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Conduite à tenir devant une entorse du rachis cervical
R. Zahi, F. Khiami, E. Rolland, H. Pascal-Moussellard, Yves Catonne
29ème Journée de traumatologie du sport de la Pitié Salpêtrière
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Introduction
◼ Entorse bénigne = Traitement médical
◼ Entorse grave = Déstabilisation vertébrale ◼ Risque neurologique◼ Plutôt chirurgical
◼ Diagnostic difficile en urgence
◼ Risque de séquelles invalidantes et parfois graves en cas de retard de prise en charge
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Le segment mobile rachidien
A : Ligament vertébral commun antérieur
B : Disque intervertébral
C : Ligament vertébral commun postérieur
D : Capsules articulaires
E : Ligament jaune
F : Ligament inter épineux
G : Ligament supra spinal
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Une diversité lésionnelle selon le sport
◼ Sports violents➢ automobile, moto
➢ parachutisme, deltaplane ...
◼ Sports avec chutes➢ plongeon, gymnastique, judo, cyclisme
➢ sports collectifs ...
◼ Sports contacts : ➢ Rugby +++
➢ Football
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MécanismesLe mécanisme en compression
- Lésions plutôt osseuses
- Plongeon en eau peu profonde ou plaquage « cathédrale »
au rugby
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Mécanismes de l’entorse cervicale
Le « coup du lapin » ou whiplash
HYPERFLEXION++
HYPEREXTENSION
+ROTATION
INCLINAISONLésions disco-ligamentaires
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Gestion du malade sur le terrain
1. Identifier le problème cervical
2. Examen immédiat
◼ Contexte lésionnel
◼ Les signes de gravité immédiat :
◼ Perte de connaissance
◼ Déficit neurologique, sensitif ou moteur, du tronc ou des membres.
◼ Paresthésies des membres
◼ Douleur intense du cou
◼ Déformation de la colonne vertébrale cervicale
◼ Examen de la mobilité active +++
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Gestion du malade sur le terrain
3. Interruption de la compétition le temps de l’examen du blessé
4. Conditionnement ◼ Collier ± Matelas coquille
◼ Prévention de l’aggravation
5. Orientation◼ Degrés d’urgence
◼ Consultation immédiate ou différée
◼ Transfert médicalisé ou non
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Aux urgences ou en consultation
◼ Examen clinique◼ Palpation : Douleur
◼ Mobilité active : Raideur
◼ Examen neurologique
(sensibilité des pulpes,
testing moteur, réflexes,
syndrome pyramidal)
◼ Bilan radiologique◼ Radiographies standards
◼ Face, Profil, Face bouche ouverte(C1-C2)
◼ Dégager la charnière C7-T1 +++
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Aux urgences ou en consultation
Notre principale préoccupation: ne pas passer à côté de ce qui
n’est pas une entorse !!!
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Pièges diagnostiques : Exemple 1
- Patiente de 30 ans
- Traumatisme du
rachis cervical en
hyperflexion
- Radiographies
initiales étiquettées
normales
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Exemple 1
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Exemple 1
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Exemple 1
◼ Chirurgie pour restaurer la courbure lordotique cervicale
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Pièges Diagnostiques : Exemple 2
◼ Lutteuse internationale
◼ Traumatisme en hyper flexion en compétition
◼ Douleur cervicale violente et décharge électrique dans les 4 membres
◼ Impossible de se relever par manque de force : « plus rien ne répondait »
◼ Force revient en quelques secondes
◼ Entraîneur demande une reprise immédiate…!
◼ Avis du médecin sportif : Transfert aux urgences pour bilan
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Pièges Diagnostiques : Exemple 2
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Exemple 2
◼ IRM en urgence étant donné la persistance de paresthésies aux 4 membres
◼ Hernie discale C5-C6 et compression médullaire !!
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Exemple 2
◼ Indication chirurgicale de disectomie et arthrodèse par voie antérieure
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Aux urgences ou en consultation
◼ On sait maintenant qu’il s ’agit bien d’une entorse
◼ Bénigne ?
