CONCEPTO DE HEMIPLEJA

Etimolgicamente la palabra hemipleja significa mitad de parlisis, es decir, parlisis de medio cuerpo.

Es consecuencia de una lesin que afecta a un hemisferio cerebral (lesin piramidal) y que cursa con parlisis del brazo y pierna en el lado opuesto al hemisferio daado quedando en ocasiones afectada la mitad de la cara. Por regla general no se afectan los msculos del tronco y el diafragma ya que estn inervados bilateralmente, es decir, que reciben impulsos nerviosos de ambos lados del cerebro de tal forma que si se lesiona un lado, el centro del otro lado suple la deficiencia.

ETIOLOGA DE LA HEMIPLEJIA

La hemipleja puede ser debida a las siguientes causas:

-Hemorragia cerebral.- Aparece sbitamente con un gran sndrome apopltico; afecta por lo general a individuos en la edad media de la vida normalmente hipertensos, ms veces a hombres que a mujeres. En ocasiones la hemorragia va precedida de afasia transitoria, paresias sbitas de un miembro, prdidas de memoria o prdidas bruscas de conciencia.

-Trombosis arterial.- Se puede dar en arteriosclerosis cerebral y con ms frecuencia en personas que ya han superado los cincuenta aos y con sntomas previos arteriosclerticos, como claudicacin intermitente cerebral similares a los de la hemorragia cerebral pero menos bruscos y ms reiterados.

La trombosis arterial tambin se puede dar en las arteritis infeccionas sobre todo la sifiltica; en las tromboangeitis cerebrales que cursa en personas con tromboangeitis obliterante en alguna otra parte de su organismo; y en personas con tromboflebitis o tromboflebosis. Es de destacar aqu las hemiplejas puerperales debidas a tromboflebitis posterior al parto que normalmente ha sido sptico, apareciendo de la primera a la cuarta semana del puerperio.

-Embolismo arterial.- Esta etiologa se suele dar en enfermos con antecedentes cardacos tipo endocarditis o estenosis mitral. El comienzo del cuadro es sbito.

-Traumatismo.- Puede existir fractura craneana o no. Este tipo de hemipleja tiene mejor pronstico que las anteriores y con frecuencia no es una hemipleja completa estando la parlisis focalizada dependiendo de la extensin del traumatismo.

En este apartado habra que incluir las hemiplejas postoperatorias.

-Tumores cerebrales.- Suelen ser hemiplejas de comienzo muy lento y tambin muy focalizada sobre todo en los primeros estados.

-Infecciones.- En el curso de algunas infecciones se puede observar hemipleja como consecuencia de arteritis o trombosis secundaria a la infeccin.

-Intoxicaciones.- La intoxicacin por xido de carbono puede producir hemipleja pero por lo comn es transitoria.

-Histerismo.- Su diferenciacin con la hemipleja orgnica es evidente.

Hay hemiplejas catalogadas como producidas por trombosis arterial en las que no existe tal trombosis como entidad antomo-patolgica, sino que lo que se produce es una obliteracin de la arteria que en ocasiones no es total, siendo un proceso insidioso de reblandecimiento cerebral de evolucin lenta; el caso ms frecuente de reblandecimiento cerebral es el producto por obliteracin en enfermos sifilticos.

De todas las etiologas de la hemipleja, la que comporta mayor riesgo para el paciente en los primeros momentos del proceso. Por el contrario la etiologa de mejor pronstico es la traumtica en la que no cabe pensar en recadas.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

En la hemipleja hay tres fases que caracterizan su evolucin:

-Fase de ictus; tambin llamada como apopltico.

-Fase de estabilizacin durante la cual, el enfermo que ha salido de la fase de ictus presenta confusin mental, desorientacin temporoespacial y en ocasiones algn tipo de afasia sobre todo si la lesin se ha producido en el lado izquierdo del encfalo (en las personas diestras).

Las dos fases anteriores duran entre siete y quince das por trmino general.

-Fase de recuperacin en la que el paciente va progresando hacia una relativa mejora en su proceso.

En ocasiones, cuando la instauracin del accidente cerebral no es brusca, se producen ciertos signos clnicos anteriores a la fase de ictus como son visin borrosa, disfasia, alteraciones de la memoria, cambios de la conducta habitual, vrtigos de origen central, cefalea generalmente temporal y/o occipital, parestesias transitorias pasando despus a la fase del coma apopltico que puede incluso llegar a no existir en cuyo caso el enfermo pasa a la fase de estabilizacin con los signos anteriormente descritos.

Las fases de estabilizacin y recuperacin son similares aunque no totalmente coincidentes con los estados flcidos y espsticos de las hemiplejas. Desde un punto de vista prctico de cara a la recuperacin funcional de este tipo de enfermos los estados de una hemipleja son:

-Estado de ictus o coma

-Estado de hemipleja flcida

-Estado de hemipleja espstica.

TOPOGRAFIA DE LAS HEMIPLEJIAS

Para que se produzca una hemipleja es necesario una interrupcin total o parcial de la va piramidal en un punto en que dicha va agrupe a todos los conductores de la motilidad que van a una mitad del cuerpo (trayecto enceflico de la va piramidal).

El haz piramidal, a medida que desciende, se va desprendiendo de fibras por lo que la afectacin a niveles bajos da lugar a hemiplejas incompletas. As mismo, la lesin, segn la altura a la que se encuentre, afectar a otras formaciones como son los ncleos grises de la base, los ncleos de los pares craneanos o los haces sensitivos dando lugar a variedades de hemiplejas complejas.

Las hemiplejas, topogrficamente se pueden clasificar como:

A/ Hemiplejas directas.- Son aquellas en las que la va piramidal est afectada antes de su decusacin y segn el punto donde ser produzca la lesin estas hemiplejas directas pueden ser:

-Hemipleja cortical: La lesin afecta a la zona motora de la corteza cerebral y rara vez afecta a la totalidad del hemisferio ya que la irrigacin hemicerebral no es potestad de una sola arteria (arteria silviana y cerebral anterior).

En este caso, casi siempre se produce una monopleja branquial o crural acompaada de manifestaciones corticales como convulsiones y dficit intelectual as como alteraciones sensitivas.

-Hemipleja subcortical: La lesin afecta al centro oval antes de que el haz motor piramidal alcance la cpsula interna.

En este tipo de hemipleja ya no son frecuentes las monoplejas aunque s las manifestaciones corticales.

-Hemipleja capsular: Es la ms frecuente de todas y responde a la definicin de hemipleja tpica.

Cuando la lesin se encuentra en la cpsula interna izquierda puede aparecer afasia (en sujetos diestros) que merece un comentario aparte.

-Hemipleja talmica: La lesin es talmica y ataca al haz piramidal con contigidad existiendo variadas manifestaciones de la sensibilidad.

-Hemipleja piramidoextrapiramidal: Las lesiones afectan a la va piramidal y a los centros extrapiramidales por tanto la hemipleja aparece asociada a manifestaciones extrapiramidales como son: rigidez, temblor, bradilalia, etc.

