de 4 de mayo de1493. Repite los privilegios de la primera, pero además especi-fica los límites geograficos: las islas y la tierra firme “encon-tradas y por encontrar hacia Occidente y Mediodia, tirando unaraya del Polo Ártico al Antártico”, a cien leguas a Poniente delas Azores y Cabo Verde. Esta Bula se conoce con el nombrede “bula de la partición o de la raya”. Cuya raya fue sustituidaen el Tratado de Tordesillas (1494) por un meridiano situado atrescientas setenta leguas al Oeste de Cabo Verde.

El 25 de junio de 1493, se concede la PIIS FIDELIUM,poderes pontificios a Fray Bernat Boyl, para erigir iglesias,predicar, administrar sacramentos y aplicar las penitencias queconsidere convenientes en las nuevas tierras occidentales.

Por la Bula, DUDUM SIQUIDEM el 26 de septiembre de1493, se extiende y amplia la facultad, donación y concesión dela segunda INTER CAETERA, “hacia la India o a cualquier otraparte”, incluso a las islas y tierra firme encontradas “a laspartes Occidentales y Meridionales o a las Orientales o laIndia”. Quizá explicable para aclarar el “error” de Colón, quepretendiendo ir a la India, llegó a América, y evitar que los por-tugueses se reservaran los descubrimientos “orientales”.

La Bula, EXIMIAE DEVOTIONIS SINCERITAS ET INTEGRAFIDES, de 20 e marzo de 1499, tiene por objeto reservar una“sisa” anual para la guerra que mantenía los Reyes Católicos.Esto disfrazaba la costosa guerra naval que se hacía contra elTurco.

En la Bula EXIMIAE DEVOTIONIS SINCERITAS, de 16 denoviembre de 1501 se conceden los diezmos de las tierrasdescubirtas, a los Reyes Católicos, a condición de que éstosdoten efectivamente las sedes e iglesias, llegando el Episcopa-do indiano al año siguiente.

Y por último la casi desconocida Bula, INNEFABILIS, de juliode 1497, referida exclusivamente a Portugal. Y que practica-mente no entró en vigor hasta que en Felipe II, coincidieron lascoronas de España y Portugal.

Quedaría por indicar siquiera el gran problema que juristas,

teólogos, políticos e historiadores se plantearon, desde pocodespués del Descubrimiento, sin que la polémica haya conclui-do, sobre los “justos títulos” en que los Reyes Católicos seampararon para considerarse señores legítimos de las tierrasdescubiertas por Colón, y cómo fueron “amparados” por lasBulas Alejandrinas. Esta problemática excede de la “universali-dad” de Alejandro VI poniendo “puertas al mar hispano-por-tugués”. En las aulas salmantinas el Padre Francisco de Vito-ria, alumbraría con fuerza incontenible el nuevo DERECHO DEGENTES, lo que hoy llamamos DERECHO INTERNACIONALPÚBLICO.

4). LUIS VIVES

JUAN LUIS VIVES MARCH, es un hombre clave delRenacimiento, comprometido con su tiempo, al que dedicó susmejores reflexiones. Dos datos seguros, su inscripción funer-aria y una carta dirigida a su amigo Cranevelt, el 22 de enerode 1528, me permitieron, hace años, fijar su nacimiento enmarzo de 1492, en Valencia, calle que hoy lleva su nombre, yque entonces se llamaba Taberna del Gall. Vivió 48 años y 2meses, digamos por tercios: una tercera parte en Valencia,otra repartida entre Paris-Lovaina-Oxford-Breda, y la terceraen Brujas, donde murió.

El Humanismo escolástico que conoce en Valencia y Parisprovoca su diatriba con los pseudodialecticos, y todas las refor-mas que propugna en el sistema de enseñanza y pedagogía; lapobreza vital que le acompañó en todas las ciudades, susestrecheces económicas continuas y constantes, le abocan alas reformas sociales; el conocimiento directo de los Monar-cas, en especial Carlos, Enrique y Francisco, en su ubicaciónflamenca e inglesa, le llevan a ser internacionalista; su contac-to con ERASMO y los problemas luteranos le aseguran un exac-to conocimiento de los problemas cristianos y la necesidad deun Concilio. Si una palabra, una sola, debiera definirlo, éstasería, RENOVACION. Porque no cabe duda que renovó: elsaber, la educación, la pedagogía; y quiso renovar la sociedad yel cristianismo.

Es curioso un paseo secular de la supervivencia vivista:• En el XVI, sus contemporáneos, ERASMO, BUDE, TOMAS

MORO, por citar la trilogía estelar le valoraron como hombrede profundo saber y de sabiduría incomparable. Apenas quinceaños después de su muerte, COOK editor en Basilea de suobra, escribía: “competían en él la rapidez de su ingenio inven-tivo, la sanidad de su mente, su singular destreza y felicidadpara desarrollarlo todo, cosa que fácilmente verá quien quieraque lo lea. A esto se añadió un estudio asiduo y un trabajoincansable, no en cultivar una sola doctrina, sino en agotar todoel campo de la filosofía”. Curiosamente en España, MARIANAse sentía orgulloso de que la Compañía de Jesús se hubieseanticipado al Santo Oficio en la prohibición de las obras deERASMO y VIVES, y otros autores “de sospechosa doctrina”.

• En el XVII, pasa del éxito al olvido. En Francia de 175 edi-


ciones individuales, baja a solo 23. España se mantiene casi almismo nivel, de 26/24. VIVES, como español es envidiado porlos europeos y se le estudia no ya en sus obras sinoa través decomentarios. Quizá no interesaban ya sus ataques a la escolás-tica y su espíritu tolerante no fue de recibo para los intoler-antes, de uno y otro signo, que acudieron a Trento.

• A finales del XVIII, se intenta recuperar su figura históricacon la edicion del valenciano GREGORIO MAYANS, de susOPERA OMNIA. España alcanzó las 37 ediciones, de las que 17son valencianas.

• Ha de ser, extrañamente, un profesor de Matemáticas,RICARDO GONZALEZ MUZQUIZ, quien en el XIX escriba la “Vin-dicación del Ilustre filósofo español Juan Luis Vives primerreformador de la filosofía de la Europa Moderna” (1839). ConMARCELINO MENENDEZ Y PELAYO, la polémica está servida,al mitificar su “hispanidad”, como si fuera una figura aceptablea los “conservadores”, lo que en el XX conduciría a exagera-ciones de ortodoxia

Cualquiera de las obras de VIVES, merece, y lo tiene un libroque la comente. Pero puestos a elegir, al tema de la “universal-idad”, no tengo otro remedio que referirme a su DE CONCOR-DIA ET DISCORDIA IN HUMANO GENERE (1529), traducidapor Enrique Ribera y publicada por ediciones Paulinas, enMadrid, año 1978. Y ello por su visión de los hechos y por sussoluciones a la construcción de la Paz.

El 14 de julio de 1528 escribía a Cranevelt: “para los asun-tos de Europa no preveo ningún milagro del Cielo. Pienso quese necesita ayuda supracelestial, no solo celestial...sin la pazde Cristo, nada estará bien apaciguado, y somos indignos deesa paz. Eso es lo más horrible pues todo lo demás facilmentese endulza con este condimento...”. Por ello es coherente lacarta de presentación de su texto a Carlos V: “Europa ha sufri-do enormes daños y en todos los ordenes está necesitada deuna restauración casi general, con todo de nada necesita másque de la PAZ Y CONCORDIA, que vaya penetrando y activandotodo el estamento de la vida humana”. Casi quinientos añosdespués, VIVES SIGUE VIGENTE, quizá porque la guerra y ladiscordia son una constante de la Humanidad. Dejo caer algu-nas de sus flexiones, para que ustedes las reflexionen hoy, ypuedan leerlas mañana.

• Lo primero que se me ocurre es que así como la paz, elamor, la concordia y la disensión no nos dejan ser hombres...Yese su espíritu de invención no trabaja para él solo, sino parala comunidad de los demás hombres, aun cuando no piense, ental sociedad y concierto, porque se manifiestan claramente enel hombre aun fuera de su intención, con enérgica espontanei-dad, esos instintos de asociación y convivencia humanas.

• Los que gobiernan y rigen urbes y colectividades humanas,viendo que no hay disolvente más activo y eficaz de toda formade sociedad que las injurias, la ira, la venganza, en una palabraLA DISCORDIA...pensaron que lo mejor era...entender en elmutuo desconcierto humano para sutraer toda venganza de losirritados...

• La guerra a manera de tempestad violentísima, derriba

todo cuanto se opone a su paso y no deja cosa entera o en pie;todo lo troncha o abate...las discordias entre los Principesincomunuican a los pueblos...y ello tan irreconciliablemente quecualquier gestión para su acercamiento tiene riesgos.

• ¿Qué cosa hay más inspirada en la razón y el derecho dela naturaleza que el que cada uno se conduzca para con losotros como quisiera que los otros se condujeranconsigo...¿Quién duda sino que violamos los derechos y lasleyes de la Naturaleza si nosotros no nos portamos con ellos dela misma manera?.

El mismo año 1529, escribió VIVES, un pequeño tratadosobre la PACIFICACION, del que no resisto transcribir estainterrogación: ¿Qué es lo que más vale: imponer la paz despuésde la guerra con las armas en la mano, o aplastar con tu autori-dad una guerra naciente y echando en ella mano devolver a suciudad la paz fugitiva y a punto de ceder a la presión de losespíritus exaltados y exacerbados por el odio?.

VIVES es uno de los pocos hombres, que hizo de su persona,de su vida, de su trabajo y de sus escritos un sistema de finesal servicio de un ideal, la paz. Y eso que me dejo en el orde-nador, textos “De Europa statu ac tumultibus”, “De subventionepauperum sive de humanis necessitatibus”, “De consultatione”,“De Europe dissidiis”, “De officio mariti”, “De disciplinis”, “Deanima et vita”, “De veritate fidei Christianae”, y muchos más.

5). RAFAEL ALTAMIRA

Sin dejar de lado el tema de la paz, y celebrándose en Ali-cante este Congreso, no sería justo olvidar a un alicantino “uni-versal”: RAFAEL ALTAMIRA Y CREVEA, Nacido en Alicante en1866 y fallecido en Mexico en 1951. Doctor en Derecho y Cat-edrático.

Al tiempo que en 1898, en Paris, una delegación españolapresidida por Montero Rios aceptaba el Tratado de pazimpuesto por los Norteamericanos, por el que España perdíasus posesiones de Ultramar, en Oviedo ALTAMIRA abría el Cur-so Académico con un título sugerente: LA UNIVERSIDAD Y ELPATRIOTISMO.

Finalizada la I Guerra Mundial, entre enero y febrero de1919, se reunen en Paris aquellas entidades que durante elconflicto se habían organizado para preparar las bases ideológ-icas de una futura SOCIEDAD DE NACIONES. Más reuniones enLondres y Bruselas. Asiste Rafael Altamira. Se propugna unTRIBUNAL PERMANENTE DE JUSTICIA INTERNACIONAL, quesea garantía de la paz. El Comité de juristas redactor delproyecto incluye las personalidades más eminentes del momen-to: GRAM, DRAGO, BEVILACQUA, ADACTI, DESCAMPS,PHILIMORE, HAGERUP, LAPRADELLE, LODER, RICCI-BUSSATI,ROOT, y nuestro RAFAEL ALTAMIRA.

El Estatuto del Tribunal es aprobado por unanimidad en laAsamblea de la Sociedad de Naciones el 11 de diciembre de1920. En septiembre de 1921 se designa once jueces tute-lares y cuatro suplentes. Uno de los titulares, ALTAMIRA,


reelegido en 1930. Su actuación fue dedcisiva en el asuntoLOTUS, y en otras diecinueve consultas de las que destacan losproblemas fronterizos entre Polonia-Checoeslovaquia, yTurquia-Irak.

Ya en 1933 se hicieron gestiones solicitando para ALTAMI-RA el Nobel de la Paz, pero fue en enero de 1951, cuando lapropuesta llevaba visos de realidad. El Licenciado mexicanoISIDRO FABELA, entonces juez del Tribunal se dirigía al NorskeStortings Nobelkomite de Noruega argumentando “la obra paci-fista del doctor Altamira, realizada desde la cátedra, el libro, laprensa y la tribuna, en Europa y América. Así mismo sus ide-ales pacifistas pueden apreciarse en el Tribunal de litigiosMineros en Marruecos, en calidad de árbitro; en el Comité deJuristas de la Sociedad de Naciones, donde preparó un proyec-to de Tribunal Permanente de Justicia Internacional...y en elmismo Tribunal donde actuó hasta que Holanda fue invadida,como Juez de la Corte...En todas sus obras domina el idealhumano de la paz y la concordia entre todos los pueblos de latierra, sin distinción de clase, raza, ni religión....por su difusiónuniversalista de ideas nobles y elevadas en pro de laHumanidad, por el alto prestigio que goza dentro y fuera delmundio hispánico, por su rectitud de carácter y su fe en el por-venir de un mundo sin guerra, tengo el alto nohor de proponera RAFAEL ALTAMIRA como candidato calificado para aspirar alPREMIO NOBEL POR LA PAZ.

LAS ADHESIONES A ESTA PETICIÓN FUERON CASI INCON-TABLES: UNIVERSIDADES, ACADEMIAS, INSTITUCIONES CUL-TURALES DE ECUADOR, COLOMBIA, HAITI, CUBA, PUERTORICO, PANAMÁ, ESTADOS UNIDOS, FRANCIA, HOLANDA,BELGICA, PORTUGAL, YUGOSLAVIA...Y ASÍ HASTA MÁS DECUATROCIENTAS ADHESIONES. Pero la muerte no perdona, niespera. Su muerte el 1 de junio de 1951, se anticipó al mere-cido Premio que recibió LEON JOUHAUX, delegado frencés enla Sociedad de Naciones, para todo lo concerniente al desarme.

Nunca se olvidó de Alicante. Suyas son estas palabras sen-cillas: “Soy hijo de una provincia bilingüe y en mi casa paternase habló juntamente castellano y valenciano. Igual amor tengoa uno y otro decir, y, aunque sea el castellano el que continua-mente uso en mi vida profesional, literaria y doméstica, siem-pre que vuelvo a mi tierra nativa o me encuentro con un com-provinciano, experimento un elevado placer espiritual en hablarel idioma regional, que evoca en mi, recuerdos adorables y esel símbolo del trozo de España en que granó mi niñez y comen-zó a desvelarseme el espectáculo del mundo...la sensacióninefable de vivir en mi mundo, el que me ha rodeado desde laniñez y me formó espiritualmente tal como soy en esencia; ladelicadeza musical de de oir en todos los momentos el sonidode mi lengua, que no es solo sonido, sino tambien expresiónespiritual de ideas, de visiones de aquel mundo y de la vidahumana en lo más intimo y remachado del alma de mipueblo...hay en todos los pueblos, aun en los más divididos, unfondo de carácter, de concepciones y de expresiones de lasideas, que es común a todos sus individuos, quieranlo o no. Yolo he percibido siempre y estoy seguro de percibirlo ahora tam-

bien; y él será la voz reveladora de todo lo más hondo que for-ma nuestra personalidad colectiva”.

6). JOAQUIN SOROLLA

Junto al Mediterráneo no podemos dejar de hablar del pintorque mejor lo captó. JOAQUIN SOROLLA BASTIDA, nació en1863, en pleno centro de una Valencia popular, hijo de la men-estralía, que podíamos adscribir entre el proletariado y lapequeña burguesia, y en una época de estabilidad política, laRestauración. En junio de 1920 cayó desplomado por un ataquede hemiplejia, que fue agravandose, sin que ni su queridoCabanyal le recuperara, falleciendo en Cercedilla el 10 de agos-to de 1923.

Fue un pintor extraordinariamente prolífico, como si unapasión interior alimentara su dedicación intensa. Se cuentanunos TRES MIL CUADROS y más de VEINTE MIL DIBUJOS YBOCETOS, cambiando hasta encontrar su estilo propio, lo queel mismo definiría como “atreverse a ser”.

Los reconocimientos y Premios llegan constantes desde1895: Salón de los Campos Elíseos, Exposición Internacional deParis, Berlin, Viena, Madrid, Viena. El premio de la ExposiciónInternacional de Paris le consagra como uno de los mejores pin-tores del momento, entre los que se contaban Sargent,Whistler, Zorn, Klimt, Harpignies y Leubach. SOROLLA aporta-ba el Mediterráneo con su luz cegadora y el modo de vida delos pescadores del sur de Europa. Por eso puntualizó MONET:“un enamorado de la luz”.

Entre 1905 y 1911 participa en una gran cantidad deexposiciones internacionales: Paris, Berlin, Düsseldorf, Colonia,Londres, Nueva York, Bufalo, Boston, Chicago, y Roma. En sieteaños, cinco paises diferentes.