◼ Ou grave ?
◼ En résumé : Tableau de cervicalgies à radiographies standard normales
◼ Qui peut être faussement rassurant
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Il faut éviter cette évolution…
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Place des clichés dynamiques en urgence
◼ Indications ?
◼ Demandés systématiquement en cas de suspicion d’entorse cervicale sauf :
◼ Anomalies sur les clichés standard
◼ Fracture
◼ Luxation
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Place des clichés dynamiques en urgence
◼ Comment ?
– Clichés de profil strict
– Mouvements actifs
– Flexion complète
Menton – Sternum
– Extension complète
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Place des clichés dynamiques en urgence
◼ Quand ?
◼ Souvent, Immobilisation préalable du rachis cervical et traitement médical pendant 8 à 10 jours
◼ Dépends de la mobilité active du rachis cervical du patient (limitée par douleurs et contractures)
◼ PAS DE CONTRE INDICATION EN URGENCE si mobilité active complète
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Rien n’empêche de faire les clichés dynamiques aux
urgences
◼ Radio standard normales
◼ Malade coopérant
◼ Pas de raideur ni hyperalgie
◼ Disponibilité du médecin
Pour éviter de laisser sortir une entorse
potentiellement chirurgicale
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Place des clichés dynamiques en urgence
◼ Critères d’entorse grave selon Roy Camille et Bisserie
1. Augmentation de l’écart inter épineux d’un étage par rapport aux étages sus et sous-jacents
2. Bâillement articulaire postérieur
3. Cyphose discale ≥ 11°
4. Antélisthésis ≥ 3,5 mm
Bisserie M. - Les entorses graves du rachis cervical inférieur. - In : Roy-Camille ; Rachis cervical traumatique non neurologique
(1ères journées de la Pitié). Paris : Masson, 1979 : 137-141.
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Prise en charge thérapeutique
◼ Entorse bénigne du rachis cervical
◼ Traitement fonctionnel +++
◼ antalgique, anti-inflammatoire et décontracturant musculaire
◼ collier cervical en phase aigue parfois nécessaire à titre antalgique
◼ Rééducation précoce
◼ Manipulations cervicales
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Prise en charge thérapeutique
◼ Entorse grave du rachis cervical
◼ Risque neurologique ou séquelles
◼ Chirurgie +++
◼ Réduction et stabilisation
◼ Voie antérieure en aigu +++ (réductibilité spontanée fréquente en extension)
◼ Voie postérieure possible, ou combinées en cas d’irréductibilité (diagnostic tardif)
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Exemple Entorse grave C5-C6 chez rugbyman professionnel
Bonne réductibilité en extension
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Exemple Indication de fusion C5-C6 par voie antérieure
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Les suites
◼ Indisponibilité de plusieurs semaines à plusieurs mois
◼ Critères de reprise :
◼ Type de sport pratiqué
◼ Type de lésion (contre indications…)
◼ Séquelle neurologique
◼ Raideur cervicale, Douleurs séquellaires, Récupération musculaire insuffisante (risque de
blessure itérative)
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Contre indication à la reprise sports à risque
◼ Fusion sur 2 niveaux ou plus
◼ Fusion à l'étage C1C2 ou C2C3
◼ Séquelle neurologique (radiculaire ou médullaire)
Sénégas J. Traumatisme grave du rachis cervical chez le rugbyman. Sport Med 1997, 92, 36-39
Cantu RC, Bailes JE, Wilberger JE Jr. Guidelines for return to contact or collision sport after a cervical spine injury.
Clin Sports Med 1998,17, 137-46
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Conclusion
◼ Devant un traumatisme du rachis
◼ Éliminer ce qui n’est pas une entorse
◼ Clichés dynamiques précoces
◼ Dépister les lésions graves
◼ Chirurgie précoce
◼ Reprise sportive sous conditions