B/ Hemiplejas alternas.- En estas hemiplejas las lesiones se sitan ms debajo de la cpsula interna, en el tronco cerebral, combinndose con parlisis de uno o varios pares craneanos del lado opuesto al hemipljico debido a que las fibras de los ncleos craneanos ya se han cruzado.

Con frecuencia hay alteraciones sensitivas, cerebelosas y extrapiramidales por contigidad.

Las hemiplejas alternas pueden ser:

-Hemiplejas pedunculares (Sndrome de Weber): Est afectado el haz piramidal que ocupa el pie del pednculo cerebral afectndose el III par. Queda afectado el motor ocular comn del mismo lado de la lesin (no de la parlisis) y el facial del lado opuesto.

-Hemiplejas protuberenciales: La lesin afecta a la regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior. La hemipleja cursa con parlisis facial del mismo lado de la lesin afectndose tanto el facial superior como el inferior, esto es debido a que estn afectadas las fibras radiculares del facial; existe por lo general parlisis del motor ocular externo (VI par) del mismo lado de la lesin debido a la vecindad de ambos pares craneales.

-Hemiplejas bulbares: La lesin afecta a la parte anterior del bulbo interrumpiendo el haz piramidal en su decusacin . La hemipleja respeta la cara y se produce al lado contrario de la lesin acompandose de parlisis del hipogloso (XII par).

C/ Hemipleja espinal.- La lesin se encuentra por encima del engrosamiento cervical de la mdula. Es un cuadro muy raro apareciendo parlisis o paresia del mismo lado de la lesin, respetando la cara.

Existe piramidalismo (hiperreflexia, clonus , contraccin rpida e involuntaria, espasticidad, Babinski +) y alteraciones variadas de la sensibilidad sobre todo alterndose la sensibilidad profunda en el lado de la lesin.

RECONOCIMIENTO DE LA HEMIPLEJIA DURANTE EL COMA

Dentro de la fase de ictus o coma apoltico y durante las primeras horas se produce una abolicin total de la motilidad aunque la lesin sea unilateral. Pasados los primeros momentos comienzan a aparecer ciertos signos como son: Parlisis del buccinador que produce una asimetra de la cara, miosis en el lado paralizado, la cabeza y los ojos se desvan hacia el lado de la lesin.

En el enfermo hemipljico, en este estado, si se levantan ambos brazos por encima de la horizontal y se dejan caer se observar que uno de ellos cae ms pesadamente siendo este el lado que quedar paralizado ocurriendo lo mismo con el miembro inferior.

A la compresin del nervio facial slo se contraer la hemicara sana (maniobra de Foix).

En estos primeros momentos del proceso, el signo de Babinski suele ser positivo y bilateral.

Los reflejos automticos medulares son positivos y exagerados.

Pasada la fase de ictus y durante las fases de estabilizacin y recuperacin la hemipleja pasa por se flcida en los primeros das y posteriormente y por lo general pasa a ser una hemipleja espstica en mayor o menor grado.

HEMIPLEJA FLCIDA.- En este estado se observa una parlisis facial inferior; la afectacin del facial superior siempre es de menor entidad; aunque el enfermo pueda cerrar los ojos a la vez siempre lo hace con menor fuerza en el lado paralizado de la cara y nunca se puede cerrar el ojo afecto de forma aislada (signo de Rvilliod).

La parlisis lingual es muy discreta si es que existe.

Los reflejos de automatismo medular van disminuyendo de intensidad a medida que el enfermo avanza en la flacidez.

Por lo dems los signos de la hemipleja flcida son bastante parecidos a la fase de ictus.

El enfermo va recuperando la conciencia progresivamente.

Lentamente el enfermo progresa hacia el estado de hemipleja espstica.

HEMIPLEJA ESPSTICA.- Este estado se caracteriza por al aparicin de contracturas en el lado paralizado debido al aumento exagerado del tono muscular. La espasticidad es de gran ayuda para la bipedestacin y la marcha del individuo, aunque por otro lado tender a actitudes viciosas de los miembros que hay que evitar.

La espasticidad determina la actitud en flexin del miembro superior quedando el brazo en flexin ligera y aduccin, el antebrazo flexionado sobre el brazo y en pronacin, los dedos de la mano tienden a la flexin y la mueca tambin tiende a flexionarse y lateralizarse cubitalmente.

Normalmente los msculos ms afectados son aquellos que tienen unas funciones ms diferenciadas.

En el miembro inferior las contracturas afectan a los msculos extensores y a los flexores por lo cual el miembro permanece ms o menos recto con cierto grado de aduccin lo cual podr permitir la bipedestacin y marcha.

La parlisis afecta casi siempre ms al miembro superior que al inferior.

Referente a la marcha, esta se ejecuta como marcha de segador haciendo un movimiento de circunduccin alrededor de la pierna sana.

Los reflejos de automatismo medular comienzan a disminuir de intensidad y aparecen las sincinesias que son movimientos involuntarios que acompaan a otros voluntariamente ejecutados.

A medida que va pasando el tiempo, el hemipljico presenta ciertos signos en el lado paralizado como son: Cambios en la coloracin de la piel y las uas, edemas, descenso de la tensin arterial en el lado enfermo, artropatas dolorosas anquilosantes y especialmente en el hombro donde es frecuente la instauracin de una periartritis escapulohumeral muy dolorosa; as mismo, tambin la mueca puede ser extremadamente dolorosa tanto a la flexin como a la extensin.

SINCINESIAS.-

En los enfermos hemipljicos y debido a que la funcin inhibidora de la va piramidal sobre los centros motores subcorticales y medulares est anulada, se producen las sincinesias que se definen como movimientos involuntarios que se producen cuando se realizan otros movimientos voluntarios y que acompaan a estos siendo siempre la sincinesia igual ante el mismo movimiento voluntario.

Es obvio, por tanto, la semejanza de las sincinesias con los reflejos no habiendo una barrera clara que diferencie los unos de los otros.

Las sincinesias nicamente se observan en alteraciones de la va piramidal y solamente en el lado enfermo constituyendo por tanto uno de los signos de piramidalismo.

Las sincinesias pueden ser de imitacin, globales y coordinacin.

En las de imitacin, el miembro enfermo imita al miembro sano predominando en la parte distal de la extremidad, esto ocurre en miembros flcidos o particos.

En las sincinesias globales, como su propio nombre indicia, hay contracciones globales de los msculos del lado hemipljico al efectuar un esfuerzo con el lado sano siendo el movimiento sincintico de flexin en el miembro superior y de extensin en el miembro inferior. La sincinesia global slo es posible en hemipljicos espsticos.

Las sincinesias de coordinacin consisten en que al efectuar una contraccin voluntaria de ciertos grupos musculares se efecta la contraccin sincintica de grupos musculares sinrgicos de los anteriores. Estas sincinesias de coordinacin son muy variadas. Ejemplos:

-Flexin coordinada de tronco y muslo: El hemipljico en decbito dorsal al intentar elevar el tronco, eleva tambin en extensin el miembro inferior paralizado.

