Neonatal hypoglycemia Hypoglycemia หมายถงภาวะท Plasma glucose < 40 mg/dL (Harriet Lane บอกวาในทาง practical เอา < 45 mg/dL)

อาการ: Jitteriness, Weak cry, Poor sucking, Vomit, Seizures, Apnea, Hypotonia, Bradycardia, Hypothermia

Risk factor: Maternal DM, Low birth weight, LGA, Stress, Sick, Sepsis, Polycythemia

สาเหตหลกๆทพบบอยไดแก Prematurity

1. Limited glycogen storage

1) Preterm ตบจะสะสม glycogen ไดมากทสดใน 3rd trimester จะเกด hypoglycemia ในชวโมงแรกหลงคลอด

ปองกนไดโดยให early breast feeding

2) Perinatal stress ท าใหม glucose utilization เพมขน จงท าใหมภาวะ hypoglycemia

3) Glycogen storage disease

*** Glycogen storage disease *** ไมมอาการในทารก แตจะมอาการเมออายหลายเดอน มกมาดวย failure to thrive + hepatomegaly

2. Hyperinsulinism

1) Infant of diabetic mother (IDM) เกดตงแตอาย 1-6hr เปนอยหลายวน และคอยๆหายเอง

2) Erythroblastosis fetalis ม hyperplasia of beta-cell

3) Beckwith-Wiedermann syndrome Hypertrophy of beta-cell + Macrosomia + Almond eyes +

Macroglossia + Omphalocoel

4) Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI)

*** Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI) *** เปน Most common cause ของ persistent hypoglycemia ในเดกทอาย <1 yr เกดจากยนทควบคมการหลง insulin มความผดปกต ท าให K+-ATP channel ของ beta cell ปดอยตลอดเวลา โดยเมอแรกเกดจะมภาวะ LGA บางรายมอาการรนแรงตงแตแรกเกดถงขนาดตองการ IV glucose rate สงทาง central line จงจะสามารถ maintain ระดบ plasma glucose ได ตรวจ urine ketone ใหผล negative ขณะเกด hypoglycemia **** PHHI Ketone Neg ****

Fasting test (for detecting Hyperinsulinism) ใหผ ปวย fasting จน hypoglycemia (Blood glucose < 50 mg/dl) แลวเจาะดระดบ insulin โดยคนปกตจะ fasting ไดเปนระยะเวลาดงน Age <1 yr. Fast ได 12-18 hr. // Age >1 yr. Fast ได 24 hr. // Adult Fast ได 72 hr. ปกตถา Blood glucose < 50 mg/dl Insulin level ตอง < 2 microU/ml แตถา Blood glucose < 50 mg/dl แลวเจาะ Insulin level ได > 2 microU/ml แสดงวามภาวะ Hyperinsulinism และระหวางท า Fasting test ถา Urine

ketone Negative แสดงวามภาวะ Hyperinsulinism แตหาก Urine ketone Pos. จะแสดงวาไมนามภาวะ Hyperinsulinism (เพราะ Insulin ยบยง Ketogenesis)

3. Diminished glucose production พบไดบอยในทารก preterm, SGA, twins, RDS

1) SGA infant มอาการเรวภายใน 1-2hr หลงคลอดจนถงอาย 2-3day

2) Inborn error of metabolism

*** Inborn error of metabolism *** (Rare) พบไดนอยมาก และไมพบใน newborn เนองจากทารกกนนมบอย เกดจาก Abnormal gluconeogenesis

วนจฉยไดยาก

4. Others

1) Hormone deficiency เชน Panhypopituitarism, GH deficiency, ACTH/Cortisol deficiency

*** ACTH/Cortisol deficiency *** Isolated ACTH deficiency พบไดไมบอย อาจเกดจาก supracella tumor แตทพบบอยกวาคอ ACTH with GH deficiency ซงพบใน Panhypopituitarim Cortisol deficiency จะม hypoglycemia เวลา stress พบไดบอยใน congenital adrenal hyperplasia การรกษาผ ปวยกลม นนอกจากให glucose แลวยงตองให corticosteroid ดวย

*** Isolated hormone deficiency Ketone Pos. *** Panhypopituitarim Ketone Neg.

2) Ketotic hypoglycemia

*** Ketotic hypoglycemia *** ไมทราบสาเหตทแนชด แตเชอวาเกดจาก substrate ในการสราง glucose นอยกวาเดกทวไป มกเรมแสดงอาการตงแตอาย 18mo-5yr และหายเองเมออาย 8-9yr มกเปนในเดกน าหนกตวนอย เดกพวกนจะเกด hypoglycemia เวลาไมสบาย กนไดนอยลง ตรวจ urine ketone จะใหผล 2+, 3+

3) Defect in fatty acid oxidation, Carnitine metabolism

*** Defect in fatty acid oxidation and Carnitine metabolism *** ท าใหไมสามารถเปลยน FFA เปน AcitylCoA และตบไมสามารถสราง ketone ได มกมอาการกอนอาย 1yr จะมอาการตอนไมสบาย กนไดนอย มอาการคลนไส อาเจยน สบสน ชก หมดสต ตรวจ Urine ketone ใหผล negative หรอ few มกม Hepatic failure, Cardiomyopathy รวมดวย *** Prolonged fasting 10-12 hr. then hypoglycemia *** มกม Hepatic failure, Cardiomyopathy

Physical examination

1. BW : LGA PHHI (Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy)

2. GA : Midline defect, cleft lip, single central incisor Hypopituitarism

LGA + Macroglossia +Omphalocoel BWS (Beckwith-Wiedermann syndrome)

3. Skin : Hyperpigmented skin Addison’s disease

4. Liver : Hepatomegaly Glycogen storage disease, Defect in gluconeogenesis/ fatty acid oxidation

5. Heart : Murmur, cardiomegaly Defect in fatty acid oxidation

6. Penis : Undescended testis and/or micropenis Hypopituitarism

Ambiguous genitalia + Hyperpigmentation Congenital adrenal hyperplasia

Investigation

1. Blood sample:

1) Insulin >2mcrU/ml Hyperinsulinism

2) Cortisol <20ug/ml Cortisol def.