El 26 de noviembre de 1911 firmó un documento con el mul-timillonario HUNGTINGTON por el que se comprometía a pintartodas las regiones espalñolas en asuntos representativos, yquer los lienzos sumarian unos setenta metros lineales por unalto constante de tres metros. El trabajo fue arduo y fatigoso,entre 1913 y 1919: un intento de búsqueda de nuestraintrahistoria. La Comunidad valenciana está representada pordos lienzos: el PALMERAL DE ELCHE, cuyo motivo es la recogi-da de dátiles. Un hombre va vargando de ramas rebosantes defruto mientras que un grupo de mujeres va seleccionandolos encestas diversas (la luz, siempre la luz, se sumerge y baña laescena a través de los viejos troncos marrones, del verdetamizado de sus hojas y del amarillo fulgurante de sus dátiles;y LAS GRUPAS VALENCIANAS que avanzan, la bandera coron-ada de la Senyera sigue el cortejo, unas palmeras se destacansobre el cielo azul, las naranjas son transportadas como un ricopresente, la huerta verde y feraz se divisa lejana y presente, ylos jóvenes que montan las grupas, engalanados con los trajestípicos, alardean de hermosura y de seguridad en ellos mismos,como si estuvieran orgullosos de encontrarse en una tierra gra-tuita, rica y feliz.


Me referiré solo a los temas de PLAYA Y MAR, de su playadel Cabanyal de Valencia: hombres sacando la barca del mardespués del trabajo ayudados por los bueyes; barcas de velacon velas desplegadas y enfáticamente hinchadas sobre el marazul intenso; pescadoras con aire distraido y cansado, congrandes canastas, a la espera de la pesca; niños y niñas quejuegan alegres. Sus títulos les serán muy conocidos: “La vueltade la pesca”, “Pescadores valencianos”, “Revisando la red”, “Labarca blanca”; “Fin de la jornada”; “Los bueyes sacando la bar-ca”; “Sol de tarde”. A los que habría que añadir los pintados enJávea, entre los que destaca “La noria” que transcribe exacta-mente el aire seco y brillante de La Marina, limoneros sobre unfondo intenso azul, surcado de pequeñas neblinas; y el “Puertode Valencia”, con los carros tirados por caballos o asnos trans-portan mercancias a los barcos, con diminutas figuras en lalejanía.

SOROLLA es naturalismo, impresionismo e incluso ciertosrasgos de fauvismo; pero siempre de una manera intuitiva, sinconexiones concretas con los movimientos mencionados,olvidándolos consciente o incosncientemente, a “su aire”, queestaba lejos de ser el ortodoxo y teniendo como simple apoyoteórico, la “búsqueda del natural”. Ese natural tenía muchoselementos que le aproximaban al impresionismo (plenairismo,paleta clara, tendencia al boceto, predominio de lo cromático,importancia de los ambientes...). Pero en ese “natural” enten-dido por Sorolla tambien estaba implícito un antiimpresionismo.

Aquellos que no tienen la suerte de conocer, mirar, ver yadmirar el Mediterráneo, pueden acercarse a su conceptoestético, a su aire, a su luz, a su ambiente a través de la magiapictórica de SOROLLA.

7). JOAQUIN RODRIGO

Y acabaremos los siete universales, con música de guitarra,en mi opinión el más universal de los instrumentos musicales,desde su incial invención grecolatina de la “cíthara”, que losárabes llamaron “kitara”, evolucionada, por simplificación enguitarra morisca o laud y guitara latina o vihuela de mano. Aquíempezamos la primera referencia valenciana. LUIS MILÁEIXARCH, nacido en Valencia en 1500, compositor y escritor,publicó en 1535/36 su LIBRO DE MUSICA DE VIHUELA DEMANO, INTITULADO EL MAESTRO, que incluía ejercicios y par-tituras.

El castellonense, de Villarreal,FRANCISCO TARREGA, nacidoen 1853, tuvo la fortuna en 1869 de adquirir una guitarraexcepcional construida por ANTONIO DE TORRES JURADO,famoso “luthier” o violero, que hacia 1850, había fijado lasdimensiones exactas de la guitarra, que se mantienen hoy. Seatibuye a TARREGA,el renacimiento de la guitarra como instru-mento de concierto, ofreciendo recitales en Paris y Londres,con una influencia posterior inmensa, con una evolución impens-able de la guitarra: guitarra de amor o arpeggione; guitarraportuguesa, guitarra arpa, guitarra-laud-arpa; guitarra lira o

arpolira, y guitarra electrica, con más o menos cuerdas. Losartesanos valencianos siguen construyendo guitarras, dentrode la más pura ortodoxia: instrumento de seis cuerdas de tri-pa y seda que tiene una caja de resonancia hueca, con bocaredonda, laterales con una cintura pronunciada, fondo plano yun diapason con 19 trestes metálicos fijos y clavijero metálico.

JOAQUIN RODRIO, nació en Sagunto, en 1901, y falleció emMadrid, en 1999. Su estilo parte de la influencia francesa, par-ticularmente de Dukas, a quien en 1935 dedicó la Serenata deladiós, y de los nacionalistas españoles. Al contrario que Falla, nointenta profndizar en las raices últimas del folklore o la músicaculta española del pasado, sino que pretende crear un ambienteespañol lleno de color y melodías agradables, donde el folklore esun elemento pintoresco y las referencias al pasado español soncasi siempre de un neocasticismo dieciochesco. Formal, armóni-ca y melodicamente, la obra de RODEIGO es neoclásica, y seextiende al teatro (ballets, zarzuela, ópera), a la música vocal ycoral, a la música de cámara, al piano y a la guitarra.

El estreno en 1940 del CONCIERTO DE ARANJUEZ, paraguitarra y orquesta la convirtió subitamente en el lider de lamúsica española de la postguerra, lo que le persuadió a repe-tir la formula con otros instrumentos: piano solista, violinsolista, violonchelo solista, arpa solista, flauta solista, y porsupuesto guitarra solista, que a veces llegan a ser dos(Concierto madrigal de 1968) y hasta cuatro (Música para unjardín, 1957; y Concierto andaluz, 1967). Su producción deguitarra, inestimable: Zarabanda lejana; En los trigales; Entreolivares; Por tierras de Jerez; Junto al Generalife; Invocación ydanza; Sonata Giocosa; Elogio de la guitarra; Sonata española;Pajaros de Primavera; Ecos de Sefarad...

Pero yo me centro en su CONCIERTO DE ARANJUEZ, persis-tente éxito universal no solo en su versión original, sino tambi-en en arreglos de jazz y de música ligera. Estoy seguro queesta cita, recordará a muchos de ustedes momentos de emo-ción, en cualquier parte del mundo, oyendo este concierto yacordándose de su patria. La guitarra de concierto, cuantomenos equipara el sentimiento de algunas, no todas guitarrasde pandereta

UNAS CONFESIONES PERSONALES

• El titulo de la conferencia dice “Hombres”, pero no creanque excluyo a las “Mujeres”, aparte de las Borjas citadas. Hayuna frase manida, que profundizada refleja una verdad, y quetraducida a “universalidad”, vendría a decir, “tras un hombreuniversal, hay una mujer que le ayudó o impulsó a la universal-ida”. En la ayuda hay colaboración positiva y siempre paciente;en el impulso, o acicate, la colaboración puede ser negativa porfalta de convivencia, del “compartir”, lo que obliga a algunoshombres a trabajar más, por “aguantar” menos, de modo quelo negativo se convierte en positivo. En todo caso “mujer posi-tiva”, siempre hay una, la madre; y a veces hay dos, la madre yla esposa. Merecería otro discurso analizar las ayudas-impul-


sos de los siete comentados. Pero me voy a referir tan solo ados, una madre y una esposa. La madre de LUIS VIVES y laesposa de JOAQUIN RODRIGO. La madre de VIVES, fue positi-va mientras pudo ejercer de madre; y acicate cuando dejó deserlo; ¿sabían ustedes que VIVES abandona Valencia por susantecedentes judíos, y que su madre, muerta de peste es “que-mada en efigie, después de muerta” por la Inquisición, intoler-ante y fundamentalista? Ahora se explicarán el porque de laCONCORDIA Y LA TOLERANCIA VIVISTA. JOAQUIN RODRIGO,nació vidente, y pudo ejercitar el sentido de la vista tan solotres años, fue ciego durante noventa y cinco años; desde quese caso con una famosa pianista turca, Victoria Kahmi esta fuesu doblemente fiel “lazarillo”, física y espiritualmente.

• Aunque he querido explicar la “universalidad” de sietevalencianos, incluso citando algunos más, no quiero que quedeen el aire la razón íntima, personal y/o anecdotica respecto delos elegidos.

• ARNAU DE VILANOVA, por su valor innegable de prece-dente, y su contacto con la medicina árabe.

• SAN VICENTE FERRER, porque es mi santo y patrono, yprofundizando en sus estudios he podido demostrar su idea deUnidad de la Iglesia Universal.

• ALEJANDRO VI, porque siendo mi doctorado en DerechoInternacional, sus Bulas Alejandrinas supusieron el nacimientodel llamado DERECHO DE GENTES, desde los criterios delPADRE VITORIA.

• LUIS VIVES por ser el Humanista valenciano equiparable a

ERASMO, BUDÉ Y TOMAS MORO. Y anecdoticamente porquehace treinta años en Brujas, un taxista que me mostró la ciu-dad para mi práctica del cine aficionado, no quiso cobrarme lacarrera, al saber que yo era de Valencia, cuyas calles leexpliqué en relación con VIVES.

• RAFAEL ALTAMIRA, porque me trae recuerdos de misocho años en La Haya, adscrito al servicio de Tratados Interna-cionales, y porque fue allí donde le “descubrí”

• JOAQUIN SOROLLA, por su luz meditarránea, por saberpintar el aire.

• JOAQUIN RODRIGO, por su sencillez y humanidad, porquefue saguntino, donde ejercí mi profesión dieciocho años, y tuveocasión de conocerle. Conocer a los genios impresiona siem-pre.

• Y a todos porque sus diferentes personalidades, en supaso de la ontopátesis a la ontopoesis, se ejercitaron a manosllenas y corazón abierto en la PAZ Y EN LA CONCORDIA, entrelos pueblos y entre las gentes.

• Y ahora ¡va por ustedes!.Les doy las gracias porque decidieron que les hiciera

partícipes de mis cortos conocimientos.Les doy las gracias por su esfuerzo en mejorar la calidad de

vida de los seres humanos, desarrollando una ciencia, queinterdisciplinariamente, como debe ser mejora y mejorará lasdecisiones y remedios de otras, de todas las especialidadesmédicas.

Y les doy las gracias por su atención “atenta”.


Utilidad del antígeno de Streptococcuspneumoniae en orina para el diagnósticode la neumonía en niños

Usefulness of Streptococcus pneumoniae Antigen in urine in the diagnosis of pneumonia in children

L. Cebrian1, C. Vizcaíno2, L. Cervera1, C. Montagud2, J. C. Rodríguez1, F. Revert2, G. Royo1, J. L. Quiles2

1Servicio de Microbiología. 2 Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernández.

RESUMEN

Pretendemos evaluar la utilidad de la detección de antígenode Streptococcus pneumoniae en orina en el diagnóstico de laneumonía extrahospitalaria en niños que necesitaron ingresohospitalario

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo durante 15 meses de 61 niños ingresa-dos por neumonía extrahospitalaria y 21 niños sanos como con-trol. La detección del antígeno se realizó mediante el sistemaBinax Now previa concentración de la orina

RESULTADOS

La técnica mostró una sensibilidad del 100%, una especifi-cidad del 21.4% El 78.8% de los niños con neumonía presen-tan antígeno en orina, aunque también se encontraba en el 47%de niños sanos (p=0.005).

ABSTRACT

Our aim is to assess the usefulness of the detection ofStreptococcus pneumoniae antigen in urine in the diagnosis ofextrahospital pneumonia in children who require admission tohospital

MATERIAL AND METHODS

Prospective study over a period of 15 months of 61 childrenadmitted to hospital with extrahospital pneumonia and 21healthy children as controls. The antigen was detected usingthe Binax Now system after concentrating the urine

RESULTS

The technique was seen to have a sensitivity of 100%, aspecificity of 21.4%. The antigen in urine was present in 78.8%of the children with pneumonia, and also in 47% of the healthychildren (p=0.005).

Correspondencia:Juan Carlos RodríguezS. Microbiología. Hospital General Universitario de Elche. 03203 Elche (Alicante) Telf: 966679048/Fax: 966679108E-mail: [email protected]: 24-II-05Aceptado: 26-VII-05

ORIGINALES

CONCLUSIONES

Está técnica no es útil en el diagnóstico de este proceso por suescasa especificidad. Sin embargo, la dificultad de establecer unpatrón diagnóstico de la neumonía neumocócica no bacteriémicadificulta la correcta evaluación de esta técnica y otros datossugieren que los datos de especificidad pueden ser superiores.

PALABRAS CLAVE

Streptococcus pneumoniae, antígeno urinario, neumonía en niños

INTRODUCCIÓN

Streptococcus pneumoniae es una de las causas más comu-nes de neumonía adquirida en la comunidad1, 2. Salvo en niñosbacteriémicos, la confirmación microbiológica se realiza condificultad al no existir una prueba que aporte el diagnóstico decerteza en infecciones respiratorias bajas. Recientemente seha comercializado la detección de antígeno en orina de estepatógeno con buenos resultados en adultos3, 4 y pretendemosevaluar la utilidad de este marcador en el diagnóstico de lasneumonías graves en niños mediante un estudio prospectivorealizado durante 15 meses.

MATERIAL Y METODOS

Pacientes: Estudio prospectivo realizado en el Hospital Gene-ral Universitario de Elche durante un periodo de 15 meses endos grupos de pacientes.

• Grupo 1: 66 niños diagnosticados de neumonía comuni-taria, que debido a la gravedad del proceso, necesitaroningreso hospitalario. De cada enfermo se cumplimentóun formulario con los siguientes datos: sexo, edad,patología de base, número de días con fiebre o con tos,existencia de tiraje, taquipnea, quejido o estertores,datos radiológicos, derrame pleural, fórmula hematoló-gica, PCR, características y duración del tratamiento,características clínicas de la neumonía, evolución yfecha de la neumonía. El diagnóstico de presunción deneumonía bacteriana se basó en criterios clínicos, delaboratorio (leucocitos ≥ 15.000/mm3, PMN ≥ 70%, C≥ 500/mm3 y PCR ≥ 40 mg/L) y en hallazgos radiológi-cos5.

• Grupo 2: 21 niños sanos o ingresados en el hospital sinfiebre ni patología infecciosa actual; se comprobó queestos niños no habían sufrido en las últimas cuatro sema-nas ningún episodio de bacteriemia, neumonía, meningitisni otitis media.

CONCLUSIONS

This technique is not useful because it has a low specificity,but the difficulty in establishing diagnostic guidelines for non-bacteraemia pneumococcus pneumonia makes it difficult toassess this technique properly, although other data indicatethat it may have greater specificity.

KEY WORDS

Streptococcus pneumoniae, urinary antigen, children pneumonia

Muestras y técnicas aplicadas para el diagnóstico etiológico:

• Cultivo: Se realizó de exudado nasal, faringeo y hemoculti-vo en los medios habituales

• Detección de antígenos en orina: Se detectó la presencia deantígeno de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneu-mophyla mediante el sistema Binax now (Leti, USA) previaconcentración de la orina mediante el sistema BJP Clinicalconcentrators (Prochem, Canada).

• Serología: Se obtuvieron dos sueros (en fase aguda y tras3-4 semanas) de cada paciente y se realizaron las siguien-tes determinaciones:- Legionella pneumophila tipo 1: Mediante la detección de

anticuerpos tipo Ig G por inmunofluorescencia (Vircell,España)

- Micoplasma pneumoniae: La presencia de Ig M se deter-minó mediante ELISA (GenBio, USA) y la seroconversiónse demostró mediante microaglutinación (Fujirebio,Japón)

- Coxiella burnetti: Se determinó la presencia de IgG y IgMfrente a fase II mediante inmunofluorescencia (BioMe-rieux; Francia)

- Chlamydia pneumoniae y C. psittaci: Se determinó lapresencia de IgG y IgM mediante inmunofluorescencia(Vircell, España)

- Virus respiratorios: Se detectó la presencia de anticuer-pos mediante fijación de complemento frente a virusinfluenza A y B, parainfluenza A y B, adenovirus y virusrespiratorio sincitial (VRS); además se realizó la detec-ción de antígeno de VRS en aspirado nasofaringeomediante el sistema Vidas (BioMerieux, Francia)

Los resultados serológicos fueron confirmados en el Institu-to Carlos III (Majadahonda, Madrid).

Criterios aplicados para el diagnóstico de las neumonías neumocócicas

A Se consideró que un niño tenía una neumonía por S. pneumo-niae si se aislaba el microorganismo en faringe y tenía clíni-ca compatible.


B Se consideró que un niño no presentaba neumonía por S.pneumoniae si se había identificado otro patógeno comocausante del proceso.

RESULTADOS

La positividad del antígeno de S. pneumoniae en los diferen-tes grupos de pacientes del grupo 1 se detalla en la Tabla 1.

El análisis estadístico del grupo 1 muestra que la detección

de antígeno en orina de S. pneumoniae en nuestro medio mues-tra una sensibilidad del 100 % (77.8-100) y una especificidaddel 21.4 % (7.2-21.4).

El análisis del grupo 2 confirma la escasa especificidad de latécnica, ya que se observa la presencia de antígeno de S. pneu-moniae en orina en el 47 % de los niños sanos a pesar de queno se aísla la presencia de este patógeno en faringe en ningúnniño de este grupo. Sin embargo, el análisis estadístico delnúmero de positivos entre los dos grupos, muestra que la téc-nica evaluada presenta más resultados positivos en pacientescon neumonía (p= 0.005).

