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22 de Septiembre de 2015

Concurso de manchas.El arte de diagnosticar…..

Qué vemos cuando miramos?

Cómo actuamos cuando vemos ?

Somos factibles de error??

Miramos…pero siempre vemos?

ObjetivosMostrar diferentes formas de presentación de una enfermedad sistémica

Valorar el impacto en la familia de la presentación abrupta de síntomas en plena salud del niño

Jerarquizar el pensamiento y conocimiento médico en el momento de los planteos diagnósticos

Realizar una oportuna derivación al especialista y establecer un equipo de trabajo para el correcto seguimiento del niño y su familia

Reconocer que todos no vemos lo mismo cuando miramos

Turno en Hospital de díaJueves 15:30hs

Viernes 7:30hs

Motivo de consulta

Lactante de 9 meses con púrpura en miembros inferiores de 48 hs de evolución

Sesión en Hospital de Día

Anamnesis

Exámen físico

Interconsultas

Exámenes complementarios

Presunción diagnóstica

DevoluciónResumen de Historia Clínica

Recibimos a Thiago y su

mamá

THIAGO

Antecedentes perinatológicos:◦NT / PAEG (40 semanas / 3.7 kg)◦Embarazo controlado◦Serologías negativas referidas◦Parto vaginal, eutócico◦FEI normal◦Apgar 9/10

Antecedentes personales:◦Sin patología de importancia◦Vacunas completas

Enfermedad actual

•Púrpura en miembros inferiores que progresa a tronco y miembros superiores•48hs de evolución•Afebril

Algoritmo diagnóstico de púrpura

Púrpura palpable

SI NO

Patrón reticular?

NO

Reticular inflamatoria Palpable

clásica

Patrón reticular?

SI SI NO

Reticular no inflamatoria

•Petequia•Intermedia•Equimosis

Reticular inflamatoria

http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S0211344906741492

Organizamos el día del paciente

Thiago 9 mesespúrpura

Palpable o no

palpable?

Otros signos y síntomas

Trombocitopénica

o no?

Hemato-logía

Dermato-logía

Reumato-logía

PEDIATRA

Anamnesis

23Chagas

27

9 M3 A5A8 A10 A12 A

Sesión en Hospital de día

Anamnesis

Exámen físico

Interconsultas




Exámen físico

Examen físico

Púrpura no palpable

Algoritmo diagnóstico de púrpura

Púrpura palpable?

SI NO

Patrón reticular?

NO

Reticular inflamatoria Palpable

clásica

Patrón reticular?

SI SI NO

Reticular no inflamatoria

PetequiaIntermediaEquimosis

Reticular inflamatoria

Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización

Vasculares

HereditariasRendu oslerweberKasabach MerritEhlers DanlosMarfan

Adquiridas

InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki

Plaquetarias

Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco

Alteración distribución

Enf. depósitoHTP, SUH

Trombóticas

Chediak Higashi

tromb. Glanzman

Seudo VW

velo-cardio facial

www.avpap.org/documentos/alava2007/purpuras

Exámen físico

FLEXIÓN de carpoy falanges

Exámen físico

HIPER FLEXIÓNde 2 falange

Examen físico

Dorsiflexiòn extrema

del tobillo

Exámen físico

Hiperlaxitud articular

Exámen físico

PÚRPURA

BCGítis

HIPERLAXITUDLESIONES MELICÉRICAS

HIPOTONÍA LEVE

HIPER ROTACIÓN

DE CADERAS

P: 9.100 Kg Pc 50-75T: 72,4 cm Pc 50PC: 43,5 -2DS


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas



DevoluciónResumen de Historia clínica

Volvemos a preguntar!!

Anamnesis

Hiperlaxitud


Anamnesis

Exámen físico

Interconsultas




INTERCONSULTAS

ThiagoHOSPITAL

DE DÍA

Hematología

Dermatología

NeurologíaCardiología

Neumonolo-gía

Reumatología

Interconsultas

Thiago

Hematología

Hemograma

HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)

Plaquetas: 404.000

Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “

Interconsultas

Thiago

Hematología

Hemograma

HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)

Plaquetas: 404.000

Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “

Púrpura no trombocito-

pénica

Interconsultas

Thiago

Neurología

● Hipotonía muscular● Hiperlaxitud articular● Sin signos de foco ni paresias

CPKGenética

Interconsultas

Thiago

Reumatolo-gía

● Hiperlaxitud marcada distal● Hipotonía● Hiper rotación de caderas

Luxadas!!!● Pliegues marcados distales

Sdme. hiperlaxitud ligamentaria 2°enf. genética

Interconsultas

Thiago

Cardiología

● Ex. físico normal● ECG sinusal, fc 150 * eje 90 °

Normal● Ecocardiograma normal

Sin patología estructural congénita ni adquirida

Interconsultas

Thiago

Neumonolo-gía

Solicitan HIV, interconsulta con inmunologíaCultivo para BAARRX tórax s/pEpidemiología para TBC negativaSe aguardan resultados para tomar conducta

Solicitan descartar

inmunodeficien-cia por BCGitis

Interconsultas

Thiago

Dermatología

Placas purpúricas en miembro inferior no palpables

Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral

Biopsia por punch con IFDCefalexina 100

Mg/Kg/día

Interconsultas

Thiago

Oftalmología

Seguimiento visual acorde

Polo posterior normal

Fondo de ojo normal


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas





Luxación de caderas

You cPensemos……..