-Fenmeno del tibial anterior: Si estando la pierna afectada en extensin se le invita a que la levante y se hace resistencia al movimiento, en la cresta tibial se observa la contraccin del tibial anterior.

-Signo de Neri: Con el hemipljico de pie, al flexionar el tronco sobre la pelvis se produce una flexin de rodilla en el lado paralizado.

-Signo de Rainiste: Al oponernos a la abduccin o aduccin del miembro inferior sano se observa que el miembro inferior afectado se abduce o aduce segn el caso.

-Fenmeno de Sterling: Es igual que el de Rainiste pero referido al miembro superior.

Existen muchas ms sincinesias de coordinacin aunque su aparicin depender de cada caso.

Como es obvio, las sincinesias de cualquier tipo, se pueden utilizar en los primeros momentos para la recuperacin del hemipljico teniendo en cuenta que a medida que se progresa se deber ir eliminando dichas sincinesias.

EVALUACIN DE LA HEMIPLEJA.- Ante un enfermo hemipljico se debe hacer una serie de balances y mediciones en lado hemipljico que nos van a ir diciendo cual es la evolucin del paciente y sus posibilidades de recuperacin.

Toda evaluacin en la hemipleja deber ser contnua puesto que se producirn cambios casi a diario.

Una vez que se tiene prctica, la evaluacin de un hemipljico, no lleva mucho tiempo y nos permite hacernos una idea clara de los progresos y estado del paciente.

No hay que olvidar hacer una pequea historia de su estado general aparente, as como de los procesos patolgicos anteriores.

La evaluacin debe comenzar ya en la fase de ictus y se continuar hasta conseguir la mxima recuperacin funcional del paciente.

Los balances que se deben hacer son los siguientes:

Balance analtico:

-Balance ortopdico.- Se har un balance articular de todas las articulaciones afectadas por la parlisis buscando las limitaciones de amplitud que pueden ser debidas a retracciones musculares o a retracciones ligamentosas.

Es importante anotar la aparicin de dolor articular y a que grados y en qu arcos se produce.

-Balance motor.- Se anotarn los movimientos que el enfermo puede hacer por si solo, es decir, se har un balance muscular global por si existiese algn tipo de movimiento voluntario en el lado afecto.

-Balance de la espasticidad.- La espasticidad afecta preferentemente a ciertos grupos musculares como son: los aductores y cuadriceps en miembro inferior y los pectorales, bceps, flexores de la mano y dedos y pronadores en el miembro superior.

Hay que tener en cuenta que la espasticidad vara con el tiempo, emociones, fatiga, posicin del paciente, etc. Por lo que se precisar cual ha sido la posicin de la exploracin.

Para hacer el balance de la espasticidad se mide la resistencia muscular al estiramiento pasivo; dicha resistencia muscular vara segn los parmetros del estiramiento en fuerza, amplitud y velocidad del estmulo.

En la espasticidad hay que tener en cuenta los siguientes grados:

-Grado 0.- Al hacer estiramiento no parece contraccin.

-Grado 1.- Al estiramiento aparece contraccin slo visible o palpable.

-Grado 2.- Al estmulo de estiramiento se nota un pequeo resalte.

-Grado 3.- Se desencadena una contraccin clara o clonus que dura unos cuatro o cinco segundos.

-Grado 4.- Hay espasticidad clara que tarda en desaparecer.

En cuanto al parmetro de la amplitud del estiramiento necesaria para obtener la espasticidad, hay que decir que cuanto menor sea la amplitud que desencadena la espasticidad, esta es ms importante.

En cuanto a la velocidad del estmulo, se emplean tres velocidades: pequea, mediana y velocidad elevada. La espasticidad se desencadena antes cuanto mayor es la velocidad del estiramiento.

De todo lo anteriormente expuesto se deduce que toda valoracin de la espasticidad depende en cierto modo del explorador, siendo un tanto subjetivo el balance, aunque nos permitir hacernos una idea clara de la afectacin espstica del paciente.

-Anotacin de las sincinesias.- Se anotar las sincinesias que aparecen as como su tipo.

-Anotacin de las alteraciones sensitivas.

-Anotacin de las alteraciones de las funciones superiores.

-Balance funcional: Se har siempre una evaluacin de las capacidades funcionales del individuo de cara a la realizacin de las actividades de la vida diaria.

Un ejemplo de balance funcional muy simple puede ser:

a/ Extremidad inferior

No puede estar de pie.

Bipedestacin con las dos extremidades apoyadas.

Levantarse despus de sentado (con o sin apoyo de brazos).

Se desplaza aunque sea patolgicamente.

Marcha normal o casi normal.

b/Extremidad superior

Pone el brazo sobre una mesa (dejndolo caer).

Hace prensin leve (aguanta algo que se le pone en la mano).

Hace prensin activa pero grosera.

Hace prensin algo imperfecta.

Hace funciones finas de la mano (pinza).

Entre cada nmero de este ejemplo sencillo de balance funcional caben multitud de estados, pero sirve para hacerse idea de lo que se pretende.

Naturalmente, los balances funcionales del hemipljico pueden y deben ser mucho ms complicados y enfocados siempre a aquellas actividades que permitan una mayor independencia al paciente.

El balance funcional es el ms importante de todos en el hemipljico, ya que ser en el que ms claramente se reflejar la evolucin de la recuperacin del paciente que es lo que a fin de cuentas se pretender. Por otra parte el balance funcional es el compendio de todos los dems balances, ya que si estos son satisfactorios la evaluacin funcional deber serlo tambin y viceversa.

PRIMEROS CUIDADOS DEL HEMIPLEJICO ENCAMADO

-Posturas y cambios posturales:

En estos primeros momentos de la enfermedad el enfermo tiende a adoptar una postura con aduccin y rotacin interna del hombro; el codo y la mueca tienden a la flexin; los dedos, as mismo tienden a la flexin quedando el pulgar aprisionado. En cuanto al miembro inferior afectado, tiende a la rotacin externa de cadera, flexin de rodilla y flexin plantar y varo del pie. Para la posterior recuperacin funcional del paciente es de vital importancia los cuidados del hemipljico en la cama que irn encaminados a evitar rigideces articulares y retracciones musculares as como la aparicin de lceras de decbito.

Es conveniente que el enfermo descanse en cama dura y esta est en posicin horizontal el mayor tiempo posible, ya que si el enfermo descansara en una posicin no horizontal se podran producir flexiones de cadera nada recomendables; no obstante el paciente podr tener el tronco erecto mientras participe en alguna actividad (comer, aseo diario, etc.).

Cuando el paciente se encuentre en decbito dorsal, se emplear un cajn para apoyo de los pies a fin de impedir el pie equino por acortamiento del tendn de Aquiles, causado por contractura de los gemelos o para evitar la rigidez del tobillo por el pie pndulo; por esta misma razn se impedir que las ropas de la cama caigan directamente sobre el pie y lo dejen e flexin plantar para lo que se utilizar un arco de cama. En ocasiones puede ser conveniente la ferulizacin del miembro inferior por las noches a fin de mantener la posicin funcional ms adecuada. La rodilla se mantendr en extensin.