3) Growth hormone <10ng/ml GH deficiency

4) Abnormal LFT Defect in fatty acid oxidation

2. Urine sample:

1) Ketone Negative or Few Hyperinsulinism, Defect in fatty acid oxidation, Hypopituitarism

2) Ketone 2+,3+ without Hepatomegaly Cortisol/GH def., Ketotic hypoglycemia

3) Ketone positive with Hepatomegaly Glycogen storage disease

Treatment***

1. ปองกนการเกด hypoglycemia ในทารกทเสยง โดยการ Early feeding

2. Initial management of neonatal hypoglycemia

1) จาก Harriet Lane 19th ed. (เลมนจะ cut plasma glucose ท 45 mg/dL)

Plasma glucose level (25–45 mg/dL) แตไมมอาการ ใหลองปอนนม 0.5gm/kg ดกอน แลว DTX

ซ าท 30-60 min ทารกอาจหายจาก hypoglycemia เนองจากเกดภาวะ transient hypoglycemia เทานน

แตถายง <40mg% ตองให IV

Plasma glucose level <25 mg/dL แมจะมหรอไมมอาการ*** 1) IV bolus glucose 0.2 g/kg in 1 to 2 min (10%D/W IV 2 mL/kg in 1-2 min) 2) Continue IV glucose at rate of 6–8 mg/kg/min (10%D/W IV 3.6–4.8 mL/kg/hr)

3) delivery by 1–2 Monitor blood glucose q30–60 minutes and increase glucose mg/kg/min if blood glucose is consistently <50 mg/dL

2) จากต าราการดแลทารกแรกเกดของจฬา***

IV bolus dextrose 0.2gm/kg (10%D/W 2 ml/kg IV push in 1min) เพอรกษาภาวะ hypoglycemia

Continue IV dextrose (10%D/W IV ใหได GIR 6-8 mg/kg/min)

Check capillary blood glucose หลงจากนน 1 ชวโมง

1) หาก “BS<40 และ มอาการ” หรอ “BS<25แมไมมอาการ” ให push 10%D/W IV 2 ml/kg

แลวเพม GIR ขน 2mg/kg/min แลว monitor ทก 1 ชวโมง

2) หาก “BS>25 และไมมอาการ” ใหเพม GIR ขน 2mg/kg/min โดยไมตอง push

3) เมอตองใช strength IV >12.5% DW ใหเปด central line (UVC)

4) ถาทารกยงมภาวะ hypoglycemia อยทงๆทให IV ทม GPR>12mg/kg/min ใหรกษาดวย

Hydrocortisone 10mg/kg/day IV แบง bid. และใหเกบ critical sample ขณะทม

hypoglycemia เพอหาสาเหต แลว Refer ผปวยเขา รพศ. พรอม blood and urine sample

Serum: BS, electrolytes, insulin, GH, cortisol, ketone, lactate, NH3 Urine: ketone, reducing substances, organic acids

3. Continuous management in specific condition

1) PHHI ให Diazoxide 5-15mg/kg/day กลไกคอเปด K+-ATP channel block ไมให Ca2+ เขา cell ไปกระตนการ

หลง insulin แตหากไมดตองท า near-total pancreatectomy

2) ACTH/Cortisol deficiency ขณะทม adrenal crisis ให IV Hydrocortisone 50-100mg/sq.m/day แลวคอยๆ

tapering dose หากสามารถกนไดเปลยนมาเปน oral form หรอใช prednisolone

3) Ketotic hypoglycemia ไมมวธรกษา ตองปองกนไมใหเกด เชนหามการอดอาหาร เวลาไมสบายใหดมน าหวาน

4) Glycogen storage disease รกษาโดยใหพลงงานใหเพยงพอ ในทารกอาจตอง NG feed ตอนกลางคนทก 2hr.

ใหได GIR 6-8mg/kg/min

5) Defect in fatty acid oxidation ให Carnitine 100mg/kg/day ถาไมสบายกนไมไดให 10%D/W IV ใหได GIR

10mg/kg/min

ขอสอบ

1. ทารกเพศหญง BW 3,000 gm มารดาเปน GDM หลงคลอด 1 ชม. หายใจเรว, ตวสน, jitteriness, BT36.5c, RRเรว, HR

ปกต, Blood sugar 26mg% เกดจากกลไกใด

1) Hyperinsulinemia..

2) Diminish of glycogen storage

3) Decrease Gluconeogenesis

4) Defect in fatty acid oxidation

5) Imbalance between Metabolic demand and supply

2. Term newborn BW 4,000gm มารดาเปน DM มอาการชก เกรงทงตว ตวสน Blood sugar 26mg% จงใหการรกษาท

เหมาะสม

1) IV 10% D/W 2ml/kg..

2) IV 10% D/W 4ml/kg

3) IVF with GPR 4-6 mg/kg/min

4) IVF with GPR 6-8 mg/kg/min

5) IV hydrocortisone 10mg/kg/day with breast milk feeding

3. เดกชายอาย 1 เดอน แรกคลอด BW 4,000gm, HC 36cm, Ht 50cm, ปฏเสธประวต GDM วนนมาดวยอาการชกเกรง

กระตก ตรวจรางกาย V/S normal, no dysmorphic feature, no hepatomegaly จง diagnosis

1) Glycogen storage disease

2) Ketotic hypoglycemia

3) Persistent hyperinsulinemic

hypoglycemia of infancy..