Y ????????Qué le pasa a Thiago,Watson???


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas




DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS

Ehlers Danlos

Sind. genético con hiperlaxitud articular

BCGítis. A descartar TBC

Edema hemorrágico del lactante

THIAGO


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas





Anamnesis

Examen físico

Interconsultas




Nuevo turno


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas




Nuevo turno

Paciente no concurre

Turno en Hospital de día

Paciente egresa sin alta médicaConcurre a segunda

sesión

Interconsultas

ThiagoHospital de

Día

Traumatología Dermatología

GenéticaInmunología

Interconsultas

Thiago

Traumatología

Evalúa RX de caderas y huesos largos

Tratamiento luxación de

caderas

Interconsultas

Thiago

Servicio social

Entrevista con la madre

Se cita para seguimiento

Comunicación con servicio

zonal

Interconsultas

Thiago

Genética

● Evalúan RX de huesos largos, ● Ecografía abdominal, ● Resultado de biopsia de piel,● Evaluar a hermana afectada con

hiperlaxitud, ● Control por consultorios externos.

Sdme. Genético con

HIPERLAXITUD

Interconsultas

Thiago

Inmunología

Descartan inmunodefi-

ciencia

Interconsultas

Thiago

Dermatología

Placas purpúricas en miembro inferior no palpables, algunas en sacabocados EN RESOLUCIÓN

Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral RESUELTAS

Biopsia por punch con IFD

PENDIENTE RESULTADO


Anamnesis

Examen físico

Interconsultas




Invitamos al servicio de Dermatología

Invitamos al servicio de Anatomía patológica


Resultado de la biopsia: Punch de piel muslo izquierdo.Epidermis normal

Conclusión: capilaritis y venulitis subaguda con incremento de fibras elásticas.

Lactante previamente sanoPúrpura no trombocitopénicaHiperlaxitud articular

Diagnóstico…..

Ehlers- Danlos

Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización

Vasculares

HereditariasRendu oslerweberKasabach Merrit

Ehlers Danlos

MarfanAdquiridas

InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki

Plaquetarias

Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco

Alteración distribución

Enf. depósitoHTP, SUH

Trombóticas

Chediak Higashi

tromb. Glanzman

Seudo VW

velo-cardio facial

Invitamos al servicio de Reumatología

Criterios para hipermovilidad

Criterios modificados de Carter y Wilkinson

3 de 5 criterios se necesitan para el diagnóstico (puntaje de Beighton: 6 ó más puntos definen la hipermovilidad)

●Pulgar se opone al antebrazo y lo toca●Hiperextensión de MCF, con dedos paralelos al antebrazo●Más de 10º hiperextensión de codos● Más de 10º de hiperextensión de rodillas●Palmas tocan el piso con rodillas extendidas

Criterios para hipermovilidad

Criterios modificados de Carter y Wilkinson

Otros hallazgos comunes en niños con hipermovilidad

●Excesiva rotación interna de cadera● Excesiva dorsiflexión de tobillo● Excesiva eversión del pie● Pasivamente se tocan los codos detrás de la espalda●Colocan los talones detrás de la cabeza

Condiciones asociadas con hipermovilidad

Invitamos al servicio de cardiología

Invitamos al servicio de kinesiología

Sabemos cómo cuidar a un niño con

hiperlaxitud?

SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO

Evaluación y tratamiento kinésico

QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS

Criterios de Brighton

Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc

Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.

Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.

Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde




Puntaje de Brighton






Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde





Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, etc.





Sentada en WExceso de rotación interna,

por anteversión femoral


Cuadro clínico

DOLOR: Puede aparecer por la mala mecánica articular y/o

por aumento de actividad física

DISFUNCIÓN: Puede aparecer por mala mecánica articular, hasta tener una marcha y/o carrera patológicas

TRATAMIENTO KINÉSICOPlan de E.T. : Fortalecer, elongar y carga de peso en los 4 MMIncorporar actividades aeróbicas progresivas




PARADA:Genu valgoPies alineados en ligera abeducción

PREOCUPACIÓN DE LA MAMÁ:“camina con los pies hacia adentro y se cae”

Pte de 8 años, RM leve.Derivada con Dx. de : ANTEPIES ADUCTOS



EVALUACIÓN KINÉSICA: ¿PIES ADUCTOS?



EVALUACIÓN KINÉSICA: MARCHA ¿CON PIES ADUCTOS?

NO: marcha con anteversión femoral o en rotación interna de caderas




Marcha intrarrotada


Fortalecer cuadricepsFortalecer eversores


Levantar M.I. de costado sobre superficie blanda, estimula los eversores



Fortalecer la flexión plantar



Fortalecimiento funcional

Judith Iglesias - Kinesiología, H. Elizalde


Favorecer la carga de peso controlada en los 4 MM. Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde




Ejercicios de equilibrio y propiocepción

QUÉ VER CUANDO MIRAMOS LOS PEDIATRAS

Hiperextensión de codos y/o rodillas Evaluar criterios de Brighton.

Si camina con pies hacia adentro ver cómo se sienta en el piso

Si quedan duda PEDIR INTERCONSULTA A TRAUMATO

Y KINESIO



TRABAJO EN EQUIPO

Invitamos al servicio de Genètica

FinalmenteConclusiones….

Como siempre,HDD tiene las puertas abierta a la interdisciplina

TRANSITION HEADLINELet’s start with the first set of slides

POR SI ALGUIEN QUIERE SEGUIR JUGANDOCuántos animales ven?

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