Para impedir la rotacin externa de la articulacin coxo-femoral se emplear un rollo trocantreo que ir desde la cresta ilaca hasta la mitad del muslo; as mismo se pueden emplear bolsas de arena para impedir dicha rotacin externa.

En cuanto al miembro superior, se colocar una almohada en la axila para alejar el brazo del cuerpo y eliminar as la aduccin del hombro. Se colocan dos almohadas que se cruzan siendo la del lado afecto superior a la otra, produciendo estas almohadas una inclinacin lateral de la cabeza hacia el lado contrario de la hemipleja, colocaremos, entonces la cabeza rotada hacia la lesin para conseguir un estiramiento de las fibras superiores del trapecio lesionado. En cuanto al miembro superior se colocar sobre la almohada intentando mantenerlo en protraccin, rotacin externa y abduccin de hombro, extensin de codo y mueca y dedos en posicin neutra

Es contraindicacin relativa poner al enfermo en decbito lateral sobre el lado hemipljico.

La posicin de decbito lateral se har preferentemente sobre el lado sano con una almohada entre los dos miembros inferiores manteniendo la cadera afectada en posicin neutra (sin flexin ni extensin), la rodilla se mantendr lo ms estirada posible.

Por lo que respecta al miembro superior en el decbito lateral, se mantendr sobre una almohada con el codo extendido y con la mueca y dedos en posicin funcional como en el decbito dorsal.

La posicin de decbito ventral no est contraindicada en los hemipljicos; a pesar de que es mal tolerada debe ser empleada entre quince minutos y una hora diaria. Al enfermo se le colocar boca abajo con una almohada debajo de la pelvis y dos almohadas no muy gruesas debajo de los hombros o al menos una debajo del hombro afectado para facilitar el desplazamiento de la caja torcica; el hombro afectado se colocar en abduccin con ligera flexin (permitida por la almohada), el codo estar en flexin de aproximadamente 45 y en cuanto a la mueca y dedos se mantendrn en la posicin funcional antes descrita.

En la posicin de decbito ventral siempre se mantendrn los pies fuera del colchn a fin de evitar la flexin plantar del pie o la posible rotacin del miembro inferior.

Los cambios posturales deben ser hechos sin brusquedades.

Es importante en el enfermo hemipljico, mantener un ambiente agradable y tranquilo en la habitacin, evitando ruidos y favoreciendo el sueo.

Tan importante como los cambios posturales, para la evitacin de escaras es conveniente mantener al enfermo limpio y seco; de aparecer enrojecimientos en la piel se dar masaje de amasamiento con frecuencia; no es conveniente dar fricciones con alcoholes, en todo caso se usar algn tipo de aceite (de almendras, mineral, etc.) para el amasamiento manual.

El uso de vibradores es discutible en cuanto su utilidad en estos casos.

Tanto las fricciones como los aparatos vibradores, con frecuencia, levantan la epidermis de la zona enrojecida con lo que no solo se previenen las escaras, sino que pueden ayudar a que estas se produzcan. No obstante, hay que comentar que el uso de vibradores es de utilidad como tratamiento coadyuvante de las tcnicas de facilitacin neuromuscular propiceptivas.

En caso de aparicin de edema en el miembro inferior paralizado se dar masaje evacuatorio y posterior vendaje elstico suave hasta la rodilla.

Todo tipo de masaje en el enfermo hemipljico debe ser ejecutado por personas debidamente entrenadas por el riesgo que siempre existe de daar la piel de la zona paralizada.

- Cinesiterapia en cama:

Desde el primer momento de la aparicin de la enfermedad se realizarn movilizaciones pasivas de todas las articulaciones afectadas y en todos los arcos articulares; es conveniente hacerlas dos veces al da y sin llegar a agotar al enfermo.

Antes y despus de cada sesin de cinesiterapia conviene anotar la frecuencia cardiaca y la tensin arterial puesto que variaciones amplias de dichos parmetros constituyen una contraindicacin relativa de las movilizaciones. La cinesiterapia pasiva se ejecutar en la mxima amplitud articular permitida pero siempre teniendo en cuenta que por causa de la flacidez de los primeros momentos las articulaciones pueden ser extremadamente laxas con el consiguiente riesgo de subluxaciones.

En las movilizaciones pasivas se tender a buscar siempre la colaboracin del paciente; aunque solamente pueda pensar el movimiento que estamos ejecutando ya ser una ayuda afectiva para aumentar la propioceptividad.

Es de suma importancia obtener la colaboracin total del paciente y estimular su voluntad y confianza, aniquiladas en ocasiones por el complejo de impotencia.

En el momento en que aparezca el ms mnimo signo de contraccin, se pondrn en juego los mtodos de estimulaciones propioceptivas que nos permitirn recuperar movimientos que si bien no corresponden a ninguna posibilidad motriz s podrn ser integrados en la motilidad voluntaria en un futuro.

Otra manera de conseguir movilidad es realizando movimientos con la parte no afecta: se har resistencia fuerte y sostenida al movimiento del lado sano para producir una sincinesia en el lado afectado aunque est flcido. En esta fase las sincinesias empleadas son las de imitacin. En las extremidades superiores las reacciones a la resistencia son del mismo tipo que los movimientos empleados para producir respuestas, es decir, la flexin tiende a producir flexin y la extensin del lado afectado y la extensin, flexin; esta regla se rompe con la aduccin-abduccin de cadera en que por el fenmeno conocido de Rainiste, se consigue el mismo movimiento contralateral.

El intento de contracciones isomtricas del cuadriceps no est contraindicado mientras el enfermo se encuentre en la fase flcida; se invitar al paciente a que intente contraer el msculo en tanto eleva el taln e intenta empujar el espacio poplteo contra el colchn; la contraccin, en caso de producirse, se conservar durante unos cinco segundos seguida de una relajacin de unos cinco segundos y con varias repeticiones alternando el cuadriceps afectado con el sano. Las contracciones musculares en el lado sano ayudan como ya es sabido a hacer el mismo tipo de contraccin en el lado afectado.

Desde el primer momento, es clsico en el tratamiento del hemipljico la ejecucin del puente por parte del enfermo: en posicin de decbito dorsal con las rodillas flexionadas, los pies apoyados en el colchn y cuidando de que la rodilla afectada no caiga, se elevan las caderas lo mximo posible, con ello se consigue una movilizacin activa global discreta de ambos miembros inferiores, contraccin de los glteos, contraccin ligera de los aductores de la pierna, estiramiento de las caderas, aumento de la propiceptividad y en definitiva constituye un ejercicio previo al equilibrio en sedestacin y bipedestacin.