84 Antígeno en orina y neumonía neumocócica en niños

Pacientes del grupo 1 Porcentaje de positividadTotal (n: 66) 52/66 (78.8%)Portadores faringeos de S. pneumoniae 9/9 (100 %)

SexoNiñasNiños

22/26 (84.6 %)30/40 (75 %)

EdadDe 0 a 12 mesesDe 13 a 24 mesesDe 25 a 36 mesesMás de 36 meses

8/12 (66.6 %)18/22 (81.8%)13/16 (81.2 %)13/16 (81.2 %)

FiebreSiNo

49/62 (79.0 %)3/ 4 (75.0%)

TosSiNo

47/59 (79.6%)5/7 (71.4%)

TirajeSíNo

8/11 (72.7%)44/55 (80.0%)

TaquipneaSíNo

8/14 (57.1%)44/52 (84.6 %) p: 0.059

QuejidoSíNo

7/10 (70.0%)45/56 (80.3%)

EstertoresSíNo

24/29 (82.7%)28/37 (75.7%)

Leucocitos< 15.00015.000-20.00020.000-30.000> 30.000

16/23 (69.5%)14/15 (93.3%)11/15 (73.3%)8/10 (80.0 %)

Patrón radiológicoAlveolarIntersticialDerrame pleural

37/44 (84.1%)12/16 (75.0%) 3/3 (100 %)

Tabla 1: Porcentaje de positividad del antígeno de S. pneumoniae en orina en función de diversos criterios.

DISCUSION

Las neumonías son S. pneumoniae son muy frecuentes enpacientes pediátricos6 aunque su diagnóstico por cultivo esdifícil. Muchas veces no se aisla el microorganismo en elhemocultivo, y debido a la dificultad de realizar pruebas inva-sivas en niños, la presencia de microorganismos en muestrasdel tracto respiratorio superior se utiliza como criterio diag-nóstico, aunque no se considera como un criterio de certe-za7, debido a que pueden existir portadores faringeos, aun-que en nuestro medio, es un hecho poco frecuente.

Aplicando este criterio, diagnosticamos neumonía por estepatógeno en el 13.6% de nuestros pacientes, lo que coincidecon lo descrito en la literatura8. Sin embargo, este métododiagnóstico es poco sensible, ya que se ha descrito que elempleo de métodos serológicos incrementa el porcentaje deneumonías asociadas a este patógeno (28-36%)9, 10. Por tan-to, la escasa especificidad de la técnica evaluada debe ser

interpretada con cautela, debido a las limitaciones del méto-do de referencia empleado.

En nuestro estudio observamos que se detecta la presen-cia de antígenos en orina en un elevado porcentaje de niñossin neumonía, posiblemente reflejo de una colonización farin-gea de bajo nivel, no detectable mediante cultivo. En niñossanos, se aisla el microorganismo mediante cultivo en un por-centaje variable, comprendido entre el 2.3% y el 65%11, 12 yexiste discrepancia entre los estudios al comparar el porcen-taje de colonización orofaringea de niños sanos y con neumo-nia13, 14. Por otra parte, se ha observado que la presencia deS. pneumoniae en faringe de niños sanos se asocia al bajonivel socioeconómico, uso previo de antibióticos15, 16 y edadesmenores de 3 años10. Por tanto, el porcentaje de niños colo-nizados es un fenómeno complejo, influido por muchos facto-res que puede presentar diferencias importantes entre áre-as geográficamente cercanas17 e incluso a lo largo del año,ya que se han descrito tasas que oscilan entre el 39.4% enprimavera y 59.8% en otoño18.


Tratamiento previoSíNo

30/33 (90.9%)22/33 (66.6%) p: 0.033

Tratamiento administradoAmoxicilina/clavulámicoMacrólidosCefalosporinasCambio de antibióticos durante el

36/44 (81.8%)11/13 (84.6%)19/25 (76.0%)27/30 (90%)

Características de la neumoníaTípicaAtípicaBronconeumonía

37/46 (80.4%)4/6 (66.6%)

10/11 (90.9%)

EvoluciónFavorableDesfavorable

47/61 (77.0%)5/5 (100%)

Etiología de la neumonía VíricaAtípicaInfluenza AInfluenza BAdenovirusVRS

16/19 (84.2 %) 11/14 (78.6 %)

2/2 (100 %)3/3 (100 %)8/9 (88.8%)6/8 (75.0 %)

Portadores faringeos deHaemophylus influenzaeMoraxella catarrhalisStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenes

7/10 (70%)4/6 (66.6%)2/2 (100%)0/1 (0%)

Trimestre del proceso1º2º3º4º

20/25 (80.0 %)15/19 (78.9 %)5/6 (83.3 %)

12/16 (75.0 %)

Los estudios realizados hasta ahora con el sistema BinaxNow, muestran que la prueba presenta resultados positivosentre niños sanos que son portadores faringeos del micro-organismo 19. Así, Dominguez et al. comunican en orinaconcentrada, una sensibilidad de 100% y una especificidadde 11.7% en el diagnóstico de la neumonia neumocócica enniños; además, detectan la presencia de antígeno en el87.1% de los portadores nasales sin neumonía20. Faden etal. también comunican que el 65% de los portadores naso-faringeos y el 10% de los niños no portadores sanos pre-sentan antígeno en orina21; también Hamer et al. estudianla detección de antígenos en 201 niños sanos y comunicanque 30 de 138 portadores (21.7%) y 3 de 71 no portado-res (4.2%) presentaban antígeno de S. pneumoniae en ori-na22. Otros estudios en cambio, muestran datos discrepan-tes, ya que Neuman et al comunican una sensibilidad del95.8% y una especificidad del 93% (5 de 72 niños asinto-máticos presentaron antígeno en orina)23.

Por tanto, los estudios indican que esta técnica presen-ta una elevada sensibilidad pero tiene problemas de especi-ficidad, lo que coincide con nuestros resultados24; sinembargo, la valoración de esta prueba presenta problemaspor falta de una prueba de referencia adecuada en las neu-monías no bacteriémicas y la existencia de neumonías mix-tas. Así, siete estudios de neumonias comunitarias en niñosmuestran que la infección por dos virus distintos o por virusy bacterias se produce entre el 0 y el 14% de los casos ylas infecciones por dos bacterias se produce entre el 3 y el30% de los casos por la elevada tendencia de las infeccio-nes virales a producir sobreinfección bacteriana, sobre todoinfección neumocócica tras infección por influenza25, 26.

Por tanto, aunque nuestro trabajo indica que esta prue-ba no es útil en el diagnóstico de esta patología por su bajaespecificidad, creemos que ésta sería mayor si se aplicaranunos criterios más correctos, ya que S. pneumoniae se aso-cia más frecuentemente a las neumonías más graves27, 28,

29, 30 y a que se ha diagnosticado este patógeno en el 50%de los casos de neumonía que requieren hospitalización31,pero la dificultad de realizar pruebas invasivas a los niños,limita su evaluación correcta. La utilización de las nuevastecnicas broncoscopicas en niños puede ayudar en estecampo32, 33, junto con el esputo inducido34. En el futuro, estepanorama puede cambiar por la vacunación antineumocóci-ca que puede disminuir la prevalencia de neumonías poreste patógeno35, aunque no disminuye la colonización orofa-ringea36.

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Inmunosustracción en Fase Homogénea:un nuevo procedimiento para la tipificación de componentes monoclonales en suero

Homogeneous Phase Immunosubtraction: a new

procedure for serum monoclonal proteins typing

R. C. Narvaiza, B. Casado, M. A. Fernández, I. Lobera, L. A. BorqueServicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño

PALABRAS CLAVE

Inmunotipaje; componente monoclonal; electroforesis capi-lar; inmunofijación; suero.

La electroforesis capilar es una técnica muy útil para el aná-lisis de rutina del perfil proteico sérico en laboratorios clínicos.En este estudio se han comparado la detección e identificaciónde componentes monoclonales (CM) por dos procedimientos, lainmunofijación (IF), método de referencia, y la inmunosustrac-ción en fase homogénea (inmunotipaje, IT), método reciente-mente desarrollado. De las muestras analizadas en el sistemacapilar se seleccionaron 337 sueros sospechosos de poseeralgún CM que fueron procesados paralelamente por ambosmétodos. Se encontró un porcentaje de coincidencia en ladetección por ambos métodos del 95.8%. Las principales ven-tajas de este nuevo método para la identificación de CM (gam-mapatías) son: alta automatización, rapidez de procesamientoy elevada sensibilidad y reproducibilidad. En general, este méto-do es adecuado para la detección y clasificación de paraproteí-

KEY WORDS

Immunotyping; monoclonal component; capillary elec-trophoresis; immunofixation; serum.

nas y se plantea como una buena alternativa a la IF. No obstan-te, los resultados dudosos deberían ser comprobados median-te inmunofijación.

Capillarys electrophoresis is a very useful technique for rou-tine serum protein analysis in clinical laboratories. In thisreport, we compare monoclonal components detection andidentification by two procedures: immunofixation (IF) and homo-geneous phase immunosubtraction (immunotyping, IT). Serumsample selection was based on the presence of an abnormalityof the electrophoretic protein profile. 337 samples were ana-lyzed by both techniques. The same identification was obtainedin 95.8% of serum samples. The main advantages of immuno-typing are: full automation, high sample throughput and highsensitivity and reproducibility. Basically, this new procedure issuitable for detection and characterization of paraproteins andit could replace IF in the majority of cases. Nevertheless, uncer-tain results should be analyzed by immunofixation.

Correspondencia:Dr. Luis Borque de Larrea. Laboratorio Central. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Avda. Autonomía de la Rioja s/n. 26004 Logroño.Recibido: 11-IV-05Aceptado: 27-VII-05

INTRODUCCIÓN

La electroforesis de las proteínas del suero humano es unatécnica muy útil en el laboratorio para la investigación de lasmodificaciones del perfil proteico. La electroforesis de lasproteínas del suero es importante para la detección y evalua-ción de enfermedades que pueden presentar en su evoluciónla presencia de componentes monoclonales (CM) como mielo-ma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, enferme-dad de las cadenas ligeras, leucemia o linfoma de linfocitos B,amiloidosis asociada a inmunoglobulinas de cadenas ligeras,neuropatía o la predisposición a desarrollar un trastorno pro-liferativo maligno en pacientes que todavía no presentan evi-dencias clínicas1. En general, las inmunoglobulinas monoclo-nales son detectadas durante la electroforesis de proteínas.Se presentan en forma de picos anormales, situados esencial-mente en las zonas beta o gammaglobulinas de los perfileselectroforéticos séricos.

Paralelamente a las técnicas de electroforesis llevadas acabo en diferentes soportes, se ha desarrollado la técnica deelectroforesis capilar que ofrece importantes ventajas sobrelos anteriores como la automatización completa del análisis,uso de pequeñas cantidades de muestra y reactivos, separa-ciones rápidas y una buena precisión y resolución2. La electro-foresis capilar (EC) es una técnica de separación electroforé-tica efectuada en un tubo de diámetro inferior a 100 mm lle-no de un tampón compuesto por electrolitos. Por numerososaspectos, se presenta como una técnica intermedia entre laelectroforesis clásica de zona con soporte y la cromatografíalíquida. Se han desarrollado diversos instrumentos para laelectroforesis capilar de proteínas en el laboratorio3, entreellos el sistema Capillarys® (Sebia), que utiliza el principio dela electroforesis capilar en solución libre. Permite la separa-ción de moléculas cargadas en función de su movilidad elec-troforética propia en un tampón con un pH dado, según el pI(punto isoeléctrico) del electrolito y de un flujo electroendos-mótico más o menos importante. El sistema Capillarys tieneocho capilares que funcionan en paralelo, permitiendo ochoanálisis simultáneos. En este sistema, la inyección de lamuestra en los capilares (diluida con el tampón de análisis) serealiza en el ánodo por aspiración. A continuación se procedea la separación aplicando una diferencia de potencial de variosmiles de voltios en los bornes de cada capilar. La deteccióndirecta de las proteínas se lleva a cabo a 200 nm en el extre-mo catódico del capilar. Con el tampón alcalino usado, elorden de migración de las proteínas séricas es el siguiente:gamma globulinas, beta-2 globulinas, beta-1 globulinas, alfa-2 globulinas, alfa-1 globulinas y albúmina. Cada fracción con-tiene uno o más constituyentes séricos. Se ha comprobado endiversos estudios que existe una buena correlación entre laszonas proteicas separadas mediante EC y mediante geles4.

Para la identificación de los componentes monoclonalestras la electroforesis del suero hay que realizar una etapa detipaje de los CM que se puede llevar a cabo a través de dis-

tintos métodos: cociente kappa / lambda5, inmunoelectrofore-sis (IEP)5-6, inmunofijación (IF)5, 7, inmunosustracción en faseheterogénea (IS)8-9, o el método recientemente desarrollado,inmunosustracción en fase homogénea, denominado inmunoti-paje (IT). Actualmente las técnicas más utilizadas son la IF yla inmunosustracción. La IF consiste en la inmunoprecipitaciónespecífica de las proteínas en cada una de las pistas o poci-llos añadiendo un antisuero específico (anti G, A, M, K y L)tras la electroforesis. La inmunosustracción puede llevarse acabo en fase heterogénea u homogénea; en ambos casos seproducen alteraciones en la composición de la muestra debi-das a la inmunoprecipitación específica (con antisueros espe-cíficos G, A, M, K y L) seguida de electroforesis. El tipo de CMviene determinado por la especificidad de los anticuerpos cau-santes de la desaparición del pico correspondiente a la prote-ína inmunoprecipitada. La inmunosustracción en fase hetero-génea que se lleva a cabo en la electroforesis capilar zonal(CZE, Beckman)10 utiliza como reactivo inmunosustrayenteesferas de sepharosa recubiertas de anticuerpos específicosanti IgG, IgA, IgM, kappa y lambda, que secuestran las inmu-noglobulinas correspondientes. Recientemente, se ha des-arrollado un procedimiento de inmunosustracción en fasehomogénea en el que intervienen anticuerpos modificados quí-micamente que arrastran al complejo anticuerpo-inmunoglo-bulina fuera de su zona de migración normal. En concreto, elmétodo desarrollado por Sebia utiliza anticuerpos modificadosquímicamente que migran más anódicamente que la albúmina,por lo que la desaparición del CM de su zona de migraciónindica la clase de inmunoglobulina anormal presente en lamuestra.

El objetivo del presente trabajo ha sido la evaluación delnuevo método de inmunotipaje en fase homogénea realizadoen el Capillarys® (Sebia) y su comparación con la inmunofija-ción en diferentes sueros en los que previamente se habíadetectado una anormalidad en el proteinograma sospechosode presentar un CM.

MATERIAL Y MÉTODOS

Especímenes de suero

Las muestras utilizadas en este estudio se obtuvieron depacientes a los que se les había solicitado un proteinograma yque presentaron una banda o anormalidad visible por el opera-dor en las zonas α2, β o gammaglobulinas.

De un total de 8868 sueros analizados, se encontraron 337electroferogramas sospechosos de poseer una banda monoclo-nal (3.8 %). Todas las muestras se analizaron en el día para laEC. Para realizar el estudio de inmunotipado en el Capillarys yla IF en el Hydrasis, las muestras se trabajaron en el mismo díao se guardaron a –20º C


Electroforesis capilar

La electroforesis capilar de las proteínas séricas se ha lleva-do a cabo en el sistema Capillarys® (versión 4.95, Sebi11. Elprograma de análisis es el “Capillarys β1β2+”. Las muestrasséricas se diluyen 1:5 con el ELP buffer y se inyectan hidrodi-námicamente. Con el Capillarys β1β2+ reagent set (Sebia), laseparación se obtiene aplicando un voltaje de 7KV en 8 capila-res de silica fundida de 25µm diámetro interno, a pH=9.9 ytemperatura 35.5ºC, controlado por efecto Peltier. La detec-ción se realiza a 200 nm en el lado catódico. En el proteinogra-ma se obtienen 6 fracciones séricas: γ-, β2-, β1-, α2-, α1-glo-bulinas y albúmina.

Electroforesis capilar e inmunotipaje

Se lleva a cabo en el sistema Capillarys® (versión 4.9.9,Sebia)12. El programa de análisis es el “Capillarys IT6”. Se rea-liza en cuatro etapas:

1 Dilución de las muestras séricas con ELP buffer. Medianteun software adecuado el instrumento permite seleccionar ladilución de la muestra en función de la concentración de CM:hipergamma, hipogamma o estándar.

2 Mezcla del suero diluido con los diferentes antisuerosmodificados químicamente, anti-IgG, -IgA, -IgM, -kappa, -lamb-da. La reacción entre los antisueros y los antígenos correspon-dientes se realiza en medio líquido muy rápidamente, sin nece-

sitar tiempo de incubación ni etapa de sedimentación. Comoreferencia se usa un pocillo sin antisuero (ELP).

3 Inyección de las mezclas en la parte anódica de seis capila-res, seguida de la separación electroforética de las proteínas ensimilares condiciones a las aplicadas en la electroforesis capilar.

