III CONSENSO MEXICANO SOBRE HELICOBACTER PYLORI INTRODUCCIN En 1995 la Dra. Margarita Dehesa Violante, entonces Presidenta de la Asociacin

Mexicana de Gastroenterologa (AMG) convoc a un grupo de gastroenterlogos

clnicos e investigadores a una reunin de consenso sobre Helicobacter pylori (H

pylori). De sta surgi una publicacin que dos aos despus, durante la gestin del Dr.

Jos Luis Sanjurjo Garca como Presidente de la AMG fue actualizada y que ahora a la

luz de los nuevos conocimientos debe ponerse al da. La tarea fue tomada por el actual

Presidente de la AMG Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Ahora asistieron

gastroenterlogos, endoscopistas, anatomo-patlogos, epidemilogos e infectlogos

quienes discutieron y contestaron una serie de preguntas que trataban de cubrir aspectos

sobre la epidemiologa, el diagnstico y el tratamiento de la infeccin por H pylori.

Para la emisin de las recomendaciones se utiliz el mtodo propuesto por Sackett y

colaboradores que clasifica la evidencia de acuerdo a la calidad metodolgica de los

estudios publicados y que fue modificado por Malfertheiner y col. para el III Consenso

de Maastricht (Cuadro I) (1).

La dinmica de trabajo consisti en la elaboracin de preguntas que fueron enviadas con

anticipacin a los participantes quienes fueron divididos en tres mesas de trabajo.

Las preguntas, presentadas en forma de enunciados se discutieron primero en las

distintas mesas de donde surgieron las recomendaciones que luego fueron propuestas,

discutidas y finalmente votadas en una sesin plenaria con la participacin de todo el

grupo. La votacin fue abierta. Los enunciados fueron presentados por un miembro de

cada mesa que acto como secretario y que fue el encargado de escribir los comentarios

y las correcciones que surgieron durante la sesin plenaria. Para aceptar o rechazar una

recomendacin se consider como lmite una votacin, a favor o en contra, de al menos

80%. En caso de no alcanzar esta cifra se consider que no exista consenso.

Despus de la reunin, se elabor un borrador con todas las recomendaciones que los

coordinadores integraron en un solo escrito que fue enviado a todos los participantes

para su aprobacin. El resultado de este trabajo se presenta ahora cmo el III Consenso

Mexicano sobre Helicobacter Pylori.

No sobra sealar que para la emisin de las recomendaciones el grupo tom en cuenta

nuestro particular entorno y sus implicaciones, por ejemplo: la elevada frecuencia de

infeccin en ciertos grupos de la poblacin, el alto ndice de resistencia a los

antibiticos o las carencias que en algunos sitios se tienen para emplear pruebas

especiales de diagnstico. El objetivo final fue elaborar un consenso que para el mdico

mexicano sirviera como una gua para la toma de decisiones.

MESA 1. EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOGENIA

Presidente: Dr. Sergio Sobrino Cossio. Secretario: Dr. Juan Francisco Rivera Ramos. Participantes: Dra. Guadalupe Ayala Aguilar, Dr. Francisco Bosques Padilla, Dr. Francisco Esquivel Ayanegui, Dr. Roberto Herrera Goepfer, Dra. Lidia Moreno Terrones, Dr. Alfredo Rodrguez Magalln, Dr. Javier Torres Lpez

CUL ES LA FRECUENCIA DE INFECCIN POR H pylori? La infeccin por H pylori es muy frecuente en el ser humano. Se estima que la mitad de

la poblacin mundial est infectada y que la prevalencia vara dependiendo de factores

socio-econmicos que inciden directamente en las condiciones sanitarias de las diversas

comunidades.

Varios estudios poblacionales que han empleado mtodos serolgicos han informado

frecuencias variables entre el 20% y el 50% en pases desarrollados y mayores de 80%

en pases en vas de desarrollo (Cuadro II). La infeccin se ha asociado con la mala

higiene, el hacinamiento y el pobre suministro de agua (2-5).

En Mxico, la encuesta nacional que utiliz serologa como mtodo de escrutinio en

poblacin abierta mostr una frecuencia global de 66%. Los resultados positivos se

incrementaron en proporcin directa a la edad y fue mayor de 80% en personas de 26

aos o ms (Fig. 1) (6). Actualmente la tendencia es a la disminucin en la proporcin

de sujetos infectados en todos los grupos de edad pero este hecho, slo se ha informado

en el estado de Morelos (7).

La relacin entre la infeccin por H pylori y la lcera pptica, gstrica o duodenal, el

carcinoma gstrico y el linfoma gstrico de tipo B de la zona marginal se ha establecido

en numerosos estudios (2,8-10). En Mxico, Ziga-Noriega y col. estudiaron la

frecuencia de infeccin por H pylori en 527 enfermos consecutivos (edad promedio=52

aos, 15-89 aos). La frecuencia global de infeccin fue del 50.9% y vari de acuerdo al

diagnstico final establecido: 51.3% en dispepsia funcional, 58.3% en lcera pptica y

39.6% en cncer gstrico (11).

En el cuadro III se muestran las frecuencias de infeccin por H pylori en cncer

gstrico, lcera pptica y dispepsia funcional. Dos son comunicaciones personales y la

tercera corresponde a un estudio de Bosques-Padilla y col. que analiz la utilidad de

diferentes mtodos de diagnstico en 261 sujetos que fueron enviados para estudio

endoscpico en el Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlezde la ciudad de

Monterrey, NL. La prevalencia de infeccin en el grupo total fue de 67.8%. De los 177

sujetos infectados, 90 (50.8%) mostraron serologa positiva para el antgeno CagA. Ms

an, el H pylori CagA+ fue encontrado en 77.8% de personas con lcera pptica y en

43.2% de enfermos con dispepsia funcional (12).

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa ffrreeccuueenncciiaa ddee iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn MMxxiiccoo,, eevvaalluuaaddaa ppoorr mmttooddooss

sseerroollggiiccooss,, eess aallttaa yy vvaarraa ddee aaccuueerrddoo ccoonn llaa eeddaadd yy ccoonn llaass ccoonnddiicciioonneess ssaanniittaarriiaass

ddee llaa ppoobbllaacciinn.. EEnn nniiooss fflluuccttaa eennttrree eell 2200%% yy eell 4400%%.. EEnn aadduullttooss eess mmaayyoorr ddee

7700%%.. ((EEvviiddeenncciiaa 22--33))..

EEss ppoossiibbllee iiddeennttiiffiiccaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn 9900%% ddee ppeerrssoonnaass ccoonn ccnncceerr

ggssttrriiccoo,, eennttrree 8855%% yy 9900%% ddee ssuujjeettooss ccoonn llcceerraa ppppttiiccaa yy eennttrree 5511%% yy 8800%% ddee

eennffeerrmmooss ccoonn ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall.. ((EEvviiddeenncciiaa 22--33))..

CULES SON LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA INFECCIN POR H PYLORI?

La evidencia actual indica que la infeccin se adquiere en las etapas precoces de la vida.

El contagio se hace por transmisin oral-oral o fecal-oral y hasta ahora no se ha

identificado otra forma. No es una zoonosis y no hay suficientes bases para considerar

que los vegetales y las hortalizas sean un medio de contagio aunque en algunas reas en

vas de desarrollo la contaminacin puede ser a travs del agua (13,14).

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa eennffeerrmmeeddaadd ssee ttrraassmmiittee ppoorr ccoonnttaaggiioo ddiirreeccttoo oorraall--oorraall oo ffeeccaall--oorraall ((EEvviiddeenncciiaa

11))..

CULES SON LOS MECANISMOS DE DAO A LA MUCOSA? Se consideran diferentes factores del microorganismo (ureasa, flagelos, adhesinas,

superxido dismutasa, citotoxina y protena CagA o VacA) que pueden contribuir a la

inflamacin gstrica (2). La adhesin constituye un primer paso en la produccin de

lesiones. H pylori expresa en su superficie diversas adhesinas capaces de reconocer y

unirse a receptores especficos de las clulas epiteliales de la mucosa gstrica (15).

