condutas e reabilitaÇÃo na disfagia...
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CONDUTAS E REABILITAÇÃO NA
DISFAGIA OROFARÍNGEA
Priscila Watson Ribeiro
Serviço de Fonoaudiologia do HCFMB
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Informações importantes
- Qual a patologia/ diagnóstico médico
- Manifestações observadas na avaliação
- Conduta imediata após a avaliação
- Proposta terapêutica (curto/ longo prazo)
- Equipe multidisciplinar/ Cuidador .
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Onde? Quando?
Hospitalar
Ambulatorial/ Home care
OBJETIVOS e PRIORIDADES
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CONDUTA
* Possibilidade alimentação via oral segura.
* Qual consistência/ volume adequados.
* Necessidade de modificações de utensílio, uso de manobras.
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Parâmetros de
normalidade Possibilidade atual
Deglutição Funcional
Deglutição sem riscos
(pulmonares/ nutricionais/ complicações) e prazerosa. Furkim AM ; Silva RG 1999
REABILITAÇÃO
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Paciente
- Condições clínicas.
- Nível de consciência
- Adequação postural/ controle de tronco
- Higienização oral (fator de risco para PNM)
Terapeuta
- Formação especializada
- Auxílio de um “agente reabilitador”
PRÉ - REQUISITOS para intervenção
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* Paciente/ familiares ativos no processo de reabilitação.
* Estabelecer o programa terapêutico.
* Objetivos/ metas a curto e longo prazo.
* Duração/ tempo de terapia.
* Reavaliações/ Alta fonoaudiológica.
Programação Terapêutica
NEUROPLASTICIDADE
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COMO PLANEJAR A TERAPIA?
Equipamentos / Materiais
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TERAPIA
Langmore e Milller 1994;
Direta Indireta
*Deglutição de saliva
*Mobilidade / sensibilidade das
estruturas envolvidas na
deglutição
* Técnicas associadas com o alimento
* Treinar/ compensar a deglutição
* Alimentação mista (SNE – via oral)
Técnicas Terapêuticas Programa Terapêutico
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Sensibilidade
- Variações de volume (a partir de 3 ml)
- Temperatura
- Estímulos sensoriais: gustativo/olfato/visão
* Higienização oral
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* Estimulação térmica fria
* Gustativa azeda
* Termica /gustativa (azeda gelada)
Gatto AR 2010; Cola PC 2012
• Aumento da percepção do bolo alimentar, modificando a deglutição.
• Respostas mais rápidas de deglutição (escape oral posterior)
• Redução no tempo de trânsito oral e faríngeo
* Sequencia do estímulo influencia a resposta.
* 4 a 5 vezes consecutivas (pilar anterior das fauces) várias vezes ao dia
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SEMPRE ASSOCIADOS À FUNÇÃO DE DEGLUTIR
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X
* Oferecer um estímulo que propicie uma nova deglutição
* Alterações de fase oral, aumento do tempo de trânsito oral,
propriocepção alimentar diminuída, estase alimentar.
“Colher vazia”
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PORQUE USAR MANOBRAS POSTURAIS DE CABEÇA?
MANOBRAS POSTURAIS DE CABEÇA
Facilitar a eficiência e segurança da deglutição
caráter compensatório.
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CABEÇA FLETIDA
* Proteção de Vias Aéreas Inferiores
- Indivíduos com atraso na resposta de deglutição
- Tosse antes da deglutição
- Diminuição da elevação laríngea
- Penetração laríngea ou aspiração
- Aumentar espaço valecular
- Minimizar a aspiração
* CUIDADO: Alterações orais e faríngeas, Escape oral anterior.
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* Facilita o trânsito oral
- Dificuldade de ejeção oral
- Paralisia de língua
* Cuidado: Preservação da resposta faríngea de deglutição .
Maximiza aspiração.
INCLINADA PARA TRÁS
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CABEÇA LATERALIZADA
Rotação para o lado pior:
* Alterações musculares unilaterais
* Resíduos faríngeos unilaterais
* Paralisia e prega vocal que apresentem aspiração
Inclinar para o lado melhor:
* Alterações unilaterais da cavidade oral
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PORQUE USAR MANOBRAS VOLUNTÁRIAS DE DEGLUTIÇÃO?
MANOBRAS VOLUNTÁRIAS DE
DEGLUTIÇÃO
Porque são capazes de modificar a biomecânica deglutição.