4) Defect in fatty acid oxidation

5) Beckwith-Wiedermann syndrome

Hypocalcemia Diagnosis

1. Preterm newborn Total calcium <7mg/dl 2. Term newborn Total calcium <8mg/dl หรอ ionized Ca <4mg/dl

อาการ : ทารกจะมอาการ Poor feeding, Vomitting, Hypotonia, Tachycardia, Cardiac failure, Seizure, Laryngospasm, Apnea,

Cyanosis สวนเดกโตจะมอาการชารอบปาก ตะครว เหนบชา Hyperreflexia, Positive Chvostek’s sign and Trousseau’s sign, Mental

status change, Prolong QT

สาเหต

1. Neonatal hypoglycemia

1) Neonatal cause ไดแก IUGR, Prematurity, Asphyxia, RDS, Hypoparathyroidism, Exchange transfusion,

Phototherapy, VitD deficiency

2) Maternal cause ไดแก Marternal hyperparathyroidism, GDM, Toxemia

2. Childhood hypoglycemia

1) Hypoparathyroidism

Transcient neonatal hypoparathyroidism due to Marternal hyperparathyroidism พบใน term

newborn น าหนกปกต ไมมภาวะแทรกซอนหลงคลอด แตมาดวย hypocalcemic seizure ขณะอาย 2-

10day

DiGeorge syndrome ผ ปวยจะม thymic hypoplasia ตดเชองาย ม dysmorphic feature เชน

Mandibular hypoplasia, small mouth, cleft palate, micrognathia, telecanthus, palpebral fissure

แคบ, มความผดปกตของ Aortic arct หรอ truncus ateriosus

Pseudohypoparathyroidism(PHP) เกดจากความผดปกตของยน ท าใหรางกายไมตอบสนองตอ PTH

เดกจะมลกษณะจ าเพาะเรยกวา Albright hereditary osteodystrophy คอ อวน หนากลม เตย Dental

hypoplasia, short distal phalanx, ปญญาออน ตรวจ LAB พบ Calcium ต า, Phosphate สง, PTH สง

2) Vitamin D deficiency

กนไมพอ, ไมโดนแดด, โรคตบ, โรค GI, ยากนชกบางชนด

Vitamin D-dependent rickets type I (VDDR1) เปน AR เกดจากการขาด 1 alpha-hydroxylase ท าให

ไมสามารถสราง 1,25OH-vitD ได ผ ปวยจะมาดวย hypocalcemia และ ricket ภายในอาย 2 ป โดยคา

LAB จะพบวา 25OH-vitDสง แต 1,25OH-VitD ต า

Vitamin D-dependent rickets type II (VDDR2) เปนเกดจากการขาด VitD receptor ท าใหรางกายไม

ตอบสนองตอ 1,25OH-vitD ผ ปวยจะมาดวย hypocalcemia และ ricket ภายในอาย 2-8 mo. คา LAB

จะพบวา1,25OH-VitD สง

3) Others

Calcium deficiency

Hypophosphatemia จาก renal failure, tumor lysis syndrome

History taking for identify risks

1. Infant risk ไดแก preterm, SGA, birth asphyxia, RDS, sepsis, เคยไดรบ exchange transfusion หรอ on photothrapy

2. Maternal risk ไดแก GDM, pre-eclampsia

3. ประวตการใชยา เชน Phenobarbitol, Carbamazipine, Bisphosphonate

Physical examination

1. Bow legs Ricket

2. Mandibular hypoplasia, small mouth, Short philtrum, CHD DiGeorge

3. Albright hereditary osteodystrophy Pseudohypoparathyroidism(PHP)

Treatment***

10% Calcium gluconate IV 1cc/kg q 6hr ให IV หามเรวกวา 10 min และ monitor HR อยาให <100/min ระวงรวออกนอกเสน

เลอดเพราะจะเกด necrosis ได และหามใหรวมกบ NaHCO3 เพราะจะตกตะกอน, ไมควรใหพรอม CaCl3 เพราะจะเกด met.acido

ขอสอบ

1. 3,000gm female, delivery by cesarean section due to fetal distress, she required positive pressure ventilation and

chest compression. Her APGAR score was 1, 5, 7. At age of 2 hr. she developed tonic-clonic movement of

extremities and desaturation. What is the most appropriate initial management?

1) Diazepam

2) Vitamin B6

3) Phenobarbital

4) 10% D/W

5) 10% Calcium gluconate..

Mechanical Birth injury Type

1. Soft tissue injury Caput succedaneum, Cephalhematoma, Subgaleal hematoma 2. Skeletal injury Clavicle fracture 3. Nerve injury Brachial plexus injury

Predisposing factors 1. ทารก ทาผดปกต, ตวโต, เกดกอนก าหนดมาก 2. มารดา ครรภแรก, เชงกรานแคบ, ตวเตยกวา 145cm, มโรคแทรกซอนระหวางตงครรภ, เศรษฐานะต า 3. ผท าคลอด และ อปกรณ

Clinical findings 1. Soft tissue injury

Caput succedaneum Cephalhematoma Subgaleal hematoma

Findings เกดจากสวนน าบวมน าในชน Subcutaneous เนองจากหลอดเลอดถกบบ

เกดจากเลอดออกในชน subperiosteum พบวาคอยๆบวมหลงคลอดเปนชวโมง กอนจะ fluctuate พบบอยท parietal bone