Adems, parece existir una relacin directa entre el grupo sanguneo y la expresin de

receptores especficos para H pylori en la superficie de la clula epitelial. Los

individuos de los grupos sanguneos A y B tienen menor nmero de receptores que los

del grupo O y estos ltimos tienen un riesgo mayor de desarrollar lcera pptica (15).

Todas las cepas de H pylori producen grandes cantidades de ureasa. Esta enzima acta

sobre la urea que proviene del plasma produciendo amonaco que favorece la

supervivencia de la bacteria, altera la biosntesis del moco y causa su desprendimiento

facilitando la produccin de lceras y una colonizacin ms estable. El amonaco puede

ser txico para las clulas del epitelio e incrementar la accin citotxica de diversos

mediadores de la inflamacin producidos por neutrfilos.

H pylori generalmente no invade la mucosa gstrica, sino que vive en la capa de moco.

Es probable que el amonaco, las toxinas, los lipopolisacridos y otras sustancias

liberadas activen a las clulas inflamatorias (2).

Aproximadamente el 50% de los aislamientos clnicos producen la citotoxina VacA. La

citotoxina VacA es un factor de patognesis que la bacteria secreta y que provoca dao

al tejido gstrico que lleva al desarrollo de las enfermedades gstricas graves (16). Las

cepas difieren tambin en la expresin de una protena antignica de elevado peso

molecular denominada CagA (17). Sesenta porciento de los aislamientos producen esta

protena. Entre 80% y 100% de los pacientes con lcera duodenal producen anticuerpos

contra CagA, mientras que en las personas con gastritis se detecta en slo 63%. La

infeccin con cepas que producen la citotoxina VacA (cepas Tox+) o la presencia en el

suero de los pacientes infectados de anticuerpos frente a CagA se asocia con un mayor

grado de respuesta inflamatoria y degeneracin epitelial que la infeccin con cepas que

no producen citotoxina VacA (cepasTox). Las cepas CagA + inducen la produccin de

IL-8 por las clulas del epitelio gstrico in vitro y esto puede contribuir a la infiltracin

de la mucosa gstrica por leucocitos polimorfonucleares (18).

Otros factores para el desarrollo de enfermedad son dependientes del husped. Entre

estos se sabe que la intensidad o naturaleza de la respuesta inmune presenta variaciones

y que sta se encuentra controlada por los genes del complejo mayor de

histocompatibilidad (HLA). Diversos estudios han demostrado un incremento

significativo en la expresin del antgeno HLA-DR (clase II) en la mucosa gstrica de

pacientes con gastritis asociada a H pylori . As, determinados alelos especficos de los

genes del HLA de clase II podran predecir la susceptibilidad a la infeccin por H pylori

y su evolucin clnica (19). Estudios recientes realizados en la poblacin japonesa

sugieren que los alelos *0102 y *0301 del gen HLA-DQA1 pueden ser importantes para

determinar la susceptibilidad y la evolucin de la infeccin por H pylori. En la

poblacin mexicana se ha encontrado asociacin entre el alelo HLA-DQB1*0401 e

infeccin por H pylori, as como un efecto protector del alelo HLA- DQA*0503 para

carcinoma y lesiones premalignas (20). Otro grupo en Mxico encuentra asociacin

entre el alelo HLA-DQB1*0501 y carcinoma gstrico de tipo difuso (21).

CCOONNCCLLUUSSIINN

EEnn eell ddeessaarrrroolllloo ddee eennffeerrmmeeddaadd ggaassttrroo dduuooddeennaall iinntteerrvviieenneenn ffaaccttoorreess ttaannttoo ddeell

ggeerrmmeenn ((pprroodduucccciinn ddee aaddhheessiinnaass yy cciittoottooxxiinnaass)) ccmmoo ddeell hhuussppeedd ((rreessppuueessttaa

iinnmmuunnee)) ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

LLaass cceeppaass ddee HH ppyylloorrii qquuee ssoonn TTooxx ++ CCaaggAA ++ ppaarreecceenn ccaauussaarr mmss ddaaoo ((EEvviiddeenncciiaa

11))..

LLaa aaccttiivviiddaadd ddee HH ppyylloorrii ssee hhaa rreellaacciioonnaaddoo ccoonn aallgguunnooss ggeenneess qquuee ssee eexxpprreessaann yy

ddeejjaann ddee eexxpprreessaarrssee ddeessppuuss ddeell ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn ((EEvviiddeenncciiaa 11)).

QU IMPORTANCIA TIENEN LAS CEPAS CAG-A Y VAC-A?

Diversos estudios han demostrado que los individuos infectados con cepas de H pylori

que expresan la citotoxina CagA (marcador de la isla de patogenicidad) tienen un riesgo

mayor para desarrollar lcera pptica y cncer gstrico (20, 22). Asimismo, las cepas

que presentan el alelo s1 del gen VacA se asocian con mayor frecuencia a enfermedad

ulcerosa (23). Sin embargo, muchos individuos infectados por estas cepas no

desarrollan ninguna enfermedad. La citotoxina vacuolizante VacA es una protena con

peso molecular de 95kD que se inserta en la membrana celular del epitelio y forma

canales selectivos dependientes de voltaje a travs de los cuales se libera el bicarbonato

y aniones orgnicos, lo que provee de nutrientes a la bacteria. Esta citotoxina daa la

membrana mitocondrial causando la liberacin de citocromo C e induce apoptosis. Sin

embargo, su papel en la patogenia de enfermedad es an motivo de debate. Estudios

realizados en Mxico han demostrado una asociacin entre la expresin de citotoxinas

CagA y VacA y el desarrollo de cncer gstrico (20,22).

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa eexxpprreessiinn ddee cciittoottooxxiinnaass CCaagg AA yy VVaacc AA ssee aassoocciiaa aa mmaayyoorr ppaattooggeenniicciiddaadd yy

rriieessggoo ddee ccnncceerr ggssttrriiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

CUL ES LA RELACIN CAUSAL ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y EL CNCER GSTRICO?

La Organizacin Mundial de la Salud reconoci en 1994 al H pylori como un

carcingeno tipo I en base a los resultados de estudios de casos y controles y a una

asociacin epidemiolgica slida (24,25). Los ensayos en animales de experimentacin

han confirmado el papel patognico de H pylori en el desarrollo de adenocarcinoma,

que por otro lado, sigue un proceso evolutivo a partir de una gastritis crnica no

atrfica, gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma invasor

(26). En Mxico, el adenocarcinoma gstrico es la neoplasia ms frecuente del aparato

digestivo con tasas de letalidad muy altas en algunos estados como Chiapas, Yucatn,

Michoacn, Guerrero, Puebla, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas (7). Estudios en poblacin

mexicana han mostrado una asociacin entre la frecuencia de cncer gstrico y H pylori Cag-A

positivo (7,20,22).

CCOONNCCLLUUSSIINN

EExxiissttee eevviiddeenncciiaa eeppiiddeemmiioollggiiccaa qquuee rreellaacciioonnaa llaa ffrreeccuueenncciiaa ddee ccnncceerr ggssttrriiccoo ccoonn llaa

iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 22))..

LLaa OOMMSS ccoonnssiiddeerraa aall HH ppyylloorrii eess uunn ccaarrcciinnggeennoo ttiippoo II ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

EEnn eell ddeessaarrrroolllloo ddeell ccnncceerr ggssttrriiccoo eexxiissttee uunnaa sseeccuueenncciiaa ddee lleessiioonneess qquuee iinncclluuyyeenn aa llaa

ggaassttrrttiittiiss ccrrnniiccaa nnoo aattrrffiiccaa,, ggaassttrriittiiss ccrrnniiccaa aattrrffiiccaa,, mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall,, ddiissppllaassiiaa yy

ccaarrcciinnoommaa ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

QU IMPORTANCIA TIENE LA METAPLASIA INTESTINAL?

En el proceso de la carcino gnesis la metaplasia intestinal es un paso fundamental que

precede al desarrollo de displasia y es resultado de la gastritis atrfica. Modelos en

animales de experimentacin han demostrado que la metaplasia intestinal es una lesin

precancerosa y resultado de un proceso inflamatorio crnico (26). Por otro lado, el

riesgo relativo para presentar cncer gstrico es notablemente mayor en las personas que

presentan gastritis atrfica y metaplasia intestinal (RR=2.47; IC 90%=1.8-3.3) (27). De

mayor relevancia, desde el punto de vista clnico, es el hecho de la reversibilidad de la

metaplasia intestinal en sujetos en quienes es posible erradicar la infeccin por H pylori

(28). En estas condiciones la identificacin, tratamiento y seguimiento de la metaplasia

intestinal representara una oportunidad de prevencin.