4 Análisis visual de los perfiles obtenidos en cada capilar conantisuero por comparación con el capilar de referencia (ELP),detectando e identificando las anomalías. La naturaleza del picomonoclonal se identifica analizando la muestra en paralelo en losseis primeros capilares: el perfil ELP sirve de referencia (capilar1), y los otros cinco perfiles (capilares 2 a 6) permiten caracte-rizar el o los picos monoclonales gracias a la inmunosustracciónproducida por los anticuerpos específicos químicamente modifi-cados. Las inmunoglobulinas y los anticuerpos correspondientesforman un inmunocomplejo que aparece en una posición muy anó-dica, en la zona entre alfa-1 y albúmina, o más anódico que laalbúmina, (fig. 1). La superposición del perfil de cada pocillo deantisuero con el perfil de referencia (ELP) proporciona una ima-gen clara y fácilmente interpretable: en caso de positividad, elpico monoclonal desaparece del perfil electroforético.

Electroforesis en gel de agarosa (AGE) e inmunofijación (IFE)

La electroforesis se realizó en el sistema Hydrasis13. Lasproteínas son separadas en tampón alcalino (pH=9.1). Poste-riormente se lleva a cabo la inmunofijación (inmunoprecipita-ción) de las proteínas separadas electroforéticamente añadien-

90 Inmunosustracción en fase homogénea

Fig. 1. Ejemplo de un patrón proteico sérico analizado por inmunotipaje (IT) (A-F) e inmunofijación (IF) (G). A. Patrón de referencia. B-F. Proteinogramas trasla incubación con antisueros anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-kappa y anti-lambda, respectivamente. G. Componente monoclonal IgG kappa (IF).

do los antisueros de diferentes especificidades anti-cadenaspesadas gamma (IgG), alfa (IgA), mu (IgM) y anti-cadenas lige-ras kappa y lambda (libres y ligadas) respectivamente. Las pro-teínas solubles no precipitadas se eliminan del gel mediante unlavado. La precipitación del complejo antígeno-anticuerpo quedafijado en la matriz del gel. Para identificar de forma precisa lanaturaleza de la banda monoclonal, la muestra es analizada enseis carriles. La detección de una proteína monoclonal se reali-za visualmente observando una banda, normalmente bien defini-da y focalizada, posicionada a la misma altura que la previsiblebanda monoclonal localizada en la pista de referencia (ELP).Esta técnica permite que una proteína sea retenida después dela electroforesis, “in situ” mediante la formación de un comple-jo insoluble con el anticuerpo. Es una técnica sencilla y rápidaque proporciona una imagen clara y fácilmente interpretable.

RESULTADOS

De las muestras que se analizan diariamente en el Capillarysen un periodo de seis meses, se fueron seleccionando los quecontenían o eran sospechosos de contener uno o más compo-nentes monoclonales. Dada la predominancia de CM IgG, avan-zado el estudio se fueron eligiendo principalmente los posiblesCM minoritarios (IgA, IgM y cadenas ligeras libres), para asípoder obtener unos resultados más representativos, de modoque la distribución de CM no se corresponde a la poblacional.Un total de 337 sueros fueron analizados con inmunofijación e

immunotyping. Siete de esas 337 muestras resultaron seraumentos policlonales por ambos procedimientos, sin compo-nente monoclonal. En total se observaron 367 CM, ya que algu-nas muestras contenían más de un CM. En la figura 2 puedeapreciarse un ejemplo de CM principal acompañado de cadenasligeras libres.

De las 337 muestras, 323 dieron idéntico resultado en losdos procedimientos de detección de CM utilizados, esto es,95.8% de coincidencia; 14 fueron no coincidentes. De las 323coincidentes, 7 fueron dudosas de interpretar, coincidiendo losresultados de IT e IF pero viéndose más claros en IF. Dichasmuestras tenían los siguientes CM: GK + AK; GL + LL; GL +LL; GL + LL; GL; GK; AK.

En la tabla I puede verse el elevado porcentaje de detecciónde CM en cada tipo de inmunoglobulina según IF e IT. A pesarde ser la inmunofijación el método de referencia para la detec-ción de CM, el cribado de CM se realizó por electroforesis capi-lar, de modo que la presencia de tres CM detectados como


% de detección en IF ITIgG (n=191) 98.4 99.5IgA (n=79) 100 100IgM (n=76) 98.7 96.1

Cadenas ligeras libres (n=71) 100 71.4Biclonales (n=23*) 95.7 87

Tabla I. Comparación de métodos para la detección e identificación de CM.

*Los 46 CM de las 23 muestras biclonales corresponden a 27 IgG, 4 IgAy 15 IgM ya incluidas en sus recuentos individuales.

Fig. 2. Comparación de la electroforesis capilar homogénea (IT) con la inmunofijación (IF) de un componente monoclonal de tipo IgG lambda (GL) acompaña-do de dos cadenas ligeras lambda libres (LL).

ELP G A M K L

tales por IT y como aumento policlonal en IF, e incluidos comoCM, hace que el porcentaje de detección de CM de la IF no seael 100%. Todos los CM identificados como IgA en IF fuerondetectados en IT, no obstante algunas cadenas ligeras acompa-ñantes del CM principal no se observaron con IT; esos resulta-dos están incluidos en las cadenas ligeras libres, en donde síse aprecia la pérdida de información por parte del IT. Un CMIgM no fue detectado por IF y sí por IT, pero el IT no apreció 3pequeños CM, que sí detectó la IF. Dos de los CM IgG que enIF aparecieron como aumentos policlonales y en IT como IgGkappa, se han incluido en el porcentaje de CM, pero como lainterpretación del IT es confusa en algunos casos de IgG kap-pa, el resultado del IT podría ser un falso positivo en esas dosmuestras.

Se cuantificaron 326 componentes monoclonales obtenidosen el proteinograma mediante integración de sus picos, cono-ciendo las proteínas totales de la muestra. Los resultados deCM identificados en IF e IT en los intervalos de concentraciónde paraproteínas se presentan en la tabla II.

Las diferencias de detección de componente monoclonalentre ambos métodos se han encontrado en componentes deconcentración menor de 5 g/L, que representan el 37.6% delas muestras analizadas por IF e IT. De 138 CM < 5 g/L, la IFha detectado 136 CM, el 98.6%, y el IT 128 CM, el 92.8 %.La IF no ha detectado el 1.4%, que se corresponde con unamuestra en la que el CM IgG kappa no se visualizaba claramen-te y un pequeño componente IgM kappa. El IT no detectó el7.2%, debido a la no detección de 6 cadenas ligeras libres, 3pequeñas IgM lambdas y una IgG kappa pequeña.

De las 14 muestras no coincidentes (ver tabla III) la IF fuemejor en 9 de los casos, el IT en 2, otros 2 fueron posibles fal-sos positivos en IT y en 1caso ambos procedimientos fuerondifíciles de interpretar.

En los resultados discordantes se observa que en 6 casos elIT no detectó las cadenas ligeras libres, en 3 ocasiones nodetectó las bandas acompañantes de otras. El IT en 4 casosofrece una mayor facilidad de interpretación que la IF, como enel caso en que presenta una banda de IgG kappa aumentadadentro de un aumento policlonal de IgG, que en la IF sólo seobserva el aumento policlonal.

DISCUSIÓN

Para este estudio de comparación de la inmunofijación con lainmunosustracción en fase homogénea, se han seleccionado lasmuestras con CM mediante electroforesis capilar. Aunque lasensibilidad y especificidad del proceso no son del 100%, síque es un buen método de cribado y representa el procedimien-to inicial de detección de CM, ya que la utilización de la IF paraun alto número de muestras resultaría excesivamente cara ymuy laboriosa. En el estudio se ha comprobado el elevado por-centaje de coincidencia de los resultados por ambos métodosde medida de componentes monoclonales, 95.8%. El porcenta-

je de detección de componentes monoclonales encontrado parael IT es 97.3%, muy similar a otros estudios con inmunosus-tracción en fase heterogénea, como con el Paragon 2000 CZE,93%14. Aceptando la IF como método de referencia en esteestudio, nuestros resultados por IT indican una mejor sensibili-dad en la identificación de CM frente a otros estudios que uti-lizan la inmunosustracción en fase heterogénea especialmentea concentraciones bajas de CM, (<5 g/L). Ello puede deberse asu mayor sensibilidad: 0. 25 g/L, frente a 0.3-0.5 g/L delCZE10. La IF presenta un límite de detección superior a ambas:


Número de CM identificados por IF o IT

Total

IF ITIgG g/L50-100 5 5 530-50 12 12 1210-30 48 49 495-10 46 47 47<5 69 69 69

no cuantificados* 8 8 9IgG = 191

IgA g/L50-100 1 1 130-50 5 5 510-30 19 19 195-10 27 27 27<5 26 26 26

no cuantificados* 1 1 1IgA = 79

IgM g/L30-50 2 2 210-30 18 18 185-10 17 17 17<5 15 16 16

no cuantificados* 23 20 23IgM = 76

Cadenas ligeraslibres g/L

5-10 2 2 2<5 11 11 11

no cuantificados* 8 2 8ligeras = 21

TOTAL 363 357 367Detectadas 98,9% 97,3%

*No cuantificados debido a no disponer del valor de proteínas totales o a laescasa cuantía del pico que apenas era visualizable en la electroforesiscapilar, lo cual impidió la integración del pico. 16 de los 41 CM no cuanti-ficados, al ser pequeños picos se pueden incluir en los de concentración <5g/L, teniendo así 138 CM <5 g/L.

Tabla II. Distribución por concentraciones de los CM detectados por IF e IT.

0.12-0.25 g/L13, de ahí su mayor capacidad de encontrarpequeños componentes monoclonales.

No obstante, existen dificultades con el IT en la detección depequeños picos monoclonales u oligoclonales, principalmenteen la región gamma, ya que la IgG policlonal en esa región esretirada con el anticuerpo anti-IgG, de modo que pueden llegara confundirse pequeños picos de IgG, kappa fundamentalmente,con aumentos policlonales y viceversa. El seguimiento de lospacientes en los que se ha identificado un pequeño componen-te monoclonal con IT que no puede ser confirmado con IF, per-mitiría establecer si se trata de un falso positivo, debido a difi-cultades de interpretación, o de una verdadera mejora en laespecificidad.

Otra desventaja del IT es la dificultad de detección de lascadenas ligeras libres en suero, que en muchos casos aunqueestén presentes pueden pasar inadvertidas. No obstante la nodetección de las cadenas ligeras libres en suero no tiene rele-vancia clínica15, y habría que buscarlas en orina. Actualmente elIT no está disponible para análisis de orina, de modo que la IFno puede ser sustituida por este nuevo sistema en el estudiode dichas muestras. Tampoco es posible de momento la detec-ción de inmunoglobulinas minoritarias como IgD e IgE, que conla IF utilizando antisueros específicos se podrían encontrar.

Además, un problema técnico del IT es que en algunas oca-siones no es posible una correcta superposición de las curvasdel proteinograma e inmunotipaje, complicando la interpreta-ción.

Entre las ventajas del IT cabe destacar el elevado porcenta-je de concordancia con la IF, 95.8%, resultando superior al

publicado para inmunosustracción heterogénea10, y la mayorrapidez y automatización respecto a la IF. Frente a la inmuno-sustracción en fase heterogénea, el IT no requiere tiempo deincubación con el antisuero, ni separación de los inmunocom-plejos formados y en general presenta mayor sensibilidad en laidentificación de los CM.

En conclusión, la electroforesis capilar ha demostrado ser unprocedimiento rápido y reproducible para identificar CM en sue-ro. Su aplicación al inmunotipaje puede ser especialmente útilpara laboratorios con gran carga de trabajo, como una alterna-tiva automatizada a la IF. No obstante, aquellos resultadosdudosos y sospechosos de tener componentes monoclonalesque no se detecten claramente deberían ser comprobadasmediante IF.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración del personal de enfermería dela Sección de Proteínas en las determinaciones incluidas eneste estudio, así como la ayuda prestada en todo momento porel personal de Sebia y las revisiones realizadas por AntonioRus.

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Resultado en IF Resultado en IT Se ve mejor en IT o IF

GL + LL GL IF

GK policlonal IF

GL + LL GL IF

GL + LL GL IF

policlonal GK?? IT*

GL + ML + LL GL + ML -

policlonal GK + policlonal IT*

¿MK? MK IT

MK + bandasdifusas

MK + GL IT

MK + ML MK IF

MK + ML MK IF

MK + ML MK IF

AK + KL AK IF

LL policlonal IF

Tabla III. Resultados no coincidentes

* Posibles falsos positivos de IT

10 Bienvenu J, Graziani MS, Arpin F, Bernon H, Blessum C, Marchetti C,

Righetti G, Somenzini M, Verga G, Aguzzi F. Multicenter evaluation of

the Paragon CZE 2000 capillary zone elecetrophoresis system for

serum protein electrophoresis and monoclonal component typing. Clin

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11 Capillarys Proteine 6, Sebia Instructions.

12 Capillarys Immunotyping, Sebia Instructions.

13 Manual de utilización de Hydrasis Sebia.

14 Bossuyt X, Bogaerts A. Detection and classification of paraproteins

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15 Solling K, Nielsen JL, Solling J, Ellegaard J. Free light chains of immu-

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loma. Scand. J. Haematol. 1982; 28: 309-18.


Análisis del Estrés Laboral y Estrés Oxidativo en profesionales de un serviciode Urgencias Hospitalarias

Occupational and Oxidative Stress in professionals of anUrgency Service

Á. Casado1, A. Castellanos2, M. E. López-Fernández1, F. Noriega2, E. Díaz2, T. Rey3

1Departamento de Fisiopatología y Genética Molecular Humana Centro de Investigaciones Biológicas (CSIC). 2Servicio de Salud Laboral Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

3Servicio de Urgencias Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

RESUMEN

Fundamento: El ritmo de vida laboral actual, las exigenciasde determinados cargos y el grado de implicación profesionalse consideran factores básicos en la etiología de numerosaspatologías propias del envejecimiento.

OBJETIVO

Determinar estrés oxidativo y envejecimiento en profesiona-les con elevado estrés laboral, analizando la influencia de facto-res sociodemográficos, laborales y el estilo de vida.

MÉTODOS

Se analizaron 70 profesionales del Servicio de Urgencias delHospital Gregorio Marañon de Madrid. Todos ellos cumplimenta-ron un cuestionario de características sociodemográficas, labora-les y estilo de vida. En todos se determinó la actividad de dos enzi-mas antioxidantes superóxido dismutasa (SOD) y catalasa (CAT)y los niveles de malondialdehído (MDA). El análisis estadísticoincluye “t” de Student, test de Kolmogorov-Smirnov y ANOVA.

ABSTRACT

Background: The stressing conditions of nowadays working life,the specific requirements associated to several professions andthe level of personal implication at work are considered importantfactors in the aetiology of many pathologies related to aging.

OBJECTIVE

To determine oxidative stress and aging in professionalswhich are under high occupational stress, analysing the influen-ce of sociodemographic and occupational factors and life style.

METHODS

70 professionals of Urgency Service of Gregorio MarañonHospital took part in the study. A general questionnaire of socio-demographic, occupational and life style characteristics wasused. Superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) and malon-dialdehyde (MDA) were determined. The statistical analysisincluded: the Student “t” test, the Kolmogorov-Smirnov test andthe ANOVA.

Correspondencia:Dra. Ángela Casado. Dep. de Fisiopatología y Genética Molecular Humana Centro de Investiga-ciones Biológicas (CSIC). Trabajo financiado por Fundación Yébenes Velo.Ramiro de Maeztu, 9 MADRID 28040 Teléfono: 91 837 3112 Fax: 91 536 04 32 E-mail: [email protected]: 29-IV-05Aceptado: 13-IX-05

RESULTADOS

Aspectos sociodemográficos: los parámetros analizadosvarían en función de la edad, pero no por sexo, estado civil,número de hijos o procedencia. Aspectos laborales: mayor acti-vidad enzimática (SOD y CAT) y niveles más altos de MDA enprofesionales del Servicio Urgencias que en grupo control. Influ-yen la categoría profesional, nivel de estudios, antigüedad en laprofesión y el estilo de vida.

CONCLUSIONES

En profesionales sometidos a elevado estrés laboral seobserva un incremento del estrés oxidativo que podría desen-cadenar trastornos propios del envejecimiento.

PALABRAS CLAVE

Estrés laboral, estrés oxidativo, servicio de urgencias, facto-res sociodemográficos, factores laborales, estilo de vida.

INTRODUCCIÓN

El estrés se identifica como un mal de la vida moderna, sinembargo el estrés es algo inherente a la vida, es un mecanis-mo que permite a los seres vivientes adaptarse. Durante lasdos últimas décadas, el estudio del estrés laboral es uno de losque mayor atención ha despertado en la sociedad, el ritmo devida laboral actual, las exigencias de determinados cargos y elgrado de implicación profesional se consideran factores básicosen la etiología de un número de trastornos cardiovasculares,cáncer, diabetes, aterosclerosis, envejecimiento, enfermedadhepática, etc. En determinadas profesiones, el estrés laboralpuede darse en situaciones puntuales y pasajeras (de mayor omenor duración), mientras que en profesiones del entornosocio-sanitario (médicos, enfermeras, asistentes sociales),educativo (profesores) o de ayuda pública (bomberos, policías,controladores aéreos) las situaciones puntuales y pasajeras segeneralizan porque estos profesionales se sienten desbordadospor el nivel de exigencia, responsabilidad y dedicación requeri-dos para desempeñar correctamente su trabajo. Circunstan-cias estresantes conducen a la formación de un exceso de radi-cales libres (RL), que constituyen la mayor amenaza para lahomeostasis celular de organismos aerobios1.

