condutas frente a intoxicaÇÃo por agentes especÍficos
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CONDUTAS FRENTE A CONDUTAS FRENTE A INTOXICAÇÃO POR INTOXICAÇÃO POR
AGENTES ESPECÍFICOSAGENTES ESPECÍFICOS
Adulty Toxicology in Critical Care – Part II : Specific Poisonings Adulty Toxicology in Critical Care – Part II : Specific Poisonings ( Chest , 2003 ; 123 : 897 - 922 )( Chest , 2003 ; 123 : 897 - 922 )
Intoxicações Exógenas – Dr Roberto Minoru Tani InoueIntoxicações Exógenas – Dr Roberto Minoru Tani Inoue
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AGENTES DEPRESSORES DO SNC
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BENZODIAZEPÍNICOS Meia vida variável ( 2 horas a vários dias) Meia vida variável ( 2 horas a vários dias)
Ligação com receptores Gabaérgicos depressão SNCLigação com receptores Gabaérgicos depressão SNC
Agitação (raro) Agitação (raro) Sonolência Sonolência Torpor Torpor Coma Coma
Depressão respiratória Depressão respiratória IOT e VM IOT e VM
Pupilas mióticas não responsivas ao NaloxonePupilas mióticas não responsivas ao Naloxone
Lavagem gástrica + carvão ativado ( se até 1 h da ingestão)Lavagem gástrica + carvão ativado ( se até 1 h da ingestão)
LanexatLanexat® (Flumazenil)® (Flumazenil) – confirmar diagnóstico – confirmar diagnóstico
uso nas intoxicações mistas???uso nas intoxicações mistas???
não recomendado se uso terapêutico do BDZnão recomendado se uso terapêutico do BDZ
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BENZODIAZEPÍNICOSBENZODIAZEPÍNICOS
Flumazenil:Flumazenil: 0,2 mg/ 2 ml EV em 30s 0,2 mg/ 2 ml EV em 30s
sem resposta em 30ssem resposta em 30s
0,3 mg/ 3 ml em 30s0,3 mg/ 3 ml em 30s
doses adicionais : 0,5 mg/ 5 ml a cada 30 s - 1 min doses adicionais : 0,5 mg/ 5 ml a cada 30 s - 1 min ( máx 3 mg) ( máx 3 mg)
doses > 3 mg só benéficas para poucos pacientes doses > 3 mg só benéficas para poucos pacientes
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BENZODIZEPÍNICOSBENZODIZEPÍNICOS
Cuidado com “re-sedação” : após 1-2h da dose inicial do Flumazenil Cuidado com “re-sedação” : após 1-2h da dose inicial do Flumazenil
Podem ser feitas doses repetidas ou administração contínua do Flumazenil Podem ser feitas doses repetidas ou administração contínua do Flumazenil ( 0,1-0,5 mg / h ) ( 0,1-0,5 mg / h )
Não foi demonstrada diminuição das complicações com doses repetidas ou Não foi demonstrada diminuição das complicações com doses repetidas ou uso contínuo da drogauso contínuo da droga
Critérios para admissão em UTI : Critérios para admissão em UTI : *múltiplas drogas *múltiplas drogas *comorbidades relevantes*comorbidades relevantes * idade avançada* idade avançada * “re-sedação” após resposta ao Flumazenil * “re-sedação” após resposta ao Flumazenil
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Início de ação e meia-vida variáveisInício de ação e meia-vida variáveis
Sintomas nas primeiras 6 h da ingestãoSintomas nas primeiras 6 h da ingestão Acometimentos : Acometimentos : NeurológicoNeurológico : * efeitos anticolinérgicos ( taquicardia , midríase ) : * efeitos anticolinérgicos ( taquicardia , midríase ) * inibição da recaptação de Nor e Serotonina* inibição da recaptação de Nor e Serotonina * bloqueio alfa-adrenérgico periférico ( hipotensão )* bloqueio alfa-adrenérgico periférico ( hipotensão ) * efeitos depressores na membrana * efeitos depressores na membrana
CardiovascularCardiovascular : * hipotensão refratária a volume (bloqueio alfa : * hipotensão refratária a volume (bloqueio alfa periférico e menor contratilidade cardíaca)periférico e menor contratilidade cardíaca)