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall eess uunnaa lleessiinn pprree nneeooppllssiiccaa ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

CUL ES LA RELACIN ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y LA DISPEPSIA FUNCIONAL?

El papel del H pylori en la dispepsia funcional es motivo de controversia. En algunos

estudios se ha demostrado una frecuencia mayor de infeccin en las personas con

dispepsia funcional pero an en stos, la mejora sintomtica una vez erradicado el H

pylori es limitada (29-32). La estrategia de buscar y tratar, propuesta en algunos

consensos proviene de pases con bajas tasas de infeccin y no puede extenderse a zonas

geogrficas donde la mayora de las personas tienen H pylori como ocurre en Mxico.

Es muy posible que siendo ambas situaciones muy frecuentes su relacin sea ms

debida al azar que a un verdadero efecto de causalidad.

CCOONNCCLLUUSSIINN

NNoo hhaayy eevviiddeenncciiaa ssuuffiicciieennttee ppaarraa aappooyyaarr ccaauussaalliiddaadd eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii

yy llaa ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

CUL ES LA RELACIN ENTRE LCERA PPTICA Y HELYCOBACTER PYLORI?

A diferencia de lo que ha ocurrido con la dispepsia funcional, la relacin causal entre la

infeccin gstrica por H pylori y el desarrollo de lcera gstrica o duodenal ha sido

contundentemente demostrada (33). En el Cuadro III se muestra la frecuencia informada

por tres investigadores mexicanos. De mayor contundencia ha sido la observacin,

repetidamente confirmada, de la recurrencia de la enfermedad ulcerosa cuando no se

logra la erradicacin de la bacteria. Un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados

mostr una reduccin significativa en la recurrencia de lcera pptica en sujetos que

recibieron tratamiento de erradicacin (33). Otros ensayos han informado una

frecuencia mayor de hemorragia en los enfermos con lcera pptica que slo recibieron

tratamiento a base de inhibidores de bomba de protones (IBP) (35).

CCOONNCCLLUUSSIINN

EExxiissttee uunnaa rreellaacciinn ccaauussaall eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy eell ddeessaarrrroolllloo ddee llcceerraa

ppppttiiccaa ((dduuooddeennaall yy ggssttrriiccaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

LLaa eerrrraaddiiccaacciinn ddee llaa bbaacctteerriiaa ddiissmmiinnuuyyee eell rriieessggoo ddee rreeccuurrrreenncciiaa yy ddee hheemmoorrrraaggiiaa

((EEvviiddeenncciiaa 11))..

QU RELACIN EXISTE ENTRE LA INFECCIN POR H PYLORI Y EL DESARROLLO DE LINFOMA GSTRICO TIPO B DE LA ZONA

MARGINAL (MALTOMA)?

La evidencia se basa en dos observaciones clnicas: a). La mayora de las personas que

presentan este tipo de linfoma estn infectadas por H pylori y b). El tratamiento de

erradicacin es capaz por s solo de inducir la regresin de la neoplasia y mantener en

remisin a un nmero importante de casos (70%-80%) (36,37). En algunos enfermos

existen anormalidades genticas que limitan la respuesta al tratamiento de erradicacin

y en estos casos suele observarse la progresin a tumores de alto grado de malignidad

(38).

CCOONNCCLLUUSSIINN

EExxiissttee uunnaa ccllaarraa aassoocciiaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy eell ddeessaarrrroolllloo ddee

lliinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

QQUU RREELLAACCIINN EEXXIISSTTEE EENNTTRREE LLAA IINNFFEECCCCIINN PPOORR HH PPYYLLOORRII YY LLAA EENNFFEERRMMEEDDAADD PPOORR RREEFFLLUUJJOO GGAASSTTRROOEESSOOFFGGIICCOO ((EERRGGEE))..

Se ha supuesto que la hipoclorhidria secundaria a la gastritis atrfica ejerce un efecto

protector para el desarrollo de esofagitis. La restitucin funcional, una vez resuelta la

infeccin y corregida la gastropata, provocara sntomas en las personas con reflujo

gastroesofgico. En este caso, la erradicacin aumentara el riesgo de ERGE. En apoyo

a esta relacin estara el hecho informado por algunos grupos de que la frecuencia de

ERGE es mayor en poblaciones en que la infeccin por H pylori es baja (39,40). Sin

embargo, la erradicacin del H pylori no causa ERGE y no parece exacerbar los

sntomas en sujetos con ERGE (41-44). En Mxico se han publicado dos estudios con

resultados diferentes. Nogueira y col. demostraron que los enfermos infectados por H

pylori tuvieron con menor frecuencia esofagitis (RM=0.39;IC 95%=0.15-0.62) (45). En

cambio, Carmona y col. no encontraron diferencias en la frecuencia de infeccin por H

pylori entre sujetos con y sin ERGE (46). En ninguno de los trabajos existi alguna

correlacin entre el grado de esofagitis y la infeccin por H pylori.

CCOONNCCLLUUSSIINN

NNoo ppaarreeccee eexxiissttiirr ccaauussaalliiddaadd eennttrree llaa iinnffeecccciinn pprroo HH ppyylloorrii yy llaa EERRGGEE ((EEvviiddeenncciiaa

11))..

EEll ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn nnoo iinnccrreemmeennttaa eell rriieessggoo ddee EERRGGEE ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

EEXXIISSTTEE AALLGGUUNNAA RREELLAACCIINN EENNTTRREE LLAA IINNFFEECCCCIINN PPOORR HH PPYYLLOORRII YY OOTTRRAASS EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS??

Algunos estudios han sugerido una relacin entre la infeccin por H pylori y la anemia

por deficiencia de hierro y la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Los posibles

mecanismos fisiopatognicos son la prdida sangunea secundaria la gastropata erosiva

crnica, un decremento en la absorcin de hierro por hipo o aclorhidria que pudiera

causar la gastritis crnica del cuerpo y el consumo de hierro por la misma bacteria. El

tratamiento de erradicacin revierte la anemia en enfermos asintomticos y mejora la

absorcin de hierro. Ensayos clnicos controlados han demostrado una mejora en los

niveles de plaquetas en las personas que tienen PTI y que han recibido tratamiento de

erradicacin (47-49). En Mxico, Estrada-Gmez y col. estudiaron la posible asociacin

entre la infeccin por H pylori y la prpura tromobocitopnica crnica refractaria.

Utilizaron antgenos fecales para diagnosticar infeccin. La frecuencia de H pylori en

23 sujetos con prpura trombocitopnica fue de 60% y slo en 3 de 14 sujetos en los

que coexistieron las dos entidades corrigieron las cifras de plaquetas una vez que

recibieron el tratamiento de erradicacin (50).

CCOONNCCLLUUSSIINN

SSee hhaa ddeemmoossttrraaddoo uunnaa rreellaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy llaa aanneemmiiaa ppoorr

ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo.. ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

EEnn oottrrooss ppaasseess hhaa eennccoonnttrraaddoo uunnaa rreellaacciinn eennttrree llaa iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii yy llaa

pprrppuurraa ttrroommoobboocciittooppnniiccaa iiddiiooppttiiccaa ((PPTTII)) ((EEvviiddeenncciiaa 11)).. EEssttoo nnoo ssee hhaa

ccoonnffiirrmmaaddoo eenn eell nniiccoo eessttuuddiioo ppuubblliiccaaddoo hhaassttaa aahhoorraa eenn MMxxiiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 22))..

MESA 2. DIAGNSTICO

Presidente: Dr. Luis Uscanga Domnguez. Secretario: Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta. Participantes: Dr. Jess Aguirre Garca. Dr. Rafael Barreto Ziga Dr. Ral Bernal Reyes. Dr. Fernando Bernal Sahagn. Dr. Juan Manuel Blancas Valencia. Dr. Pedro Brito Lugo. Dra. Anglica Hernndez Guerrero. Dr. Antonio de la Torre Bravo. Dr. Ral Olaeta Elizalde.

