CONDUITA IN URGENTELE MEDICO-CHIRURGICALE

Competente specifice

Identifica modificarile de comportament si aspect general ale pacientului

Analizeaza semnele si simptomele spefice urgentelor

Evalueaza elementele de gravitate

Aplica masurile de urgenta

Monitorizeaza evolutia pacientui

RECAPITULARE

1.1 Modificari de comportament

Starea de constienta:

Torpoarea

Obnubilarea

Stupoarea

Confuzia

Pierderea constientei(sincopa, coma)

Starea perceptivitatii:

Raspunsuri motorii la stimului senzoriali si durerosi

Starea reactivitatii:

Semne neurologice

Reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare)

Redoarea cefei

Amplitudinea miscarii

Semne generale:

Puls

Temperatura

Tensiune arteriala

Atitudini si posturi:pasiva, fortata(ortopneea,etc)

Criza epileptica

Modificari tegumentare

I. URGENELE APARATULUI RESPIRATOR

1. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTA

Insuficiena respiratorie acut reprezint incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor gazoase, n condiii fiziologice, de repaus i de efort, nsoit de hipoxemie (scderea oxigenului din snge) asociat sau nu de hipercapnie (creterea concentraiei CO2 n snge).

Etiologie

Cauze bronhopulmonare:

stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare;

bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene;

crize de astm bronic;

reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal;

bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC).

B) Cauze de origine cardiac:

astm cardiac,

infarct miocardic,

edem pulmonar acut,

embolie pulmonar,

cord pulmonar acut.

C)Cauze de origine extrapulmonar:

alterarea funciei centrului respirator n intoxicaii acute (intoxicaii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaii cu medicaie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoz metabolic (coma diabetic, coma uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapie iraional, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.;

afeciuni paretice sau spastice ale muchilor respiratori tetanos, poliomielit, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie nalt, narcoz profund, hipokaliemie, hiperkaliemie sever;

boli ale cutiei toracice defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale);

boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune cranian);

afeciuni abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoz, stare de oc.

Simptomatologie

Dispneea poate aprea sub form de

bradipnee inspiratorie nsoit de tiraj (retracia spaiilor intercostale), cornaj (inspiraie lent i zgomotoas),

bradicardie expiratorie (ntlnit n astmul bronic),

bradipnee (n intoxicaii cu deprimante ale sistemului nervos central),

polipnee,

respiraie Kussmaul (respiraie n 4 timpi: inspir, pauz, expir, pauz ntlnit n acidoza metabolic),

respiraia Cheyne-Stokes (respiraie cu amplitudini crescute pn la maxim, apoi sczute pn la apnee de 10-20 secunde ntlnit n hipertensiunea intracranian, hipoxemia centrilor nervoi, arterioscleroza cerebral).

Cianoza

Exprim scderea concentraiei oxigenului n sngele arterial concomitent cu creterea hemoglobinei n snge i se manifest la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi sau generalizat.

Cianoza lipsete n anemii, oc hipovolemic, intoxicaii cu CO, intoxicaii cu cianuri, alcaloz.

Modificri ale amplitudinii micrilor respiratorii.

Micrile respiratorii modificate pot fi

Rare si ample,

Frecvente si superficiale,(fracturi costale)

Miscari numai ale unui singur hemitorace (n paralizia musculaturii unui hemitorace, colecii purulente abundente, pneumonie masiv, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax spontan, hemitorace bolnav).

Respiraia paradoxal manifestat prin turtirea plmnului n inspir i reexpansiunea lui n expir se ntlnete pleuro-pulmonare, volet costal.

Tahicardia apare ca fenomen compensator.

Alte semne clinice

Pot aparea si alte semne,care depind de cauza care a determinat insuficiena respiratorie.

Durerea toracic.Sediul poate fi:

precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene,mediastinale,traheita,embolie pulmonara ,etc);

La baza hemitoracelui(infarct pulmonar,pneumotorax spontan,etc)

Caracterul poate fi constrictiv,intens(embolie pulmonara,coronopatie),junghi toracic violent(pneumotorax spontan)

Tegument cald si umed,acoperit cu transpiratii abundente

Hipersalivatie(datorita hipoxiei,hipercapniei)

Hipersonoritate(pneumotorax,emfizem pulmonar)

Matitate(pneumonii,colectii lichidiene in pleura)

Raluri(zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronii).Pot fi:

Crepitante(asemanatoare zgomotului pe care il auzim cand frecam intre degete o suvita de par sau cand aruncam sare pe o plita incinsa)apar in pneumonii,edem pulmonar,etc.

Roflante(groase ca niste sunete de contrabas)se datoresc secretiilor abudente in bronhii)

Sibilante(asemanatoare cu tiutitul vantului)

Subcrepitante(seamana cu zgomotul care se aude cand se sufla intr-un tub de sticla plin cu apa)apar in bronsite,supuratii pulmonare.

Anxientate sau somnolenta,confuzie,delir

Conduita de urgen

A)Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene.

In orice forma de insuficienta respiratorie acuta grava fara etiopatogeneza se aplica de regula,in urgente,unele masuri generale.

n obstruciile supraglotice (prin cderea limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau regurgitaie n cile aeriene, acumulare de cheaguri de snge, secreii, corpi strini din cavitatea bucala)se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de eliberare a cilor respiratorii.

Pentru a impiedica caderea limbii inapoi:se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextensie .

mpingerea anterioara a mandibulei si sustinere ei(Aceasta manevra,impreuna cu hiperextensia capului indeparteaza pericolul de obstructie prin alunecarea posterioara a limbii la bolnavii inconstienti) In cazul inundarii cailor aeriene cu lichid de varsatura,primul gest este inclinarea laterala a capului victimei.

Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul degetelor nfurate n tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraie orofaringian sau nazofaringian.

Uneori este recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian.

Traciunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel mpiedic alunecarea posterioar a limbii.

Uneori este recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian.

Traciunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba.

Se face intubaia orofaringian cu canula Guedel care plasata in cavitatea bucofaringiana mpiedic alunecarea posterioar a limbii.

B)Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice.

In obstructiile subglotice(secretii traheobronsice) daca actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti,dezobstruarea se face prin asezarea bolnavului in pozitie de drenaj postural(fig.1)

Asistenta medicala aseaza bolnavul in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos fata de trunchi, intr-o parte(drenajul postural in decubit dorsal este mai greu de suportat)

La bolnavii asezati in decubit ventral se mai poate introduce in regiunea inghinala,un suport format din perna sau sul de paturi.Se asigur pacientului poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de pturi sub regiunea inghinal),prin aceasta se mareste eficacitatea drenajului, poziie schimbat la interval de 20-30 minute.

Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen. In saloanele de terapie intensiva aspiratoarele sunt actionate central.Aspiratia se face intotdeauna cu instrumente perfect sterile.

Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau ali corpi strini) se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus, astfel incat acesta,ca un piston,sa impinga aerul existent in bronhii si trahee,favorizand apoi eliminarea corpilor straini.

Obstructiile subglotice se mai combat,in cazul bolnavului inconstient,prin provocare de tuse artificiala dupa ce secretiile bronsice au fost fluidificate de medicamente

n cazul obstruciilor laringo-traheale severe medicul practic intubaia orotraheal sau traheostomia la ambele se racordeaz sonde de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura obstruciei, este necesar practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgen.

C)Repiratia artificiala

Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene asistenta medicala verifica dac pacientul are sau nu respiratie spontana(observa miscarile cutiei toracice,apropie urechea si obrazul de gura bolnavului pentru a surprinde miscarea aerului.

Daca bolnavul nu are respiratie spontana se trece imediat la respiraie artificial folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu trus de ventilaie Ruben, cu dispozitiv de respiraie artificial cu burduf actionat manual Sunt metode de respiraie artificial recomandate la domiciliu, la locul accidentului, n timpul transportului, in serviciile de primire urgene i, la nevoie, naintea instituirii ventilaiei mecanice.

D)Oxigenoterapie.

Cadrul mediu trebuie sa se asigure ca in prealabil au fost dezobstruate caile aeriene.

Sa aiba la dispozitie sonde nazale sterile(metoda de administrare pe sonda nazala este cea mai utilizata si este o metoda eficace)

Sa se asigure umidificarea oxigenului.

Asistenta medicala va introduce sonda nazala pana in faringe(o lungime egala cu distanta care separa nasul de lobul urechii)

Se va asigura un debit de 16-18l/minut.

E)Mijloace terapeutice ajutatoare

Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale.

Se evacueaz aerul n caz de pneumotorax.

Evitarea voletelor costale in traumatisme toracice

Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori in cazul deprimarii primare a acestor centri(intoxicati,leziuni nervoase);cofeina,micoren(karion)si ahypnon(megimid)

In prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce in ce mai putin recomandata din cauza riscurilor pe care le comporta.

Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5

Tratamentul simptomatic al unor manifestari patologice suparatoare(anxietate,durere,tuse,etc.)

Bronhodilatatoare cu actiune moderata(papaverina,sulfat de magneziu)

F) Masuri terapeutice etiopatogenetice

Scoaterea din mediu,respiratie artificiala,oxigenoterapie in insuficientele respiratorii aparute in conditii de aer viciat.

Tratament (la indicatia medicului) cu administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie in cazurile de edem laringian alergic,laringite edematoase,intoxicatie cu corozive,bronhoalveolita de deglutitie etc.Se mai poate administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v

Ser antidifteric in crup difteric

Spasmolitice in cazul spasmului glotic.

Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v

NU se administreaz morfin, derivate de morfin sau barbiturice care pot deprima respiraia!

2.CRIZA DE ASTM BRONSIC

Astmul bronsic este o criza de dispnee paroxistica provocata de stenoza functionala spastica a bronhiilor.

Bronhospasmul se datoreaza contractiei musculaturii edemului mucoasei bronsice si hipersecretiei bronsice,fenomene care duc la obstructia bronsica,ce stinghereste in special eliminarea aerului in expiratie.

Factori determinanti si predispozanti

Astmul bronic este un sindrom, care dureaz toat viaa i are o evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factori alergici i factori nealergici

Factorii alergici presupun o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene).

Factorii nealergici(astmul intrinsec):rolul cel mai importat in au factorii infectiosi(bronsite cronice,sinuzite,etc.)

Aparitia crizelor poate fi favorizata de expuneri la frig,ceata,umezeala,trecerea brusca de la aer cald la aer rece,precum si factori emotionali

Simptomatologie

Criza de astm bronsic incepe de regua brusc,survine mai frecvent noaptea.Accesul este precedat uneori de o stare prodormala(stranut,hidroree nazala,tuse uscata)

Criza de astm se caracterizeaza prin:

Dispnee cu caracter expirator prelungit:bradipnee,cu expiratie fortata(laborioasa si zgomotoasa) suieratoare.

Bolnavul este gasit in pozitie sezand(ortopnee)cu capul inclinat spre spate si sprijinit in maini.

Faciesul exprima spaima si sete de aer:exoftalmie,gura intredeschisa.

Tegument palid-cenusiu acoperit de transpiratii reci

Hipersonoritate pulmonara,murmur vezicular diminuat,raluri sibilante si roflante

Bradicardie

Criza are durata variabila(1/4 ora-3 ore)si se termina relativ brusc.

Conduita de urgenta

Crizele de astm bronsic se pot trata si in conditii ambulatorii:

Bolnavul mentinut in pozitie sezanda,sprijinit in pozitia cea mai comoda,va fi sters de transpiratii

Pana la venirea medicului care este chemat imediat,vor fi date bolnavului:

Antispastice:papaverina,lizadon

Dilatatoare ale bronhiilor:eufilina,miofilin

Simpaticomimetice:tablete de efedrina,asmofug,asmopent,alupent,berotec in inhalatii sau sub forma de spray.

ATENTIE! In cazul primului acces de astm aparut la un bolnav in ale carui antecedente nu sunt semnalate crize de astm bronsic sau care este cunoscut hipertensiv sau are valori tensionale crescute se evita simpaticomimeticele.

Medicul va face apoi indicatie medicatiei de urgenta,medicamentele uzuale in urgenta fiind:

Miofilin(bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g in injectie intravenoasa.Se administreaza lent (3-5 min);

Hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v.(in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin)

Oxigenoterapie.Prin sonda introdusa in narile bolnavului pana in faringe(6-8 cm) oxigenul se administreaza umidificat cu debit de 6-8 l/min.In caz de ineficienta se recurge si la alte medicamente:sulfat de magneziu injectat i.v. lent(10-20 ml).

Se continua administrarea de:

Simpaticomimetice sub forma de inhalatii,bronhodilatatin sublingual

Efedrina(fiole a 1 ml 5% in injectii s.c. 1-2 fiole)

Adrenalina(fiole a 1 ml 1 injectate s.c.)

Asistentul medical trebuie sa stie sa diferentieze astmul bronsic de astmul cardiac sau de edemul pulmoar acut,pentru a se evita greselile fatale in conduita de urgenta.

Se evidentiaza in primul rand prin caracterul dispneei.

Astfel,in astmul cardiac dispneea este polipneica,predominant inspiratorie,bolnavul este inclinat inainte,rezemat in maini cu umerii ridicati;tahicardie.Criza poate evolua sub o forma grava:edem pulmonar cand sufocarea se agraveaza,cianoza,expectoratie spumoasa rozata.

3.CRIZA DE RAU ASTMATIC

Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Se manifest printr-un sindrom asfixie (crize prelungite).

Poate s dureze chiar peste 24 de ore.

Cauze declanatoare

Infecie bronic difuz (bacterian, virotic)

Reacii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosfer etc.

Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare.

Medicamente sedative, tranchilizante, opiacee, prin deprimarea centrului respirator.

Suprimarea brutal a corticoterapiei.

Utilizarea necorespunztoare a oxigenului.

Tabloul clinic

Bolnavul st n poziie eznd, cu toracele mpins nainte, cu faa anxioas i semne de insuficien respiratorie accentuat.

Polipnee, cu expiraie prelungit i tiraj.

Cianoz.

Transpiraiile profuze chinuiesc bolnavul, care este lac de ap.

Absena tusei i expectoraiei.

Diminuarea extrem a murmurului vezicular, raluri bronice mari i mici (la auscultaie).

ATENIE!

Pentru cadrul mediu este greu s fac diagnosticul diferenial cu edemul pulmonar acut (E.P. A.), astmul cardiac, embolia pulmonar, pneumotoraxul spontan, bronhopneumopatia cronic obstructiv acutizat (BPCO). Trebuie totui s se orienteze, s se informeze despre unele antecedente ale bolnavului:

dac bolnavul este un vechi astmatic (n absena unei cardiopatii stingi) ;

dac este purttor al unei BPCO ;

de existena unor antecedente cardiace.

De asemenea, diferenierea se mai poate face inand seama de caracterul dispneii: n edemul pulmonar cardiogen (forma sever a astmului cardiac) dispneea este predominant inspiratorie, iar zgomotul uiertor este prezent atat n inspiraie, cat i n expiraie.

Conduita de urgen

Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen n spital ntr-o secie de interne; cand starea bolnavului nu este critic, se explic necesitatea de a tui i expectora i nevoia de a rmne pe ct posibil n stare de veghe pan la instalarea echilibrului respirator.

In cazurile de gravitate extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot fi practicate intubaia traheal, aspiraie bronic i ventilaia mecanic.

Medicaia de urgen

Bronhospasmolitice: miofilin 2 fiole n perfuzie cu ser glucozat 5% ; o hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de 50 mg (2 fiole) i.v., apoi cate 25 mg (1 fiol) din 4 n 4 ore, timp de 24 de ore

n cazurile grave doza iniial recomandat este mult mai mare (100250 mg) apoi 50 mg, respectiv 100 mg din 4 n 4 ore;

Oxigenoterapie (se instituie nc de la domiciliu)

Antibiotice i chimioterapeutice se administreaz numai n cazuri de suprainfecii bronice, conform antibiogramei.

Se pot folosi:

biseptol de 3 ori o tablet /zi,

vibramicin 200 mg n prima zi i apoi cate 100 mg/zi (1 capsula).,

tetraciclin 2 g/zi.

Important!

Se evit penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizanie.

Nu vor fi administrate: morfin, mialgin i nici sedative sau tranchilizante

Psihoterapie susinut de ncurajare a bolnavului aflat n criz.

Tratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic, cuprinde:

nlturarea cauzei care a determinat alergia (msuri antiaiergice: vaccinri. desensibilizri, substane antiaiergice);

prevenirea i tratamentul infeciei bronice, ;

via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie;

cure balneo-climaterice n staiunile recomandate de medic.

Toate acestea trebuie cunoscute i de sora medical, care va participa Ia dispensarizarea bolnavului prin : aciuni de educaie sanitar, aplicarea tratamentelor prescrise de medic i la nevoie, n lipsa medicului, va acorda primul ajutor.

4.HEMOPTIZIA

Hemoptizia reprezinta hemoragia care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse, consta n eliminarea unei cantiti cuprinse ntre 200-500 ml de snge rou, aerat, proaspt i constituie urgen medico-chirurgical

Etiologie

Tuberculoz pulmonar

Cancer bronhopulmonar

Inflamaii acute i cronice ale traheii i bronhiilor, infarct pulmonar, corp strin n bronhii sau trahee,

Stenoz mitral i staza pulmonar din insuficiena cardiac,

Anevrism aortic(prin erodarea unei bronhii),

Traumatisme toracice i pulmonare,

Boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoid, tifosul exantematic, varicel, intoxicaiile acute cu fosfor sau arsenic

Simptomatologie

Senzaie de gadilare a laringelui.

Cldur retrosternal,

Gust de sange in gura,

Sngele expectorat are culoare rou aprins, cu aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraie muco-purulent;

Bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie.

Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei, n hemoptizia mare i mijlocie pacientul tinde s fie hipotensiv.

Diagnosticul diferential se face cu:hematemeza,epistaxisul si hemoragia de origina faringiana,dentara(gingivoragii)

Spre deosebire de hemoptizie,hematemeza este precedata si in insotita de greturi si varsaturi survenind la bolnavii cu antecedente gastrice.

Sangele din hematemeza este negru,macerat amestecat cu resturi alimentare,iar hemoragia se opreste de obicei brusc.

Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local

Conduita de urgenta

Orice hemoptizie este o urgenta,chiar in cantitate redusa,deoarece in orice moment evolutia poate lua aspect grav sau foarte grav.

Repaus absolut,in pozitie semisezand,in camera bine aerisita.

Repaus vocal absolut,va vorbi in soapta,doar prin simpla miscare a buzelor sau prin semne facute cu gesturi minime

Se recomanda respiratie pe nas,lenta si profunda

Se da bolnavului sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate.