Cuando la generación de radicales libres sobrepasa la capa-cidad de los sistemas antioxidantes defensivos del organismose produce una situación de estrés oxidativo que puede originaralteraciones celulares causantes de diversas patologías y con-ducir a un envejecimiento prematuro. En las células las especiesreactivas de oxígeno (ROS) se generan durante la fosforilaciónoxidativa en la cadena respiratoria mitocondrial como conse-

RESULTS

As far as sociodemographic aspects are concerned: theparameters analyzed vary with age, but not with sex, maritalstatus, number of children or place of birth. As for occupatio-nal aspects: higher enzymatic activity (SOD and CAT) and MDAlevels were found in Urgency Service professionals as compa-red with the control group. Professional category, educationallevel and life style had an influence on those levels.

CONCLUSIONS

An increase in oxidative stress is observed in professionalsunder high occupational stress. This increase could lead to age-related diseases.

KEY WORDS

Occupational stress, oxidative stress, urgency services,sociodemographic factors, occupational factors, life style.

cuencia de la actividad de sistemas enzimáticos, como la xanti-na deshidrogenasa/oxidasa, la NADH/NADPH oxidasa, las lipo-xigenasas, las ciclooxigenasas y las sintasas del óxido nítrico2.El estrés oxidativo es un resultado inevitable de la vida en unmedio rico en oxígeno. Para los organismos aerobios el oxígenoes vital para su existencia e inherentemente lesivo. El términode estrés oxidativo fue definido por Sies3 como una alteracióndel balance entre agentes oxidantes y antioxidantes en la célu-la, a favor de los primeros. El estrés oxidativo depende no sólode la agresividad química del propio oxidante, sino también dela cantidad de estos y del tiempo de exposición, así como deltipo de tejido que sufra el efecto y de la eficacia de las defensasantioxidantes disponibles4,5.

Las defensas antioxidantes tienen dos claras ventajas: laposibilidad de retirar o anular agentes oxidantes antes de quese haya producido daño celular y la posibilidad de manipularmoléculas que pueden funcionar como señales intracelulares omensajeros6. Según su estructura molecular se clasifican enenzimáticos y no enzimáticos. El control enzimático se producepor la acción de enzimas dependientes de iones y metales (Cu,Mn, Se y Zn) como superóxido dismutasa (SOD), catalasa(CAT), glutatión peroxidasa (GPx), y glutatión redutasa (GR), entanto que el control no enzimático incluye a antioxidantes comoglutation, ácido ascorbico y ácido úrico como compuestos hidro-solubles y la vitamina E y los carotenos como liposolubles7.Entre los sistemas antioxidantes no enzimáticos, la vitamina Eo a-tocoferol reacciona con los RL de oxígeno y facilita, conjun-tamente con la GPx, el bloqueo de la peroxidación lipídica.

96 Análisis del Estrés Laboral y Estrés Oxidativo en profesionales de un servicio de Urgencias Hospitalarias

La peroxidación lipídica se considera un factor esencial en elenvejecimiento de las células aeróbicas8, y además forma partede una serie de determinantes etiológicos y patogénicos deenfermedades asociadas al envejecimiento. Para que se inicie laperoxidación lipídica se necesita la formación de RL en las mem-branas, además en éstas existen catalizadores para dichasreacciones como hemoproteínas, proteínas no hemo, metalesde transición como hierro, cobre y manganeso. Este procesoparece ocurrir a través del sucesivo consumo de átomos dehidrógeno del grupo metilo de la cadena lateral del ácido grasopoliinsaturado por los RL. El malondialdehído (MDA) es uno delos productos de bajo peso molecular resultante de la fragmen-tación que sufren los ácidos grasos poliinsaturados por la agre-sión de los RL. En consecuencia, se puede considerar a estealdehído como marcador de la peroxidación de los lípidos demembrana9. Así, niveles elevados de MDA son indicativos de unalto estrés oxidativo10. Además el MDA por si mismo, debido asu elevada reactividad química, puede originar otras alteracio-nes celulares añadidas, tanto estructurales como funcionales.

Los objetivos han estado encaminados a: 1º Determinar elestrés oxidativo y, en definitiva, el envejecimiento prematuro alque se encuentran sometidos determinados individuos en fun-ción del tipo de trabajo que realizan. 2º Analizar la influencia quedeterminados factores, sociodemográficos, hábitos y costum-bres y laborales pueden ejercer sobre el envejecimiento precozde éstos profesionales.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra analizada esta compuesta por 70 profesionalesdel servicio de urgencias del Hospital Gregorio Marañón deMadrid. Las características de la muestra analizada figuranen la tabla 1. Se incluyó también, como control, una muestracompuesta por 90 individuos sanos con edades semejantes alas de los integrantes del estudio

La realización de este trabajo fue aprobada por el ComitéÉtico de Investigación Clínica del Hospital Gregorio Marañónde Madrid

Todos los individuos integrantes del estudio dieron su con-formidad para ser incluidos en el estudio (consentimientoinformado) y cumplimentaron un cuestionario en el que figura-ban:

1. Datos sociodemográficos: edad, sexo, procedencia, resi-dencia habitual, estado civil y número de hijos.

2. Aspectos laborales: estudios realizados, categoría profe-sional, antigüedad en la profesión, tiempo en el trabajo actual,relación personal con los compañeros de trabajo, capacidadde su equipo, deseo de cambiar de trabajo, causas de males-tar laboral: falta de promoción, de personal, de formación,etc.

3. Estilo de vida: tipo de alimentación práctica deportiva,consumo de tabaco, café alcohol.

La realización de los cuestionarios se ha hecho garantizan-do el anonimato y en el mismo periodo de tiempo (un mes). Acada uno de los individuos se les extrajo 5 ml de sangre veno-sa, que fue recogida en tubos previamente heparinizados,para evitar la coagulación. En todos ellos se realizaron lassiguientes determinaciones:

1. DETERMINACIONES ENZIMÁTICAS

1.1 Determinación de la actividad de superóxido dismutasa.

La actividad de superóxido dismutasa (SOD) ha sido medidaen sangre entera. El método utilizado ha sido el de Minami y Yos-hikawa11, basado en la autooxidación de pirogalol a pH 8,2 yusando NBT (Nitro Blue Tetrazolium) como detector de radicalsuperóxido. El NBT por efecto del radical superóxido se reducea azul de formazan. La presencia de superóxido dismutasa inhi-be esta reducción al capturar al radical superóxido. Se conside-ra como una unidad de actividad de SOD a la cantidad de la mis-ma capaz de producir el 50% de la máxima inhibición de lareducción del NBT, según la definición de McCord y Fridovich12.

1.2 Determinación de la actividad de catalasa.

La actividad de catalasa (CAT) ha sido valorada en hemoliza-dos utilizando el método de Aebi13, basado en la descomposi-ción de agua oxigenada y valorada mediante medidas espectro-


Servicio de Urgencias

Nº %SEXO Varones 8 11,42

Mujeres 62 88,58EDAD <20 años 11 15,71

20-29 años 34 48,57

30-39 años 17 24,29

40-49 años 8 11,43EST. CIVIL Solteros 30 47,14

Casados 33 42,86

Viudos 1 1,43

Separados 4 5,71

Divorciados 2 2,86Nº HIJOS Sin hijos 38 54,29

1 hijo 11 15,71

2 hijos 17 24,29

3 hijos – –

4 hijos 4 5,71

Tabla 1. Datos Sociodemográficos

fotométricas a 240 nm. La actividad se expresa en k por gramo dehemoglobina (k es el coeficiente constante de una reacción de pri-mer orden según la definición de Aebi, expresado en segundos-1).

2. DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA.

La concentración de hemoglobina se determinó utilizando elmétodo de la cianometahemoglobina14. El método, en esencia,consiste en diluir sangre entera en una solución que contienecianuro potásico y ferricianuro potásico (reactivo Drabkin). Sedeterminó la absorbancia a 540 nm. La concentración dehemoglobina se expresó en g/100ml.

3. VALORACIÓN DE LA PEROXIDACIÓN LIPÍDICA

3.1 Determinación de los niveles de malondialdehído.

La valoración de malondialdehído (MDA) se realizó en hemo-lizados mediante cromatografía líquida de alta resolución(HPLC). El método utilizado es una modificación del descritopor Bull y Marnett15. La detección se realiza mediante laabsorción del malondialdehído a 268nm. Las condiciones cro-matográficas utilizadas fueron: Columna C18 Nucleosil, 10cm x4,6mm, 7µ. Volumen de muestra inyectado 10µl. Flujo 0,5ml/minuto. Fase móvil, PO4HNa2 y buffer de bromuro de miris-tilamonium (pH 7,4)/acetonitrilo. Presión media 48 bares.Temperatura ambiente. Tiempo de elucción de 6-7 minutos Losniveles de MDA se expresan como nM de MDA/mg de hemo-globina.

4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS, ver-sión 10,0. La actividad de SOD, CAT y los niveles de MDA sehan expresado como media ± desviación estándar de la media.Para la comparación entre grupos se ha realizado una “t” deStudent, y el test de Kolmogorov-Smirnov, considerando esta-dísticamente significativos los valores de p<0,05. Un análisisde la varianza de una vía (ANOVA) también fue utilizado.

RESULTADOS

Datos sociodemográficos No se han observado diferencias significativas entre varo-

nes y mujeres del servicio de urgencias, ni entre varones ymujeres del grupo control, en la actividad de los enzimas antio-xidantes SOD y CAT. Tampoco se han observado diferenciassignificativas entre varones y mujeres del servicio de urgen-cias, ni entre varones y mujeres del grupo control, en los nive-les de MDA.

Con respecto a la edad no se han observado diferencias sig-nificativas, entre los distintos grupos de edad, en la actividadde SOD en los profesionales de urgencias, pero si existen dife-rencias significativas con respecto a la edad en el grupo con-trol. Por lo que respecta a la actividad de CAT, los grupos demenor edad presentan mayor actividad de CAT, siendo las dife-rencias estadísticamente significativas para los distintos gru-pos de edades. En la tabla 2 figura el análisis de la varianza(ANOVA) para la actividad de CAT de los profesionales del ser-vicio de urgencias en función de la edad.

Los niveles de MDA aumentan con la edad, tanto en los pro-fesionales de urgencias como en el grupo control. En la tabla 3figura el análisis de la varianza (ANOVA) para los niveles deMDA de los profesionales de urgencias en función de la edad,siendo las diferencias estadísticamente significativas para losdistintos grupos de edades.

Por lo que respecta al estado civil, no se han observado dife-rencias significativas ni en la actividad de los enzimas antioxi-


Fuentede

Variación

Suma deCuadrados

g.l.Cuadrados

MediosF P

Entregrupos

1777,68 3 592,559 53,910,0000

*Dentro

de grupos

681,444 66 10,9911

TotalCorregido

2459,12 69

Tabla 2. Análisis de la varianza de una vía para variable CAT y el factor edaden profesionales del servicio de urgencias

CAT = Catalasa* denota diferencia estadísticamente significativag.l. = grados de libertad

Fuentede

Variación

Suma deCuadrados

g.l.Cuadrados

MediosF P

Entre grupos

76959,01 3 25653,011 74,99 0,0000*

Dentrode

grupos22577,4 66 342,081

TotalCorregido

99536,4 69

Tabla 3. Análisis de la varianza de una vía para variable MDA y el factoredad en profesionales del servicio de urgencias.

MDA = Malondialdehído* denota diferencia estadísticamente significativag.l. = grados de libertad

dantes SOD y CAT, ni en los niveles de MDA entre solteros30,casados33, separados4, viudos1, y divorciados2. No se hanobservado diferencias significativas en la actividad de los enzi-mas antioxidantes SOD y CAT, ni en los niveles de MDA, entrelos profesionales de urgencias en función de si tenían o no hijoso el número de estos. Tampoco se han observado diferenciassignificativas en la actividad de los enzimas antioxidantes anali-zados (SOD y CAT), ni en los niveles de MDA, en relación a suprocedencia o al lugar de residencia habitual (medio rural ourbano).

Características laborales En la tabla 4 se han consignado los valores de la actividad de

SOD en los profesionales del servicio de urgencias y en el gru-po control distribuidos por edades. Se han obtenido diferenciasestadísticamente significativas entre el grupo control y profesio-nales de urgencias para los grupos de 30-39 y 40-49 años(p<0,05). La actividad de CAT, distribuida de acuerdo con laedad, tanto del grupo del servicio de urgencias como del grupocontrol figura en la tabla 5. Se han obtenido diferencias estadís-ticamente significativas entre grupo control y profesionales deurgencias sólo para el grupo de 30-39 años (p<0,05).

Los niveles de MDA, en función de la edad, de los profesio-nales del servicio de urgencias y del grupo control se han inclui-do en la tabla 6. Se observan diferencias significativas entre losprofesionales de urgencias y el grupo control en todos los gru-pos de edad (p<0,05).

El nivel de formación o los estudios realizados (GraduadoEscolar, Formación Profesional, Universitarios Medios o Supe-riores) si parecen influir en la respuesta ante situaciones deestrés laboral y de acuerdo con los resultados obtenidos sepuede deducir que a mejor preparación (mayor nivel de estu-dios) corresponde una mejor respuesta ante el estrés laboral.Se obtuvieron, para las mismas edades, menores niveles deMDA y menor actividad de SOD y CAT en universitarios mediosy superiores que en los graduados escolares, siendo las diferen-cias significativas para la actividad CAT y los niveles de MDA.

Por lo que respecta a la categoría profesional las enfermerasmuestran mayores niveles de peroxidación lipídica y mayor acti-vidad de enzimas antioxidantes, siendo las diferencias estadís-ticamente significativas con respecto a las restantes categorí-as profesionales para la actividad de CAT y para los niveles deMDA.

La antigüedad en la profesión si parece influir en el estréslaboral. El análisis de la varianza (ANOVA) para la actividad delos enzimas antioxidantes SOD y CAT, y los niveles de MDA delos profesionales del servicio de urgencias en función de su anti-güedad profesional muestra diferencias estadísticamente signi-ficativas para la actividad de CAT y para los niveles de MDA,pero no para la actividad de SOD.

Respecto a los factores que causan malestar profesional nose han observado diferencias estadísticamente significativas nien la actividad de los enzimas antioxidantes SOD y CAT, ni en losniveles de MDA en los profesionales del servicio de urgencias.Los factores que causan malestar profesional se han agrupadoen: malestar generado por las condiciones laborales (carencia


CONTROLESSERVICIO

URGENCIASEDAD Número X±DS Número X±DS< 20años

20 4,35±0,74 11 4,26±0,16

20-29años

40 4,32±0,21 34 4,23±0,17

30-39años

20 4,09±0,19a 17 4,22±0,18a

40-49años

10 4,07±0,29b 8 4,21±0,16b

Tabla 4. Actividad de SOD en controles y urgencias.

SOD = superóxido dismutasa, expresada en U/ ml de sangreX±DS = media ± desviación estándara, b = diferencias significativas entre controles y urgencias (p<0,05)

CONTROLES SERVICIO URGENCIAS

EDAD Número X±DS Número X±DS

< 20años

20 238,52±3,09 11 239,05±1,84

20-29años

40 233,26±5,32 34 234,06±2,42

30-39años

20 224,15±3,2a 17 227,52±2,38a

40-49años

10 218,63±4,31 8 220,26±7,41

Tabla 5. Actividad de CAT en controles y urgencias.

CAT = catalasa, expresada en k/g de hemoglobinaX±DS = media ± desviación estándara = diferencias significativas entre controles y urgencias (p<0,05)

CONTROLES SERVICIO URGENCIAS

EDAD Número X±DS Número X±DS

< 20años

20 267,23±8,72a 11 282,44±4,53a

20-29años

40 285,26±9,15b 34 331,57±4,01b

30-39años

20 329,14±9,37c 17 373,75±3,44c

40-49años

10 359,28±9,72d 8 388,43±1,22d

Tabla 6. Niveles MDA en controles y urgencias.

MDA = malondialdehído, expresados en nm MDA/ mg de hemoglobinaX±DS = media ± desviación estándara, b, c, d = diferencias significativas entre controles y urgencias (p<0,05)

de personal, desarrollo del trabajo y medios disponibles. Males-tar institucional debido a falta de promoción interna, falta deformación, etc,. Conflictos personales causados por mala rela-ción con los compañeros. La mayoría de los encuestados esta-ba de acuerdo con la capacidad profesional de su equipo. Másdel 75% de los encuestados manifestaron tener buena relaciónpersonal con los componentes del equipo. Con respecto al cam-bio de trabajo más de la mitad de los encuestados (57,94%) seplanteaba hacerlo dentro de unos años, el 11,42% expresabasu deseo de hacer cuanto antes, y el resto no deseaba cambiar.

Estilo de vida Los profesionales del servicio de urgencias que fumaban

muestraban niveles más elevados de enzimas antioxidantes quelos no fumadores, siendo las diferencias estadísticamente sig-nificativas para los grupos de edades de 20-29 y 30-39 años,en el caso de la actividad de SOD, y para todos los grupos deedades en el caso de la CAT.