EN QUIN DEBE INVESTIGARSE INFECCIN POR H PYLORI? En Mxico, la infeccin por H pylori es muy frecuente y la mayora de las personas

portadoras de la bacteria no presentan datos clnicos sugerentes de alguna enfermedad.

El escrutinio en poblacin abierta no slo sera costoso, sino que expondra a muchos

individuos a los efectos colaterales de los antibiticos y de los inhibidores de la bomba

de protones (IBP). La bsqueda debe ser intencionada y orientada hacia las entidades

clnicas que sin duda se han asociado a la presencia de H pylori. En esta situacin se

encuentran los enfermos con lcera pptica (duodenal o gstrica), linfoma gstrico tipo

B de la zona marginal, los que han sido tratados de un carcinoma gstrico o aquellos

con gastritis atrfica y metaplasia intestinal (2, 8,10, 25-28,33-37). Dos condiciones

muy frecuentes en la prctica clnica que podran agregarse a la lista de los enfermos

que requieren tratamiento de erradicacin son las personas que utilizan IBP por tiempo

prolongado y los que emplean anti inflamatorios no esteroides (AINE). Los argumentos

a favor son los siguientes: 1). El uso crnico de IBP favorece el desarrollo de gastritis

corporal que en presencia de infeccin por H pylori podra acelerar el desarrollo de

gastritis atrfica lo que aumentara el riesgo de carcinoma gstrico y 2). El efecto

sinrgico que sobre el riesgo de hemorragia tienen los AINE y la infeccin por H pylori

(51-54). Sin embargo, las dos condiciones podran cuestionarse. Por un lado no se ha

demostrado en humanos que el uso crnico de IBP aumente la frecuencia de carcinoma

gstrico y por el otro, la erradicacin del H pylori por s sola no es capaz de prevenir la

recidiva de hemorragia en sujetos que reciben AINE en forma crnica. En cambio s se

ha demostrado un efecto profilctico cundo los enfermos que no han tomado AINE y

que lo van a recibir por primera vez llevan un tratamiento de erradicacin sin son H

pylori positivo (55,56). En estas condiciones slo debe investigarse la presencia de H

pylori cundo se est dispuesto a tratar sin importar la existencia sntomas. El grupo

consider puntualizar que no debe investigarse infeccin por H pylori en los enfermos

con dispepsia funcional y en los que tienen ERGE.

CCOONNCCLLUUSSIINN

SSee ddeebbee ddeessccaarrttaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii eenn llaass ssiigguuiieenntteess ccoonnddiicciioonneess ccllnniiccaass::

11.. llcceerraa ppppttiiccaa aaccttiivvaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..

22.. HHiissttoorriiaa ddooccuummeennttaaddaa ddee llcceerraa ppppttiiccaa oo ssuuss ccoommpplliiccaacciioonneess ((EEvviiddeenncciiaa 11..

RReeccoommeennddaacciinn AA))..

33.. LLiinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 11..

RReeccoommeennddaacciinn AA))..

44.. EEnnffeerrmmooss qquuee rreecciibbiirrnn ttrraattaammiieennttoo ccoonn IIBBPP ppoorr ttiieemmppoo pprroolloonnggaaddoo

((EEvviiddeenncciiaa 22.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..

55.. PPeerrssoonnaass qquuee rreecciibbiirrnn AAIINNEE ppoorr ttiieemmppoo pprroolloonnggaaddoo ((EEvviiddeenncciiaa 11..

RReeccoommeennddaacciinn BB))..

66.. EEnnffeerrmmooss ccoonn ccnncceerr ggssttrriiccoo qquuee hhaann ssiiddoo ttrraattaaddooss ccoonn ggaassttrreeccttoommaa

ppaarrcciiaall oo rreesseecccciinn llooccaall ddee llaa mmuuccoossaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..

77.. EEnnffeerrmmooss eenn qquuiieenneess ssee hhaa ddiiaaggnnoossttiiccaaddoo ggaassttrriittiiss aattrrffiiccaa yy mmeettaappllaassiiaa

iinntteessttiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..

88.. PPeerrssoonnaass ccoonn aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo ddee ccaauussaa nnoo pprreecciissaaddaa yy

ssuujjeettooss ccoonn PPTTII ((EEvviiddeenncciiaa 22.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..

99.. PPoorr ddeesseeoo eexxpprreessoo ddee llaa ppeerrssoonnaa ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..

1100.. NNoo ddeebbee bbuussccaarrssee eenn llooss eennffeerrmmooss ccoonn ddiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall oo eenn llooss qquuee

ttiieenneenn EERRGGEE

CUAL PRUEBA ES LA MS TIL PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR H PYLORI?

Los exmenes para diagnosticar infeccin por H pylori pueden dividirse en dos grupos:

1). Invasoras: las que requieren de un estudio endoscpico para su realizacin (prueba

de urea-ureasa rpida, biopsias y cultivo) y 2). No invasoras: las que se realizan en aire

espirado (urea marcada con carbono 13 o carbono 14), saliva, sangre (pruebas en suero

determinando anticuerpos IgG e IgA), orina (ELISA) o heces fecales (deteccin de

antgeno fecal por inmunoensayo). Para elegir la ms til debe tomarse en cuenta el

escenario clnico (necesidad o no de un estudio endoscpico), la certeza diagnstica de

cada prueba y el costo. Un aspecto importante a considerar es la frecuencia de la

enfermedad en la poblacin general. Este aspecto incide directamente sobre los valores

de prediccin positiva y negativa de las pruebas. Por ello en nuestro medio la

determinacin de anticuerpos en suero tiene nula utilidad para identificar enfermedad en

cambio, su empleo en los estudios de prevalencia ha quedado plenamente documentado

(6,7). En el Cuadro IV se muestra la utilidad clnica de los exmenes que con mayor

frecuencia se utilizan en la prctica cotidiana.

CCOONNCCLLUUSSIINN

SSii ppoorr eell ccuuaaddrroo ccllnniiccoo ssee rreeqquuiieerree ddee uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ddeebbee rreeaalliizzaarrssee uunnaa

pprruueebbaa rrppiiddaa ddee uurreeaa--uurreeaassaa ((llcceerraa ppppttiiccaa,, MMAALLTT)).. EEll eessttuuddiioo hhiissttoollggiiccoo

eessttaarraa iinnddiiccaaddoo ssii llaa pprruueebbaa iinniicciiaall eess nneeggaattiivvaa yy eell nnddiiccee ddee ssoossppeecchhaa eess eelleevvaaddoo

((LLiinnffoommaa MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..

CCuuaannddoo nnoo ssee vvaa aa eeffeeccttuuaarr uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ddeebbee uuttiilliizzaarrssee uunnaa pprruueebbaa eenn

aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn uurreeaa mmaarrccaaddaa ((hhiissttoorriiaa ddooccuummeennttaaddaa ddee llcceerraa ppppttiiccaa,, eennffeerrmmooss

eenn ttrraattaammiieennttoo ccoonn AAIINNEE oo IIBBPP,, aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo,, PPTTII,, ddeesseeoo

eexxpprreessoo ddee llaa ppeerrssoonnaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..

QU PRUEBA ES LA MS COSTO-EFECTIVA?

El costo de las distintas pruebas as cmo su disponibilidad se muestra en el Cuadro IV.

Las ms baratas y accesibles son las que cuantifican anticuerpos en suero que como se

ha sealado son ms tiles para los estudios epidemiolgicos que para la identificacin

de enfermedad activa. Las ms costosas son las que utilizan como vehculo el estudio

endoscpico. Sin embargo, cuando ste se justifica las pruebas rpidas de urea-ureasa

representan un costo adicional muy bajo por lo que actualmente son las ms costo-

efectivas.