Es habitual, tambin, ensear al enfermo a hacer autopasivos con el miembro superior; se le ensear a entrecruzar los dedos de ambas manos y elevar el miembro superior afectado con ayuda de la mano sana por encima de su cabeza y procurando la extensin del codo afectado; este ejercicio autopasivo ser ejecutado varias veces al da y en todo el arco que el hombro permita.

-Sedestacin:

Tan pronto como sea posible, se colocar al enfermo en posicin sedente intentando evitar as mayor prdida del sentido del equilibrio. La sedestacin es importante por los estmulos propioceptivos que produce en el individuo de tal manera que se puede decir que cuanto antes se empiece a trabajar con el equilibrio (sedestacin y bipedestacin) menos durar el perodo de recuperacin propiamente dicho, consiguindose unos mejores resultados. La sedestacin se efectuar en un principio al borde de la cama apoyando los pies en el suelo o en un taburete, y las manos en los respaldos de dos sillas colocadas frente y a cada lado del enfermo; la mano afecta se fijar al respaldo de la silla.

En muchas ocasiones el equilibrio en sedestacin est muy alterado de tal manera que el enfermo cae hacia el lado afectado y hacia atrs, por lo que deber de vigilarse la posicin por el riesgo de cada.

En otras ocasiones, cuando el equilibrio en la posicin falla de manera estrepitosa, ser conveniente colocar al enfermo en posicin sedente con los brazos apoyados en la cama hacia atrs y hacia los lados vigilando el miembro superior paralizado a fin de evitar la flexin de codo que traera como consecuencia la cada del enfermo.

LA MARCHA EN EL ENFERMO HEMIPLEJICO.-

Una vez que los ejercicios de bipedestacin se ejecutan de forma aceptable se puede comenzar con el trabajo de marcha que primero se har entre las barras paralelas apoyando las manos y con ayuda por nuestra parte colocndonos del lado afectado; el enfermo tratar de igualar los pasos y elevar la rodilla afectada en cada paso, cuidando de su posterior bloqueo una vez que el pie toca el suelo.

Desde el primer momento se instar al paciente a que prescinda de su marcha de segador y de posturas viciadas para lo que usar el espejo.

El apoyo de las manos en las paralelas se ir disminuyendo progresivamente. Al mismo tiempo que trabajamos sobre la marcha no debemos olvidar la reeducacin propia del pie que ir encaminada a impedir la deformacin (vicios) y a restablecer el equilibrio muscular. Principalmente, esta reeducacin, se har mediante posturas, movimientos pasivos, trabajo activo y activo-ayudado, evitando principalmente el pie equino y el arrastre de la puntera del zapato en la marcha. Las movilizaciones pasivas deben ser completas permitindonos luchar contra retracciones y espasmos en los pies espsticos y conservar la integridad del juego articular en los pies flcidos; en estos el ritmo de movilizacin puede ser rpido en tanto que en los espsticos ser muy lento para evitar desencadenar la contraccin muscular involuntaria. En cuanto a las movilizaciones activas se buscar la postura ms adecuada para que no se desencadenen hipertonas.

El trabajo de apoyo y carga del pie se efectuar con ejercicios especficos siendo necesario en ocasiones el uso de plantillas y ortesis de pie sobre todo a fin de evitar la cada del antepi.

Los ejercicios de marcha especficos de pie ms usados son:

Marcha talonante.

Marcha sobre los bordes internos de los pies.

Marcha sobre una lnea.

Marcha sobre lneas paralelas.

Marcha cruzando los pies alternativamente sobre una lnea.

Estos ejercicios se pueden ejecutar hacia delante y hacia atrs.

Existen tambin ejercicios generales de marcha como son:

Marcha empujando silla.

Marcha con el lado afectado junto a una pared (para evitar la marcha de segador).

Marcha evitando obstculos.

Marcha sobre un plano inclinado ascendiendo y descendiendo; en un principio se avanzar el pie enfermo para que el sano se ponga a su nivel pero despus se pasar a hacer marchar normal alternante.

Subida y bajada de escaleras: El proceso comenzar subiendo primero el pie enfermo para despus llevar el pie sano al mismo escaln y lo mismo para bajar, despus se subir y bajar alternando los apoyos de pies, uno en cada escaln. Hay enfermos que aceptan mejor que sea el pie sano el que comience el proceso de subida y bajada de escaleras.

El fin del trabajo de marcha es conseguir una autonoma de desplazamiento para el enfermo, pero en ocasiones el hemipljico queda dependiendo de un bastn para toda la vida; unas veces la dependencia es real y otras tan slo psicolgica (miedos cervales a caminar sin apoyo auxiliar).

El bastn o cualquier otro tipo de ayuda a la marcha tiene su misin cuando al enfermo se le saca por primera vez de las paralelas, pero conforme progresa en su trabajo se ir prescindiendo de l hasta conseguir una marcha lo ms normal posible.

Los aparatos de ayuda a la marcha libre, fuera de las paralelas pueden ser:

Cuadro de marcha.- El paciente mantiene el equilibrio gracias al cuadro pero

Debe levantarlo para avanzar.

Esqus montados: Es un caballete con unos tacos de madera alargados que se

Apoyan en el suelo y proporcionan estabilidad anteroposterior pero no lateral. Se usan al igual que el cuadro de marcha, en contadas ocasiones, ya que al abandonar las paralelas, los pacientes ya estn lo suficientemente avanzados en su aprendizaje como para no necesitar de ellos.

Bastn auxiliar o muleta.- Es de poco uso en hemipljicos.

.Bastn ingls.- Tienen apoyo en antebrazo y mano. Algunos permiten soltarlos y quedan sujetos por una abrazadera basculante al antebrazo.

Trpodes.- Bastn ingls terminado en tres tacos inferiores que dan un mayor apoyo.

Bastn en T.- Es un bastn bajo, con apoyo de mano, poca estabilidad, y que slo se usa cuando el enfermo ya est muy avanzado en su trabajo de marcha.

La marcha con el bastn se har adelantndolo antes o al mismo tiempo que la pierna afectada, ya que es a ella a la que est ayudando en su funcin de tal manera que la secuencia de marcha ser:

BASTN-MIEMBRO INFERIOR ENFERMO-MIEMBRO INFERIOR SANO

El apoyo de la mano en el bastn debe estar a la altura de los trocnteres del enfermo para que la funcin de ayuda sea la adecuada.

Lgicamente el hemipljico slo podr usar los bastones con seguridad en el lado sano.

El abuso de los bastones, cualquiera que sea su tipo, puede traer como consecuencia alteraciones de la columna que se manifestarn con dolor, en cuyo caso puede ser necesario hacer tonificacin vertebral.

ELECTROTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.--Galvanizacin: Las indicaciones teraputicas de la corriente galvnica o corriente continua pueden resumirse en:

. Las que tienen como base su accin hiperemiante y trfica.

. Las que se basan en su accin analgsica.

. Las que utilizan su accin antiespasmdica y tranquilizante.

La galvanizacin tiene su uso sobre todo en hemiplejas postraumticas o postoperatorias; aplicndose descendentemente al sistema nervioso central tiene una accin tranquilizante sobre el tono muscular.