La actividad de los enzimas antioxidantes SOD y CAT es másbaja en los profesionales del servicio de urgencias que hacendeporte, que en los que no lo hacen. También, la peroxidaciónlipídica es menor (niveles de MDA más bajos) en los profesio-nales del servicio de urgencias que hacen deporte, que en losque no lo hacen. Respecto de los hábitos alimenticios se obser-va mejor respuesta frente al estrés tanto en el comportamien-to de los enzimas antioxidantes (SOD y CAT) como en los nive-les de MDA en profesionales del servicio de urgencias que ingie-ren diaria y/o habitualmente frutas y verduras, que los que no lohacen. Las diferencias son estadísticamente significativas parala actividad de SOD (p<0,03) y para los niveles de MDA(p<0,01), pero no para la actividad de CAT. La actividad de enzi-mas antioxidantes (SOD y CAT) y los niveles de MDA son infe-riores en los profesionales que no consumen grasas, que en losque lo hacen habitualmente, pero las diferencias no son signifi-cativas.

Por lo que respecta al consumo de alcohol, y a pesar delefecto antioxidante del vino, no se han observado diferenciasestadísticamente significativas en la actividad de SOD y CAT yen los niveles de MDA entre los que consumían alcohol a vecesy los que no consumían alcohol nunca o sólo tomaban alcohol enlas comidas. Idéntico comportamiento mostraron los tres pará-metros SOD, CAT y MDA con respecto al consumo de café, teo cola, ya que tampoco se observaron diferencias estadística-mente significativas entre los que los consumían habitualmentey los que los consumían a veces.

DISCUSIÓN

No se han observado diferencias estadísticamente significa-tivas entre profesionales varones y mujeres, del servicio deurgencias, ni en la actividad de los dos enzimas antioxidantesSOD y CAT, ni los niveles de MDA, lo que coincide con los datosobtenidos en la población española de edades similares16,17,18 ycon los datos obtenidos en profesionales de emergencias pre-

hospitalarias19,20. Bolzan y col.,21 estudiando individuos de 18-65 años, sí encontraron diferencias entre varones y mujerespara SOD, CAT y GPx sin especificar para qué grupos de edad.Nuestro grupo sí había observado22,17 niveles más altos de SODy CAT en mujeres con edades entre 68-87 años (p<0,001),pero no para el resto de edades. La actividad de SOD disminu-ye con la edad (desde <20 hasta 59 años) entre los profesio-nales del servicio de urgencias analizados, sin embargo las dife-rencias no son significativas. Este hecho ya había sido observa-do por de la Torre y col.,16 en población española sana de eda-des semejantes.

La actividad de CAT también disminuye con la edad desde<20 hasta 59 años, siendo las diferencias significativas entrelos diferentes grupos de edades analizadas. Por el contrario laperoxidación lipídica aumenta con la edad en los profesionalesanalizados del servicio de urgencias, como lo demuestra elincremento observado en los niveles de MDA, con diferenciassignificativas para todos los grupos de edad. Estos datos sonacordes con los obtenidos por Gil y col.,18.

Por lo que respecta al estado civil y a si tenían o no hijos, oel número de éstos no se han observado diferencias significati-vas ni en la actividad de los enzimas antioxidantes ni en la pero-xidación lipídica. Si habíamos observado diferencias significati-vas en la actividad de CAT (p<0,05) y en los niveles de MDA(p<0,01) entre solteros y casados (p<0,05), en trabajos pre-vios realizados en profesionales de emergencias prehospitala-rias19,23. Respecto a la procedencia, en trabajos anteriores sihabíamos observado diferencias estadísticamente significativaspara SOD entre poblaciones rurales y urbanas españolas24,pero en este trabajo de los 70 individuos analizados la mayoríaprocedían de Madrid, y el resto aunque procedían de otras pro-vincias llevaban varios años viviendo en Madrid y por lo tantosoportando el estrés y la contaminación de una gran ciudad,por ello no es de extrañar que no se hayan observado diferen-cias significativas en la actividad de los enzimas antioxidantesSOD y CAT, ni en la peroxidación lipídica (niveles de MDA) enfunción de la procedencia de los individuos analizados.

En relación con las características laborales hemos observa-dos que los profesionales de los servicios de urgencias mues-tran mayor actividad de los enzimas antioxidantes SOD y CATque el grupo control. Este hecho podría deberse al incrementode la respuesta antioxidante frente a la excesiva producción deradicales libres generados por situaciones de estrés laboral, yde hecho son los grupos de 30-39 y 40-49 años, los que tienenmayor responsabilidad laboral, los que muestran mayores dife-rencias con el grupo control. Los niveles de peroxidación lipídicamuestran diferencias significativas entre los controles y los pro-fesionales de urgencias en todos los grupos de edad. Dado queel MDA es un buen marcador del envejecimiento18, estos niveleselevados de MDA nos podrían indicar un envejecimiento precozen estos profesionales.

El nivel de formación o los estudios realizados (GraduadoEscolar, Formación Profesional, Universitarios Medios o Supe-riores) si parecen influir en la respuesta ante situaciones de


estrés laboral y de acuerdo con los resultados obtenidos se pue-de deducir que a mejor preparación (mayor nivel de estudios)corresponde una mejor respuesta ante el estrés laboral. En laTabla 7 se observan menores niveles de MDA y menor actividadde SOD y CAT en profesionales con estudios universitariosmedios y superiores que en los profesionales con estudios degraduado escolar, siendo las diferencias significativas para CATy MDA. Navarro y Bueno25 han sugerido que las personas mayo-res que cuentan con un buen nivel educativo parecen tenermayores expectativas de vida. Manton y Stallard26, afirman quela expectativa de vida de las personas con alto nivel educativo seincrementa en 2 años respecto a los que tienen baja educación.

Por lo que respecta a la categoría profesional las enfermerasdel servicio de urgencias muestran mayores niveles de peroxida-ción lipídica y mayor actividad de enzimas antioxidantes, que elresto de profesionales del servicio de urgencias. Es posible quelos profesionales de enfermería se sientan más descontentos ymenos realizados a nivel profesional que los restantes compañe-ros. Bujalance y col.,27 afirman que, en general, el trabajo deenfermería está poco reconocido, tanto a nivel directivo, de otrosprofesionales del equipo, como del propio paciente y familia.

La antigüedad en la profesión si parece influir en el estréslaboral de los profesionales analizados. Se han observado dife-rencias estadísticamente significativas para la actividad de CATy para los niveles de MDA. También en profesionales de emer-

gencias prehospitalarias20 hemos encontrado relación entreantigüedad y mayores niveles de estrés oxidativo (p<0,01).

Respecto a los factores que causan malestar profesional nose han observado diferencias estadísticamente significativas nien la actividad de los enzimas antioxidantes SOD y CAT, ni en losniveles de MDA. El malestar generado por las condiciones labo-rales (carencia de personal, desarrollo del trabajo y medios dis-ponibles) es uno de los factores que causa mayor descontento,seguido del malestar causado por la falta de promoción interna,o falta de formación. Los conflictos personales causados pormala relación con los compañeros son poco frecuentes. Con res-pecto a la posibilidad de cambiar de trabajo, sólo el 11,42%,que manifestaba su deseo de hacerlo cuanto antes, presentabaniveles mayor actividad de enzimas antioxidantes (SOD y CAT) yniveles más elevados de MDA que los que se planteaban hacer-lo dentro de unos años, o que no deseaban cambiar, pero lasdiferencias no eran significativas.

Por lo que respecta al estilo de vida de los profesionales deurgencias analizados, en la Figuras 1 y 2 se muestran los datosobtenidos para la actividad de SOD y CAT en fumadores23 y nofumadores47 distribuidos por edades, mostrando los fumadoresniveles más elevados de enzimas antioxidantes que los no fuma-dores, siendo las diferencias estadísticamente significativaspara casi todos los grupos de edades. Es sobradamente cono-cido que el humo del cigarrillo contiene un sin número de sus-tancias que son oxidantes o RL, además fumando se inicia unincremento significativo en las células inflamatorias pulmonares,que son potenciales productoras de RL. La actividad de los enzi-mas antioxidantes SOD y CAT es más baja en los profesionalesde urgencias que hacen deporte diaria o regularmente25, que enlos que no lo hacen45. También, los niveles de MDA son másbajos, para la misma edad, en los profesionales que hacen depor-te, que en los que no lo hacen. Hacer deporte habitualmente,sobre todo cuando no es agotador, resulta una práctica sana ybeneficiosa para la prevención de muchas enfermedades y tam-bién del estrés, de ahí que se observe una mejor respuesta fren-te al estrés en los profesionales que practican deporte que en losque no hacen deporte. Estos datos apoyan los bien conocidosbeneficios de la actividad física en la salud y en la calidad de vida.

Respecto de los hábitos alimenticios se observa mejor res-puesta frente al estrés tanto en el comportamiento de los enzi-mas antioxidantes (SOD y CAT) como en los niveles de MDA enprofesionales de urgencias que ingieren diaria y/o habitualmen-te frutas y verduras, que los que no lo hacen. Las diferencias sonestadísticamente significativas para la actividad de SOD y paralos niveles de MDA, pero no para la actividad de CAT. La activi-dad de enzimas antioxidantes (SOD y CAT) y los niveles de MDAson inferiores en los profesionales de urgencias que no consu-men grasas, que en los que lo hacen habitualmente, pero lasdiferencias no son significativas.

Por lo que respecta al consumo de alcohol, y a pesar del efec-to antioxidante del vino, no se han observado diferencias esta-dísticamente significativas en la actividad de SOD y CAT y en losniveles de MDA entre los profesionales de urgencias que consu-


SOD CAT MDA

Nº X±DS X±DS X±DS

GraduadoEscolar

10 4,30±0,18 233,75±4.03a,b 362,87±15,14c

FormaciónProfesional

19 4,23±0,12 229,17±7,87 354,94±16,74d

Universi-tarios

Medios38 4,22±0,17 229,68±5,09a 348,56±19,86

Universita-rios

Superiores3 4,18±0,15 228,01±2,81b 327,26±17,39c,d

Tabla 7. Distribución por estudios de Superóxido dismutasa, Catalasa yMalondialdehído en profesionales del servicio de urgencias.

SOD = actividad de superóxido dismutasa (U/ml de sangre) CAT = actividad de catalasa (k/g de hemoglobina) MDA = niveles de malondialdehído (nM MDA/mg hemoglobina X±DS = media±desviación standard a = diferencias significativas entre Graduado Escolar y UniversitariosMedios (p<0,05) b,c = diferencias significativas entre Graduado Escolar y UniversitariosSuperiores (p<0,05) d = diferencias significativas entre Formación Profesional y UniversitariosSuperiores (p<0,05)

mían alcohol a veces y los que no consumían alcohol nunca o sólotomaban alcohol en las comidas. Idéntico comportamiento mos-traron los tres parámetros SOD, CAT y MDA con respecto alconsumo de café, te o cola, ya que tampoco se observaron dife-rencias estadísticamente significativas entre los que los consu-mían habitualmente y los que los consumían a veces o no con-sumían nunca.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los pro-fesionales que con su participación han hecho posible su reali-zación. A Doña Ana María Fernández Nieto, del Servicio deSalud Laboral del Hospital Gregorio Marañón, por su apoyo ycolaboración. A Doña María Burgos por la revisión del texto eninglés. A la Fundación Yébenes Velo, sin cuya ayuda no sehabría podido llevar a cabo este trabajo.

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PALABRAS CLAVE

Hormona de crecimiento, GH, somatostatina, somatomedina C,factores de crecimiento, IGF.

SÍNTESIS, SECRECIÓN Y TRANSPORTE

La hormona de crecimiento (GH) es una proteína formada poruna cadena peptídica lineal de 191 aminoácidos con dos puen-tes disulfuro. Se trata de una mezcla heterogénea de varian-tes moleculares, que resultan de modificaciones postranscrip-cionales o postraduccionales, en la expresión de un único gen,localizado en el brazo largo del cromosoma 17. La forma de GHde 22 kDa representa el 70-75% de la GH hipofisaria.

La síntesis y secreción de la GH está controlada por el siste-ma nervioso central (SNC). La GH sintetizada es acumulada engránulos secretarios y liberada a la sangre de una manera pul-sátil. Esta pulsatilidad resulta de la interacción en las célulassomatotropas de, al menos, dos neuropéptidos hipotalámicoscon acciones antagónicas: la hormona liberadora de GH(GHRH), que estimula su síntesis y liberación, y la somatosta-tina (SST), que inhibe su liberación sin afectar su síntesis.

Las neuronas productoras de GHRH se localizan principal-mente en el núcleo arcuato. Estas neuronas proyectan sus axo-nes hacia la eminencia media, origen del sistema portal, quecomunica hipotálamo con adenohipófisis. Una vez secretada, setransporta hasta las células somatotropas, donde se une a susreceptores, activando a la adenilatociclasa e incrementando los

niveles de AMPc, que actúa como segundo mensajero y, en pre-sencia de calcio, induce la liberación de GH.

La SST se sintetiza principalmente en el núcleo periventricu-lar. Tras su liberación se une a sus receptores, ejerciendo sufunción inhibitoria sobre la liberación de GH. El mecanismopost-receptor consiste en la disminución de los niveles deAMPc por la inhibición de la adenilatociclasa y de calcio.

Aunque estos neuropéptidos son los más importantes, exis-ten otros muchos factores implicados, que actúan a nivel hipo-tálamo-hipofisario y ayudan a regular la síntesis y secreción deGH (Figura 1):

Otros neuropéptidos: Galanina, péptido intestinal vasoactivo, glucagón, bombosina,

neurotensina, TRH y opiáceos.

Estudio de la Hormona del Crecimiento

Study of Growth Hormone

A. ELÍA, J.J. ALCÓN1, J. IBORRADepartamento de Biopatología Clínica. Laboratorio de Hormonas. Hospital Universitario La Fe de Valencia.

1Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil. Hospital Universitario La Fe de Valencia.

Correspondencia:Asunción Elía. C/ Guardia Civil 23, esc. 6, pta. 7. 46020. Valencia.E-mail: [email protected] Recibido: 16-VI-05Aceptado: 13-IX-06

KEY WORDS

Growth hormone, GH, somatostatine, somatomedine C, growthfactors, IGF.

TEMAS PARA RESIDENTES

Figura 1. Factores que intervienen en la regulación de la síntesis y secreciónde GH. (Tomada de: Atlas de Endocrinología pediátrica. J. Argente, J. Pozo ).

Neurotransmisores cerebrales: que actúan a nivel de las víasdopaminérgica, adrenérgica, colinérgica, serotoninérgica, his-taminérgica y gabaérgica.

Factores hormonales: hormonas tiroideas, esteroides sexua-les, glucocorticoides, la propia hormona de crecimiento y facto-res de crecimiento similares a la insulina (IGFs) .

Factores metabólicos: como la glucemia y los ácidos grasoslibres. Debido a estos factores, las determinaciones de GHbasales y postestimulación deben de realizarse en ayunas.

Otros factores: la edad, el sexo, el estadío puberal, el estrés,el ejercicio, el ciclo vigilia-sueño, el estado nutricional y la depri-vación afectiva.

Como sucede con otros ejes hipotálamo-hipofisarios se pre-cisa de una retroalimentación (feedback) negativa para la apro-piada regulación de este eje (Figura 2).

LOS SISTEMAS DE RETROCONTROL CONOCIDOS SON:Sistema de asa larga: efectuado por IGF-1, que actúa tanto en

hipotálamo como en hipófisis, inhibiendo la secreción de GH. Enel hipotálamo actúa estimulando la secreción de SST, aunquetambién podría inhibir la secreción de GHRH.

Sistema de asa corta: mediado por la propia GH que inhibe susecreción, estimula la liberación de SST y, simultáneamente,inhibe la liberación de GHRH.

El retrocontrol de asa ultracorta es debido a la interacción deGHRH y SST en el hipotálamo. La liberación de GHRH estimulala secreción de SST, y esta, inhibe la liberación de GHRH.

En el hombre, la secreción pulsátil de GH posee un ritmo cir-cadiano de predominio nocturno. La gran variabilidad que se

observa en la secreción de GH en los diferentes sujetos, esdebida a la gran cantidad de influencias capaces de modularla:estrés, ejercicio, edad, sexo, estado nutricional, composicióncorporal y, probablemente, otros factores hasta ahora desco-nocidos.

Un 50% de la GH circula en sangre unida a proteínas trans-portadoras específicas (GHBPs). Existirían, al menos, dos for-mas de GHBPs, denominadas “de alta” y “de baja afinidad”. Sudescubrimiento es relativamente reciente y su función específi-ca se desconoce; en cualquier caso, constituyen un reservoriode GH, al tiempo que modifican su aclaramiento y volumen dedistribución.

La unión de la hormona a su receptor es el primer aconteci-miento en la acción de la GH sobre la célula diana. La caracte-rización de los ADN que codifican para los receptores de GH yprolactina, ha permitido identificar que ambos receptores per-tenecen a una misma familia, ya que la GH puede unirse alreceptor lactogénico, aunque con menor afinidad. Sin embargo,se conoce poco sobre las alteraciones en el metabolismo de losnucleótidos cíclicos implicados en la acción de la GH sobre lacélula diana. Se ha descrito una disminución de la actividad dela adenilato ciclasa, tanto in vivo como in vitro. No hay eviden-cias de que el descenso en los niveles intracelulares de AMPcíclico sea de importancia para la acción de la GH, con la posi-ble excepción de un efecto antilipolítico en el tejido adiposo.También es posible que el GMP cíclico tenga un papel en laacción de la GH, ya que se ha comunicado que esta hormona invitro, aumenta la actividad de la guanilato ciclasa en el hígado.