Se aplica punga cu gheata pe regiunea sternala sau asupra zonei presupus sangeranda,ca si pe zona genitala.

Bolnavul va fi cat mai putin posibil perturbat de cei din jur,cu examinari minime(T.A.,puls,temperatura)

In hemoptiziile abundente(stenoza mitrala)se poate face ligatura celor 4 membre(alternativ)pentru a diminuta intoarcerea venoasa(20-30 min).Se poate face de mai multe ori in cursul zilei.Dezlegarea se va face progresiv,lent si alternativ,pentru a nu mari brusc intoarcerea venoasa a sangelui la inima

Se combate tusea cu codenal(2-3 tablete o data) dionina sau calmotusin( 10-12 picaturi,se pot administra la interval de 2 ore)

Asistenta medicala pregateste medicatia si o administreaza la indicatia medicului

Se va evita administrarea preparatelor morfinice,care au riscul parezei bronhiilor si retentiei sangelui in arborele bronsic.

Se dau solutii hipertonice i.v.(NaCl 10% 10-20 ml) si solutie de glucoza 40 % 40-50 ml sau in lipsa,o lingura de sare la un pahar de apa,peroral

Medicatie hemostatica:

clorura de calciu,solutie 10% i.v. lent 10-30 ml;

vitamina C(0,5-1 g injectii i.m. saum i.v.),

clauden,

coagulen,

adrenostazin 1-2-4 fiole/zi,

novocaina 1%,5-10 ml i.v. foarte lent(dupa testarea sensibilitatii s.c.),

vasopresina 20 U.I. in 200 ml solutie glucozata 5% injectata i.v. lent(timp de 20 min) sub controlul continuu al T.A.

Extract de hipofiza posterioara i.m sau i.v. 1 fiola(este indicat in forme grave rebele la alte tratamente)

Transfuzii mici de sange proapspat,in functie de posibilitatile primului esalon medical.

In cazuri exceptionale se incearca crearea unui emrizem subcutanat pe fata anterioara a hemitoracelui afectat,prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o seringa de 20 ml.

Schimbarea bolnavului,igiena corporala se vor face reducand la minimum mobilizarea bolnavului.

Cu menajamente deosebite,supravegheat strict se transporta bolnavul la spital,desi este de dorit evitarea deplasarii

Spitalizarea este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari,precum si incele in care diagnosticul etiologic nu este precizat

In spital tratamentul general hemostatic se completeaza cu tratament etiologic.

Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca,pe rand,in spital cand masurile de mai sus nu dau rezultate:

Pneumoperitoneu(sunt introdusi in cavitatea peritoneala 500-1000 cm aer cu ajutorul aparatului de pneumotorax);

Pneumotorax artificial hemostatic(de partea plamanului afectat,500-700 cm de aer cu aparatul de pneumotorax)

In hemoptiziile persistente din stenoza mitrala:sangerare,400-500 ml.

Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgenta:traumatisme toraco-pulmonare,eroziuni arteriale,varice bronsice,tuberculoza pulmonara,chist hidatic,cancer bronsic.

5.PNEUMOTORAXUL SPONTAN(accidental)

Pneumotoraxul este o afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cavitatea pleurala.Aerul patrunde in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.

Etiologie

Tuberculoza pulmonara 60-70%

Emfizem pulmonar

Chisturi aeriene pulmonare

Bronsiectazii

Bronsite cronice

Tuse convulsiva

Pneumotorax idiopatic bening(cu etiologie cunoscuta,apare mai ales la tiner 18-35 ani)

Pneumotoraxul traumatic(uneori hemopneumotorax) care poate sa survina prin:

Plagi penetrante(se insoteste de hemotorax)

Fracturi costale(un fragment de os ascutit poate perfora pleura)

Acte chirurgicale(voluntar sau involuntar)

De retinut!

Cand orificiul de perforatie este larg,pleura comunica permanent cu arborele bronsic(cu exteriorul)

In cazul plagii penetrante pleuro-pumonare u torace deschis,in care cavitatea pleurala comunica larg cu exteriorul,aerul iese si intra la fiecare nuscare respiratorie cu un suierat caracteristic.In aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis.

O alta varietate este pneumotoraxul cu supapa compresiv.

Simptomatologie

Junghi toracic vilent(apare brusc,adesea dupa efort,chinta de tuse,durere comparata cu o lovitura de pumnal)

Dispnee foarte accentuata si polipnee

Anxietate,cianoza

Tuse chintoasa si fenomene de insuficienta respiratorie acuta

Uneori fenomene de soc(soc pleural),tahicardie,puls mic si rapid,alteori fenomene de colaps,paloare cu cianoza extremitatilor,transpiratii reci.

Semne fizice:

Bombare si imobilizare a hemitoracelui interesat

Abolirea murmurului vezicular,hipersonoritate sau timpanism cu disparitia matitatii cardiace.

De retinut!

Pneumotoraxul spontan si in special cu supapa provoaca tulburari respiratorii si circulatorii de tipul asfixiei si colapsului vascular care pot fi urmate de moarte.

Conduita de urgenta

Asezarea bolnavului in pozitie semisezanda

Repaus complet,inclusiv repaus vocal

Combaterea durerii:

Algocalmin 1-2 fiole

Sintalgon per oral

Exceptional(in caz de dureri socogene)

Mialgin 1 fiola 100mg i.v. sau i.m.

Morfina in injectii s.c. 0,01-0,02 g

Anxiolitice

Plegomazin in injectii i.m.

Hidroxizin in injectii i.m.

Diazepam,nitrazepam,romergan

Oxigenoterapie(balon,sonda nazala)

Sedative ale tusei:codeina,dionina

In formele masive sau in cele asfixice cu supapa,medicul executa imediat exsuflatie decompresiva.e foloseste de un ac cu lumen larg si bizou scurt care se leaga de un tub scufundat in ser fiziologic sau solutie Dakin.O exsuflatie eficienta necesita folosirea unui trocar prevazut cu supapa.Cadrul mediu va asigura materiale sterile si va respecta cu strictete masurie de asepsie pentru a preveni riscul infectiei.

Transportul bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite

6. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONICA ACUTIZAT (BPOC ACUTIZAT)

Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) se refer la bolnavi cu bronit cronic i bolnavi cu emfizem pulmonar.

Astmul bronic intricat cu bronit cronic i emfizem pulmonar este n mod obinuit inclus n sindromul de BPOC.

Bolnavul purttor al BPOC are o insuficien respiratorie cronic. Datorit unor suprainfecii bronice, aceasta declaneaz pusee acute de insuficien respiratorie.

Procesul infecios accentueaz sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecreiei i a spasmului musculaturii bronice.

Simptome

Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie.

Cianoz intens i difuz, predominand la buze, unghii. Cianoza exprim creterea hemoglobinei n sngele aterial (prin desaturarea cu 02 a oxihe- moglobine).

Transpiraii profuze.

Cefalee tenace.

Anxietate sau somnolen, stare confuzional, uneori stare precomatoas.

Decompensarea respiratorie a BPOC se asociaz de regul cu decompensarea hemodinamic (cord pulmonar cronic decompensat) cu:

tahicardie, tulburri de ritm, extrasistole, hepatomegalie dureroas, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente.

Msurile de urgen

Oxigenoterapie pe sond nasofaringiana, pentru combaterea hipoxerniei.

Oxigenoterapia necesit o deosebit atenie i pruden, deoarece administrarea unor cantiti mari de oxigen la bolnavii cu hipercarbie cronic este periculoas. Centrii respiratori la hipercapnici nu mai snt sensibili la C02, singurul stimulent rmanand hipoxemia.

nlturarea brusc a hipoxerniei prin administrarea de cantiti mari de 02 nseamn nlturarea stimulului, deprimarea centrilor respiratori i agravarea pe aceast cale a hipoventilaiei alveolare i hipercarbiei.

De aceea 02 trebuie administrat n doze moderate, cu supravegherea ndeaproape a bolnavului. Administrarea oxigenului se ncepe cu un debit de 12 1 /minut.

Perfuzie cu urmtorul cocteil : hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, miofilin 2 fiole a 0,24 g, deslanosid 1 fiol a 0,4 mg, 3040 picturi pe minut (supravegheat).

Sub strict supraveghere se transport la spital, unde se va face un tratament complex.

Msurile de urgen

n spital

Combaterea obstruciei prin drenaj postural, aspiraie bronic i spltur bronic.

Utilizarea drenajului postural, asociat cu percuia toracelui, determin mobilizarea secreiilor bronice i creterea expectoraiei.

Aspiraia endobronic se execut prin cateter introdus pe cale nazal sau pe bronhoscop. Spltur bronic se execut dup aspiraie, prin introducerea la interval de 510 minute de cantiti mici de bisolvon (35 ml), care apoi se aspir.

Combaterea inflamaiei cu antibiotice: ampicilin 23 g n 24 ore sau tetraciclin 2 g/zi timp de 710 zile. Se continu apoi antibioterapia cu vibramicin 100 mg/zi. In forme mai uoare, penicilin asociat cu streptomicin. Cand exist intoleran la peniciline se va administra eritro- micin 12 g, eventual cu biseptol 34 tablete/zi;

Msurile de urgen

Corticoizii sunt indicai pentru aciunea lor antiinflamatoare, antisecretoare i antibronhospastic : prednison n doze 2030 mg/zi (46 tablete, a 5 mg) timp de 710 zile (doz descrescand);

Combaterea spasmului prin:

bronhodilatatoare: aminofilin administrat i.v. lent sau perfuzie (23 fiole miofilin) 24 ore n soluie glucozat izotonic 5% 1 0001 500 ml;

administrarea de fluidifiante ale secreiei bronice :

bromhexin, 30 de picturi de 3 ori pe zi

alfachimotripsin n aerosoli de 23 ori pe zi;

la nevoie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante, sangerare, ventilaie mecanic

Observaie

BPOC se ntlnete mai ales la fumtori, la cei supui noxelor (pulberi i vapori iritani).

II. URGENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.)

Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de ctre un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii sngelui n capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare i de alte cauze.

Exist dou tipuri principale:

E.P.A. hemodinamic (cardiogen), E.P.A.

Lezional (necardiogen).

Factori etiologici principali

a) E.P.A. cardiogen

tulburri de ritm paroxistice

insuficien ventricular stng

infarctul miocardic acut

cardiopatie ischemic

hipertensiune arterial

cardiopatiile valvulare

b) E.P.A. lezional

Poate fi provocat de cauze:

toxice (gaze sufocante: clor, benzen, C02, organo- fosforice, intoxicaii cu oxid de carbon etc.)

infecioase (infecii pulmonare, grip, broniolit capilar)

neurologice: leziuni ale S.N.C. [traumatisme, accidente vasculare cerebrale (A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.]

iatrogenice (hipervolemie prin suprancrcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii)

edemul pulmonar la necai

edemul pulmonar uremic

edemul pulmonar n bronhoalveolita de deglutiie (inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici, comatoi

Alterarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar acut. Acest mecanism este prezent n ambele tipuri de E.P.A.

Manifestri clinice

dispnee intens sever, survenit brusc,

respiraie polipneic i zgomotoas, sefe de aer,

ortopnee,

anxietate extrem,

tuse uscat (n prima faz), apoi cu sput spumoas rozata aerat caracteristic.

transpiraii,

cianoz,

turgescena jugularelor de la baza gtului (n E.P.A. cardiogen),

raluri subcrepitante,

tahicardie,

T.A. poate fi: crescut, normal sau sczut.

Observaii.

n E.P.A. lezional- mai pot aprea i alte semne n funcie de etiologie (febr, tuse cu expectoraie mucopurulent, dureri toracice).

Conduita de urgen tratamentul simptomatic

Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport msuri de extrem urgen, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, n unitile ambulatorii i n spital (n ambele tipuri de E.P.A.).

Instalarea bolnavului n poziie eznd pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atrnnd. De altfel bolnavii i aleg singuri aceast poziie (care nu este recomandat n caz de hipotensiune).

Se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului,

Aplicarea garourilor la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 n 10 minute, unul din garouri se schimb Ia al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste msuri scad circulaia de ntoarcere i contribuie la descongestionarea plmnilor. Este un tratament comun ambelor forme de E.P.A.

Oxigen (pe sond nasofaringian) umidificat prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool.

Atenie! sonda nazal trebuie s fie introdus pn n orofaringe (nainte de a o introduce se repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii).

Aerosoli antispum cu alcool etilic i bronho- dilatatoare.

La nevoie, intubaia cu aspiraie i respiraie artificial.

Tratamentul E.P.A. n funcie de etiologie

E.P.A cardiogen cu T.A. normal sau uor crescut

Morfin 0,01-0,02 mg i.m. sau i.v. (fiole 1 ml =0,02 mg)

In caz de reacie vagal (bradicardie, vrsturi) se va asocia atropin 1 mg i.m. (1 fiol) sau 0,5 mg i.v.

Atenie: morfina nu se administreaz n caz de dubiu de astm bronic, A.V.C., B.P.C.O. Morfina poate fi nlocuit cu mialgin n doze de 100 mg (1 fiol) i.m. sau i.v.

Digitalice: deslanozid - doza iniial 2 fiole i.v. (1 fiol 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiol 0,4 mg); digoxin 2 fiole i.v. lent (1 fiol 0,5 mg)

Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute (1 fiol 20 mg)

Venesecie - emisiune de snge rapid 300-500 ml n 5 minute

Venesecia este contraindicat n infarctul miocardic acut. i la bolnavii vrstnici cu ateroscleroz cerebral.

Ventilaie mecanic - prin intubaie traheal.

Nitroglicerin 1-4 tablete sublingual, se recomand n special la coronarieni

Antihipertensive n funcie de tensiunea arterial

E.P.A cu tensiune scazuta

n asemenea cazuri sunt contraindicate:

emisiunea de snge,

morfina,

hipotensoarele,

cnd tensiunea arterial este complet prbuit, bolnavul va fi aezat n decubit dorsal.

Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen)

a) din intoxicaii

Scoaterea din mediul toxic

Antidot (atunci cnd acesta exist)

Ventilaie artificial

b) de origine infecioas

Morfina este contraindicat

Corticoterapie: hemisuednat de hidrocortizon n perfuzie i.v. n doz de pn la 1 g/zi

Tetraciclin 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi

Tonicardiace

Oxigenoterapie

Se practic sngerare de necesitate

c) cauze neurologice

Tratament simptomatic

Sngerare abundent (300-500 ml)

Diurez osmotic cu manitol i furosemid

Morfina este contraindicat!

d) E.P.A. iatrogen

Emisiune de snge (300-500 ml)

Furosemid - doza iniial 3-5 fiole i.v.

e) E.P.A. la necati

Intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic

Oxigenoterapie masiv 10-12 l/minut

La bolnavii necai n ap dulce:

sngerare 300-500 ml

furosemid i.m. sau i.v. (doza iniial 2 fiole; f = 20 mg)

Atenie: La bolnavii necai n ap de mare sunt contraindicate sngerarea i diureticele.

La acetia se corecteaz hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 (500 ml) sub controlul tensiunii arteriale.

f)E.P.A. la uremici

Oxigen.

Aerosoli antispumani.

Aplicare de garouri la rdcina membrelor.

Tonicardiace.

Epuraie extrarenal.

Atenie: sunt contraindicate morfina i sngerarea (din cauza anemiei uremice)!

g) E.P.A. bronhoalveolit de deglutiie

respiraie asistat

2.EMBOLIA PULMONARA

Embolia pulmonar este obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia; se dezvolt rapid o insuficien cardiac dreapt, numit i cord pulmonar acut. Obstrucia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia este dat n 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi), care au ca punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i numai ntr-un numr restrns de cazuri, venele pelviene (flebitele pelviene).

Apariia trombozei venoase este favorizat de:

insuficien cardiac, infarct miocardic,

intervenii chirurgicale (mai ales pe micul bazin i pe abdomen) traumatisme (mai ales ale membrelor inferioare i ale pelvisului), nateri, neoplasme, boli infecioase, imobilizri prelungite (fracturi, ederi prelungite pe scaun). Obstrucia circulaiei arteriale pulmonare poate fi dat i de embolie gazoas prin:

injecii, perfuzii, catetere n vena subclavicular sau vena cav superioar,

n insuflaia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii),

intervenii chirurgicale, mai ales n regiunea gtului.

Obstrucia arterelor pulmonare poate fi dat i de o embolie grsoas survenit n cazul fineturilor osoase (n special ale femurului i tibiei).

Manifestri clinice

Clinic embolia pulmonar are totdeauna un aspect dramatic

Durerea este constrictiv, intens, sub form de junghi, iradiaz uneori ctre gt i membrele superioare i este acompaniat de anxietate marcat

Dispnee, polipnee superficial

Cianoz

Stare de oc: cu extremiti reci, cianotice, sudori reci

Tahicardie (100-160 bti/minut)

Hipotensiune arterial

Hepatomegalie

Turgescena jugularelor

Observaii:

Emboliile pulmonare au tabloul clinic al infarctului pulmonar care pe lng:

junghiul brutal toracic se nsoete de

tuse cu sput hemoptoic

apoi stare febril, tahicardie i hipotensiune arterial.

Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmonar recurgem i la unele explorri paraclinice: electrocardiogram, radiografie toracic, angio- grafie pulmonar, scintigrafie pulmonar.

Diagnosticul diferenial se face cu: infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aort, emfizemul mediastinal spontan i cu alte afeciuni care evolueaz cu durere toracic (zona Zoster) i stare de oc.

Observaii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care tie s informeze medicul de existena unor circumstane etiologice ca afeciuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc.

Atitudinea de urgen

Orice bolnav cu embolie pulmonar trebuie internat, innd seama c evoluia emboliei pulmonare poate fi foarte grav, muli bolnavi decednd fie imediat, fie n cteva ore.

Msurile aplicate imediat sunt:

repaus absolut i combaterea durerii severe prin analgezice:

mialgin intramuscular (100 mg = 1 fiol). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori n 24 de ore

fortral i.m. (30 mg = 1 fiol) n formele hiperalgice ocogene

oxigen pe sond nazofaringian 6-8 litri/minut sau pe masc 10-15 litri/minut.

n staionar

substane vasoactive (n caz de oc):

isuprel n perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg (5 fiole) n 200 ml ser glucozat ntr-un ritm de 20-30 de picturi pe minut,

dopamin - 1 fiol n 500 ml ser glucozat 5%,

norartrinal (cnd tensiunea arterial este prbuit) 1-2 fiole sol. 4% n 500 ml ser glucozat izotonic 5%.

Atenie! se msoar tensiunea arterial din 5 n 5 minute.

