U.T. 3- La historia clínica

Extracto. Conceptos claves

Estructura básica de la HC

DATOS MEDICO-ASISTENCIALES: • Directos: se obtienen de manera directa en contacto con el paciente • Indirectos: Todos los que se obtienen en contactos posteriores con el paciente

DATOS PREVENTIVOS:• Datos de inicio: lo que cuenta el paciente al médico en la primera consulta.• Datos de seguimiento: considera el médico oportuno anotar en la HC

DATOS SOCIALES:• Datos de identificación del paciente • Datos del status social• Datos académicos• Otros de utilidad

Funciones de la HC:

• Comunicación entre los miembros del equipo. • Atención de los individuos• Evaluación y promoción de la calidad de la asistencia• Investigación • Docencia• Testimonio jurídico-legal• Gestión, administración, planificación de los recursos

Periodo griegoTratados Hipocráticos (Corpus hipocraticum). Libro I y III de las Epidemias (siglos V y IV a C) están recogidas 42 historias: documentos encuadernados que contienen la historia de los pacientes que atendía un medico

Semejanzas con la HC actual

• Descripción muy exacta de los síntomas que presenta el paciente• Ordenación patocrónica de los

síntomas• Relaciona la enfermedad con el

entorno del paciente

Diferencias con la HC actual:

• No se hacen autopsias• No se mencionan antecedentes de la

enfermedad.• Se da la misma importancia a todos los

síntomas: todos los síntomas eran de una sola enfermedad.

• No se habla de terapia de la enfermedad. • No existe la tipificación nosológica

(clasificación de enfermedades). Los síntomas eran la expresión de la naturaleza del individuo

Edad Media (Siglo XIII)

Concilia HC doctrinales

Cuatro partes:• Título o epígrafe: El proceso morboso que define.• Primera Sección: la persona y los síntomas• Segunda Sección: Discusión. Opinión religiosa• Fórmula religiosa final Los rellenaban los frailes, y no los médicos.

Renacimiento (siglo XVI)• Gran avance en Medicina, salen descubrimientos anteriores.• Las historias (Observatio) descansaban en la observación.Las historias son individuales. Comienzan a aparecer documentos con

dibujos. Antonio Benivieni : primer protocolo de autopsia vinculado a la HC.

Innovaciones en la HC:

• Relato preciso, objetivo y exento de interpretación doctrinal• Se les añade un epígrafe con la especie morbosa (indicio o efecto de

enfermedad)• Introducen como innovación el estudio anatomopatológico procedente de la

autopsia, que se añadía al final del documento.

Tipo de HC

Unica por paciente (cuadernos). Se diferencian las siguientes partes:• Identificación del paciente.• Datos de observación médica (datos directos).• Elaboración del diagnóstico y establecimiento del nombre de la enfermedad.• Cuestiones terapéuticas• La terapia aparece relacionada, por primera vez, con la evolución del• paciente. • Va haber un espacio reservado a la evolución. • El concepto de episodio asistencial se amplia.

Siglo XVII: Historia Clínica SydenhamianaIntercambio de información sobre autopsias. Theófilo Bonet Sepulchretum : tratado de 3.000 HC de autopsias la

autopsia revela la causa de la muerte (viñetas y dibujos de cada autopsia).

Thomas Sydenham Reinterpretó las enseñanzas del Corpus Hipocraticum. Describe y nombra con precisión los síntomas y signos Tipos: peculiares, constantes , accidentales.

Conceptos introducidos por Sydenham• CURSO CLÍNICOOrdenar los síntomas en el tiempo por la velocidad

de instauración: agudo y crónico y por el momento en que aparecen• ESPECIE MORBOSA Modos de enfermar que se repiten• EMPIRISMO CLÍNICO Realidad clínica : se registra lo que se observa• ESPECIFICIDAD: Casos de enfermar individuales

La Hª Clínica es similar a la época anterior.La HC toma un papel relevante al convertirse en un elemento básico para

descubrir las enfermedades

Historia Clínica Boerhaviana (siglo XVIII)• Intentan descubrir las lesiones para aprender algo de la causa de las

enfermedades Cambio de actitud de encontrar lesiones a buscar lesiones.• La lesión clave para el diagnóstico:

Lancisi : autopsia del cerebro Boerhaave: HC + anatomo-patológico: detalla resultados de la

autopsia , sus características y su relación con la enfermedad.

• Morgagni publicó un tratado de 500 autopsias

Historia Clínica Boerhaaviana

Aspectos que introdujo:

• Inspección. Datos médicos directos• Anamnesis antecedentes

personales y familiares. Busca su relación con la enfermedad.• Exploración estado morfológico

y funcional de las distintas partes del organismo del paciente Objetivo: dar un diagnóstico.

Estructura de la HC

• Descripción del sujeto,• Antecedentes remotos y

próximos,• Enfermedad actual,• Curso de la enfermedad• Inspección del cadáver.

Boerhaav, padre de la Hª actual:

• Dejó desarrollada la Hª clínica como un expediente clínico único por paciente .• Este expediente se va a introducir en todos los centros sanitarios de la

época. • Se hace obligatoria la elaboración de la HC.