เกดจากเลอดออกในชน Subgalium อาจใหญขนชาๆหรอเพมขนาดอยางรวดเรวกได กอนมขนาดได 260 ml

Cause Normal finding of newborn pressure against the cervix Vacuum and Forceps Suture ขาม Suture ไมขาม Suture ขาม Suture Resolve 2-3 days 2-3 wks / บางรายยงปดอยเปนปๆ 2-3 days Treatment ไมตองรกษา ไมตองรกษา ยกเวนม complication

ไดแก ใหเลอด, on photo, ทาครมตานจลชพถาศรษะถลอก, เฝาระวงภาวะ jaundice

รกษาตามอาการเชน ใหเลอด, on photo, ทาครมตานจลชพถาศรษะถลอก, เฝาระวงภาวะ jaundice

2. Skeletal injury Clavicle fracture พบบอยทสด เกดจากคลอดตดไหล หากไม displaced เดกจะไมเจบไมรองกวน ยกแขน

ได คล าได crepitus และพอผานไป 2 wk. จะคล าได callus แตถาหกแบบ displaced เดกจะเจบและรองกวน ไมยอมยกแขน พบรวมกบ brachial plexus injury การรกษาไมจ าเปนตองใสเฝอก กระดกจะเชอมเองใน 4-6 wk.

3. Nerve injury Facial nerve palsy เกดจากการทคอเดกไปกดกบ sacrum ขณะคลอด มกหายเองใน 3 wk., Brachial plexus injury พบบอยในการคลอดตดไหลพบความพการได 3 แบบไดแก

1) Erb’s palsy (C5,C6) = Waiter’s tip hand Most common Associated injury: Phrenic nerve injury, Clavicle fracture ดงนนตอง X-ray shoulder ดวยเสมอ Physical exam: Internal rotated shoulder, Adducted arm, Extended elbow, Flexed wrist, Pronate

Moro reflex, Bicep reflex, Radial reflex Negative แต Grasping positive Treatment: Immobilize the limb gently across the abdomen for the first week then start passive range of motion exercises Surgery: consultation if no function present within 3 mo.

2) Klumpke’s paralysis (C8,T1) Least common Physical exam: Wrist drop

3) Complete brachial plexus palsy (C5-T1) Physical exam: Limb paralysis, Honer’s syndrome

ดแจ...

คล าเกย

ขอสอบ 1. เดกแรกเกดหนก 3,800gm ประวตคลอดยาก ตดไหล แขนซายขยบไมได ทานจะท าอะไรตอ

1) สงตรวจ EMG 2) X-ray shoulder.. 3) MRI C-spine 4) ใส sling แลว observe 5) Consult ศลยแพทย

2. เดกแรกเกดเพศหญง คลอด normal labor หนก 4,200gm หลงคลอดขยบแขนขวาไดนอย ตรวจ Moro reflex, Bicep reflex, Radial reflex ของแขนขวา negative ทงหมด สวนแขนซายปกต จงใหการวนจฉย

1) Rt. Clavicle fracture 2) Rt. Humerus fracture 3) C5-C6 nerve injury.. 4) C6-C8 nerve injury

Birth asphyxia Birth asphyxia เปนภาวะททารกแรกเกดไมสามารถปรบตว ในการเปลยนแปลงทางระบบหายใจและการไหลเวยนเลอดจากครรภมารดา มา

สภาวะแวดลอมภายนอก วนจฉยเมอ APGAR score at 1 minute < 7

กลไกของเกดจาก Interruption in oxygen delivery to the fetus ท าใหเกด Hypoxia และ Hypercapnea

Evaluation of Birth asphyxia

score 7-10 normal

score 5-6 mild birth asphyxia

score 3-4 moderate birth asphyxia

score 0-2 severe birth asphyxia

Risk factors

1. Antepartum: GDM, Post-term, PIH, Previous stillbirth, Maternal age >35 or<16, Bleeding in 2nd or 3rd trimester, Poor

ANC, Maternal infection, Polyhydramnios or oligohydramnios

2. Intrapartum: Elective or emergency c/s, Precipitous labour, Prolonged labour, Premature labour, Abnormal

presentation, Rupture of membranes > 24 hours, Foul-smelling amniotic fluid, Abnormal NST, Use of general

anesthesia, Prolapsed cord

Effect of Birth asphyxia

1. CNS: Infarction, Intracranial hemorrhage, Cerebral edema, Seizure, Hypoxic-ischemic encephalopathy

2. CVS: Bradycardia, Ventricular hypertrophy, Arrhythmia, Hypotension, Myocardial ischemia

3. Respiratory system: Apnea, Respiratory distress syndrome, Cyanosis

4. KUB: ATN, Bladder paralysis

5. GI: Necrotizing enterocolitis , Stress ulcer

6. Hematology: DIC

7. Metabolic: Hypoglycemia, Hyperglycemia, Hypocalcemia, Hyponatremia

8. Integument: Subcutaneous fat necrosis

Neonatal Resuscitation 2010

Initial assessment หากทารกมคณสมบตขอใดขอหนงตอไปนใหเรม resuscitate ทนท

1) คลอดกอนก าหนด 2) ไมรองหรอไมหายใจเอง 3) ปวกเปยก ความตงตวของกลามเนอต า

Initial step of resuscitation(ASSESS AND SUPPORT) (ท าใหเสรจใน 30 sec) 1. Temperature Dry, Warm, Radiant warmer 2. Airway

Position Sniff position

Suction เฉพาะกรณทม meconium และ non-vigorous 3. Breathing การตบหรอดดทฝาเทา, ลบแขนขาล าตว กระตนหายใจ 4. Circulation ประเมน HR>100/min,Cyanosis

Note:

รายทม Meconium แต vigorous ให ใชลกยางแดงดดปากกอนจมก ( M มากอน N)

ถาม Meconium และ non-vigorous ให Nasotrachial suction โดยท าจนกวา meconium จะลดลง หรอ HR<100/min

Vigorous คอ หายใจด, ไมปวกเปยก, HR>100/min

Evaluation after the Initial step of Neonatal resuscitation (ประเมน หายใจ หวใจ ส) (ท าใหเสรจใน 6 sec) 1. หายใจ grasping? 2. หวใจ HR>100/min? 3. ส ด central cyanosis?