Anticoagulante: heparin - se injecteaz intravenos 50-100 mg (1-2 fiole). Apoi n perfuzie 50 mg n timp de 3 ore (400 mg n 24 de ore).

Trombolitice: streptochinaza i urochinaza pentru dezobstrucie arterial pulmonar prin liza embo- lilor.

Tratament chirurgical.

De reinut:

n emboliile gazoase ale inimii drepte, primul gest este aezarea bolnavului n decubit lateral stng, cu capul mai jos dect corpul. Pentru personalul mediu de reinut este faptul c msurile de prevenire a trombozei venoase de evitare a emboliei gazoase n cursul injeciilor i.v. al recoltrii de snge, al transfuziilor etc. in de competena lor.

3.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)

Infarctul miocardic este o zon de necroz ischemic n miocard, produs prin obliterarea unei ramuri coronariene.

Etiologie: n 90-95% din cazuri ateroscleroz coronarian.

Factorii care favorizeaz apariia infarctului cunoscui sub numele de factori de risc sunt: vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. (fig. 2.3).

Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres, infecii acute ale trac- tului respirator, factorii meteorologici etc.

Semne clinice

Durerea:

retrostemal sau precordial.

caracterul durerii variaz de la un bolnav la altul i este descris ca:

o senzaie de constricie sau n ghear

o senzaie de presiune, sau ca un corset de fier care mpiedic respiraia - uneori ca o simpl jen retrostemal, o senzaie de arsur, de greutate sau apsarea suportabil.

Durerea iradiaz n umrul i n braul stng, n regiunea cervical, n mandibul. Durerea mai poate fi localizat extratoracic, n epi-gastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia n orice regiune a toracelui, depind n sus gtul, iar n jos poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng. Cea mai frecvent localizare i iradiere a durerii sunt zonele din fig. 2.4

Durata durerii poate fi de la 30 de minute, pn la cteva ore (48 de ore), nu cedeaz la nitrii, apare de obicei n repaus i determin agitaia bolnavului. Durerea este nsoit de:

anxietate extrem,

senzaie de moarte iminent,

grea i vrsturi, mai rar diaree,

distensie abdominal, senzaie de plenitudine epi- gastric,

transpiraii reci, adinamie, astenie i ameeli.

Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la cteva ore, precedat de o uoar cretere a T.A. (datorit aciunii stresante a durerii). Cnd tensiunea arterial scade brusc, pericolul ocului cardiogen este iminent. T.A. trebuie supravegheat tot timpul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar i pentru prognostic i tratament. Hipotensiunea arterial este nsoit de regul de tahicardie.

Febra, absent la nceput, apare la 12-24 de ore de la debut (n jur de 38C).

Alte semne: Uneori starea de oc domin tabloul clinic de la nceput, manifestat prin paloare, tegument rece i umed, puls rapid filiform, alterarea strii generale, oligurie grav. ocul inexplicabil14, edemul pulmonar, insuficiena cardiac rapid progresiv, tulburrile de ritm atrag atenia asupra unui infarct miocardic chiar n absena durerii.

De reinut: debutul atipic este frecvent, ndeosebi la vrstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele i semnele menionate anterior, care aparin complicaiilor infarctului miocardic acut. I.M.A. este una din afeciunile n care evoluia poate s duc la moarte, iar ngrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical. Asistenta medical trebuie s tie s acorde primul ajutor oricnd i oriunde va fi solicitat.

Conduita de urgen

n faza de prespitalizare.

Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic i pn n momentul sosirii bolnavului n spital.

Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc n aceast faz, asistenta medical trebuie s fie familiarizat cu principalele probleme de rezolvat n aceast perioad.

prevenirea morii subite

Aezarea bolnavului n decubit dorsal i interzicerea efecturii oricrei micri.

Atenie! S nu se uite psihoterapia.

PRENTMPINAREA ALTOR COMPLICAII

Sedarea durerii: (la indicaia medicului)

morfin 0,01 g - 0,02 g (1 fiol = 0,02 g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, ncet diluat n ser fiziologic, sub controlul respiraiei;

mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz 10%,

fortral 30 mg intravenos sau intramuscular.

Atenie! Morfina poate provoca o hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei pulmonare. Asocierea cu atropin (1 mg subcutanat sau intramuscular, eventual 0,5 mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dac durerile sunt de mai mic intensitate se poate ncerca linitirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codein.

Urmrirea T.A. i P. Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoz 5%, dextran, marisang i H.H.C. Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie. Meninerea permeabilitii cilor aeriene prin aspiraie.

Oxigenoterapie.

SCURTAREA TIMPULUI PN LA INTERNAREA N SPITAL

Transportul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc cu autosanitare i obligatoriu cu targa. Pentru reducerea mortalitii prin infarct miocardic, ideale sunt ambulanele dotate cu aparatur de monitorizare, defibrilare i reanimare i nsoite de un medic i un cadru mediu - aa-zisele uniti mobile coronariene

Pentru a se acorda ngrijiri n unitile spitaliceti i pentru a se putea interveni de urgen, asistenta medical trebuie s aib pregtit o trus de prim ajutor, care s cuprind:

medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin, coronarodilatatoare (intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);

seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor de gur, pipe Guedel, aspirator de secreii, aparat de respiraie artificial de tip Ruben, aparatur pentru monitorizare i defibrilare.

ngrijirea n unitile spitaliceti

1.Instalarea bolnavului n pat

Transportul bolnavului de la salvare se face direct n secie (cardiologie, terapie intensiv sau interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt.

Mutarea bolnavului de pe targ n pat o face personalul sanitar fr s permit bolnavului nici o micare, pentru ca s nu i se agraveze situaia.

Asistenta medical va avea grij s i fie asigurat un climat de linite, salon bine nclzit, aerisit.

Poziie ct mai comod, n pat (este bine ca paturile s fie prevzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziiile forate).

2 .Aplicarea n continuare a msurilor de prim ajutor

La indicaia medicului:

sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mial- gin), fortral sau amestecuri litice (romergan + largactil + mialgin);

combaterea anxietii: sedative (fenobarbital, dia- zepam). Pe ct posibil se evit administrarea se- dativelor concomitent cu a opiaceelor;

oxigenoterapie.

3.Supravegherea funciilor vitale

Urmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanent n primele zile a E.C.G. i T.A. i a ritmului cardiac. n seciile obinuite de boli interne, n lips de aparatur de monitorizare supravegherea const n msurarea T.A., frecvenei pulsului i a respiraiei la o or, la nevoie mai des, n funcie de starea bolnavului, nregistrarea zilnic a E.C.G., precum i a temperaturii, de cte ori este indicat de medic

4.Recoltarea probelor de laborator

Asistenta medical va recolta snge pentru probe de laborator indicate de medic (pentru dozrile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric).

5.Prevenirea complicaiilor tromboembolice

Anticoagulante (heparin 300-400 mg/24 ore) (1 fiol = 50 mg), cte 2 fiole la 4-6 ore.

Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi iniial, apoi n funcie de timpul Quick).

6. Prentmpinarea hiperexcitabilitii miocardului

Xilin - 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau i.v. ori n perfuzie

7.Administrarea medicaiei

Foarte important!

Se va face cu mare punctualitate, deoarece ntrzierile pot provoca bolnavului emoii inutile.

Tratamentul medicamentos se face la pat, n poziie orizontal.

Asistenta medical va avea pregtite medicamente pentru eventualele complicaii.

Dei medicamentele se dau strict la indicaia medicului, n unele cazuri de urgen, cadrul mediu va trebui s intervin cu unele medicamente (nitroglicerin) i oxigen.

8.Alimentaia bolnavilor

Mesele vor fi fracionate pentru a se evita consumul de cantiti mari la o mas.

Se va face alimentaie pasiv la pat, n primele zile n decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea medicului n poziie eznd). Dup mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa n sala de mese.

Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. n primele zile va fi alctuit din lichide i pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou moi, dar i mai trziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau ntrzie tranzitul intestinal.

Se interzice total fumatul.

9 .Urmrirea evacurilor de urin i fecale

Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, fr s fie ridicat n poziie eznd.

Constipaia trebuie combtut cu clisme uleioase sau laxative uoare.

Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie.

10 .Igiena bolnavului

Baia general sau parial se face la pat fr s oboseasca bolnavul(in primele zile fara sa fie ridicat)

11.Mobilizarea bolnavului

Repaus absolut la pat n prima sptmn.

Durata imobilizrii va fi adaptat n funcie de evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor.

Dac bolnavul nu are dureri, febr sau alte complicaii, ncepnd chiar din primele zile, se pot face micri pasive ale degetelor de la mini i picioare.

Treptat se permit schimbarea poziiei n pat, micri active ale membrelor.

Mobilizarea se face progresiv (ederea pe marginea patului, ederea n fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului i al tensiunii arteriale, iniial n prezena medicului.

12.Crearea mediului psihologic favorabil

Se vor evita discuiile cu voce tare, chemrile la telefon.

Nu se va permite vizitarea n grup.

Se evit vizitele lungi.

Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu efect psihic bun.

Nu se comunic veti neplcute.

13 .Educaia sanitar

Prin aceasta urmrim instruirea bolnavului asupra modului de via la externare:

Modul cum trebuie luate medicamentele

Semnele supradozrii digitalice

Prezentarea la control periodic

Atenie! O bun educaie a bolnavului reduce ansele unei decompensri sau agravri.

Se va ncerca s se restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine i capacitatea de munc anterioar mbolnvirii

Se va insista asupra respectrii regimului alimentar, nocivitii fumatului, programului raional de munc i via.