* taquicardia* taquicardia * prolongamentos de QRS , QT e PR * prolongamentos de QRS , QT e PR
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
QRS > 0,1 preditor de convulsõesQRS > 0,1 preditor de convulsões
QRS >0,16 preditor de arritmias ventricularesQRS >0,16 preditor de arritmias ventriculares
Lavagem gástrica + carvão ativado (até 2h da ingestão) Lavagem gástrica + carvão ativado (até 2h da ingestão)
Alcalinização : Bicarbonato de sódio 1-2 mEq / Kg EV até estreitamento do QRS Alcalinização : Bicarbonato de sódio 1-2 mEq / Kg EV até estreitamento do QRS ou ph sérico > 7,55ou ph sérico > 7,55
Lidocaína se arritmias ventriculares refratárias ( não usarLidocaína se arritmias ventriculares refratárias ( não usar antiarritmicos classe antiarritmicos classe Ia –Procainamida )Ia –Procainamida )
Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 48-72h Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 48-72h
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ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Hipotensão tende a ser refratária a volume usar DVA Hipotensão tende a ser refratária a volume usar DVA
Benzodiazepínico( Diazepam ou Lorazepam) ou fenobarbital se Benzodiazepínico( Diazepam ou Lorazepam) ou fenobarbital se convulsõesconvulsões
Não utilizar Fisiostigmina e Prostigmina Não utilizar Fisiostigmina e Prostigmina
maior risco de convulsão e assistoliamaior risco de convulsão e assistolia
Terapias experimentaisTerapias experimentais : Glucagon : Glucagon
Ac monoclonais anti-tricíclicosAc monoclonais anti-tricíclicos
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ANTIDEPRESSIVOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOSTRICÍCLICOS
Mortalidade : maior nas primeiras 24hMortalidade : maior nas primeiras 24h
Critérios para admissão em UTI: *alteração estado metalCritérios para admissão em UTI: *alteração estado metal
*convulsões*convulsões
*hipotensão*hipotensão
*acidose metabólica*acidose metabólica
*arritmias*arritmias
Critérios para alta da UTI : *só 12 h após intervenções terapêuticasCritérios para alta da UTI : *só 12 h após intervenções terapêuticas
*assintomático*assintomático
*ECG normal*ECG normal
*ph sérico normal *ph sérico normal
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OPIÓIDESOPIÓIDES
Início de ação e meia-vida variáveis Início de ação e meia-vida variáveis
Ligação a receptores específicos SNC : analgesia importanteLigação a receptores específicos SNC : analgesia importante sedação variávelsedação variável depressão SNCdepressão SNC
Clínica Clínica : rubor facial : rubor facial bradicardiabradicardia fala empastada hipotermiafala empastada hipotermia depressão respiratória miosedepressão respiratória miose convulsões constipação intestinalconvulsões constipação intestinal coma rabdomiólisecoma rabdomiólise hipotensão hipotensão retenção urinária retenção urinária
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OPIÓIDESOPIÓIDES
Lavagem gástrica + carvão ativadoLavagem gástrica + carvão ativado
opióides diminuem motilidade intestinal opióides diminuem motilidade intestinal
PORTANTO, DESCONTAMINAÇÃO INTESTINAL É PORTANTO, DESCONTAMINAÇÃO INTESTINAL É VÁLIDA MESMO APÓS HORAS DA INGESTÃOVÁLIDA MESMO APÓS HORAS DA INGESTÃO
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OPIÓIDESOPIÓIDES
Naloxone ( Narcan )Naloxone ( Narcan )
dose inicial 0,2 - 0,4 mg EV em bolus dose inicial 0,2 - 0,4 mg EV em bolus