El nodo se coloca sobre la frente y el ctodo en la regin lumbar; la intensidad de aplicacin ser entre 5 y 10 ,A- y la duracin de cada sesin ser aproximadamente de 30 minutos.

La superficie del nodo ser aproximadamente de 50 cm2 y la del ctodo del doble.

Es conveniente aplicar impulsoterapia despus de la galvanizacin, con los mismos electrodos, con una intensidad entre 15 y 20 mA. y durante aproximadamente 10 minutos.

Es posible combinar la galvanizacin con la hidroterapia mediante la baera galvnica; la intensidad, en este caso, variar conforme al tamao del electrodo. La galvanizacin en baera se puede combinar con baos de burbujas de oxgeno mediante esterilla. La temperatura del bao galvnico ser entre 34 y 38 C, temperatura que permite una relajacin muscular y una disminucin de la sensibilidad en baos de larga duracin.

Para la aplicacin del bao galvnico, el enfermo debe tener un control total de sus esfnteres.

TERMOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.- Las formas de propagacin del calor de un cuerpo a otro pueden ocurrir de por tres mecanismos:

. Conduccin.

. Conveccin.

. Radicacin.

Por conduccin, el calor se propaga por cesin de energa cintica de las molculas calientes a las fras adyacentes. El agente trmico debe estar en contacto con la piel.

La conveccin tiene importancia en el calentamiento por lquidos y gases.

La propagacin del calor por conduccin y conveccin son las formas de transmisin trmica utilizadas en termoterapia.

La radiacin, por el contrario, constituye la fototerapia que constituira una forma especial de termoterapia. Dentro de la forma de radiacin se incluyen I.R., U.V. (no calricos), M.O. y O.C.

Tcnicas de aplicacin:

. Slidos-

. Hot-packs- Sacos con sustancias prefabricadas que conservan el calor.

. Arena-Sacos de arena que se calientan entre 40 y 50C.

. Envolturas secas- Sbanas, mantas debidamente calentadas.

. Mantas elctricas- De aplicacin cmoda y limpia.

. Termoforos- Son cuerpos slidos que se calientan y se usan en

aplicaciones locales.

. Semilquidos-

. Peloides- Fangos, limos, turbas, biogleas. Los peloides permiten

la aplicacin de calor a temperaturas mayores que con el agua pudiendo llegarse hasta los 45C.

. Parafina- Se puede usar por inmersin local o pincelacin; su

temperatura de fusin es de 52 C.

Parafangos- Mezclas de parafina y peloides (fangos).

. Gaseosos-

. Aire seco y vapor de agua- Ambos se pueden usar de forma

general o como termoterapia parcial. Con aire seco se puede

llegar hasta los 60C.

. Lquidos- Constituyen otro apartado que corresponde a la hidroterapia y comnmente su aplicacin es general en el enfermo hemipljico.

La aplicacin de calor en la hemipleja debe ser tenida en cuenta desde

dos aspectos:

Como ayuda al tratamiento del proceso hemipljico.

Como ayuda al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad usando la termoterapia en aplicaciones locales y posterior uso de la cinesiterapia.

En cuanto al tratamiento propio de la hemipleja, se usa la termoterapia por favorecer la relajacin muscular. El calor hace disminuir la espasticidad pudiendo explicarse esta accin por dos mecanismos diferentes:

. La hiperemia local prolongada disminuye las contracturas.

. La accin refleja del calor acta sobre las terminaciones propioceptivas del msculo disminuyendo la actividad gamma encargada del mantenimiento del tono muscular disminuyendo as la espasticidad.

Generalmente, en el paciente hemipljico, las aplicaciones termoterpicas son de carcter local actuando sobre los msculos flexores principalmente. El tiempo de tratamiento depender del agente usado, oscilando entre 10 y 30 minutos de aplicacin.

CRIOTERAPIA EN LA HEMIPLEJA.- La crioterapia es el conjunto de procedimientos basados en la accin del fro sobre el organismo. Se considera como fro aquellas aplicaciones teraputicas de temperatura menor que la del cuerpo humano. El estmulo del fro depender de los siguientes factores:

. De la diferencia trmica entre el agente y la piel.

. De la extensin de la superficie estimulada.

. La sensibilidad de la zona o la sensibilidad general.

. La sensibilidad individual, pues no todas las personas son igualmente sensibles al fro de tal forma que un mismo estmulo puede parecer caliente a unos y fro a otros.

Las tcnicas empleadas par la aplicacin del fro son: el hielo bien directamente mediante masaje o hielo picado sumergiendo la zona o bolsa de hielo; el col-packs que una vez enfriado se aplica sobre la regin a tratar amoldndose a ella y la aplicacin general que puede ser en baos de agua fra o por inmersin en hielo picado y agua; existen tambin cmaras de aire fro que se usan para aplicaciones parciales. Lo ms habitual sigue siendo la aplicacin de compresas fras sobre la zona a tratar.

La utilizacin del fro en los enfermos hemipljicos se hace como tcnica coadyuvante de la cinesiterapia o de las tcnicas de facilitacin por disminuir la contractura piramidal.

Para la relajacin directa de un grupo muscular espstico que limite el movimiento se aplican toallas empapadas en agua helada y despus exprimidas, sobre la piel que cubre esos grupos musculares. Se puede usar el mismo mtodo en articulaciones dolorosas. La toalla helada se usa durante 4 minutos aproximadamente permitindonos ejecutar movilizaciones.

Si una determinada articulacin es dolorosa al movimiento, es de eleccin el masaje con hielo producindose una anestesia de la zona y rompiendo el crculo de movimiento-dolor-limitacin, amplindose la zona en la que el movimiento es indoloro.

Teniendo en cuenta que la aplicacin de fro durante breve tiempo es excitante, podemos actuar sobre la musculatura no espstica para posteriormente solicitar una contraccin activa de esos msculos habiendo relajado previamente la espasticidad de sus antagonistas.

Para relajar en bloque la musculatura distal de un miembro se puede usar la inmersin en agua helada de aproximadamente 10C y de 1 a 4 minutos de duracin, esto se emplea en enfermos con grandes espasticidades y afectacin generalizada y se puede combinar con aplicaciones de toallas heladas en las zonas proximales para la completa relajacin de la extremidad.

La contraindicacin ms importante del fro son los trastornos vasculares y en particular los enfermos arterticos.

No debe someterse a ningn paciente al efecto de la crioterapia sin antes haber explicado el mtodo.

La aplicacin de fro, segn se ha visto, puede ser estimulante o relajante dependiendo del tiempo de su aplicacin y de la extensin de la zona tratada. Para estimular la aplicacin ser breve y de poca extensin. Para relajar ser necesaria la aplicacin duradera y abarcando cuanto menos la zona o grupo muscular que deseamos relajar.

La crioterapia, pues, es una tcnica muy valiosa en la recuperacin funcional del hemipljico que, por casas desconocidas, no es usada con la asiduidad con que se debiera.

