concerta : la respuesta a las necesidades en el tratamiento del tdah
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CONCERTA: La respuesta a las necesidades en el
tratamiento del TDAH
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Introducción
• El TDAH parece ser un trastorno real, biológico y objetibable– (en estudio)
• Parece que existe un infradiagnóstico del TDAH
• El tratamiento combinado del TDAH debe ser considerado como “patrón oro”
terapéutico (Estudio MTA)– Cuanto antes se llegue al diagnóstico y al tratamiento mejor
• Para conseguir un máximo beneficio, el metilfenidato de acción inmediata
debería administrarse cada 4 horas– ¿Hasta que punto sería posible el cumplimiento correcto?
– Falta de intimidad familiar
– Estigmatización y rechazo social del niño
– Incumplimiento
• Las múltiples tomas al día pueden inducir:– Taquifilaxia aguda
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“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”
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Metilfenidato de acción inmediata
Las concentraciones sanguíneas del
metilfenidato necesitan incrementarse a lo largo
del día para mantener constante la eficacia.
Esto es debido a la aparición de una tolerancia
aguda (a corto plazo) a partir de la segunda
dosis administrada en un mismo día
Swanson S, et al. Clin Pharmacol Ther 1999; 66AACAP Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2002; 4
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Se necesita una respuesta
• Efectividad• Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los
niveles séricos a lo largo del día
• Cumplimiento-adherencia• Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de
alguna de ellas
• Seguridad• Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis
diarias
• Privacidad• Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño
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Swanson y cols. 1999-2003
Comparando distintas posibilidades terapéuticas
En busca de la curva ideal para:
Optimizar la eficacia en cada momento del día
Evitar el efecto de la taquifilaxia aguda intradía
Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde
Administración única diaria
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¿Cómo conseguir reproducir esta curva?
MPH Acción
Inmediata
Membrana semipermeable
Compartimento Mecanismo de
empujeempuje
Compartimento MPH B
Orificio de Liberación gradual
Compartimento MPH A
Pico inicial
Concentraciones ascendentes progresivas
Incremento marcado final
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CONCERTA: Estudios
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Concerta®
Ensayos Clínicos
AutorReferencia
DiseñoNúmero de pacientes
Duración del tratamiento Comparador
Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A
Doble-ciego cruzado(n=64)
7 días(cada tratamiento)
PlaceboMPH-IR
Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15
Doble-ciego cruzado(n=68)
7 días(cada tratamiento)
PlaceboMPH-IR
Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892
Doble-ciego grupos paralelos(n=282)
28 díasPlaceboMPH-IR
0
1
2
3
4
5
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Tiempo (h)
CONCERTA 18 mg qd
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Concerta®
Ensayos Clínicos
Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A
Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15
ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes
AutorReferencia
0
1
2
3
4
5
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Tiempo (h)
CONCERTA 18 mg qd
Semana 1 Semana 2 Semana3
Fármaco A Fármaco B Fármaco C
Valoración Padres y Profesores
Valoración Escuela laboratorio (9 valoraciones/día)
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Concerta®
Ensayos Clínicos
Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892
ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes
AutorReferencia
0
1
2
3
4
5
0 4 8 12 16 20 24 28 32
Tiempo (h)
CONCERTA 18 mg qd
28 d
Placebo
MPH t.i.d
Concerta
Aleatorización Basal Semana1
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Swanson et al. Arch Gen Psychiatry. Vol 60 2003.
Una dosis única de Concerta® proporciona un efecto clínico sostenidoy similar al de MPH t.i.d
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IOW
AC
on
ner
s I/O
MPH-OROS MPH t.i.d. Placebo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.
Valoración I/O Conners Profesores
0
2
4
6
8
10
12
Placebo MPH t.i.d. Concerta
Pu
ntu
ac
ión
me
dia
de
su
be
sc
ala
I/O
IOW
A
Co
nn
ers
* *
* p<0,01 vs placebo
Valoración I/O Conners por Padres
0
2
4
6
8
10
12
Placebo MPH t.i.d. Concerta
Pu
ntu
ac
ión
me
dia
de
su
be
sc
ala
I/O
IOW
A
Co
nn
ers
***
* p<0,01 vs placebo**p<0,05 vs MPH
Concerta ® redujo significativamente los síntomas defalta de atención e hiperactividad comparado con placeboIncluso vs MPH en la valoración de los padres
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0
2
4
6
8
10
12
Basal Semana 1 Semana 4
IOW
AC
on
ne
rs I/
O
Placebo MPH t.i.d. Concerta
Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892
Variación I/O Conners valorado por maestros
* ** *
* p<0,05 vs placebo
La eficacia de Concerta® se mantiene durante 1 mes
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Concerta®
Ensayos Clínicos Esenciales
Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A
Doble-ciego cruzado(n=64)
7 días(cada tratamiento)
PlaceboMPH-IR
Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15
Doble-ciego cruzado(n=68)
7 días(cada tratamiento)
PlaceboMPH-IR
Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892
Doble-ciego grupos paralelos(n=282)
28 díasPlaceboMPH-IR
Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76
Abierton=110(6-12 años)
Pacientes “naïve”Primeras semanas de tto> 4 sem
-
Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433
Estudio abierto, a largo plazon=407
(extensión a 12 meses de estudios previos) -
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Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.