( 0,1 – 0,2 mg se dependência prévia) ( 0,1 – 0,2 mg se dependência prévia)
avaliação após 2 – 3 minavaliação após 2 – 3 min
1 – 2 mg EV até total de 10 mg1 – 2 mg EV até total de 10 mg
Duração do efeito : 45 - 90 min Duração do efeito : 45 - 90 min após após : bolus a cada 20 – 60 min: bolus a cada 20 – 60 min
ouou
infusão contínua 0,4 – 0,8 mg/h infusão contínua 0,4 – 0,8 mg/h
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ESTIMULANTES DO SNC
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COCAÍNACOCAÍNA
Início de ação : seg a min ; meia –vida : 1 – 3 hInício de ação : seg a min ; meia –vida : 1 – 3 h
Via inalatória, sublingual, oral ou intravenosaVia inalatória, sublingual, oral ou intravenosa
Acometimentos : Acometimentos : SNC SNC ( ( atividade simpática ) atividade simpática ) agitação psicomotora agitação psicomotora depressão SNC depressão SNC convulsõesconvulsões AIT / AVE ( vasculites ,vasoespasmo )AIT / AVE ( vasculites ,vasoespasmo ) midríase midríase
CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR FCFC taquiarritmiastaquiarritmias HAS severa HAS severa crises anginosas crises anginosas ICCICC dissecção aórtica dissecção aórtica
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COCAÍNACOCAÍNA
Acometimentos : Acometimentos : RESPIRATÓRIO RESPIRATÓRIO obstrução de via aérea alta obstrução de via aérea alta broncoespasmosbroncoespasmos hemorragia alveolarhemorragia alveolar edema pulmonaredema pulmonar sd pulmonar aguda ( crack) sd pulmonar aguda ( crack)
dispnéiadispnéia infiltrado pulmonar difusoinfiltrado pulmonar difuso hemoptisehemoptise
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COCAÍNACOCAÍNA
Não é indicada lavagem gástrica ou indução de vômitoNão é indicada lavagem gástrica ou indução de vômito
Só carvão ativado se droga VO ????Só carvão ativado se droga VO ????
Irrigação intestinal ( POLIETILENOGLICOL 1–2 l /h ) se ingesta Irrigação intestinal ( POLIETILENOGLICOL 1–2 l /h ) se ingesta de “pacotes” ( após o carvão )de “pacotes” ( após o carvão )
Remoção dos pacotes por via endoscópica não está indicadaRemoção dos pacotes por via endoscópica não está indicada
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COCAÍNACOCAÍNA
Principal estratégia do tratamento : Principal estratégia do tratamento : CONTROLAR AGITAÇÃO E HIPERTERMIACONTROLAR AGITAÇÃO E HIPERTERMIA
Contenção físicaContenção física BenzodiazepínicosBenzodiazepínicos
se dor torácicase dor torácica nitratos e bloqueadores de canais de Ca + AAS nitratos e bloqueadores de canais de Ca + AAS * Não usar Beta-bloqueadores isolados ( receptores alfa ficam sem * Não usar Beta-bloqueadores isolados ( receptores alfa ficam sem
oposição ) oposição ) * * Trombólise se preenchidos critérios convencionaisTrombólise se preenchidos critérios convencionais
se broncoespasmose broncoespasmo terapêutica semelhante ao usual (beta2 e terapêutica semelhante ao usual (beta2 e CO) CO)
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ANFETAMINAS
““Ecstasy”, “Speed”Ecstasy”, “Speed”
Início ação : 1 – 2 h ; meia-vida : 7-14 hInício ação : 1 – 2 h ; meia-vida : 7-14 h
Via oral Via oral
Aminas simpatomiméticas (derivados das anfetaminas) : Aminas simpatomiméticas (derivados das anfetaminas) : efeitos psíquicos efeitos psíquicos mais intensosmais intensos que a cocaína que a cocaína hipertensão e hipertermia marcanteshipertensão e hipertermia marcantes
Geralmente usadas em associação com álcool e outras drogasGeralmente usadas em associação com álcool e outras drogas
Tratamento idêntico à cocaína.Tratamento idêntico à cocaína.