Infarctul miocardic

4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

Encefalopatia hipertensiv este un sindrom clinic care const din simptome i semne neurologice cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criz hipertensiv (cretere brusc a T.A.).

Encefalopatia hipertensiv apare cel mai frecvent Ia bolnavii cu hipertensiune arterial cronic, n cursul crizelor hipertensive, cu creterea ambelor valori tensionale, dar ndeosebi a celei diastolice (diastolica depete 130 mm Hg sau mai mult).

Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive sunt:

hipertensiunea arterial din:

glomerulonefrita acut,

toxemia gravidic,

H.T.A. esenial forma malign,

feocromocitomul.

Encefalopatia hipertensiv se asociaz cu trei mari modificri hemodinamice i anume:

creterea brusc a T.A.

scderea fluxului sanguin cerebral;

vasoconstricia arteriolar cerebral.

Are loc deci o ischemie cerebral rspunztoare de fenomenele clinice de baz ale encefalopatiei hipertensive.

Tablou clinic

Cefalee intens, violent, pulsatil.

Vrsturi.

Convulsii.

Tulburri mintale (stare confuzional).

Tulburri de vedere (fotofobie, diplopie, vedere nceoat) i tulburri de auz (acufene, hipoacuzie).

Ameeli, vertij, obnubilare i eventual com

De reinut: cadrul mediu nu va putea face diagnosticul diferenial cu diversele forme clinice ale accidentelor vasculare cerebrale cu care se confund: cu ischemia cerebral acut tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidian. Este important ns s se tie s relateze medicului dac bolnavul este un vechi hipertensiv, o gravid cu fenomene de disgravidie, bolnav cu nefropatie cronic etc.

Conduita de urgen

Internarea de urgen n spital n toate cazurile.

Supravegherea bolnavului:

n caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmtoarele msuri: evitarea mucrii limbii, evitarea accidentrii acestuia (se protejeaz bolnavul, se ndeprteaz din jur obiectele de care acesta s-ar putea lovi). Se controleaz i se scot protezele dentare. Se aspir mucozitile i secreiile bucale.

Pentru reducerea prompt a valorilor tensionale, sedarea i combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral, a strii de agitaie, asistenta va avea pregtit medicaia pe care o va administra la indicaia medicului.

Hipotensoare:

Diazoxidul Hiperstat (este ideal cnd exist posibilitatea, efectul hipotensor apare dup un minut sau n primele 3-5 minute). Se administreaz i.v. n bolus n doz de 300 mg sau de 5 mg/kg. Injectarea trebuie fcut rapid n 10-20 secunde (1 fiol = 20 ml coninnd 300 mg substan activ).

Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiol) i.m. Se asociaz un diuretic cu aciune rapid: furosemid, fiole a 20 mg, 2-4 fiole i.v.

Pentru combaterea edemului cerebral:

Sulfat de Mg 25% foarte lent i.v. 2-4 fiole n 24 ore.

Soluii hipertone: glucoz 33% sau 20%, 40-50 ml i.v.

Pentru combaterea strii de agitaie i hiperex- citabilitate neuromuscular:

Fenobarbital 0,10-0,20 g i.m. (1 fiol a 2 ml =200 mg).

n spital

n tratamentul encefalopatiei hipertensive, medicamentul de elecie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cnd exist posibilitatea de monitorizare atent. Cnd monitorizarea bolnavului nu poate fi fcut, cea mai util i prompt asociere terapeutic: diazoxid + furosemid.

Tratamentul de ntreinere:

raunervil,

furosemid,

perfuzii cu soluii hipertone: mani toi 10 sau 25% n perfuzie, glucoz hiperton, dextran 70 (300- 500 ml) n perfuzie lent;

sedative i hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam)

Asistenta medical va supraveghea bolnavul ndeaproape prin urmrirea T.A. i a strii generale. Va respecta indicaiile medicului n aplicarea tratamentului.

5. TAMPONADA CARDIAC

Prin tamponad cardiac nelegem acumularea anormal de lichid n spaiul intrapericardic.

Are loc astfel o comprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardice, care mpiedic umplerea cu snge a inimii n timpul diastolei.

n caz de acumulare lent este nevoie de peste 1 000 ml pentru ca s aib loc tamponada, deoarece pericardul are rgazul s se destind i s se adapteze la dezvoltarea revrsatului;

n caz de acumulare brusc, pericardul nu se poate destinde repede, fiind suficiente numai 200-300 ml de lichid.

Cauze

Hemoragia intrapericardic (hemopericardul acut este cea mai frecvent cauz a tamponadei cardiace).

Cauzele majore ale hemopericardului:

a)Leziuni toracice penetrante i nepenetrante.

Recunoaterea tamponadei n cazul plgilor este uneori uurat prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor. Trebuie avut ns n vedere i posibilitatea plgilor cardiace la njunghierile abdominale. n plgile njunghiate cu cuitul lsat pe loc, micrile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice.

b)ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al aortei),

c)ruptura inimii n cursul evoluiei infarctului miocardic acut,

d)perforarea pereilor inimii n cursul cateteris- mului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (mai ales cnd bolnavul este sub tratament anticoagulant),

e)contuziile cardiace violente i ruptura de atriu.

Tabloul clinic

Simptomele i semnele n funcie de modul de instalare a tamponadei (instalarea acut sau progresiv), n instalarea acut a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, n instalarea progresiv tabloul clinic este mai puin sever.

Simptomele i semnele sunt n raport cu etiologia tamponadei cardiace:

durerea precordial n traumatismele inimii i n pericardite,

dispnee - polipnee cu ortopnee,

anxietate extrem,

hipotensiune arterial, provocat de scderea debitului cardiac,

creterea ariei matitii cardiace.

puls paradoxal (dispariia btilor n inspiraie). Pulsul paradoxal este greu de detectat n cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial sever i tahipnee,

turgescena jugularelor,

hepalomegalie,

cianoz a extrmitilor cefalice i a extremitilor,

transpiraii profuze,

Sunt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prbuirea T.A., n contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase.

Detectarea prin inspecie a creterii presiunii venoase centrale (P.V.C.) este dificil.

Msurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pn n subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ns aceast explorare se poate face numai n staionare, traumatizaii cu tamponad cardiac sunt frecvent n oc (vezi tamponada cardiac din cadrul traumatismelor toracice).

Ecocardiografia este n prezent procedeul de elecie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid.

Msuri de urgen

Dac exist posibilitatea, se va face de urgen o puncie pericardic n scop decompresiv, singura msur care duce rapid la retrocedarea fenomenelor.

Asistenta medical va avea grij ca meterialul necesar s fie pregtit steril i va servi medicul, respectnd msurile de asepsie.

Dac nu se poate face puncie, se instituie de urgen primele msuri de combatere a ocului (perfuzii cu lichide, oxigen).

Transportul de urgen ntr-un serviciu de specialitate, unde se va face tratamentul bolii de baz, tratamentul de susinere i eventual tratament chirurgical.

6.RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac), deci ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care corespunde cu moartea clinic.

Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator fr oprirea inimii, deci cu prezena pulsului bun la artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie s aib succes.

Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 de secunde.

Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac, n opriri accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sanguin) pstrat, dar nu exist masaj cardiac fr respiraie artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia.

Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul util.

Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespiratorie cu unele anse) dureaz 3-4 minute. Orice intrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a victimei (leziuni ireversibile n creier i alte organe, midriaza fix i cornee opac, apariia petelor cadaverice)

Rezult c n cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin cu cea mai mare grab, n scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil (moartea clinic), ntr-unul ireversibil, care este moartea biologic.

Semne Clinice

Oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale,

ncetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin ascultare, n partea stng a toracelui, sub mamelon),

Absena pulsului la artera carotid,

Paloarea extern (sau cianoza) tegumentului,

Midriaz, cu globii oculari imobili,

Pierderea cunotinei,

Relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce ia pierderi necontrolate de urin i materii fecale.

De reinut!

nainte de a ncepe reanimarea cardiorespiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fr a pierde timp preios, c nu este ntr-adevr vorba de oprire cardiac, prin:

Controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, carotidian),

Controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune n faa buzelor oglinda, care nu se va aburi cnd nu exist respiraie); se va ncerca ascultarea respiraiei direct, lipind urechea de toracele bolnavului;

Se va apropia urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica n caz de stop respirator),

Controlul reflexului pupilar (midriaz).

Primul ajutor i reanimarea respiratorie

Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac.

Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul cardiac secundar (hipoxemia i hipercapneea provoac "asfixia").

n practic, urgena pe care o comport primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact a cauzei care a determinat oprirea respiraiei. De aceea manevrele de reanimare ncep cu:

Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orofaringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialitii cu instrumentar i truse speciale (vezi: "insuficiena respiratorie acut, eliberarea cilor aeriene"). Fr ci aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine inutil.

Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori pentru ca victima s-i reia respiraia (fr s mai fie nevoie de respiraie artificial). Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin:

Poziiile diferite n care este aezat victima.

Hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic.

Curirea orofaringelui, aspiraia, introducerea unei pipe Guedel.

De reinut!

La orice bolnav care i-a pierdut cunotina, n primul rnd se vor controla i elibera (dezobstrua) cile aeriene.

Semnele obstrurii acestora: absena micrilor respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre torace i abdomen, lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea limbii dac accidentatul este culcat pe spate, sau prin prezena corpilor strini (snge, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare etc.).