CCOONNCCLLUUSSIINN

CCuunnddoo ssee rreeaalliizzaa uunn eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo llaa pprruueebbaa ccoonn llaa mmeejjoorr rreellaacciinn ccoossttoo--

eeffeeccttiivviiddaadd eess llaa ddee uurreeaa--uurreeaassaa.. CCuuaannddoo llaa eennddoossccooppiiaa nnoo ssee jjuussttiiffiiccaa llaa mmeejjoorr

aalltteerrnnaattiivvaa eess llaa pprruueebbaa eenn aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn ccaarrbboonnoo 1133 oo ccaarrbboonnoo 1144 ((EEvviiddeenncciiaa

11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))

QU ENFERMO REQUIERE DE UN ESTUDIO ENDOSCPICO CON TOMA DE BIOPSIA?.

El diagnstico de infeccin por H pylori es relativamente fcil de establecer mediante

una panendoscopia con alguno de los siguientes mtodos: prueba rpida de urea-ureasa,

histologa o cultivo. Sin embargo, nunca debe indicarse un estudio endoscpico con el

nico fin de conocer si un sujeto tiene o no H pylori (57). La utilidad de la

panendoscopia en los enfermos con sntomas del tubo digestivo proximal se ha

discutido extensamente en varios consensos internacionales y en todos se recomienda

slo cuando existe la sospecha clnica de una enfermedad orgnica (58,59). Como en

este escenario la prueba que mayor rendimiento ofrece es la de urea-ureasa es pertinente

tener en cuenta que su sensibilidad disminuye en personas con hemorragia reciente o

activa del tubo digestivo, en los que toman IBP, antagonistas de los receptores H2 de la

histamina, antibiticos o sales de bismuto. En estas condiciones es aconsejable tomar

muestras del antro y cuerpo gstrico (60).

El otro mtodo de diagnstico que con cierta frecuencia se utiliza cuando se ha

realizado una endoscopia es el histolgico. Aqu debe sealarse que si bien la mayora

de las veces slo se realiza la tincin de hematoxilina-eosina la sensibilidad diagnstica

rebasa el 95% cuando se efecta por lo menos una tincin especial adicional. Otros

problemas potenciales en la interpretacin de una biopsia son la variabilidad

interobservador, la toma inadecuada de las muestras y la posibilidad de falsos negativos

en las personas que toman antisecretores o antimicrobianos.

CCOONNCCLLUUSSIINN

EEll eessttuuddiioo eennddoossccppiiccoo ssee jjuussttiiffiiccaa ccuuaannddoo ccllnniiccaammeennttee ssee ssoossppeecchhaa uunnaa

eennffeerrmmeeddaadd oorrggnniiccaa yy nnuunnccaa ccoonn eell nniiccoo ffiinn ddee iinnvveessttiiggaarr llaa eexxiisstteenncciiaa ddee HH

ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..

QU CUIDADOS DEBEN TENERSE AL INTERPRETAR LAS PRUEBAS DE DIAGNSTICO?

Para evitar los errores en la interpretacin de las distintas pruebas es necesario observar

los siguientes aspectos: 1). La prueba rpida de urea-ureasa muestra muchos falsos

negativos en los casos de lcera pptica con hemorragia. Gisbert y col. realizaron una

revisin sistemtica para evaluar la seguridad de varias pruebas en personas con

hemorragia de tubo digestivo. La ms til fue la prueba en aire espirado que en estas

condiciones conserva una sensibilidad buena con un valor de prediccin positiva igual

o mayor a 94% (61). 2. La ingesta reciente de IBP, antibiticos y de sales de bismuto

producen una proporcin nada despreciables de pruebas falsamente negativas. Por

ejemplo, la frecuencia de pruebas falsamente negativas cundo se ha ingerido

previamente un IBP vara entre 10% y 56% (62). Los IBP deben suspenderse al menos

dos semanas antes y los antibiticos y las sales de bismuto 4 semanas antes de realizar

cualquier prueba para buscar H pylori (63).

CCOONNCCLLUUSSIINN

EEnn ppeerrssoonnaass ccoonn hheemmoorrrraaggiiaa ddee ttuubboo ddiiggeessttiivvoo ssii uunnaa pprruueebbaa rrppiiddaa ddee uurreeaa--

uurreeaassaa eess nneeggaattiivvaa ddeebbee eeffeeccttuuaarrssee uunnaa eenn aaiirree eessppiirraaddoo ((EEvviiddeenncciiaa 11..

RReeccoommeennddaacciinn AA))..

EEss nneecceessaarriioo ssuussppeennddeerr llaa ttoommaa ddee IIBBPP,, ddee aannttiibbiittiiccooss yy ddee ssaalleess ddee bbiissmmuuttoo aanntteess

ddee rreeaalliizzaarr pprruueebbaass ppaarraa bbuussccaarr iinnffeecccciinn ppoorr HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 11..

RReeccoommeennddaacciinn AA))..

CMO Y EN QU ENFERMO DEBE CONFIRMARSE LA ERRADICACIN DEL H PYLORI?

La confirmacin de la erradicacin es razonable debido a que contamos con pruebas

baratas, simples, seguras y no invasoras (64). Esta es la nica manera de que en nuestro

medio se pueda conocer con exactitud la tasa de re-infeccin, la resistencia a los

diversos esquemas teraputicos y la relacin causal que pudiera existir con escenarios

en donde la participacin del H pylori en an motivo de controversia. El mtodo a

emplear depender una vez ms del contexto clnico. Cundo por indicacin de la

enfermedad se requiere de un estudio endoscpico es prudente realizar una prueba

rpida de urea-ureasa, en los dems escenarios las pruebas en aire espirado con carbono

13 o carbono 14 o la cuantificacin de antgenos fecales son las ms costo-efectivas

(65).

CCOONNCCLLUUSSIINN

DDeebbee ccoonnffiirrmmaarrssee eerrrraaddiiccaacciinn eenn ttooddoo ssuujjeettoo qquuee rreecciibbii ttrraattaammiieennttoo.. LLaa pprruueebbaa

ddee pprriimmeerraa eelleecccciinn ddeeppeennddeerr ddeell eesscceennaarriioo ccllnniiccoo,, ppeerroo llaa qquuee mmss uuttiilliiddaadd

pprrooppoorrcciioonnaa eess llaa ddee aaiirree eessppiirraaddoo ccoonn uurreeaa mmaarrccaaddaa ccoonn ccaarrbboonnoo 1133 oo ccaarrbboonnoo 1144..

UUnnaa aalltteerrnnaattiivvaa ssoonn llaass pprruueebbaass eenn hheecceess bbuussccaannddoo aannttggeennooss ffeeccaalleess ccoonn

aannttiiccuueerrppooss mmoonnoocclloonnaalleess.. ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..

MESA 3. TRATAMIENTO Presidente: Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Secretario: Dr. Francisco Huerta Iga. Participantes: Dr. Humberto Hurtado Andrade. Dr. Francisco Lpez Fuerte. Dr. Jorge Prez Manauta. Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas. Dr. Antonio Orozco Gamz. Dr. Guillermo Ruiz Palacios. Dr. Jos Luis Sanjurjo Garca. Dr. Ricardo Santoyo Valenzuela.

EN QUIN EST INDICADO ERRADICAR H PYLORI? Como se ha sealado el H pylori se encuentra en el estmago de 90% a 95% de los

enfermos con lcera duodenal y hasta en 70% de los que tienen una lcera gstrica (66).

Varias guas internacionales apoyan el tratamiento de erradicacin en estas

circunstancias y esta recomendacin no ha recibido argumentos en contra (1, 54, 55,

64, 67). El tratamiento de erradicacin est plenamente justificado en todas las

situaciones en las que se ha demostrado una clara asociacin con el H pylori como es el

caso de los linfomas gstricos tipo B de la zona marginal. La mayora de estas

neoplasias son linfomas de bajo grado y pueden tener una regresin hasta de 75% al

erradicar la bacteria. Esta recomendacin tambin se aplica para los enfermos que han

sido sometidos a la reseccin de un tumor gstrico y en quines debe eliminarse el H

pylori en el remanente gstrico (36,68-70).

Por otra parte, se ha demostrado que algunas lesiones consideradas como pre malignas,

entre las que se encuentran la metaplasia intestinal y la atrofia gstrica, pueden tener

una regresin al erradicar el H pylori. En una revisin reciente que incluy 51 artculos

se concluy que el tratamiento exitoso mejora la inflamacin gstrica (aguda y crnica)

y la atrofia epitelial pero no incide en la metaplasia intestinal (71). Otras condiciones

que pueden requerir tratamiento de erradicacin han sido sealadas previamente.