• n=68 (6-12 años)
• Autocomparación de los tratamientos• Cada semana el mismo niño recibe una alternativa terapéutica
• Todos previamente medicados con MPH
• Previamente sólo 38 % en tid: el resto bid• Ajuste de dosis: según conversiones recomendadas
• Si bid: aleatorización a esa misma dosis tid o equivalente de Concerta
• Doble ciego, doble enmascaramiento: 7,30 – 11,30 – 15,30 h» Metilfenidato acc inmediata las tres dosis
» Concerta + placebo
» Placebo
• Cumplimiento de ensayo clínico: 100 %
• Valoración:• Naturalística en días laborables
• “de laboratorio” los sábados
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Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892
• n=282 (6-12 años)
• 75 % previamente tratados con metilfenidato
• Doble ciego, doble enmascaramiento
• Dosis ajustada según conversiones recomendadas según:• Dosis de Concerta = Dosis de la mañana de metilfenidato X 3
• Aleatorizado, 28 días, dosis constantes• Placebo n=90
• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas) n= 94
• Concerta n=95
• Dosis medias utilizadas• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas): 29,5 mg/día
• Concerta: 34,3 mg/día en una dosis
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Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76
• n=110 (6-12 años)– 61 sin ningún tratamiento previo (62 %)– 20 sin tratamiento en las últimas 4 semanas
– 18 sin estimulantes (no MPH) las últimas 4 semanas
• Ajustes de dosis semanales
• 96 % encontraron la dosis óptima en 3 semanas
• 1 caso de ineficacia a 54 mg
• 3 casos de retirada por cumplimiento errático
• 1 retirada por AE (tics nuevos) que luego se resolvió en horas• Historia previa de tics en 8 niños
Concerta ®
Como tratamiento de inicio
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Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433
• n=407- Estudio abierto, a largo plazo (extensión a 12 meses de
estudios previos)- En breve resultados a 24 meses
- Se mantuvo la eficacia de Concerta- Sin efectos negativos sobre
- Apetito- Crecimiento- Constantes vitales- Agravamiento o aparición de tics
- El 74 % de los padres notificaron una buena calidad del sueño
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Eficacia mantenida a lo largo del día Concerta® vs Metilfenidato 3 veces al día
• Concerta® es –al menos- tal eficaz como metilfenidato correctamente administrado 3 veces al día cada 4 horasF
armacocinética
Farm
acocinéticaE
ficaciaE
ficacia
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0
10
20
30
40
50
60
Inatención/ hiperactividad Oposición/ desafío Connors Abreviado
Ca
mb
io v
s p
lac
eb
o (
%)
MPT tid Concerta
* *
* p>0.05 vs MPH tidPelham WE et al. Once a day Concerta MPH vs tid MPH in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001: 107 (6):e105
% mejora en la escala IOWA I/O de evaluación por parte de los padres con Concerta® y MPH-IR tid vs placebo (* p<0.05)
Concerta® es superior a MPH IR tid en ensayos clínicos controlados en las valoraciones realizadas por los padres
Padres:
Padres:
Valoración de eficacia
Valoración de eficacia
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0
2
4
6
8
10
12
14
Ninguno n=60
No fcos 4 semn=20
No MPH n=18
Total n=98
Valoración inicial
Valoración Final
IOW
A C
on
ner
s. S
ub
esc
ala
def
.Ate
nc/
hip
erac
tivi
da
d
Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76
Valoración de padres y cuidadores EN NIÑOS SIN TRATAMIENTO PREVIO
Tipo de tratamiento previo
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La mayoría de los padres prefieren el
tratamiento con CONCERTA®
Swanson et al. Pediatr Res 2000; 47 (n=64)
![Page 24: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/24.jpg)
Concerta® yConducción de vehículos
• n=12 adolescentes (media de edad: 17,8 años)
• Comparativo en cada niño: conducción con/sin Concerta
• Recorrido de 16 millas con autopista, zona rural, urbana (45 min)
Cox et al. AACAP, Miami 2003
![Page 25: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/25.jpg)
El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo
de abuso de sustancias
Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.
![Page 26: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/26.jpg)
Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
CONTROL: n=344 MEDICADOS: n=117 NO MEDICADOS: n=45
Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998
![Page 27: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/27.jpg)
Efectos adversos (> 5%)
Placebo MPH – 3/día CONCERTA
Dolor de cabeza
23,2 % 15,9 % 11,8 %
Dolor abdominal
11,6 % 17,4 % 13,2 %
Tics nerviosos 0 % 5,8 % 0 %
Seguridad a corto plazo
Pelham WE, et al. -Pediatrics 2001; 107
![Page 28: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/28.jpg)
... Sobre los tics... Sobre los tics
• De los 48 pacientes con antecedentes de TICS:
•3 mostraron incremento en los tics
•12 no mostraron cambios en los tics
•10 mejoraron en los tics
•20 no presentaron tics durante el estudio
Wilens. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42
![Page 29: CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061215/54a37c87a95467c30c8b4b49/html5/thumbnails/29.jpg)
Concerta® a largo plazo
Peso y Talla
En adolescentes n = 269
7,6 meses de media de seguimiento
En niños n = 1.116
10,5 meses de media de seguimiento
Máximo 24 meses (media: 10,
Z-score(aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad)
Lynch et al. AACAP, 2003
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• Una dosis al día: o Ajuste de dosis: Fácil y rápida o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en
pacientes nuevos
• No interferencia con alimentos
• No fraccionar la cápsula
• Puede aparecer en las heces
Sistema de liberación ascendente (Concerta®)
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Dosis y conversionesDosis y conversiones
Dosis previa de Metilfenidato liberación inmediata
5 mg tid
10 mg tid
15 mg tid
Dosis recomendada de CONCERTA ®
18 mg una vez al día por la mañana
36 mg una vez al día por la mañana
54 mg una vez al día por la mañana
CONCERTA ® (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000