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ANALGÉSICOS
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ACETAMINOFENO (PARACETAMOL)
Inibidor de prostaglandinasInibidor de prostaglandinas
Dose tóxica : 150 mg/Kg ou 7,5 – 10 mg em adultos Dose tóxica : 150 mg/Kg ou 7,5 – 10 mg em adultos 200 mg/Kg em crianças200 mg/Kg em crianças
Início de ação : 30 – 45 min ; meia-vida = 4 – 6 hInício de ação : 30 – 45 min ; meia-vida = 4 – 6 h
Toxicidade devido a metabólito que constitui só 5% do metabolismo da Toxicidade devido a metabólito que constitui só 5% do metabolismo da drogadroga
Doses usuais : metabólito tóxico ( NAPQI ) “detoxificado” rápido e Doses usuais : metabólito tóxico ( NAPQI ) “detoxificado” rápido e excretado pelos rinsexcretado pelos rins
Metabólito tóxico : necrose hepática centrolobular , poupando espaço Metabólito tóxico : necrose hepática centrolobular , poupando espaço periportalperiportal
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ACETAMINOFENO ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )( PARACETAMOL )
Clínica ( em fases ) : Clínica ( em fases ) : Fase I ( primeiras 24h )Fase I ( primeiras 24h ) anorexiaanorexia diaforesediaforese indisposiçãoindisposição
palidezpalidez exantema máculo-papularexantema máculo-papular pancitopeniapancitopenia naúsea e vômitonaúsea e vômito
Fase II ( 24 – 48h )Fase II ( 24 – 48h ) dor em hipocôndrio Ddor em hipocôndrio D alteração enzimas hepáticas ( início )alteração enzimas hepáticas ( início )
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ACETAMINOFENO ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )( PARACETAMOL )
Clínica : Clínica : Fase III ( 48 – 96h )Fase III ( 48 – 96h )
hepatoxicidade severa ( coagulopatia, encefalopatia,hipoglicemia )hepatoxicidade severa ( coagulopatia, encefalopatia,hipoglicemia )
pico das anormalidades laboratoriais hepáticaspico das anormalidades laboratoriais hepáticas
NTANTA
pancreatite hemorrágicapancreatite hemorrágica
Fase IV ( quarto dia )Fase IV ( quarto dia )
insuficiência hepáticainsuficiência hepática
declínio dos valores das provas laboratorias ( necrose maciça )declínio dos valores das provas laboratorias ( necrose maciça )
“ “CRUZ DA MORTE” : Bb e TP e transaminasesCRUZ DA MORTE” : Bb e TP e transaminases
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ACETAMINOFENO ( PARACETAMOL )
Lavagem gástrica + Carvão ativado ( se até 1h da Lavagem gástrica + Carvão ativado ( se até 1h da ingestão )ingestão )
N-acetilcisteínaN-acetilcisteína : normograma Rumack-Matthew : normograma Rumack-Matthew (Indicações)(Indicações) sinais hepatoxicidade sinais hepatoxicidade pacientes de risco pacientes de risco
Rumack Rumack N–Acetil–Cisteína VO ou VG N–Acetil–Cisteína VO ou VG ataque :ataque : 140 mg/kg VO ou VG 140 mg/kg VO ou VG manutenção:manutenção: 70 mg/kg/dia VO ou VG 4/4h 70 mg/kg/dia VO ou VG 4/4h ( 17 doses)( 17 doses)
NicholsonNicholson N–Acetil–Cisteína EV N–Acetil–Cisteína EV ataque:ataque: 150 mg/kg + 250 ml SG 5 % em 15 min; 150 mg/kg + 250 ml SG 5 % em 15 min; 50 mg/kg +500 mL SG 5 % BIC em 4 h; 50 mg/kg +500 mL SG 5 % BIC em 4 h; 100 mg/kg + 500 mL SG 5 % BIC em 20 h.100 mg/kg + 500 mL SG 5 % BIC em 20 h.