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Manobras de proteção de vias aéreas
SUPRAGLÓTICA E SUPER-SUPRAGLÓTICA
Inspira, segura, deglute e tosse (com e sem esforço)
- Aumenta o fechamento laríngeo antes e durante a deglutição evitando aspiração.
- Contato da aritenóide com a base da epiglote - fechamento do vestíbulo laríngeo.
Penetração ou aspiração antes da deglutição
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Deglutição associada a esforço corporal. Contrair com força a língua
e os músculos da faringe durante a deglutição.
Manobras de limpeza DEGLUTIÇÃO DE ESFORÇO
* Incoordenação de língua/ propulsão oral
* Redução na movimentação faríngea (resíduos)
* Tosse, penetração ou aspiração antes da deglutição
* Alteração da resposta faríngea de deglutição
* Diminuição na elevação da laringe
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Manobra de MENDELSHON
* Elevação da laringe sob controle voluntário (manter dois segundos)
* Proteção de via aérea/ Maior elevação laríngea/ Abertura EES
* Preciso de uma boa fase oral e resposta faríngea.
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Manobra de MASAKO
* Deglutição com a língua entre os dentes (aumenta a movimentação
da parede posterior da faringe)
* Aumenta o tempo de Elevação laríngea/ Abertura EES/ Limpeza de
recessos faríngeos
* Indicada para pacientes com alterações de motilidade faríngea
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DEGLUTIÇÕES MÚLTIPLAS
* Sucessivas deglutições sob comando voluntário e de forma
consciente – 3 vezes ou mais cada volume.
* Limpeza do resíduo.
* Incoordenação de língua
* Resíduos na cavidade oral e faríngea
* Sensibilidade para resíduos na faringe
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* Redução na elevação laríngea com resíduos em seios piriformes.
* Aumentar a força e eficiência da musculatura extrínseca da
laringe/ Duração da abertura do EES/ Elevação laríngea
Elevar a cabeça 3x durante 60 segundos e
descansar 60 seg. de uma elevação para outra
(isométrica)
Elevar a cabeça 30x de maneira consecutiva
(isocinética – ganho de resistência
MANOBRA DE SHAKER
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Por que modificar a consistência e volume dos alimentos?
MODIFICAÇÕES NA CONSISTÊNCIA E VOLUME
Impacto direto na dinâmica da deglutição e na
redução de riscos.
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Como deve ser administrado: utensílio, volume e posturas
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ORIENTAÇÕES IMPORTANTES
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Via alternativa de alimentação
SNE ou SNG (curso período) Gastrostomia (PEG)
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AVANÇOS TECNOLÓGICOS
- Diminui o tempo de reabilitação quando associado à
terapia convencional.
- Movimentação suprahiódea/ laríngea.
- Contração dos grupos musculares envolvidos diretamente
com a deglutição.
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AVANÇOS TECNOLÓGICOS
BIOFEEDBACK
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AVANÇOS TECNOLÓGICOS
Estimulação elétrica transcraniana
Estimulação magnética transcraniana
threshold
Respiron
IOPI
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Controle de Eficácia Terapêutica
EFICÁCIA
Biomecânica
da
Deglutição
Condição
Nutricional
Condição
Pulmonar
Qualidade
de vida
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X
Escala Funcional de Ingestão Oral - FOIS
Traduzido por Silva, Jorge e Peres, 2006
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OBRIGADA
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X
05/08/16
www.hcfmb.unesp.br/nucade
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X
Caso clínico
História: Paciente FMJ (75 anos )
HD: AVCi E em 01/05/16. Afasia. Dieta vo geral. Cadeirante.
Queixa: Engasga as vezes com líquidos e leva muito tempo para se alimentar.
História de um episódio de Pneumonia.
Avaliação clínica: Pastosa, sólida e líquida. Alterações no controle oral e na
propulsão do alimento e pequena quantidade de resíduo oral. Com o líquido,
apresentou um episódio de tosse ao oferecer um volume maior (no copo). Com o
sólido apresentou tempo de trânsito oral aumentado e maior quantidade de
resíduos orais.
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Caso clínico
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X
Caso clínico
• Modificar/ Adaptar consistências/ volumes e utensílios
• Orientar sobre os cuidados durante a alimentação
• Evitar mistura de consistências
• Proposta terapêutica: Exercícios miofuncionais com estímulação térmica
gustativa e manobras.