ถาทารกหายใจด HR>100 ไมเขยว ดแสตามปกต ถาทารกหายใจด HR>100 แตเขยว ให O2 5LPM องจมกไว ถาทารกหายใจ grasping หรอ HR<100 ให PPV ดวย Mask and Bag นาน 1 นาท แลวประเมน HR อกครง

การชวยหายใจดวยแรงดนบวก (PPV)

1. Indication

1) ทารกหยดหายใจหรอหายใจเฮอก

2) HR ยงคง <100/min

3) Central cyanosis และ O2Sat ต าขณะให 100% O2

2. วธการชวยหายใจแบบ PPV ชวยหายใจ 40 – 60 ครง/นาท วธนบ : บบ-2-3-บบ-2-3-บบ-2-3-บบ ท าตอเนองนาน 1 นาทแลวประเมน HR ซ า

3. อาการทบงชวาทารกดขน

1) ผวแดง 2) หายใจไดเอง 3) กลามเนอตงตว 4) HR>100/min

4. หากทารกอาการไมดขนและทรวงอกของทารกไมเคลอนขนระหวาง การชวยหายใจดวยแรงดนบวก ใหท า Ventilation corrective step (MR.SOPA)

M: Mask adjustment R: Reposition airway S: Suction mouth and nose O: Open mouth P: Pressure increase A: Airway alternation (พจารณาใส ETT)

การท า Chest compression

1. Indication

HR <60min ทงๆทชวยหายใจดวยวธ PPV อยางเพยงพอแลวเปนเวลา 30 วนาท

2. Procedure

1) Technique: 2-thumb technique, 2-finger technique

2) Landmark: 1/3 between nipple line and xiphoid

3) ความลก: 1/3 AP diameter of chest

4) CC: PPV = 3:1 (หนง และ สอง และ สาม และ บบ)

5) CC 90 ครง และ PPV 30 ครง ใน 1 นาท

3. หยดท า Chest compression เมอ

1) อตราการเตนของหวใจกลบมา คล าชพจรจากสะดอไดชด

2) เมอหยดท า chest compression แลว ยงคงตองท า PPV ตออกดวย

rate 40-60ครง/นาท จนกวาทารกจะหายใจไดเองและ HR>100 จง

คอยๆหยด PPV ชาๆ

การใสทอชวยหายใจ (Intubation)

1. Indication

1) Non-vigorous meconium stained newborn

2) If bag-mask ventilation is ineffective or prolonged

3) When chest compressions are performed

4) For special resuscitation circumstances, such as congenital diaphragmatic hernia or extremely LBW

2. ขนาด และความลก ของทอชวยหายใจ

การบรหารยา Epinephrine และการใหสารน า

1. Indication ในการให Epinephrine

ใชเมอการชวยหายใจดวยแรงดนบวกอยางมประสทธภาพแลว30 วนาท และชวยหายใจดวยแรงดนบวกรวมกบการกดหนาอกอก30วนาท ทารก ยงม HR<60/min

2. Indication ในการใหสารน า

1) ไมตอบสนองตอการ resuscitate

2) Shock คอ ซด ชพจรเบา HR<60 ทงๆทชวย resuscitate เตมท

3. วธให

1) Epinephrine (1:10,000) 0.1-0.3 ml/kg IV หรอ Epinephrine (1:10,000) 0.5-1 ml/kg ET

2) NSS or RLS 10ml/kg IV in 5-10 min

ขอสอบ 1. ทารกคลอดเมอ GA 43 wk. โดย C/S due to fetal distress พบ thin meconium strain ทารกหายใจไมคอยด PR 80/min

จะใหการรกษาเบองตนอยางไร 1) 100% Oxygen cannula 2) เชดตวเดกดวยผาแหงอน.. 3) ดดฝาเทากระตนหายใจ 4) ET tube แลว suction 5) Mask with bag

2. Term newborn แรกคลอด เขยว ไมหายใจ หลงจากท า PPV ไป 30sec อาการดขน หายใจเองแตไมสม าเสมอ PR 150/min Pulse เบา และยงเขยวขณะได PPV จงใหการดแลผปวยรายนตอ

1) บบ Bag ตออก 30 sec 2) ใส ETT.. 3) ให NSS 4) ให HCO3 5) ให Epinephrine

3. ทารกแรกเกด คลอดปกต รกพนคอ 1 รอบ APGAR 1,3,6 at 1, 5, 10 min ตรวจรางกาย BT 36.9c, PR 116/min, RR 48/min, BP 50/32mmHg, ผวหนงซด เดกดซม O2sat 97%, Systolic ejection murmur gr 3/6 LLPB ม jitteriness จงใหการรกษาเบองตน

1) Oxygen supplement.. 2) NaHCO3 3) Phenobarbital 4) Epinephrine 5) NSS 10ml/kg IV

4. Male neonate BW 2,000gm with dyspnea and cyanosis PE: meconium stained at nail, grunting and stridor. What is appropriate initial management?