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA HORMONA DECRECIMIENTO

A diferencia de los ejes hipotálamo-hipofisario-tiroideo e hipo-tálamo-hipofiasario-adrenal, en los que cada uno controla laactividad del tejido diana, el eje hipotálamo-hipofisario, que con-trola la GH, carece de un único y principal órgano target. La GHliberada en la adenohipófisis, afecta directamente a varios teji-dos (hueso, cartílago, músculo, tejido adiposo, riñón, páncreas,intestino, tejido paratiroideo, piel, tejido conjuntivo, corazón ypulmones).

El efecto biológico más conocido de la GH es el de promoverel crecimiento longitudinal de los huesos largos; sin embargo,la GH posee otras muchas funciones (Figura 3):

Anabólica: Su principal acción es estimular la síntesis de pro-teínas, para ello, la GH, moviliza grasa por acción lipolíticadirecta de una forma simultánea.

Acción sobre el metabolismo de los carbohidratos: Aumentala captación y utilización de glucosa y aminoácidos durante lascomidas.

Acción lipolítica: La GH moviliza ácidos grasos para su usodurante el ayuno.

Estimula el crecimiento de órganos, la producción de hormo-nas, el metabolismo, el crecimiento y maduración esquelética y

105 Estudio de la Hormona del Crecimiento

Figura 2. Control de síntesis y secreción de GH. (Tomada de: Estudio fun-cional del eje hipotálamo-hipofiso-somatotropo. En: Técnicas de imagen yexploraciones funcionales en patología endocrinológica del niño. SociedadEspañola de Endocrinología Pediátrica. Lechuga Campoy JL, Lechuga San-cho JM).

la función inmune. Para que se lleven a cabo muchos de estosefectos, los tejidos requieren una exposición intermitente, másque continua, a la GH.

Gran parte de las acciones biológicas de la GH son mediadaspor los factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGFs),especialmente por el IGF-1, también conocido por somatomedinaC. Se trata de un péptido básico de 70 aminoácidos, sintetizadoprincipalmente en el hígado, bajo la influencia de la GH y trans-portado en la circulación por tres proteínas (IGFBP 1, 2 y 3).

A pesar de que tanto la GH, como el IGF-1 estimulan el cre-cimiento del hueso, está comprobado que ejercen efectos dife-rentes sobre la formación de colonias celulares. Así, la GH esti-mula la formación de colonias de gran tamaño, mientras que laIGF-1 lo hace preferentemente sobre colonias de mediano ypequeño tamaño. Estos datos sugieren que la GH interaccionacon células progenitoras que muestran una elevada capacidadpara dividirse y que no están totalmente diferenciadas, mien-tras que el IGF-1 estimula a los condrocitos proliferativos. Porlo tanto, la GH promovería la diferenciación de los precondroci-tos células diferenciadas jóvenes, y en este proceso, las célu-las adquirirían la capacidad de expresar y responder al IGF-1,por lo que la síntesis de este ejercería acciones locales, esti-mulando la capacidad proliferativa de los condrocitos diferen-ciados.

DIAGNÓSTICO

Pese al considerable avance que se ha producido en los últi-mos años en el conocimiento de los mecanismos que regulan y

modulan la secreción y acción de GH, nuestra capacidad paraestablecer un diagnóstico exacto de las situaciones clínicas pro-vocadas al afectarse la secreción de esta hormona es limitada.

La dificultad diagnóstica radica en que tanto las manifesta-ciones clínicas, como las pruebas que permiten evaluar lasecreción/acción de GH que habitualmente se emplean, care-cen de especificidad. Estas pruebas se realizan para conocermejor aspectos fisiológicos de la GH, pero, sobre todo para eldiagnóstico de sus deficiencias y, en menor medida, de susexcesos.

En principio, la GH debe de estudiarse en:- Todo niño con una velocidad de crecimiento disminuída de

forma mantenida, en el que se hayan descartado otras causasde hipocrecimiento, aunque su talla sea normal. Por el contra-rio, en un niño que crece a ritmo normal, aunque su talla seabaja, si no existe ninguna otra evidencia que sugiera disyunciónhipotálamo-hipofisaria, no estaría indicado llevar a cabo unestudio de secreción de GH. También hay que tener en cuenta,que el principal problema diagnóstico radica, frecuentemente,no en identificar al niño con secreción normal de GH o al clara-mente deficitario, sino los numerosos casos con capacidad desecreción intermedia, que en periodos vitales para el creci-miento, por ejemplo durante la pubertad, pueden resultar defi-citarios, con lo cual el cierre epifisario por acción de las hormo-nas gonadales provocará una talla final inadecuada. Por lo tan-to, se trata de identificar a los pacientes que realmente puedenbeneficiarse de la terapia con GH humana recombinante.

- En todo individuo adulto que presente un déficit de otrashormonas hipofisarias debe pensarse que la GH probablemen-te también esté afectada, ya que la secreción de la hormona esmuy sensible a las alteraciones de esta área, siendo la prime-ra hormona que varía en un paciente con alteraciones a nivelhipofiasario.


Figura 4. Curva de crecimiento de un déficit congénito de GH y de un défi-cit adquirido de GH. (Tomada de: Atlas de Endocrinología pediátrica. J.Argente, J. Pozo ).

Figura 3. Efectos biológicos de la hormona de crecimiento. (Tomada de:Atlas de Endocrinología pediátrica. J. Argente, J. Pozo ).

- En pacientes con sospecha de hipersecreción de GH, enfer-medad conocida como acromegalia. El diagnóstico precoz deesta patología es importante para prevenir la aparición tanto dealteraciones fenotípicas como de complicaciones respiratorias,metabólicas, cardiovasculares o tumorales que aumentan lamorbimortalidad de estos pacientes.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ANTE UNAAFECTACIÓN EN LA SECRECIÓN/ACCIÓN DELA HORMONA DE CRECIMIENTO

CUANTIFICACIÓN DE LA GH EN SUERO

La cuantificación de la GH en suero mediante inmunoanáli-sis1 es la base que sostiene el diagnóstico de la deficiencia deGH, aunque poco a poco va ganando terreno la determinaciónde marcadores indirectos de la acción de la GH como son elIGF-1 y Ia IGFBP-3 (proteína transportadora de la IGFs núme-ro 3).

Los inmunoensayos para determinar los niveles de GH ensuero se basan, todos ellos, en la capacidad de un anticuerpopara reconocer a un antígeno. Los resultados que se obtienenal cuantificar la GH con diferentes inmunoanálisis comercialesson considerablemente variables2. Las repercusiones clínico-terapeúticas de esta variabilidad (los niveles de GH puedenmultiplicarse por dos, e incluso por cuatro, dependiendo delinmunoanálisis) son muy importantes, debido a que los crite-rios diagnósticos de la deficiencia de GH se basan en la supe-ración de umbrales de respuesta de GH ante un estímulo.

• Estudio de la secreción espontánea de GH

La secreción de GH muestra un ritmo circadiano y los picossecretarios de mayor tamaño se producen durante las prime-ras horas de sueño nocturno, coincidiendo con las fases elec-troencefalográficas de ondas lentas.

La realización de estudios de secreción espontánea de GH hapermitido demostrar que no existe correlación entre la res-puesta de GH a las diferentes pruebas de estimulación y lasecreción endógena, y como una respuesta normal a estaspruebas no garantiza que un paciente secrete espontáneamen-te la cantidad de GH suficiente para un crecimiento normal. Eneste sentido, el estudio de la secreción espontánea de GHresulta más fisiológico que las pruebas de provocación, sinembargo su variabilidad normal es muy grande y su reproduc-tibilidad en un mismo sujeto, muy baja4.

En la actualidad, la valoración de la secreción espontánea deGH es un tema controvertido y objeto de discusión si su sensi-bilidad diagnóstica es mayor o menor que la de los test clási-cos de provocación.

• Test de estimulación utilizados ante sospechas de déficit de GH

En condiciones normales, la concentración de GH entre lospicos secretarios es muy baja, habitualmente por debajo de loslímites de detección de los inmunoensayos. Por ello, una deter-minación aislada y aleatoria de GH carece de valor diagnósico.En la práctica clínica se hace necesario determinar la GH trasla realización de estímulos, fisiológicos o farmacológicos, capa-ces de inducir su liberación desde las células somatotropas.

Las pruebas de estimulación de la secreción de GH, fisiológi-cas o farmacológicas, pueden actuar a nivel hipotálamo-hipofi-sario, generalmente a través del estímulo de la hormona hipo-talámica estimuladora de GH (GHRH), de la inhibición de la hor-mona hipotalámica inhibidora de la GH (somatostatina), o poracción directa sobre la célula somatotropa adenohipofisaria.

Dependiendo del test empleado y de la respuesta considera-da como normal, un porcentaje variable de individuos normalespresentan una respuesta de GH disminuída. Cualquier individuonormal puede no responder a una prueba de estímulo determi-nada. No debe equipararse “no respondedor” con “insuficiente”,ya que el rango de respuesta a cada estímulo en los diferentessujetos es muy amplio. Tampoco es equiparable “respondedor”con “normal”.

Además, hay que tener en cuenta, que los niveles de respues-ta considerados como normales son, en gran medida, arbitra-rios y que han ido variando, más en función de la disponibilidadde GH para el tratamiento, que de consideraciones científicassólidamente establecidas. Y aún más, la arbitrariedad de loscriterios de interpretación no es la única limitación que tiene lautilización diagnóstica de los test de estimulación (tabla 1) y, sinembargo, debido a la falta de una mejor prueba, continúan sien-do hoy en día la base del diagnóstico.

Existen varias pruebas dinámicas en el estudio de la secre-ción de GH. A continuación se comentan las del ejercicio físico,administración intravenosa de insulina y estímulo con clonidina,que son aquellas en las que existe una mayor experiencia porparte de los autores.


LIMITACIONES A LOS TEST DE ESTIMULACIÓN DE GH

No son fisiológicos.

Su mecanismo de acción no está suficientemente establecido.

Se produce una gran variabilidad en la respuesta de GHdependiendo de diversos factores (edad, sexo, estadío pube-ral e inmunoensayo empleado).

Pueden no recoger la secreción endógena real de GH.

Sus criterios de interpretación son arbitrarios.

La reproductibilidad en un mismo sujeto es escasa.

Son caros, molestos para el paciente y no exentos de riesgos.

Presentan una escasa capacidad para discriminar entre sujetoscon tallas bajas normales y pacientes con secreción insuficiente.

Tabla 1

Es sabido desde hace tiempo que el ejercicio físico es un buenestímulo fisiológico de la GH, aunque no son del todo conocidoslos mecanismos involucrados en la provocación de la secreción.Se asume que los mecanismos adrenérgicos tienen algún papel,ya que la liberación de GH inducida por el ejercicio puede seraumentada por el tratamiento previo con antagonistas de losreceptores, y , al contrario, disminuída por un antagonista de losreceptores a. A pesar de su baja potencia predictiva positiva, laprueba del ejercicio tiene valor como procedimiento de cribajedebido a que es segura y barata. Además de la determinaciónbasal, deberán realizarse extracciones a los 30, 45 y 60 minu-tos tras finalizar un ejercicio físico vigoroso y agotador de 15minutos, debiendo alcanzarse una frecuencia cardiaca de más de120 pulsaciones/min.

El primer estímulo farmacológico que se estableció para pro-mover la secreción de GH fue la respuesta a la administraciónintravenosa de insulina (descrito por Roth y cols. en 1963). Lahipoglucemia es un potente agente estimulador central de lasecreción de GH por vía alfa adrenérgica. Esta prueba permiteconocer, además, la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal determinando simultáneamente cortisol/ACTH. Es nece-sario comenzar la prueba con glucemia normal y lograr, entre los30 y 40 minutos, un descenso del 50% de los niveles basales,con hipoglucemia bioquímica (menor de 50 mg/dl). Absolutamen-te contraindicada en pacientes con antecedentes de convulsio-nes, incluso febriles, tan frecuentes en la infancia y que deberánser excluídas en la anamnesis antes de indicar la prueba. Losefectos secundarios pueden ser molestos (sudoración fría gene-ralizada, palpitaciones, temblores, sensación de inestabilidad,somnolencia, etc.), con sensación clínica de hipoglucemia. Estaprueba puede interrumpirse a los 60 minutos si existe la sospe-cha firme de que se trata de un hipopituitarismo y, en cualquiermomento si aparecen síntomas de hipoglucemia grave(<40mg/dl), debiéndose administrar suero glucosado hipertónicoo azúcar vía oral.

La estimulación de GH con clonidina (descrita por Gil-Ad &Laron, en 1979) puede ser la primera solicitada a un pacientepediátrico con una posible insuficiencia de GH, basándonos en loscriterios de eficacia y ausencia de efectos secundarios relevan-tes3. Esta prueba se fundamenta en el hecho de que la clonidina,substancia utilizada en el tratamiento de la hipertensión arterial,es un estimulador alfa-adrenérgico fundamentalmente central,que no tiene efectos sobre los receptores histamínicos. La cloni-dina estimula la secreción de GH principalmente a través de lasecreción de GHRH. Además de los niveles de GH, pueden deter-minarse los de cortisol. Absolutamente contraindicada en pacien-

tes que afectos de arritmias y enfermedad del nodo sinusal. Elprincipal efecto secundario que presenta es la hipotensión., porlo que es conveniente monitorizar la tensión arterial durante laprueba y entre 30 minutos y una hora después de finalizar elestudio.

Test de frenación utilizados ante sospechas de hipersecre-ción de GH

La determinación de los niveles de GH tras la administraciónoral de una solución glucosada es fundamental para el diagnós-tico de acromegalia. La prueba debe de realizarse por la maña-na en ayunas y deben realizarse extracciones de sangre a los 0,30, 60, 90 y 120 minutos tras la administración de 75 a 100gde glucosa. En condiciones normales la GH disminuye hasta valo-res inferiores a 2 µg/l antes de las 2 horas siguientes a laingesta de la solución. En el 80% de los pacientes acromegáli-cos la GH no se suprime adecuadamente e incluso puede obser-varse un aumento paradójico de la hormona. Esta falta de supre-sión tras sobrecarga de glucosa puede observarse también encasos de malnutrición proteica y en anorexias nerviosas. Lasnuevas técnicas de determinación de GH por quimioluminiscen-cia han conseguido una mayor sensibilidad del análisis, por loque se hace necesario revisar los criterios para catalogar unasupresión de GH tras la administración de glucosa.

CUANTIFICACIÓN DE GH EN ORINA

Una pequeña fracción de la GH secretada en la hipósfisis esexcretada por la orina en forma inmunológicamente detectablepor los inmunoanálisis, siendo el resto degradada por el riñón,el hígado y tejidos periféricos. La determinación de estos nive-les en la orina de 24 horas, es un reflejo de la secreción endó-gena de GH pudiendo haber constituído una alternativa ventajo-sa a los estudios utilizados hasta ahora. Pero una serie de pro-blemas metodológicos impiden que pueda considerarse unaalternativa diagnóstica realmente válida. El más importante deestos problemas es la dificultad que representa, con tan peque-ñas cantidades de GH presentes en orina, establecer un umbralque diferencie entre sujetos normales y deficitarios de GH.

VALORACIÓN INDIRECTA DE LA SECRECIÓN/ACCIÓN DE LA GH

La cuantificación de determinadas proteínas plasmáticas,que guardan relación con la secreción de GH, es de utilidaddiagnóstica en los cuadros clínicos de deficiencia a GH. Tantoes así, que para algunos autores, la determinación de IGF-1 eIGFBP-3 parece indicar mejor el estado de la GH que las pro-pias determinaciones de la hormona5, aunque es un tema con-trovertido6,7. Además la determinación de factores de creci-miento no está exenta de inconvenientes (Tabla 2).


INCONVENIENTES ANTE LA DETERMINACIÓN DE IGF-1

Los niveles séricos varían con la edad.

En estados de malnutrición se alteran sus concentraciones.

Las proteínas de transporten interfieren y deben ser separadas.

Tabla 2

El IGF-1 tiene una vida media de varias horas ya que seencuentra ligado a una de las, al menos, 7 proteínas transpor-tadoras identificadas en el momento actual. Por ello, la deter-minación basal de IGF-1 reflejaría de alguna manera la secre-ción global de GH a lo largo del día. Sin embargo, parecedemostrado que no existe una correlación lineal entre los valo-res de GH por debajo de 10mg/dl o por encima de 20mg/dl yel IGF-18.

Existe discrepancia sobre las ventajas añadidas del análisisdel IGFBP-3 respecto a la determinación de IGF-19.

OTRAS PRUEBAS QUE PUEDEN APOYAR EL DIAGNÓSTICO

- Marcadores bioquímicos del metabolismo óseo: la cuanti-ficación de metabolitos óseos como marcadores indirectos dela acción de la GH tiene, para la mayoría de los autores, unautilidad nula.

- GHBP: la estructura molecular de la GHBP de alta afinidades idéntica a la porción extracelular del receptor de GH. Se hasugerido que los niveles de esta GHBP podría ser un reflejoindirecto de las concentraciones titulares del receptor de GHy de su funcionamiento2.