Algunos enfermos con ERGE podran requerir de un tratamiento de erradicacin para

evitar el desarrollo de atrofia gstrica (72-74).

Al igual que H pylori los AINE producen lesiones de la mucosa gstrica y duodenal. El

riesgo de hemorragia se eleva 6.13 veces cuando ambos factores estn presentes en un

mismo sujeto (52). Esta observacin no se ha confirmado en Mxico. Sin embargo, la

informacin al respecto proviene de un estudio con una cohorte relativamente pequea

de enfermos con lcera pptica y en donde el diagnstico de infeccin se realiz

nicamente con histologa (75). Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento con

IBP fue ms til que la erradicacin del H pylori para mantener libre de complicaciones

a un grupo de enfermos con lcera pptica inducida por AINE (76). En base a estas

observaciones es recomendable considerar en los sujetos que toman AINE en forma

crnica el antecedente de lcera pptica, la infeccin por H pylori y el consumo de IBP

ya que, la combinacin de estos factores, impactara directamente en la estrategia de

tratamiento a largo plazo (54,77). En Mxico es necesario validar ms estos resultados y

estas recomendaciones.

Con respecto a las manifestaciones extra digestivas es necesario sealar que en algunos

trabajos se ha demostrado mejora en las cifras de hemoglobina y una buena respuesta

en la cuenta plaquetaria en los enfermos con anemia por deficiencia de hierro o PTI

despus de haber recibido tratamiento de erradicacin para H pylori (48,78).

El aspecto nodular de la mucosa del antro gstrico se ha asociado a infeccin activa por

H pylori (79). En algunos estudios se ha asociado esta imagen con la posibilidad de

desarrollar linfoma tipo MALT.

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaass ssiigguuiieenntteess ssoonn iinnddiiccaacciioonneess aabbssoolluuttaass ddee ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn::

11.. llcceerraa ppppttiiccaa ggssttrriiccaa oo dduuooddeennaall,, aaccttiivvaa oo nnoo,, ccoonn oo ssiinn ccoommpplliiccaacciioonneess

aassoocciiaaddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. EEnn pprreesseenncciiaa ddee ccoommpplliiccaacciioonneess pprriimmeerroo ddeebbeerrnn rreessoollvveerrssee yy lluueeggoo iinniicciiaarr eell ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn.. SSee rreeccoommiieennddaa iinniicciiaarr eell eessqquueemmaa ccuuaannddoo llooss ssnnttoommaass hhaayyaann ddeessaappaarreecciiddoo ppaarraa ffaavvoorreecceerr eell aappeeggoo..

22.. GGaassttrriittiiss aattrrffiiccaa yy mmeettaappllaassiiaa iinntteessttiinnaall ((EEvviiddeenncciiaa 22,, RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 33.. LLiinnffoommaa ggssttrriiccoo ttiippoo BB ddee llaa zzoonnaa mmaarrggiinnaall ((ttiippoo MMAALLTT)) ((EEvviiddeenncciiaa 11,,

RReeccoommeennddaacciinn AA)) 44.. DDeessppuuss ddee uunnaa rreesseecccciinn ggssttrriiccaa ppaarrcciiaall ppoorr ccnncceerr ((EEvviiddeenncciiaa 33,,

RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 55.. FFaammiilliiaarreess ddee pprriimmeerr ggrraaddoo ddee ppeerrssoonnaass qquuee hhaann tteenniiddoo ccnncceerr ggssttrriiccoo yy

ttiieenneenn HHpp ((EEvviiddeenncciiaa 33,, RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 66.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee iinnhhiibbiiddoorreess ddee llaa bboommbbaa ddee pprroottoonneess ((EEvviiddeenncciiaa 22,,

RReeccoommeennddaacciinn BB)).. 77.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee AAIINNEE eenn ppaacciieenntteess ccoonn aanntteecceeddeenntteess ddee llcceerraa ppppttiiccaa,, ccoonn oo ssiinn

ccoommpplliiccaacciioonneess yy ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo aassoocciiaaddooss ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 88.. PPrrppuurraa ttrroommbboocciittooppnniiccaa iiddiiooppttiiccaa yy aanneemmiiaa ppoorr ddeeffiicciieenncciiaa ddee hhiieerrrroo ddee

ccaauussaa nnoo eexxpplliiccaaddaa ((EEvviiddeenncciiaa 44,, RReeccoommeennddaacciinn CC)).. 99.. NNoo ssee lllleegg aa ccoonnsseennssoo eenn ccuuaannttoo aall ttrraattaammiieennttoo eenn llooss eennffeerrmmooss ccoonn ggaassttrrooppaattaa

nnoodduullaarr.. SSee ccoonnssiiddeerraarroonn iinnddiiccaacciioonneess rreellaattiivvaass::

11.. UUssoo ccrrnniiccoo ddee AAIINNEE eenn ppaacciieenntteess ssiinn aanntteecceeddeenntteess ddee llcceerraa ppppttiiccaa yy

ffaaccttoorreess ddee rriieessggoo aassoocciiaaddooss ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 22.. SSoolliicciittuudd eexxpprreessaa ddee llaa ppeerrssoonnaa ((EEvviiddeenncciiaa 55,, RReeccoommeennddaacciinn DD))..

EN QUIENES NO SE JUSTIFICA UN TRATAMIENTO DE ERRADICACIN?

En Canad y Estados Unidos de Norteamrica se han sugerido esquemas de manejo

como el de buscar y tratar en sujetos menores de 45 50 aos con sntomas

disppticos persistentes. La recomendacin ha sido avalada por algunos estudios en los

que se informa que se logra beneficio sintomtico al erradicar al H pylori (28,30). Sin

embargo, en regiones en donde la prevalencia de la infeccin en la poblacin general es

menor a 20%, el tratamiento emprico con IBP alcanza un xito equivalente en el

control de los sntomas disppticos (80). En pases como el nuestro en donde la

prevalencia es variable dependiendo de la regin geogrfica, pero que en promedio

puede considerarse como alta la ganancia teraputica es similar a la que se obtendra

con un placebo por lo que no se justifica ninguna de las estrategias de buscar y tratar

o tratar y buscar como alternativas iniciales de manejo en el sujeto con dispepsia

(80,81).

La relacin causal entre la ERGE y la infeccin por H pylori se ha comentado en otra

seccin. Actualmente no existe una recomendacin aceptada y generalizada para

erradicar al H pylori en los sujetos portadores de ERGE (72-74).

Finalmente y aunque se han publicado trabajos en donde se asocia la infeccin por H

pylori con algunas condiciones como cardiopata isqumica, roscea, halitosis, retraso

en el crecimiento, urticaria crnica y litiasis vesicular el grupo consider que no existe

suficiente evidencia para recomendar un tratamiento en estas circunstancias. Por

razones de seguridad, no se recomienda la erradicacin del H. pylori durante el

embarazo o la lactancia.

CCOONNCCLLUUSSIINN

EEll ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn nnoo ssee rreeccoommiieennddaa eenn llaass ssiigguuiieenntteess eennttiiddaaddeess::

11.. DDiissppeeppssiiaa ffuunncciioonnaall ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD)).. 22.. EEnnffeerrmmeeddaadd ppoorr rreefflluujjoo ggaassttrrooeessooffggiiccoo ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. 33.. EEmmbbaarraazzoo yy llaaccttaanncciiaa ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD)).. 44.. CCaarrddiiooppaattaa iissqquummiiccaa,, rroosscceeaa,, hhaalliittoossiiss,, rreettrraassoo eenn eell ccrreecciimmiieennttoo,, uurrttiiccaarriiaa

ccrrnniiccaa,, lliittiiaassiiss vveessiiccuullaarr ((EEvviiddeenncciiaa 55.. RReeccoommeennddaacciinn DD))..

RESISTENCIA BACTERIANA. CUL ES LA SITUACIN ACTUAL EN MXICO Y EL MUNDO?