Diferite poziii n care putem aeza bolnavul; decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru bolnav).

ntoarcerea bolnavului: salvatorul ngenuncheaz lateral de bolnav i fixnd cotul i genunchiul opus al acestuia, l ntoarce cu o singur micare pe partea, lateral (gamba superioar se flecteaz prin ndoirea genunchiului, cealalt gamb rmne ntins.

Atenie!

Manevra este contraindicat n unele leziuni (fracturi de coloan, unele leziuni ale peretelui toracic etc.).

n decubit lateral capul se afl decliv, permind scurgerea apei (la necat), a sngelui, a secreiilor la traumatizai.

Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa prin dou procedee:

se trece o mn sub gtul bolnavului i i se ridic ceafa, iar cu a doua mn, aezat pe frunte, se mpinge capul spre spate (fig.2.6);

salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i i mpinge capul spre spate (fig. 2.7).

Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin introducerea unui sul improvizat (hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig. 2.8).

Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu:

luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele mini, iar policele pe brbie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel nct arcada dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9).

Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a crei baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10).

La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota, dimpotriv poate agrava obstrucia; n aceste cazuri se va susine numai mandibula sau se va luxa anterior, fr hiperextensia capului.

Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut: permeabilizarea cilor respiratorii n obstruciile supraglotice i subglotice).

Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele nfurate ntr-o batist (tifon curat fig. 2.11) sau cu un tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal, nfurat cu o batist (pnz).

n timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul.

Pentru siguran, gura se menine ntredeschis fixnd ntre arcadele dentare, pe la captul buzelor, un sul mai gros (dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn. Dac este cazul, cu degetele celeilalte mini, de asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se trage limba afar din gur.

n timpul curirii, dac este posibil, victima se ntoarce cu faa ntr-o parte. In cazul n care cile aeriene sunt astupate de corpi strini (mai frecvent la copii - bile, nasturi, fragmente de os), se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura i se aplic cteva lovituri ntre omoplai.

La aduli loviturile se aplic aeznd bolnavul n decubit lateral.

Aspiraia cilor aeriene

Aspiraia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit ntr-o batist, n gura salvatorului.

Dac se repet cderea limbii, meninerea liber a cilor aeriene superioare se obine prin introducerea unei pipe orofaringiene (Guedel, Mayo .a.), care susine limba, mpiedic obstrucia prin limb, indiferent de poziia care se d capului bolnavului.

n timpul transportului, odat pipa faringian corect plasat, nu mai este necesar meninerea hiperextensiei capului; se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur, ce uureaz executarea manevrelor de respiraie artificial "gur la gur".

Introducerea pipei Guedel

Introducerea pipei Guedel se execut n 2 timpi:

Se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu vrful spre bolta palatin (cerul gurii), concavitatea invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe msur ce nainteaz, vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv cu cerul gurii, pn ce atinge peretele posterior al faringelui (fig. 2.12). Aplicarea pipei Guedel este obligatorie la toi comatoii care sunt transportai n decubit dorsal.

Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece spre faringe (fundul gtului), iar concavitatea ei s se muleze pe convexitatea limbii (fig. 2.13).

n acest fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitatea, fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale bolnavului.

n caz de trismus i alte condiii ce mpiedic deschiderea gurii se introduce o sond nazofaringian din cauciuc, care are acelai rol de a mpiedica obstrucia prin limb.

Att pipele orofaringiene ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni (altfel declaneaz reflexe periculoase de tuse, vrsturi etc.).

De reinut!

Dac cu toate aceste manevre victima continu s nt respire ne aflm fr ndoial n faa unui stop respirator, care necesit aplicarea de urgen a respiraiei artificiale.

Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artificial a plmnilor, cea mai indicat tehnic pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este respiraia artificial "gur la gur sau "gur la nas".

Tehnica respiraiei artificiale

Pentru ca respiraia artificial s fie eficient, metoda trebuie corect nsuit, adic aplicat cu o respectare riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de execuie i acurateea cu care se desfoar toate gesturile.

Pentru respectarea timpilor folosii n resuscitarea cardiorespiraforie se folosete formula memo-tehnic: HELP-ME, ceea ce in limba englez nseamn ajut-m!

n cadrul respiraiei artificiale gur la gur, fiecare liter din cuvntul HELP, indic de fapt ordinea succesiunii timpilor i semnificaia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului:

H - hiperextensia capului

E - eliberarea cilor respiratorii

L - luxarea (proiectarea) mandibulei nainte

P - pensarea nasului.

Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul resprator este urmat de cel cardiac.

Tehnica

Se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral stng sau dreapt i execut metoda respectnd timpii formulei memo-tehnice (HELP):

Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene.

Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i tehnicile descrise la cap. 1: permeabilizarea cilor respiratorii n "Insuficiena respiratorie acut".

Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee:

aplicnd ultimele 4 degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policeie pe brbie, se proiecteaz mandibula nainte vezi fig.2.9;

mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu policeie de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast poziie cu mna dreapt meninnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta bolnavului);

fixarea ramurei stngi a mandibulei ntre policeie de la mna stng introdus n gur i celelalte 4 degete, plasate extern.

Se tracioneaz mandibula nainte i n sus. (Se practic atunci cnd se folosete "batista salvatorului") (fig. 2.15).

Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai multe feluri:

Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele mini).

In acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele mini, degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei concomitent cu meninerea gurii n poziie semideschis, iar cu policeie de la ambele mini se penseaz nasul (fig. 2.16).

Cu mna stng (n cazul n care fixarea mandibulei se face cu mna dreapt).

n acest caz, mna stng eliberat, salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie (tifon, batist etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17).

Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical ale conductorilor auto.

Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin nrile acesteia, fiind obligat s intre n totalitate n plmni.

Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspiraie profund),

i reine respiraia n inspiraie profund (apnee voluntar),aplic repede gura larg deschis, buzele peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratorii ale victimei (fig. 2.18) . Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica pierderile de aer la comisurile bucale.

Atenie!

S nu se apese pe gt cu latura minii ce se sprijin pe mandibul.

Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest timp las libere nasul i gura, aerul ieind astfel din plmnii victimei), apoi insufl din nou aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 14-16 ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac).

De regul, la aduli se insufl cu for, la copii mai uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij (se pot produce rupturi de alveole de plmni).

In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei. Uneori tehnica respiraiei artificiale "gur la gur" nu poate fi aplicat din anumite motive:

gura victimei nu poate fi deschis,

exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal,

fracturi ale mandibulei,

gura salvatorului este mai mic dect a victimei.

Atunci se face respiraia "gur la nas": ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la metoda "gur la gur".

Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe aceast cale aerul n plmnii victimei.

Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copii mici este posibil simultan respiraia artificial "gur la gur i la nas", deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura copilului.

De reinut!

Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur Ia nas, s se acopere regiunea peribucal sau perinazal cu o compres (batist, tifon etc.).

Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile.

Evitarea hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie (prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee.

Alte metode de respiraieartificial

Respiraia artificial poate fi executat i prin:

Respiraie gur la masc,

Respiraie gur la sond,

Respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima etc.).

Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei "gur la gur" ca eficacitate i condiie igienic (cnd exist suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice - cianur, parathion - cnd apar vrsturi).

Pentru respiraia gur la sond se utilizeaz o sond special confecionat (sonda Safar), care jumtate intubeaz cavitatea orofaringian a victimei, iar cealalt jumtate rmne n afar, pentru ca salvatorul s poat insufla (fig. 2.19).

Respiraia gur la masc se poate executa cu o masc ce intr n componena unui aparat de ventilaie artificial (fig. 2.20).

Aplicarea corect a mtii pe figura bolnavului se face cu ancoa mare pe brbie i cea mic pe nas, bine fixat cu indexul i policeie minii stngi, iar cu restul degetelor se susine mandibula, pentru ca poziia de hiperextensie a capului s fie bine meninut. In cazul respirafiei cu aparate portabile, mna dreapt rmne liber pentru a aciona pe burduf sau balonul aparatului (fig. 2.21 a, b).

Masajul cardiac extern (resuscitarea cardiorespiratorie)

Repetnd cele amintite la nceput c moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale, rezult c resuscitarea cardiorespiratorie trebuie nceput imediat, pentru a preveni transformarea morii clinice (fenomen reversibil) n moarte biologic (fenomen ireversibil). Semnele stopului cardiorespirator au fost amintite la nceput.

Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu i paralel cu respiraia artificial, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 secunde.

Dup constatarea opririi activitii inimii, prima msur este masajul cardiac extern, combinat cu respiraia artificial.

Se aaz victima rapid n decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duumea); dac este n pat va fi deplasat la marginea patului, unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scndur, o planet etc.

Dac victima este la sol, salvatorul se aaz n genunchi.

Unii autori recomand ca la nceputul reanimrii oricrui stop cardiorespirator s se ncerce stimularea inimii, prin aplicarea unei singure lovituri uoare cu pumnul de la o nlime de 20-32 cm n mijlocul regiunii precordiala (fig. 2.22).

n caz de insucces, se trece imediat la respiraie artificial i masaj cardiac.

Respiraia artificial gur la gur (eventual gur la nas, masc) conform formulei H.E.L.P.

Hiperextensia capului

Eliberarea cilor respiratorii superioare

Luxarea mandibulei nainte

Pensarea nasului

Insuflarea aerului

Dup una-dou insuflri de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului n 1/3 inferioar = masaj cardiac (5-6 compresiuni)

Dup 5-6 compresiuni, salvatorul ntrerupe masajul i se va face rapid o respiraie gur la gur, apoi va relua imediat masajul cardiac.