HIDROTERAPIA.-

La utilizacin del agua como agente teraputico en el enfermo hemipljico ya ha sido comentada al tratar del galvanismo (baera galvnica) y la utilizacin de baos fros (crioterapia) bien locales o totales.

En este apartado ser vista la utilizacin de la hidroterapia por su accin mecnica (cinesiterapia subacutica).

La aplicacin del calor mediante baos tiene como objetivo el relajar la musculatura del hemipljico; esta tcnica es muy poco empleada.

Como accin mecnica, la utilizacin del agua es mediante baos generales de temperatura indiferente o caliente y tiene por objeto:

. Favorecer los movimientos del paciente.

. Constituir una resistencia en movimientos rpidos.

En el agua, la disminucin del peso corporal hace que los movimientos musculares lentos sean ms fciles de realizar. Para hacer un determinado movimiento se ponen en marcha un nmero de unidades motoras determinado para vencer el peso o resistencia. El movimiento se puede expresar con la relacin entre el nmero de unidades motoras y la resistencia que debe vencer el paciente. Cuando el nmero de unidades motrices est disminuido (parlisis) las posibilidades de movimiento aumentan al disminuir el peso o resistencia mediante la inmersin en el agua. Se puede considerar que en el agua los movimientos son aproximadamente diez veces ms fciles de conseguir, es decir, que si fuera del agua se necesita ejercer una fuerza de 10 Kg. Para ejecutar un movimiento, dentro del agua slo se necesitara ejercer una fuerza de 1Kg. aproximadamente para hacer el mismo movimiento.

Es de destacar el beneficio psquico que experimenta el hemipljico cuando es capaz de mover alguna parte de su cuerpo por primera vez en el agua.

Las baeras de marcha ofrecen una mayor facilidad para la deambulacin en los primeros momentos.

Los tanques de Hubbard son tiles por favorecer el movimiento sobre todo en lo que se refiere a los miembros inferiores pudiendo usarse para movilizaciones pasivas o activas.

En cuanto a la resistencia que ofrece el agua a los movimientos rpidos, se emplea esta tcnica cuando el hemipljico ya ejecuta movimientos activos con bastante perfeccin y sirve para aumentar la fuerza muscular sobre todo en los miembros inferiores. En ocasiones se emplea una plancha ligera, que sujetada generalmente al pie, aumenta la superficie de contacto con el agua y ante los movimientos del miembro, aumenta la resistencia acutica.

Como es lgico, para la utilizacin de la hidroterapia, es condicin indispensable que el enfermo controle sus esfnteres.

La hidroterapia es de poco uso en el hemipljico, siendo en ocasiones cuestin de modas pasajeras, an cuando sus beneficios podran ser utilizados por los enfermos ms afectados mediante la utilizacin de la gra para la hidroterapia general.

MASOTERAPIA.-

Es el conjunto de manipulaciones efectuadas sobre una parte o todo el organismo con objeto de provocar modificaciones directas o reflejas sobre los tejidos.

Las maniobras que se emplean en el masaje se pueden clasificar en:

Frotaciones.

Fricciones.

Amasamientos.

Percusiones.

Vibraciones.

A cada una de estas maniobras corresponden en los tejidos determinados movimientos:

Las variaciones de cada una de las maniobras del masaje son muchas y, aunque ya perfectamente descritas, estas variaciones dependern de cada profesional pudiendo decirse que no hay dos fisioterapeutas que apliquen exactamente igual el mismo tipo de masaje.

Segn la intensidad y duracin del masaje, los efectos son distintos y desde este punto de vista el masaje puede ser: estimulante, tnico, calmante, eliminador y revulsivo.

En cuanto al enfermo hemipljico se refiere, la masoterapia puede ser usada para el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad como puede ser eliminacin de edemas y prevencin de escaras principalmente.

En lo que a la enfermedad se refiere, el masaje se usa como estimulante de los msculos paralizados siendo las maniobras en este caso enrgicas y de corta duracin, observndose entonces que el msculo dbil es capaz de contraerse con ms fuerza de lo habitual.

La aplicacin ms comn de la masoterapia en el enfermo hemipljico lo constituyen las vibraciones que generalmente sern mecnicas y no manuales producindose una accin estimulante sobre la actividad muscular y una accin sedante sobre la excitabilidad nerviosa.

La vibracin mecnica constituye un mtodo coadyuvante de las tcnicas de F.N.P. aplicando el vibrador sobre el msculo en contraccin isomtrica, obtenindose una posterior contraccin isotnica con relajacin simultnea del principal antagonista de dicho msculo. En ocasiones no ser posible aplicar el vibrador con el msculo a estimular en contraccin isomtrica y en este caso se har la vibracin con el msculo intentando la contraccin isotnica.

Cuando la accin de un msculo est impedida por la espasticidad de su antagonista y no se consigue la relajacin de este con el vibrador, se puede emplear simultneamente dos vibradores, uno de ellos estimular al msculo para que ejecute la accin posteriormente a la vibracin mientras que el otro vibrador se usar para relajar el antagonista espstico mientras se intenta la contraccin isotnica concntrica del msculo estimulado.

TCNICAS GLOBALES DE TRATAMIENTO DE LA HEMIPLEJA.- Toda tcnica de recuperacin funcional que se elija, se debe ensayar con el paciente y poner a prueba su todo dentro de la misma sesin teraputica; esto obliga, para obtener buenos resultados, a variar el tratamiento conforme a las respuestas del paciente.

Las tcnicas dependern de la etapa de recuperacin que pueden ser:

. Etapa de flacidez o inicial.

. Etapa de espasticidad.

. Etapa de recuperacin relativa.

La separacin entre las etapas establecidas no es clara.

Etapa de flacidez: Se ensear al paciente a darse la vuelta y apoyarse sobre el lado sano en la cama lo ms pronto posible.

Durante breves espacios de tiempo se puede hacer que el enfermo descanse sobre el lado afectado con el hombro inferior situado hacia delante y el codo extendido en supinacin, esta posicin contribuye a evitar que el codo entre en flexin espstica.

Cuando el enfermo est en decbito dorsal la cabeza debe hallarse en flexin lateral hacia el lado sano.

En esta etapa se cuidar de luchar contra la aparicin de espasticidad que nos dar unas modalidades posturales que se deben evitar y que son: depresin de la cintura escapular, aduccin y rotacin interna del brazo, flexin de codo y dedos, flexin de mueca con pronacin y desviacin cubital; en el miembro inferior se evitar la inversin del pie, rotacin externa del muslo y extensin simultnea de cadera, rodilla y tobillo.

Se ensear al hemipljico el rodillo moviendo tronco, cabeza, cintura escapular y caderas para volverse sobre el lado sano.

Los movimientos a practicar sern elevacin del brazo en rotacin externa, movimientos del brazo hacia delante y arriba, extensin del brazo hacia atrs. Es importante cuidar de que no se flexione el codo y la mueca.