1) Oxygen supplement 2) Suction at hypopharynx.. 3) Evaluation APGAR 4) Intubation 5) PPV

5. เดกทารกแรกเกดหนก 1,200gm คลอดโดย C/S มอาการ cyanosis, subcostal retraction, intercostalis retraction, RR 60-70/min ถกสงไป NICU จงใหการรกษาเบองตน

1) Nasal PAP, keep SpO2 86-95% 2) Intubation, keep SpO2 96-99% 3) O2 mask, keep SpO2 86-95% 4) O2 hood, keep SpO2 80-85% 5) O2 hood, keep SpO2 86-95%..

Prevention of perinatal HBV infection ทารกตดเชอไดอยางไร:

เชอไวรสจะอยในเลอด และน าคดหลงของมารดา

เขาสทารกผานทางผวหนงหรอ mucous membrane โดยตรงจากมารดาขณะคลอด

ถาทารกตดเชอ HBV จากแม จะเปนอนตรายหรอไม:

ทารกทตดเชอจะ turn ไปเปน Carrier ได 90%

25%ของ carrier จะปวยแบบ chronic active hepatitis ซงเสยงตอการเปน HCC

HBV ผานน านมไดหรอไม

ได แตพบนอยและ ไมเพมความเสยงในการตดเชอ

ดงนนจงสามารถใหนมบตรได

ปจจบน โปรแกรม ANC ม screening HBV อะไรบาง

จะตรวจคดกรอง hepatitis B โดยตรวจ HBsAg

มการให hepatitis vaccine รวมถง HBIG ดวย

สามรถลดอตราแพรเชอได 95%

ค าแนะน าในการฉด Vaccine ในทารกทมารดาม HBsAg positive

ฉด vaccine เขมแรกแกทารกทกคนไมวาจะ term หรอ preterm ภายใน 12 ชวโมงหลงคลอด ในขณะเดยวกน ใหฉด HBIG

0.5ml IM เขาท vastus lateralis m. คนละขางกบทฉด vaccine

ฉด vaccine เขมท 2 หลงจากเขมแรก 1-2 เดอน

ฉด vaccine เขมท 3 หลงจากเขมแรก 6 เดอน

S/E จากการฉด Hepatitis B vaccine:

พบผลขางเคยงนอยมาก อาจมปวดบวมและไขต าๆ 3-4 hr. หลงฉด

Neonatal hypothermia Core temp < 36.5c or Skin temp < 36c

สาเหตของ Neonatal hypothermia

1. อยใน Environment ทไมเหมาะสม กบ Neural thermal environment (NTE)

2. Sepsis ประวต PROM, >18Hr ROM, Prolonged labour

3. Hypoglycemia

การปองกนไมใหเกด Neonatal hypothermia (อางองจาก Acute care pediatrics ของ ศรราช)

1. ควบคม Temp ใหคงทตลอดเวลา

1) ทหองคลอด 25-26c

2) ทหอง well-baby ถาอยในตอบ 25-26c, ถาอยใน crib 27-28c

2. เชดตวทารกภายใตเครองใหความอบอน โดยเชดทารกใหแหงดวยผาอน แลวทงผาไป หลงจากนนวางทารกบนผาแหงอกผน

3. หอตว และสวมหมวกคลมศรษะ 2 ชน

4. ขณะยายเดกจากหองคลอดไปยง Well baby ตองใช Transport incubator ปรบ temp ไวท 36c

5. เมอทารกมาถง Well baby ใหทารกอยใต radiant warmer ซงเปดเตรยมไว ควบคมอณหภมตาม NTE

การดแลทารกทมภาวะ Neonatal hypothermia

1. กรณ Skin temp > 36c จดใหทารกอยในทๆมรอณหภม = Upper limit of NTE

2. กรณ Skin temp < 36c ตองท าการอนทารก

การอนทารกหรอการเพมอณหภมกายแกเดก (อางองจาก Acute care pediatrics ของ ศรราช)

การอนเดก ท าได 2 วธไดแก Slow rewarming และ Rapid rewarming ขณะท าการรกษาให Monitor plasma glucose อยาให

ต ากวา 40-50mg% และระวง Hypotension จาก peripheral vasodilation

1) Slow rewarming : ใช Radiant warmer 2) Rapid rewarming : ตองใช Servo control

ค าแนะน าการใชตอบ

1. ควรเพมอณหภมของตอบใหมากกวาอณหภมทวดไดทางผวหนงประมาณ 1.5c

2. เมอความแตกตางของอณหภมรางกายกบสงแวดลอม <1.5c แนะนาใหเพมอณหภมประมาณ 0.5-1c

หนาวจงเบย

Feeding problem in newborn Start breastfeeding (BF) as soon as possible

แนวทางและปรมาณการใหนมแกทารก (ไมสอบ) 1. Term newborn:

ใหนมวนแรก 20-30 cc/kg/d แบงให 8 feeds ตอวน วนตอไปให step นมเพมวนละ 10 ccในแตละมอ ไปจนถง D.7 ตวอยาง เดกทารกแรกเกด term หนก 3,500 g จะมแนวทางใหนมอยางไร

D.1 ให 30 cc/kg = 105 cc = 13 cc x 8 feeds (TV = 30 cc/kg) D.2 ให 13+10 = 23 cc x 8 feeds (TV = 52 cc/kg); Day ตอๆ ไป กบวกเพมทละ 10 cc x 8 feeds ไปจน D.7

ใหไดทง Breast milk, Breast feeding, Infant formula 2. Preterm newborn:

ใหนมวนแรก 10-15 cc/kg/d แบงให 8 feeds ตอวน วนตอไปให step นมเพมวนละ 5 ccในแตละมอ ไปจนถง D.14 ให Preterm infant formula

ชนดของนมทน ามาใหเดกกน 1. Breast milk/Infant formula 1 oz. (30 cc) ม 20 kcal

นม infant formula มคณสมบตใกลเคยงกบนมแม ใชไดจนเดกอาย 1 yr. 2. Premature formula 1 oz. (30 cc) ม 24 kcal

จะใช PF เฉพาะเดก preterm ท BW <1,800 g เดก preterm ตองการ calories มากกวา, lipid ตองใหทดดซมงายกวาคอพวก MCT

Physiologic weight loss of newborn

เดก Term จะม weight loss ไดไมเกน 10%, onset ตงแต D.1, ลงไปต าสดชวง D.3 เกดจาก Physiologic polyuria (water loss)ดงนน weight ทใหใชเวลาคดคอ “Birth weight” จนกวาจะ gain weight คอยใช weight ทชงได

ปกต เดกจะ gain weight กลบมาเทากบ birth weight ใน 1 wk. (Term), 2 wk. (Preterm)

ถาเดกไมม weight gain หรอถาเดกเปน Preterm แตไมมปญหาอะไร weight เพมแตยงไมได ideal weight ของวน นน ให Full feed ไดตามวน, step นมตามวน

OG tube feeding consideration: จะให feed ทาง OG tube หรอไม ใหพจารณา2 ขอ คอ 1. Maturation

1) ม co-ordination ของการดด & การกลนดหรอไม ถายงไมด ให feed ทาง OG tube 2) ปกต เดกจะม sucking reflex ตงแตอยในครรภ, ม swallowing ตงแต GA 32-34 wk. ถา GA ไมนอยกวาน กนาจะ

maturation ด 2. Clinical

1) ดเรอง Respiratory distress วาจะกนเองไหวไหม; ถา RR > 60/min ให feed ทาง OG tube 2) ถาเดก GA นอยๆ จะดวาเมอไหรถงจะกนเองได ใหนบตอจาก GA ไปจนถง GA 32 wk. (ม swallowing) เชน ถา

คลอด GA 28 wk. ใหนบตอไปถง 32 wk. (Postconceptional age = GA + Postnatal age = 28+4 wk.) คอจะกนไดเองเมออาย 4 wk.

Special consideration: Feeding problems in Cleft lips/ Cleft palate*** 1. ปญหาการกนนมของผปวยทารกทเปน Cleft lips/ Cleft palate

1) ไมสามารถสราง negative pressure แมวาเดกจะม mouthing และ sucking motion ปกต 2) ระยะเวลาในการใหนมนานกวาปกต เดกอาจเหนอยกบความพยายามทจะดดนมใหได 3) เดกจะกลนเอาลมเขาไปในปากเปนปรมาณมาก ท าใหทองอด 4) นมไหลเขาจมกเนองจากมรโหวทเพดาน 5) นมอาจไหลเขาไปในหลอดลมท าใหไอหรอส าลก ซงอาจน าไปสปญหาการตดเชอในระบบทางเดนหายใจได 6) เดกอาจไมไดรบน านมเพยงพอ ท าใหน าหนกเพมชาสงผลตอพฒนาการของรางกาย

2. แนวทางการแกไขล าค าแนะน าเกยวกบการใหนม 1) ใชจกนมทมรขนาดใหญ เพอลด sucking ของเดก 2) ใชขวดนมแบบบบได (plastic squeeze bottle) โดยทเดกไมจ าเปนตอง sucking มาก

3) ใหศรษะของเดกสงประมาณ 45 องศา เพอทจะชวยลดการไหลยอนของน านมมาทจมก 4) เดกตองการอมเรอ (burping) หลงการใหนมมากกวาเดกปกต เพราะเดกจะกลนลมลงทองมากกวาปกต 5) การพจารณาวาเดกไดรบ นมในปรมาณมากพอหรอไมนน อาศยการททารกสามารถนอนไดนานกวา 2-3

ชวโมง ระหวางมอนม และการทเดกมน าหนกเพมขน สขภาพทวไปแขงแรง เปนขอบงชทส าคญทจะบอกวาเดกไดสารอาหารและพลงงานเพยงพอ

3. สรปแนวทางการรกษา (Protocol of treatment)

อาย การจดการ แรกเกด – 3 เดอน Counseling and Teaching for feed

3 – 6 เดอน Lip repair 9 -15 เดอน Palate repair, Myringotomy

3 – 5 ป Nose repair 5 -7 ป Speech therapy & Dental care 8 -11 ป Alveolar bone graft

12 -18 ป Orthodontic treatment, Orthognathic surgery

ขอสอบ 1. ทารกอาย 15 วน ส าลกนมทกครง ตรวจรางกายพบ incomplete cleft palate การกลนปกต ควรแนะน าตอไปนยกเวน

1) ปรกษาทนตแพทยท าเพดานเทยม.. 2) นอนหวสงยก 45 องศาเวลากนนม 3) ปอนนมดวยชอน 4) ใชขวดนมรใหญและบบได 5) ใส NG ไปกอนเพอลดการส าลก

Neonatal jaundice Neonatal jaundice แบงเปน

1. Physiologic jaundice – เหลองในชวงหลง 24 hr. (~ D.2-3) เพราะ liver ของเดกยงทางานไมคอยด เหลองไมมาก

1) Term NB Serum bilirubin < 12 mg/dL

2) Preterm Serum bilirubin < 15 mg/dL

2. Pathologic jaundice – เหลองในชวง 24 hr. แรก, “เหลองมาก, เหลองเรว, เหลองนาน”

1) มาก: MB เพม rate > 5 /d หรอ > 0.5 /hr

2) เรว: onset ภายใน 24 hr. แรก

3) นาน: > 7 d (term), > 14 d (preterm) Approach to Neonatal jaundice (จ าแนกตาม pathophysiology)