De reinut!

Repetnd aceast succesiune, se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresiuni sternale pe minut.

Insuflaia se poate face fie prin metoda respiraiei artificiale gur la gur, fie prin celelalte metode amintite (gur la nas, gur la masc, la sond sau cu dispozitive de respiraie artificial portabile-ventilatoare manuale).

Tehnica masajului cardiac

Se aplic transversal podul palmei uneia din mini (de obicei stnga) pe 1/3 inferioar a sternului, iar cealalt palm (dreapt, a crei for este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima.

Cu cele dou mini suprapuse i cu braele ntinse, ajutndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercit presiuni ritmice asupra sternului.

Fiecare compresiune va fi brusc i scurt (aproximativ o secund) i vaexercita o presiune vertical a sternului spre coloana vertebral, n aa fel ca sternul s fie nfundat cu aproximativ5-6 cm.

Se apas numai cu podul palmei,degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23).

Dup fiecarecompresiune sternul este lsat s revin n poziia iniial, fr s se ridice minile de pe sternul victimei.

Dac este un singur salvator se fac:

dou insuflaii urmate de 12-14 compresiuni sau, mai recent, se recomand s se execute:

trei insuflaii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale.

n acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaiei pulmonare i al compresiunilor cardiace.

Dac sunt 2 salvatori, unul face o insuflaie pulmonar urmat de 5 compresiuni sternale, executate de cellalt (fig. 2.24).

Dac sunt 3 salvatori este bine ca i al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontal pentru a crete cantitatea de snge care va iriga organele cele mai importante: creierul, ficatul i rinichii (fig. 2.25).

Atenie!

Compresiunea nu se face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici pe coaste n stnga sternului (pericol de fracturi costale i leziuni splenice).

La copii se poate comprima cu o singur mn (fig. 2.26), iar la copii mici, cu 1-2 degete, n ritm de 80-100 de compresiuni pe minut (fig. 2.27 a.b).

Eficiena ventilaiei artificiale i a masajului cardiac

se apreciaz prin:

apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural)

dispariia midriazei, reapariia reflexului la lumin

recolorarea tegumentului.

De aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul

minut de la nceperea resuscitrii cardiorespiratorii

i apoi la fiecare 5 minute.

De reinut:

Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern. De aceea respiraia artificial trebuie continuat pn ce bolnavul poate respira singur n mod normal.

Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac, este interzis ridicarea lui din poziia orizontal; toate manevrele complementare (imobilizri, hemostaz, injecii) i transportul se vor face n poziie orizontal i sub strict supraveghere, pentru c n orice moment stopul cardiorespirator poate s reapar.

Complicaiile i accidentele

Complicaiile reanimrii cardio-respiratorii, n afar de cele amintite:

Dac poziia capului victimei nu este corect (nu asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestiv, provocnd dilatarea stomacului i crend pericol de vrsturi cu inundarea cilor aeriene.

Se va apsa din timp n timp pe epigastru (partea superioar a abdomenului) n timpul expiraiei pasive, se va controla i corecta poziia de hiperextensie a capului la adult.

Cderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor.

Contraindicaiile masajului cardiac extern

Leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale

Hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii

Embolie gazoas masiv.

Alte precizri

A. Masajul cardiac trebuie executat pn la reluarea btilor inimii.n practic putem considera c dup 50-60 de minute de resuscitare cardiorespiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt.

Se citeaz totui cazuri n care inima nu i-a reluat activitatea dect dup 2 ore de resuscitare nentrerupt.

B. n afara metodei de respiraie artificial direct (insuflare activ de aer), care a fost descris, exist i metode indirecte de respiraie artificial (extern) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-Thomson, Holger-Nielsen, Schfer, Silvester) care nu au fost descrise.

Acestea sunt mai puin eficace dect metodele interne i sunt folosite mai rar, numai n anumite situaii.

C. n afara primului ajutor descris pn aici, cadrul mediu va avea pregtite (dac este posibil i dac face parte din echipajul unei autosanitare bine dotat) unele medicamente i instrumentar necesare s fie folosite concomitent.

Astfel, pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul, va avea pregtite:

adrenalin 3-4 ml 1/10 000 (1 fiol 1 %o diluat n 10 ml ap distilat),

clorur de calciu 10%,

droguri antiaritmice,

trus pentru dezobstrucia cilor aeriene sub- glotice prin intubaie traheal (se execut de medici specialiti),

odefibrilatoare (pentru defibrilarea electric a inimii),

omonitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale),

oaparate automate pentru respiraie artificial,

ode asemenea, va avea pregtite:

otruse de perfuzie,

osoluii de perfuzie (substituenti plasmatici, soluii cristaloide).

ooxigen.

Toate aceste manevre de strict specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau n timpul transportului de cadre perfecionate, de aneste- ziti-reanimatori, n ambulane cu dotare de reanimare.

Concluzie

Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) n toate rile se fac eforturi pentru ca mase ct mai largi de oameni s neleag i s-i nsueasc prin lecii, experiene pe manechin etc., tehnicile imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator.

De multe ori, accidentele rutiere, necul i electrocutarea, leziunile minime, comoiile cerebrale trectoare pot omor accidentaii, la care supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid, de oricine este instruit, deja la locul accidentului .

Oricine i oriunde poate face reanimarea n stopul cardiorespirator. Sunt suficiente dou mini.

7. TULBURRILE DE RITM ALE INIMII

n grosimea miocardului exist un esut specific, autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor. Se mai numete i sistemul de comand al inimii (asigur automatismul cardiac). Acest esut specific care formeaz esutul excitoconductor al inimii este alctuit din nodul sinoatrial (Keith-Flack) situat n peretele atriului drept i nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat n grosimea septului interatrial. De la acest ultim nod pleac fasciculul Hiss, care ptrunde n septul interventricular, de unde se ramific alctuind ^reeaua Purkinje.

n mod normal impulsul pentru asigurarea contraciilor cardiace (care activeaz atriile i ventriculii) ia natere n nodul sinuzal (Keith i Flack), care emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe minut. Astfel, schematic amintit, ce la nodul sinuzal (Keith-Flack) stimulul pleac la nodul atrio-ventricular Aschoff), de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mas ventricular. n acest caz stimulul determin ritmul sinuzal.

n cazuri patologice impulsurile pot pomi din alte locuri ale sistemului excitoconductor i anume din nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau cniar din diferite zone ale miocardului, determinnd apariia aritmiilor.

Aceste ritmuri de origine extrasinuzal sunt denumite ritmuri ectopice.

Etiologia tulburrilor de ritm

Boli cardiace-cardiovasculare:

cardiomiopatii ischemice,

cardiopatii hipertensive,

cardiomiopatii,

leziuni valvulare,

boli congenitale,

boli ale pericardului,

tumori i traumatisme ale inimii

Boli extracardiace:

boli infecioase,

boli digestive,

boli pulmonare,

boli neuropsihice,

boli endocrine (hipertiroidism),

n intoxicaii medicamentoase (digitalice)

n mari dezechilibre funcionale (hidroelec- trolitice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii)

La subiecii sntoi:

intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.

Tulburri funcionale n aritmii

Tulburrile funcionale care pot s apar sunt:

palpitaii,

dispnee,

ameeli,

lipotimii,

dureri precordiale, jen retrostemal,

tulburri de vedere, mioz, midriaz,

tulburri de auz,

semne de excitaie neuro-psihic,

alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii, sughi).

De reinut: Msura n care se manifest tulburrile funcionale din aritmii depinde de natura i severi- tilea aritmiei, de gradul tulburrilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului, astfel c simptomele i semnele pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn la sincop i sindrom Adams- Stokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea cunotinei).

n general pot s apar:

tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop)

tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase),

tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi, distensie abdominal),

tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie),

pot s apar semne de insuficien circulatorie acut periferic (hipotensiune arterial, stare de oc), semne de insuficien cardiac congestiv subacut (cianoz, jugulare turgescente). Diagnosticul tulburrilor de ritm se precizeaz pe baz de E.C.G.

Clasificarea tulburrilor de ritm

Tulburri n formarea stimulilor de emisiune (tulburri ale automatismelor);

Tulburri n conducerea stimulului

Tulburri n formarea stimulilor

n funcie de sediul de formare a impulsurilor, foarte schematic, aritmiile se pot clasifica n:

aritmii atriale

aritmii ventriculare

Aritmii atriale

Sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere a acestora acioneaz n atrii fie:

n nodul sinuzal

ntr-un focar ectopic, situat n afara nodului sinuzal

Aritmii sinuzale

Tahicardia sinuzal este accelerarea ritmului cardiac ntre 100 i 150/minut, cu frecven regulat. Poate fi fiziologic (apare la efort, emoii, n timpul digestiei) sau patologic: intoxicaii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice, colaps etc. Tahicardia sinuzal este n general bine suportat.

Bradicardia sinuzal este scderea ritmului sub 60 pulsaii/minut. Ritmul este regulat. Bradicardia poate fi fiziologic, la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin, la vrstnici sau poate s apar n stri patologice: hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu digital, saturnism etc.

Aritmii extrasinuzale (ectopice).

Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau n alte boli . Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie mic, urmat de o pauz lung, pauza compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (1-2 pe minut sau la cteva minute) sau sistematizate; bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, c