- Estudios moleculares10: entre un 5-10% de los déficits deGH considerados de etiología idiopática, presentan un familiarde primer grado también afecto de déficit de GH, lo que sugie-re una posible etiología genética.

- Estudios de imagen2,3: el gran desarrollo de las técnicas dediagnóstico por imagen, ha permitido una aproximación diag-nóstica más precisa a la patología hipotálamo-hipofisaria.

BIBLIOGRAFIA

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10 Cañete R, Poyato JL. Déficit de hormona de crecimiento. En: Cañete R,Fernández JM, Martínez-Aedo MJ, Lopez Canti LF (Eds). Manual deEndocrinología Pediátrica para Atención Primaria. 2ª edición.GrupoAndaluz de Endocrinología pediátrica 2004 págs. 51-60


Análisis de la solicitud de estudios defunción tiroidea a un laboratorio clínicoextrahospitalario.

Analysis of thyroid function tests’ ordering to an ambulatory clinical laboratory.

B. Sánchez-Marín , J. María Grasa-Ullrich, J. María Grasa-Biec.Laboratorio Dr. Jose María Grasa Biec, S.L.

PALABRAS CLAVE:

TSH, tiroides, pruebas de laboratorio

En los últimos años se ha experimentado un incremento en lasolicitud de estudios de la función tiroidea a los laboratorios deanálisis clínicos, en parte motivado por la mayor disponibilidadde este tipo de pruebas. Exponemos la evolución de dicha soli-citud en nuestro laboratorio extrahospitalario sobre pacientespertenecientes a compañías de seguro libre que dan asistenciaa 35.000 personas aproximadamente, en un periodo de 4años, y el impacto de un protocolo que se puso en funciona-miento el último de los años descritos con el propósito de quela petición fuera coste-efectiva.

Se efectuó petición de estudios tiroideos (TSH y hormonastiroideas) en el año 2000 a 1570 pacientes; en 2001, a 1916;

KEY WORDS:

TSH, tyroid, laboratory, laboratory tests

en 2002, a 2249; y en 2003, a 2615. Así, hubo un incremen-to de peticiones de estudio tiroideo del 66,56 % en 4 años. Encuanto al número de determinaciones analíticas, se ha pasadode 5024 en el año 2000, 6707 en 2001, 7489 en 2002, y8054 en 2003.

Dada la heterogeneicidad de peticiones (hay prescriptoresque solicitan sólo TSH, otros que solicitan además T3, T3libre, T4 y T4 libre), se elaboró un protocolo para ser aplicadoen 2003, que se basaba en petición únicamente de TSH y T4libre cuando se solicitaba el estudio por primera vez. Este pro-tocolo fue efectivo sólo en parte, pues se logró una reducciónde la media de determinaciones por petición de 3,32 en 2002a 3,08 en 2003; y el ritmo de ascenso del número de determi-naciones se frenó levemente.

En cuanto a los hallazgos patológicos, en 2003 se encontróun 11,78 % de TSH de tercera generación fuera de rango nor-mal (menor de 0,5 mcU.I./ml y mayor de 5,0 mcU.I./ml), fren-te a un 12,01 % en 2002 y un 12,3 % en 2000.

Según el origen de la prescripción, en 2003, el 61 % de laspeticiones analíticas de TSH provenían de Atención Primaria,

Correspondencia:Dr. José María Grasa Ullrich. c/Bolonia, 7-9, Casa 4, 1º B. 50.008 ZaragozaTfno./FAX: 976218049 E-mail: [email protected]: 5-VII-05Aceptado: 13-IX-05

CARTAS AL EDITOR

obteniéndose sólo un 5,6 % de resultados fuera de valor nor-mal. El 20 % desde endocrinología, obteniéndose un 30 % devalores fuera de rango; el 8 % desde otras especialidades (neu-rología, medicina interna, digestivo,…), con un 22,9 % de valo-res fuera de rango. En el 11 % de las peticiones se desconocíael prescriptor. En este grupo, el 6,1 % de las determinacioneseran patológicas.

Como se puede apreciar, la prescripción indiscriminada depruebas hormonales tiroideas desde atención primaria produceun coste elevado con escasa rentabilidad diagnóstica. Se han deelaborar y aplicar protocolos en base a hechos ampliamenteaceptados: usando únicamente TSH de tercera generación,excluimos el hipertiroidismo clínico y larvado; y en tiroidectomiza-dos, la TSH de tercera generación es suficiente para el controldel tratamiento con levotiroxina.1

Así, la TSH debe ser empleada como cribado, acompañada, encaso de alteración, de T4 libre. Hay autores que aconsejan el usode T3 únicamente si hay discrepancia, en seguimiento de pacientescon amiodarona y síndrome de T3 baja en enfermo eutiroideo 2-4.En un estudio desarrollado en Parma, sobre 43865 peticiones sellegó a la conclusión de que si se usa T3 en el screening, no hayporqué usar T3 libre (o a la inversa). Lo mismo es aplicable a T4y T4 libre. 5

El cribado en busca de hipertiroidismo subclínico no está justi-ficado en ausencia de síntomas clínicos. Sí lo está en fibrilaciónauricular, sobre todo con episodios de alta frecuencia.6 En cuan-to al cribado de hipotiroidismo, tratar o no tratar farmacológica-mente el hipotiroidismo subclínico (TSH entre 6 y 12 mcU.I./ml)es de dudosa eficacia. No obstante, los datos de algunos estu-dios nos muestran que se trata con levotiroxina a más del 90 %de pacientes con TSH entre 6 y 12 mcU.I./ml, sin tener en cuen-ta los niveles de colesterol, signos de edematización, alteracio-nes ECG o valoración pormenorizada del peso y la dieta. 7

Supone un reto para la medicina de gestión privada el conse-guir que se cumplan modelos que tengan en cuenta la “rentabili-dad” de las pruebas diagnósticas. El establecimiento de protoco-los de petición de pruebas de modo escalonado, no solo permite

mejor aprovechamiento de los recursos, si no que evita el diag-nóstico basado únicamente en datos de laboratorio. En contadascircunstancias, se considera el cribado en prevención primariacon TSH como coste-efectivo: en mujeres mayores de 50 añosque tengan niveles de colesterol total >250 mg/dL, administra-ción de medicación que pueda alterar la función tiroidea, altera-ciones electrocardiográficas que indiquen fibrilación auricular,edema parpebral ocasional o aumento de peso injustificado. 8-9

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9 Becker DV, Bigos ST, Gaitan E, Morris JC, Rallison ML, Spencer CA.Optimal use of blood tests for assessment of thyroid function. JAMA1993;269:2736.


El laboratorio en el Diagnóstico Clínico

The laboratory in the clinical diagnosis

R. Fernández1, MªE. González, J. Fernández, V. Robles y J. Cepeda2

Servicio de Hematología del Hospital de Cabueñes. Gijón. Principado de Asturias.1Servicio de Microbiología del Hospital Vall d´ Hebrón. Barcelona

2Servicio de Análisis Clínicos del Hospital de Cabueñes. Gijón. Principado de Asturias.

Al comentar este libro, se impone, ante todo contar algo desu historia, puesto que posee un rancio abolengo; en efecto, setrata de un libro clásico que ha conseguido sobrevivir durante97 años a base de una permanente actualización del mismo.Comentemos brevemente, los momentos más importante desu larga vida.

James C. Todd, MD, fué el autor, en solitario, de las cinco pri-meras ediciones. La sexta edición, la compartió el Dr.Todd conArthur H. Sanford, MD. Fallecido el Dr. Todd, Arthur H. Sanfordrealizó en solitario cuatro ediciones más. La 11ª edición hubode compartirla con George G. Stilwell,MD y la 12ª con Benja-mín B. Wells MD. La 13ª edición la compartieron Israel David-son,MD, y el Dr. Wells.

El Dr. John Bernard Henry, da a la luz con el Dr. Davidson la14ª edición, publicada en 1969 y la 15ª aparecida en 1974. Lapresente edición que hace la 16ª está hecha por Jhon BernardHenry, con la colaboración de 103 especialistas.

Este libro debe ser calificado, para comenzar, como impres-cindible en toda biblioteca médica, bien personal, bien institucio-nal. Especialmente, para algunos especialistas: Médicos Inter-nistas, Médicos de Medicina Familiar y Comunitaria, Biólogos,Químicos y Farmacéuticos dedicados al laboratorio Clínico,

Microbiólogos, Patólogos, etc..Lo consideramos imprescindiblepor la filosofía general que impregna la obra y por los temas tra-tados asi como por la metodología utilizada en su exposición.

Desglosemos cada una de estas cuestiones. La filosofía gene-ral que preside la elaboración de la obra podría resumirse así;en primer lugar, se recogen todos los conocimientos científicossobre patología clínica y medicina de laboratorio que se han con-solidado como útiles para la atención de los pacientes; en segun-do lugar, se le da mucha importancia al conocimiento de la etio-logía, fisiopatología, patogénesis e historia natural de las enfer-medades; en tercer lugar, se resalta la prioridad de unas prue-bas respecto a otras para el diagnóstico clínico, el pronóstico eincluso la evaluación terapéutica; en cuarto lugar, se señalan laslimitaciones de cada una de las pruebas y la posibilidad de quese influencien por factores externos a la misma; y, finalmente,se insiste mucho en el control de calidad en el laboratorio clíni-co para realizar una buena actuación médico-sanitaria.

El contenido de la obra es amplísimo y los dos tomos rebosanconocimientos útiles y actualizados tanto para cualquier médicocomo para todos los involucrados en la asistencia sanitaria. Talesconocimientos, se integran en torno a siete secciones y variosapéndices de los que vamos a dar breve cuenta a continuación.

Correspondencia:Mª Ester González García. Servicio de Hematología.Hospital de Cabueñes. 33394 Gijón - Asturias.Recibido: 6-IV-05Aceptado: 2-VII-05

RESEÑA DE LIBROS

La primera sección titulada Patología Clínica/ Medicina deLaboratorio es muy general, pero no por ello menos interesan-te. En ella se abordan estos temas: El laboratorio clínico: orga-nización, objetivos y práctica; Laboratorios de consulta médica;principios de instrumentación; automatización del laboratorioclínico; interpretación de los resultados de laboratorio; informá-tica, tratamiento de imágenes e interoperabilidad; estadísticaexperimental y garantía de calidad del laboratorio clínico. Estaprimera parte, dedicada, esencialmente, a la organización dellaboratorio clínico es esencial para el analista; y, algunos capí-tulos como interpretación de los resultados de laboratorio,deberían de leerlo todos los médicos que diagnostican y tratanpacientes.

La segunda sección, titulada Química clínica recoge, agrupán-dolas por órganos y aparatos las pruebas bioquímicas de mayorinterés. Se desglosa, esta parte, en los siguientes capítulos:Evaluación de la función renal, balance de agua, electrólitos,equilibrio ácido-base y gases sanguíneos, metabolismo mineral yóseo; hidratos de carbono; lípidos y dislipoproteinemia; proteí-nas específicas; evaluación de la función y el daño hepático; enzi-mología clínica: evaluación de la función endocrina; y, toxicolo-gía y monitorización terapéutica de drogas.

Nos parece muy acertado que la sección tercera de la obraesté dedicada a la orina y otros fluidos, incluyendo en la mismatemas absolutamente novedosos y de elevado interés; tales son: Examen básico de la orina, líquido cefalorraquídeo, sinovial ylíquidos serosos del organismo; el laboratorio en andrología y laevaluación de la fertilidad; manejo en el laboratorio de las tec-nologías de reproducción asistida, aspectos del laboratorio en elmanejo de la gestación; y, finalmente, un novedoso capítulo, titu-lado diagnóstico de laboratorio en las alteraciones gastrointes-tinales y pancreáticas.

La sección cuarta, de un extraordinario interés, tanto por susistematización como por su exposición, va dedicada a Hemato-logía, coagulación y medicina transfusional. En diez capítulos, sesistematiza la quintaesencia del tema o temas anteriormenteenunciados. Los capítulos responden a estos títulos: Examenbásico de la sangre; hematopoyesis; trastornos eritrocitarios;alteraciones de los leucocitos; plaquetas en sangre; coagulación,fibrinolisis e hipercoagulación; inmunohematología; medicinatransfusional; hemaféresis; y, almacenamiento de tejidos y célu-las madre. Capítulo de elevado interés como señalamos, en elque se tratan los temas más actuales frente a temas clásicos.

La sección quinta gira en torno a la Inmunología y patología.Son nada menos que catorce capítulos los dedicados a estacuestión; y, no debe extrañar por el auge que la Inmunología tie-ne en la Medicina Moderna. Los contenidos de Inmunología ypatología se reparten en los siguientes capítulos: visión gene-ral del sistema inmune y de los desórdenes inmunológicos; inmu-noensayos e inmunoquímica; examen de Laboratorio del sistemainmune celular; evaluación del funcionamiento de las inmunoglo-bulinas y la inmunidad humoral; complemento y quininas: medi-dores de la inflamación; citoquinas y moléculas de adhesión;antígeno leucocitario humano: complejo mayor de histocompati-

bilidad del hombre; complejo mayor de histocompatibilidad yenfermedad; trastornos inmunodeficitarios; evaluación clínica yde laboratorio de las enfermedades reumáticas sistémicas; vas-culitis; enfermedades autoinmunes organoespecíficas; enferme-dades alérgicas y diagnóstico y tratamiento del cáncer median-te marcadores tumorales sexológicos

La sección sexta va dedicada a la Microbiología médica. Endiez capítulos se sintetiza de manera magistral la microbiologíaclínica. Tales son: Infecciones víricas; infecciones causadas porclamidias, rickettsias y micoplasmas; bacteriología médica;pruebas de sensibilidad “in vitro” a los antimicrobianos; infec-ciones por espiroquetas; micobacterias; enfermedades micóti-cas; parasitología médica; patología molecular de enfermedadesinfecciosas; y, finalmente, manejo y recogida de muestras parael diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Interesantísimasección, en la que la microbiología médica queda plenamenteactualizada.

La séptima y última sección del libro, es auténticamentenovedosa respecto a ediciones anteriores y se ocupa de laPatología molecular. Nada les queda en el tintero a los autoresa través de los once capítulos que componen esta sección ycuyos títulos son los siguientes: introducción a la patologíamolecular; diagnósticos moleculares: técnicas y principios bási-cos; reacción en cadena de la polimerasa y otras técnicas deamplificación; tecnologías de la hibridación en serie; aplicacio-nes de la citogenética en la patología moderna; organizando unlaboratorio de patología molecular; oncoproteínas y deteccióntumoral precoz; técnicas moleculares en el diagnóstico de neo-plasias hematológicas; diagnóstico molecular de las enfermeda-des genéticas, pruebas de paternidad: uso del ADN, polimorfis-mos y otros marcadores genéticos; y, para rematar un intere-santísimo tema que rebasa, con creces, la clínica: Pruebasforenses de identidad mediante análisis del ADN.

La simple enumeración de los 68 capítulos de que consta laobra, habla por si misma de su exhaustividad; capítulos, que,con un criterio taxonómico perfecto, se organizan en las sietesecciones comentadas.

Hemos reivindicado en otros foros, la necesidad imperiosa deque la semiología general analítica se enseña de manera regla-da en las facultades de Medicina; porque, estamos convencidosde un hecho: el clínico, no suele sacarle el máximo rendimientodiagnóstico a las pruebas analíticas que solicita por desconoci-miento de muchas de ellas, o, una elemental interpretación dela mayoría. La semiología general analítica, por tanto, debe ocu-par un lugar preferente en la formación del médico.

La obra, se cierra con un capítulo de apéndices que sonimprescindibles para quienes se dedican al laboratorio. Lostemas tratados son los siguientes: Soluciones fisiológicas, tam-pones, indicadores ácido-base, materiales de referencia están-dar y tabla de conversión de temperaturas; pesos ideales,superficie corporal e índice de masa corporal (IMC); cálculoaproximado del volumen sanguíneo total (VST)m; tabla periódi-ca de los elementos; y, finalmente, unidades SI (sistema inter-nacional).


Creemos estar en disposición de hacer una afirmación impor-tante. No existe en el mercado internacional un tratado de semio-logía analítica tan completo como éste; a ello deben añadirseotras notas características: su claridad expositiva y su rigor cien-tífico. Este libro, por derecho propio, debe ser conocido, estudia-do y consultado por todos los profesionales de la salud. Ojalá sigapublicándose y actualizándose periódicamente, como ha ocurridodurante el último siglo.

La medicina, se ejerce con un corpus de conocimientos cien-tíficos que avalan la praxis en todo momento. Tal corpus, no es

nada estático, sino algo dinámico, cambiante, de acuerdo conlos avances de la ciencia. Los grandes tratados, como éste,fijan por un tiempo limitado los conocimientos que pronto, sehacen obsoletos; ello no invalida su consideración. Los textos,los libros de medicina no soportan, en la actualidad, una abso-luta permanencia más allá de los seis a diez años; durante estetiempo, son de la máxima actualidad; luego, deben renovarse.El tratado que comentamos, está en plena vigencia; sólo, conel paso del tiempo deberá renovarse como se hizo en edicionesanteriores.

114 Estudio clínico-serológico de la Fiebre Q en nuestro medio

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