Los patrones de resistencia a los antibiticos son variables en cada pas. Dicha

resistencia depende, entre otras cosas, de la cepa bacteriana (resistencia primaria), del

desarrollo de mutaciones y de la utilizacin de esquemas inadecuados de tratamiento,

tanto en su eleccin como en el tiempo de administracin (resistencia secundaria).

Varios estudios han demostrado la resistencia del H pylori a los diferentes antibiticos

utilizados para su erradicacin. Sin embargo, sta fue observada en estudios in vitro lo

que no necesariamente indica lo que sucede in vivo. Lo informado recientemente a nivel

mundial es un aumento en la tasa de resistencia a claritromicina. De hecho, se

recomienda que la tasa de resistencia a este antibitico no rebase 20% para poder

mantener los ndices de erradicacin por arriba de 80%. En el Cuadro V se presenta un

resumen de las resistencias de H pylori a los diferentes antibiticos (82-86).

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa rreessiisstteenncciiaa aa llooss aannttiibbiittiiccooss eess vvaarriiaabbllee yy eenn mmuucchhoo ssee ddeebbee aall uussoo iinnaaddeeccuuaaddoo

ddee llooss eessqquueemmaass.. LLaa iinnffoorrmmaaddaa iinn vviittrroo nnoo nneecceessaarriiaammeennttee rreefflleejjaa lloo qquuee aaccoonntteeccee

iinn vviivvoo ((EEvviiddeenncciiaa 11))..

CULES SON LOS ESQUEMAS DE ERRADICACIN PARA H

PYLORI?

En cualquier tratamiento orientado a la erradicacin de un microorganismo debe tenerse

en cuenta que el xito debe alcanzar una tasa de eliminacin de por lo menos 90% en un

anlisis por protocolo y 80% en uno de intento de tratamiento. En el caso del H pylori

no debe ser la excepcin si bien, algunos factores como la dificultad para cultivar la

bacteria, los pocos antibiticos que han demostrado efectividad contra ella, la aparicin

de resistencia y el apego al esquema de tratamiento lo vuelven un escenario particular.

El tratamiento con un solo antibitico no ha mostrado eficacia clnica por lo que no

debe tenerse como una opcin de tratamiento. Actualmente todos los esquemas utilizan

la combinacin de dos antibiticos asociados a un IBP a doble dosis durante perodos

variables dependiendo de la regin geogrfica y la prevalencia.

Los esquemas de primera lnea pueden ser triples o cudruples (cuando se agrega una

sal de bismuto). Basado en las tasas de xito alcanzadas en prcticamente todas las

regiones del Mundo se recomienda el uso de 1 gr de amoxicilina dos veces al da, 500

mg de claritromicina dos veces al da y dosis doble de un IBP durante 14 das (87-90).

Se han propuesto esquemas cortos de 7 10 das. Sin embargo, su utilidad no ha sido

confirmada en Mxico y su eficacia slo ha sido demostrada en pases europeos (86-

91).

En el caso de alergia a la amoxicilina, se puede emplear como alternativa tetraciclina

(500mg cuatro veces/da) o metronidazol (250 mg cuatro veces/da). Debido a la alta

tasa de resistencia al metronidazol demostrada in vitro, en nuestro medio no se

recomienda su uso de manera rutinaria. Las sales de bismuto, en forma de subsalicilato

o subcitrato, deben administrarse en cuatro tomas al da y en dosis promedio de 525 mg.

La utilizacin de estos ltimos medicamentos disminuye sustancialmente los costos,

aunque favorecen la falta de apego por el tiempo de administracin y el mayor nmero

de efectos adversos.

En caso de falla teraputica se recomienda emplear un esquema alternativo. Una de las

principales causas de falla es la resistencia bacteriana, especialmente a la claritromicina.

El aumentar la dosis de este antibitico no ha demostrado mejores resultados. Pueden

emplearse otros antibiticos como tetraciclina y metronidazol sin olvidar las

particularidades ya descritas. En pases donde la resistencia al metronidazol es elevada

se recomienda como alternativa el tinidazol (1 gr dos veces/da). Moayyedi inform

61% de xito para erradicar al H pylori utilizando tinidazol, claritromicina y omeprazol,

aunque con un 45% de efectos adversos (93). Los nuevos esquemas secuenciales

parecen ofrecer una promisoria alternativa como segunda lnea de tratamiento. En

Europa se informan tasas de erradicacin por arriba de 90% pero en nuestro pas estos

esquemas requieren de validacin (94,95).

Cuando las dos primeras alternativas de tratamiento han fallado es recomendable que la

eleccin de la tercera, tambin llamada de rescate, se fundamente en el cultivo y en la

sensibilidad. El grupo se propone retomar la creacin de centros de referencia

regionales en dnde se tendran montadas y validadas las tcnicas de cultivo y

antibiograma para ayudar en la toma de decisiones.

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLaa mmoonnootteerraappiiaa nnoo hhaa ddeemmoossttrraaddoo sseerr eeffiiccaazz ppaarraa eerrrraaddiiccaarr aall HH ppyylloorrii ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttoo ddee pprriimmeerraa eelleecccciinn SSee rreeccoommiieennddaa uuttiilliizzaarr uunn ttrriippllee eessqquueemmaa ccoommbbiinnaannddoo uunn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss ccoonn ddooss aannttiibbiittiiccooss ppoorr uunn ppeerriiooddoo ddee 1144 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. LLaa ccoommbbiinnaacciinn ddee aannttiibbiittiiccooss mmss eeffiiccaazz ssiigguuee ssiieennddoo CCllaarriittrroommiicciinnaa 550000 mmgg ddooss vveecceess aall ddaa yy AAmmooxxiicciilliinnaa 11 ggrr.. ddooss vveecceess aall ddaa ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttooss ddee sseegguunnddaa eelleecccciinn EEssqquueemmaa ccuuddrruuppllee ccoonn uunn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss,, ttiinniiddaazzooll 11 gg ddooss vveecceess aall ddaa,, tteettrraacciicclliinnaa 550000 mmgg ccuuaattrroo vveecceess aall ddaa yy bbiissmmuuttoo 552255 mmgg ccuuaattrroo vveecceess aall ddaa ppoorr 1144 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. TTrraattaammiieennttoo sseeccuueenncciiaall..

SSee iinniicciiaa ccoonn IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss yy aammooxxiicciilliinnaa 11 gg ddooss vveecceess aall ddaa dduurraannttee 55 ddaass,, sseegguuiiddoo ppoorr IIBBPP aa ddoobbllee ddoossiiss mmss ccllaarriittrroommiicciinnaa yy ttiinniiddaazzooll aa llaass ddoossiiss pprreevviiaammeennttee ddeessccrriittaass ppoorr 55 ddaass mmss ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA))..

TTrraattaammiieennttoo ddee tteerrcceerraa eelleecccciinn

IIBBPP aa ddoossiiss ddoobbllee mmss aazziittrroommiicciinnaa 550000 mmgg aall ddaa ppoorr 33 ddaass,, sseegguuiiddooss ddee IIBBPP aa ddoossiiss ddoobbllee mmss ffuurraazzoolliiddoonnaa 220000 mmgg ttrreess vveecceess aall ddaa ppoorr 1100 ddaass ((EEvviiddeenncciiaa 33.. RReeccoommeennddaacciinn BB)).. EExxiisstteenn oottrrooss eessqquueemmaass eenn llooss qquuee ssee eemmpplleeaa ffuurraazzoolliiddoonnaa ccoonn ddiiffeerreenntteess aannttiibbiittiiccooss ee IIBBPP ccoonn ttaassaass ddee eerrrraaddiiccaacciinn qquuee oosscciillaann eennttrree 6600%% yy 9900%% ((EEvviiddeenncciiaa 33.. RReeccoommeennddaacciinn BB))..

EFECTOS ADVERSOS Algunos de los factores que ms influyen en el apego al tratamiento de erradicacin es

el nmero de tabletas que tiene que ingerir al da y la aparicin de efectos adversos

relacionados con los medicamentos (96). En una revisin sistemtica de 42 artculos que

reuni un total de 5614 pacientes se informa un total de 22% de efectos adversos, entre

los que se encuentran: diarrea (8%), alteraciones del gusto (7%), nusea y/o vmito,

(5%), dolor epigstrico (5%), cefalea (4%), estomatitis (2.5%) y erupcin cutnea (2%)

(97). Existen otras revisiones en donde los efectos adversos se reportan hasta en el 50%

de los pacientes. Invariablemente, los efectos son considerados por los pacientes como

leves y transitorios y han obligado a la suspensin del tratamiento en no ms del 10%.