La lesión como fundamento de la enfermedad y la necesidad de encontrar el dato explicativo “premortem”, hizo en esta época disminuyera mucho la tasa de mortalidad.

Hª Clínica S. XIXTres mentalidades médicas:

• Mentalidad Anatómo-clínica: el eje central es la lesión, in vivo, se va teniendo una fiabilidad mayor en los diagnósticos.

• Mentalidad Fisiopatológica: detectar síntomas internos. Desarrollanpruebas complementarias. Análisis clínicos.

• Mentalidad etiológica: lo importante es buscar la causa de laenfermedad.

Historia Clínica Anatómica

Realidad central y básica de la enfermedad la lesión anatómica que la ocasiona.

La base fundamental de la ciencia médica:

La HC, por tanto, se constituye como una serie discontinua de signos físicos correspondientes a cada exploración.

• conocer la lesión • signos clínicos

• datos de exploración • autopsia constituyen

• Corvisart y sus discípulos buscar los signos relacionados con las lesiones método anatomo-clínico. Era el primer tratado de anatomía patológica.• Laennec : desarrollo datos médicos directos a través de aparatos que

medían los síntomas.

La lesión centro de la ciencia y la práctica médicas. Nuevas formas de diagnosticar.El signo físico será el elemento fundamental del estado actual del paciente y del curso de la enfermedad. Al aumentar las exploraciones se engrosa la historia. Aparecen diferentes apartados

Historia Clínica Fisiopatológica.

• Bright hacen externa la patología que es interna (Signos físicos de laboratorio)• Descubrimientos de métodos de observación.

Consecuencias:

• Rigor científico.• Nace la Anatomía Patológica• Lesión celular.

• La enfermedad es un proceso continuo y mesurable.• desarrollo de pruebas complementarias • Desarrollo de métodos de análisis y detección de moléculas

químicas.

Limitaciones:• La terapéutica está poco desarrollada.• Creían que todas las enfermedades se podían reducir a una lesión.• Si hay lesiones ¿cuál es la vía de solución? La cirugía.• No sabían las causas que las originaban.• Polémica entre los fisiólogos y los anatomo-clínicos: en qué momento

aparece la enfermedad?.• Necesidad de buscar la etiología de la enfermedad.

La HC en la etapa fisiopatológica

Características

• La enfermedad alteración de las funciones del organismo.• Se describen signos fisiológicos

que indican el trastorno funcional.• Datos médicos indirectos: Nuevas

exploracionesPruebas funcionales Gráficos.• Curso de la enfermedad

Innovaciónes:

• Aumenta el número de documentos que la forman.• Aparecen los Archivos.• Hospitales más estructurados:

sala de autopsias, salas de especializaciones.• Desarrollo de la medicina celular

y molecular.

Hª C. EtiopatogenicaLo más importante es buscar la causa de la enfermedad.

Carácteristicas de la HC:

• Se refleja la relación existente de los antecedentes (familiares o personales) con el estado actual de la enfermedad y con el curso de la misma.• Se incluyen nuevas exploraciones:

cultivos…• Nuevo concepto: Medicina

preventiva: poner remedio antes de que aparezca la lesión.• Muy importante la HC

• Porque están recogidos todos los datos: antecedentes, datos preventivos, datos directos e indirectos.• Medicina hospitalaria,

especializada: la HC refleja la actividad del equipo asistencial.• Se incorpora información

médico-administrativa.

Gran importancia de la HC:

• Porque están recogidos todos los datos: antecedentes, datos preventivos, datos directos e indirectos.• Medicina hospitalaria,

especializada: la HC refleja la actividad del equipo asistencial.• Se incorpora información médico-

administrativa.

Historia Clínica del S. XX

Características de la medicina:• Aparecen las técnicas de diagnóstico por imagen 1º las radiografías.• Se multiplican las exploraciones complementarias. • Se desarrollan las especialidades médicas dentro de la historia

clínica de informes de pruebas especializadas.• Las enfermeras como profesionales.• creación de Servicios Nacionales de Salud• grandes hospitales.

Carácterísticas de la HC:

• Informes de pruebas especializadas.• HC paralela con los registros de enfermería. • Se generalizan los documentos de prescripción y dispensación de

medicamentos.• Documento multidisciplinar• Aparecen los servicios de documentación y custodia: las HC se archivan

ordenados por episodios.• A finales del S. XX surge la función jurídica de la historia clínica documento

legal de obligado cumplimiento.• Importancia del paciente: documento de consentimiento informado y el

registro de testamento vital.

• La HC debe garantizar la intimidad del paciente, está sujeta a la ley de protección de datos y al secreto profesional; • debe ser elaborada con el fin de proteger y preservar la asistencia del

paciente pero puede también ser utilizada para la investigación y docencia, entendiendo de esta manera, también por las leyes, la necesidad de la historia individual del paciente como método científico para el desarrollo y aprendizaje de la medicina

Diccionario de términos que aparecen en la presentación