En cuanto al miembro inferior, las movilizaciones comprenden rotaciones de la pelvis, extensin de las rodillas manteniendo en flexin las caderas y extensin de las caderas manteniendo en flexin las rodillas con el pie dorsiflexin y eversin.

Despus se le ensear a rodar para pasar del decbito lateral al dorsal iniciando el movimiento con el tronco y siendo la cintura escapular la ltima en rodar hasta el decbito supino. Cuando el paciente est tendido de espalda, se extiende el brazo afectado al costado del cuerpo en rotacin externa practicando la pronacin y supinacin del antebrazo con el codo en extensin.

En decbito supino se llevarn ambas piernas flexionadas y juntas hacia los lados, se flexionar la pierna afectada hacia el abdomen.

La flexin del hombro se har con la rotacin externa del miembro superior manteniendo la cintura escapular hacia delante; despus se indicar al paciente que mantenga el miembro superior en elevacin y en posiciones intermedias.

Despus del decbito lateral y supino, se pasa a la posicin de sedestacin al borde de la cama apoyndose con el miembro superior sano. Se le solicitar que incline la cabeza hacia el lado sano mientras desplaza su peso hacia el lado enfermo; luego se le ordenar que se apoye con el miembro superior afectado y extienda el codo de ese lado.

Posteriormente se harn inclinaciones de tronco hacia delante flexionando las caderas, extendiendo el cuello y apoyando sus manos con los codos extendidos en lo hombros del fisioterapeuta que se colocar delante del enfermo reduciendo as la tendencia a caerse.

Etapa de espasticidad: La mayora de los pacientes toman contacto con el tratamiento en esta etapa.

En decbito dorsal se elevar el brazo y se flexionar el codo tocando la cabeza con la palma de la mano y despus se extender el codo manteniendo el brazo en posicin elevada y en diversas posiciones intermedias.

En decbito lateral se ejecutar de forma activa la abduccin del brazo en rotacin externa seguida de flexin del codo hasta tocar la cara y vuelta a la posicin inicial.

Se harn flexiones y extensiones de rodilla con cadera extendida; es difcil obtener dorsiflexin y dorsiextensin del tobillo con independencia de la posicin de rodilla y cadera pero se intentar.

Para trabajar el tobillo se har en decbito dorsal con la pierna en semiflexin y pie apoyado; el enfermo intentar el movimiento activo libre del tobillo el cual se puede estimular mediante masaje de la superficie externa del dorso del pie.

En decbito dorsal, es importante la ejecucin del puente y posteriormente desde esa posicin, se elevarn los pies alternativamente.

Se rotar desde el decbito dorsal hasta el lateral sobre el lado sano iniciando el movimiento en la pelvis y cadera y siguiendo con el tronco y el hombro. Desde el decbito lateral se pasar a trabajar el rodillo hasta el decbito ventral consiguiendo con ello una extensin de la columna que normalmente se har mantenido flexionada. En el decbito ventral se mantendrn los codos apoyados en la mesa de trabajo cuidando que el antebrazo enfermo est orientado al frente. En esta posicin se practicar la flexin y extensin de la rodilla de forma completa as como parando el movimiento en posiciones intermedias.

Otro ejercicio del decbito ventral consiste en la traslacin alternante del peso que soportan los miembros superiores cambiando el peso de un brazo a otro. Es conveniente que durante todo ejercicio en decbito ventral el cuello permanezca en ligera extensin.

Desde la posicin en decbito ventral se pasa a la posicin de rodillas, primero se extienden los codos y se apoyan las manos en la mesa, en ocasiones ser necesario ayudar a la extensin del codo afectado, despus se flexiona la pierna enferma y se carga el peso en ella antes de flexionar la pierna sana, en esta posicin de cuadripedia se harn desplazamientos del peso sobre el lado enfermo y balanceos hacia delante y atrs; despus se levantan alternativamente los miembros sanos cargando todo el peso sobre el lado enfermo. Trasladando el peso hacia atrs, estirando la columna y colocando los brazos a los costados se consigue pasar de la posicin de cuadripedia a la de arrodillado; despus se balancear el peso lateralmente y se instar al enfermo a que extienda sus caderas.

En posicin de sedestacin se trabajar la dorsiflexin del pie manteniendo el taln en el suelo. Se corregir la abduccin de la pierna afectada.

Para estimular la flexin dorsal del pie se pueden hacer masajes suaves de la cara plantar de los dedos. La columna estar en extensin y las caderas bien flexionadas. El brazo y mano enfermos se extienden y apoyan en la mesa y se trasladar el tronco hacia delante y hacia atrs para ganar equilibrio. As mismo, se flexionar y extender la rodilla afectada intentando que el pie permanezca en una posicin neutra de flexoextensin. Tambin en posicin sedente se elevar el brazo afectado extendido y en rotacin externa volviendo despus a la posicin inicial.

Para levantarse desde la posicin de sentado es esencial que el enfermo aprenda a apoyar todo su peso sobre la pierna afecta flexionada mientras la va extendiendo gradualmente, por tanto, al intentar ponerse en pie cargar el peso todo lo posible en la pierna enferma, para ello el pie sano se adelantar y el principio se la ayudar en la accin colocndonos delante de l y tirando de sus brazos. El acto de levantarse se practicar al comienzo con taburetes elevados disminuyendo gradualmente la altura.

Una vez conseguida la bipedestacin, se ejecutarn desplazamientos laterales del peso del cuerpo cuidando siempre de la extensin del miembro superior. As mismo se harn desplazamientos hacia delante y hacia atrs sobre el miembro inferior afectado desplazando la pierna sana.

Otro ejercicio consiste en la flexin de la rodilla con cadera extendida de forma ayudada seguido por mantenimiento de diversas posiciones intermedias.

Se ejecutarn pisotones hacia delante en bipedestacin as como marcha adelante y atrs deprimiendo la cadera afecta para conseguir una marcha lo ms fisiolgica posible.

Es necesario coordinar la marcha con los movimientos asociados de la cintura escapular, para ello el fisioterapeuta coger las manos del paciente colocndose delante de l y activando la cintura escapular de manera inversa a como el paciente active su cintura plvica.

- Etapa de recuperacin relativa: En esta etapa se deben trabajar los movimientos aislados y finos, para ello se inmovilizarn las articulaciones vecinas y slo se dejarn trabajar aquellos movimientos que nos interesen independizndolos del resto; estos movimientos finos se ejecutan en diversas posiciones del miembro.

En este apartado se trabajarn, sobre todo, los movimientos del pie y de la mano como son: elevaciones de punteras y de talones, flexin y extensin plantar de dedos, lateralizaciones de pie, prehensin, flexoextensin de dedos de la mano, lateralizacin de la mueca, oponencia del pulgar, soltar objetos asidos, etc.

A fin de cuentas, cada fisioterapeuta elaborar en cada una de las etapas su modo particular de hacer inhibiendo las reacciones anormales y facilitando las ms adecuadas par ampliar el abanico de respuestas motoras.