CCOONNCCLLUUSSIINN

EEnn ggrraannddeess sseerriieess ddee ppaacciieenntteess qquuee hhaann ssiiddoo ssoommeettiiddooss aa ttrraattaammiieennttoo ddee eerrrraaddiiccaacciinn ssee hhaann eennccoonnttrraaddoo eeffeeccttooss aaddvveerrssooss eennttrree 88%% yy 5500%% ddee llooss ccaassooss.. LLaa mmaayyoorraa ssoonn lleevveess,, ttrraannssiittoorriiooss yy sslloo oobblliiggaann aa ssuussppeennddeerr eell ttrraattaammiieennttoo eenn mmeennooss ddee 1100%% ddee llooss ppaacciieenntteess ((EEvviiddeenncciiaa 11,, RReeccoommeennddaacciinn AA))..

QU TAN TILES SON LOS NUEVOS ANTIBITICOS?

Con el afn de contar con nuevas alternativas se han probado diversas quinolonas,

macrlidos e imidazoles con resultados variables. En un meta-anlisis se compar la

efectividad de la levofloxacina en esquemas cudruples de rescate con otros

medicamentos y placebo por perodos de 7 y 10 das. La efectividad de la levofloxacina

para erradicar al H pylori fue de 80% a los 10 das con buena tolerancia y pocos efectos

adversos (98). Sin embargo, recientemente se ha informado una resistencia a la

levofloxacina cercana al 20% por lo que su empleo debe ser cauteloso (99).

La azitromicina ha sido estudiada sola y en asociacin con tinidazol. Prez informa

xito en la erradicacin en 80% utilizando 500 mg de dos veces al da durante 3 das y 2

g de tinidazol en dosis nica, en combinacin con omeprazol a dosis simple durante 28

das (100).

El Consenso Latinoamericano recomend el uso de la furazolidona (100mg cuatro

veces/da) combinada con las dosis habituales de amoxicilina, omeprazol y bismuto.

Con este esquema se lograron tasas de erradicacin de hasta el 92%, sin embargo, dada

la frecuencia de efectos adversos, se disminuy la dosis de furazolidona a 100 mg dos

veces al da, con la consecuente disminucin de la tasa de erradicacin a 54% (101). En

la actualidad se recomienda solamente como terapia de rescate una vez agotadas la

primera y segunda lnea de tratamiento.

Finalmente, con rifabutina se han informado tasas de erradicacin entre 30% y 60%. Sin

embargo su uso se ve limitado por el potencial riesgo de resistencia de Mycobacterium

tuberculosis. Hasta ahora el uso de probiticos no ha mostrado utilidad.

CCOONNCCLLUUSSIINN

LLooss nnuueevvooss eessqquueemmaass ssoonn ttiilleess ccuuaannddoo ssee eemmpplleeaann ccoommoo ttrraattaammiieennttoo ddee rreessccaattee ((tteerrcceerraa llnneeaa)) ((EEvviiddeenncciiaa 11.. RReeccoommeennddaacciinn AA)).. NNoo hhaayy eevviiddeenncciiaa ssuuffiicciieennttee ppaarraa rreeccoommeennddaarr oottrraass ooppcciioonneess ddee ttrraattaammiieennttoo ccoommoo pprroobbiittiiccooss..

CMO DEBE TRATARSE UNA RE-INFECCIN? No existe evidencia cientfica al respecto. Los miembros de este consenso recomiendan repetir esquema de erradicacin (Evidencia 5. Recomendacin D).

EL FUTURO DE LAS VACUNAS. DNDE ESTAMOS? Faltan por resolver algunos aspectos para llegar a tener una vacuna segura y eficaz en

contra de la infeccin por H pylori. Primero, debe identificarse un adyuvante mucoso o

vector para estimular la respuesta inmunolgica. Diversos agentes, entre ellos la toxina

del clera y la toxina de E. coli se han empleado junto con antgenos especficos de H

pylori (por ejemplo ureasa) con xitos y toxicidades variables. Las vacunas atenuadas

que incluyen cepas de Salmonella, usadas en combinacin con antgenos de H pylori

han tenido resultados prometedores.

Segundo, debe definirse la va ptima de administracin. Los estudios en ratones

muestran resultados prometedores con las vas nasal y rectal, lo cual podra evitar la

posible gastritis post-inmunizacin si se emplea la va oral. Adems deben desarrollarse

diferentes regimenes para asegurar la esterilizacin completa de la mucosa gstrica.

Actualmente se estn desarrollando investigaciones clnicas para responder a estas y

otras incgnitas con el objetivo de producir una vacuna barata, segura y eficaz lo cual

podra lograrse en el futuro prximo.

CCOONNCCLLUUSSIINN PPoorr eell mmoommeennttoo nnoo ssee ddiissppoonnee ddee uunnaa vvaaccuunnaa ppaarraa uussoo ccllnniiccoo.. PPeerroo llaa iinnvveessttiiggaacciinn

aall rreessppeeccttoo eess mmuuyy iinntteennssaa yy pprroommeetteeddoorraa..

Cuadro I. Grados de evidencia cientfica para apoyar las recomendaciones

Nivel de Evidencia Tipo de Estudio Grado de Recomendacin

1 Revisin sistemtica o meta-anlisis de estudios controlados de buena calidad y homogeneidad. Estudio controlado de buena calidad.

A

2

3

Revisin sistemtica de estudios de casos y controles y/o de cohorte. Estudios individuales de Casos y Controles. Estudios individuales de cohortes. Estudios de cohorte no controlados

B

4 Serie de casos Estudios de cohorte y/o de casos y controles de pobre calidad

C

5 Opinin de expertos D

Cuadro II. Frecuencia de infeccin de H pylori a mediados de la dcada de los noventa

Regin Prevalencia

(%) EEUU-Canad

Mxico-Sud Amrica

Europa del Este

Europa del Oeste

frica

Asia

Australia

30-40

70-90

70

30-50

70-90

70-80

20

Cuadro III. Frecuencia de infeccin por H pylori en distintas entidades clnicas

Torres J1 Ayala 2 Bosques12

Cncer Gstrico >90 91 90

Ulcera Pptica 85 90 90

Dispepsia 70 ---- 51

1,2 Comunicacin Personal

Cuadro IV. Las pruebas deben emplearse tomando en cuenta el entorno cnico de cada caso, su disponibilidad y el costo. Prueba Indicacin D S E VPP VPN Costo

Serologa Estudios Epidemiolgicos

+++ 86-96 78-95 95 85 +

Aire Espirado Erradicacin ++ 90-96 88-98 98 84 ++/+++

Antgenos en heces fecales

Dx. Primario y verificar erradicacin

+ 86-94 86-95 89 92 ++

Anticuerpos en saliva

Dx. Primario en nios

+ 65-89 72-90 84 92 ?

Prueba de urea-ureasa

Dx. Primario en tributarios a estudio endoscpico

+++ 88-95 95-100 100 84 ++/+++

Histologa Dx. Primario y evaluar metaplasia o displasia

+++ 93-96 98-99 99 89 +++

Cultivo Evaluar resistencia a antibiticos

++ 80-98 100 100 86 +++

(Dx.=diagntico, D=disponibilidad, S=sensibilidad, E=especificidad, VPP y VPN= valor de prediccin positiva y negativa)

Cuadro V . Resistencia bacteriana para H pylori

MEXICO OTROS PAISES

AMOXICILINA 0% 18% 0% 0.9% CLARITROMICINA 8% 25% 4% 32% METRONIDAZOL 40% -76% 15% 62 % TETRACICLINA 0% - ? 0% 5.3%

Fig. 1. Sero positividad a H pylori segn edad. Encuesta Mexicana en11605 personas

0

20

40

60

80

100

1 10 20 30 40

Edad (aos)

Seropositividad(Modificada de la Referencia 6)