1) มการผลต bilirubin มากผดปกต 1. Hemolytic disease of the newborn Minor blood group /ABO/Rh incompatibility

2. Abnormal RBC structure Hereditary spherocytosis

3. Abnormal enzyme G6PD deficiency

4. Hemorrhage Cephalhematoma

2) มการดดซม bilirubin ทล าไสมากขน 1. Exclusive breast feeding

2. Intestinal obstruction

3) ตบก าจด bilirubin ไดนอยลง 1. Enzyme deficiency Crigler-Najar syndrome

2. Drugs Oxytocin

3. Congenital Hypothyroidism

4) มการผลต bilirubin มากผดปกต รวมกบ ก าจด bilirubin ไดนอยลง 1. Intrauterine infection CMV, Rubella 2. Neonatal sepsis

Approach to Neonatal jaundice (จ าแนกตามอาย)

<24 hr 1-7 day >7day ABO/Rh incompatibility Sepsis TORCHS infection

Physiologic jaundice Breast feeding jaundice ABO/Rh incompatibility Polycythemia Sepsis G6PD deficiency Gut obstruction Billiary atresia

Breast milk jaundice Sepsis Metabolic disease

Neonatal jaundice Work up

1. CBC

1) HCT >65% Polycythemia

2) WBC<5000 or >20,000 Infection

3) Increase Reticulocyte count Hemolysis

2. Blood group ทงทารก และ มารดา

3. Direct Coomb’s test

4. Peripheral blood smear ด RBC morphology, Reticulocyte count, Heinz body

5. G6PD level ทกราย

6. Direct bilirubin

1) ถา >20% ของ Total bilirubin Cholestatic jaundice

7. FT4/TSH ในกรณทม jaundice นานเกน 2 wk เพอ R/O Hypothyroid

Treatment

1. Oral feeding (กรณกนไมได หรอ dehydrate คอยให IV)

2. Phototherapy พจารณาตามกราฟวาถงเกณฑทจะท าหรอยง (พจารณาท อาย และ Total bilirubin)

1) ใช special blue light เอาผาสฟากนรอบๆหลอดไฟเพอลดการกระจายของแสง ปดตา,จดใหทารกอยใกลโคมไฟทสด

2) F/U Hct, MB MB ควรลดลง, ถา MB เพม rate ไมควรเกน 0.2 /hr.

3) Intensive phototherapy ในเดกทเหลองในอาย < 24 hr. สามารถลด MB ได 1-2 mg/dl ใน 4-6 hr.

4) หลงจาก off Phototherapy แลว Jaundice ม rebound ได 30%

5) Double phototherapy = สองไฟบนลาง ใชเมอ

1. On Phototherapy อย แต MB กยงสงขนเรอยๆ จนเกอบจะถงเกณฑทตอง Exchange แลว Try Double phototherapy ดกอน

2. ถงเกณฑ Exchange แลว ให Double phototherapy ไปกอนระหวางทรอท าExchange transfusion (เพราะตองใส UVC) Exchange transfusion

3. Exchange transfusion

1) เปนการเอาเลอดเดกออกผานทาง UVC แลวเอาเลอดผ ใหญเขาไปแทน

2) กรณ ABO incompatibility ใช Fresh whole blood gr. O low titer หรอ PRC gr. O ผสมกบ FFP gr. AB ใหได

Hct.= 50% โดยปรมาตรทน ามา exchang เทากบ 2 เทาของ Blood volume = 2 x (0.8 x BW)

3) กรณ RH incompatibility ใช Fresh whole blood group เดยวกบทารก และ Rh negative

4) ท า cycle ละ 2-3 cc/kg ภายใน 1½ hr.

5) Complications: Hypovolemic shock, Volume overload, Hypoglycemia, Infection, Blood transfusion reaction

6) ความลกในการใส UAC / UVC

1. UAC: ความลก (cm) = (3 x BW) + 9

2. UVC: ความลก (cm) = [{(3 x BW) + 9}/2]+1

7) CXR: ปลาย UVC ควรอยตรงระดบ diaphragm แสดงวา UVC ผาน ductus venosus เขาไปใน IVC แลว

4. Follow up

จะตดตามคา Billirubin และ Hct ทกๆกชวโมงนน พจารณาตามกราฟ วาทารกอยในกลม High risk, High

intermediate, Low intermediate หรอ Low risk

ขอสอบ

1. Male term newborn with exclusive breast feeding developed jaundice on DOL3. He was treated with intensive phototherapy. Serum bilirubin decline from 20mg/dl to 19mg/dl in4hr. His laboratory test shows that Coomb’s test negative, G6PD not deficient, PBS shows microspherocyte. Maternal blood group B Rh+, His blood group O Rh+. What is next management?

1) Continue phototherapy, exchange if MB>20mg/dl 2) Continue phototherapy, exchange if MB>25mg/dl.. 3) Partial exchange transfusion 4) Total exchange transfusion 5) Stop breast feeding and switch to infant formula, then repeat MB

2. Term newborn BW 2,800gm, jaundice at age of 20hr. (TB 18) Maternal blood group O Rh+, Newborn blood group A Rh-, Coomb’s test weakly positive. What cause this newborn jaundice?

1) Auto AB 2) Anti A 3) Anti B 4) Anti AB 5) Anti D