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SALICILATOS
inibidores de prostaglandinasinibidores de prostaglandinas
Clínica :Clínica : HDA HDA
fenômenos alérgicosfenômenos alérgicos
hipersensibilidadehipersensibilidade
pancitopenia pancitopenia
hiperventilação hiperventilação prostaglandinas / prostaglandinas / histamina no centro respiratório do SNChistamina no centro respiratório do SNC
desidrataçãodesidratação
hipernatremia hipernatremia
alcalose alcalose
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SALICILATOS
inibidores de prostaglandinasinibidores de prostaglandinas
Clínica :Clínica : HDA HDA
fenômenos alérgicosfenômenos alérgicos
hipersensibilidadehipersensibilidade
pancitopenia pancitopenia
hiperventilação ( hiperventilação ( prostaglandinas prostaglandinas histamina no centro histamina no centro respiratório do SNC )respiratório do SNC )
desidrataçãodesidratação
hipernatremia hipernatremia
alcalose; alcalose;
necessidade de IOT e VM para controlar o desequilíbrio ácido – básiconecessidade de IOT e VM para controlar o desequilíbrio ácido – básico
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SALICILATOS Clínica :Clínica : Hiperglicemia : Hiperglicemia : neoglicogênese hepática ( inicial e transitória) neoglicogênese hepática ( inicial e transitória)
( ( histamina e histamina e PG ) PG )
Hipoglicemia : falência hepática e inibição enzimática Hipoglicemia : falência hepática e inibição enzimática
( ciclo Krebs)( ciclo Krebs)
Hipotermia variávelHipotermia variável
Sem antídoto específicoSem antídoto específico
tratamento de suporte tratamento de suporte ( uma das indicações de alcalinização urinária ( uma das indicações de alcalinização urinária
administração de NaHCO3 EV p/ ph urinário >6 )administração de NaHCO3 EV p/ ph urinário >6 )
anti-histamínicos e protetores gástricosanti-histamínicos e protetores gástricos
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INSETICIDAS
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ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS
Tamaron®, Malathion®, Systox®, Dimefox®Tamaron®, Malathion®, Systox®, Dimefox®
Dose letal ?? Dose letal ?? TODA INTOXICAÇÃO É GRAVETODA INTOXICAÇÃO É GRAVE
Mec de açãoMec de ação inibe a acetil-colinesterase na fenda sináptica inibe a acetil-colinesterase na fenda sináptica
irreversível ( Organofosforado) , com acúmulo da acetilcolinairreversível ( Organofosforado) , com acúmulo da acetilcolina
Início da ação : 1 hora ; meia-vida de dias a anosInício da ação : 1 hora ; meia-vida de dias a anos
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ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOSORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS
Clínica : Clínica : Sd. MuscarínicaSd. Muscarínica –* exacerbação de gls. exócrinas –* exacerbação de gls. exócrinas ( sialorréia, vômitos e diarréia )( sialorréia, vômitos e diarréia ) * miose * miose * bradicardia* bradicardia
Sd. NicotínicaSd. Nicotínica – * cãibras – * cãibras * mialgia* mialgia * taquicardia* taquicardia * hipertensão* hipertensão
Ação NeurotóxicaAção Neurotóxica - * agitação psicomotora - * agitação psicomotora * torpor* torpor *coma *coma
COLINESTERASE FICA REDUZIDA NA INTOXICAÇÃOCOLINESTERASE FICA REDUZIDA NA INTOXICAÇÃO
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ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS Cuidados com via aérea e respiração (60% evoluem p/ VM)Cuidados com via aérea e respiração (60% evoluem p/ VM)
Lavagem gástrica + carvão ativadoLavagem gástrica + carvão ativado
AtropinaAtropina compete nos receptores muscarínicos, compete nos receptores muscarínicos, AtaqueAtaque : 2 mg EV em bolus : 2 mg EV em bolus Manutenção Manutenção : 2 mg a cada 15 min até “atropinização”: 2 mg a cada 15 min até “atropinização”
pele seca, rubor,midríase pele seca, rubor,midríase NÃNÃO HÁ DOSE MÁXIMA DE ATROPINA O HÁ DOSE MÁXIMA DE ATROPINA
Pralidoxima ( Contrathion )Pralidoxima ( Contrathion ) – – regenera a colinesterase e forma regenera a colinesterase e forma complexo inativo com o organofosforadocomplexo inativo com o organofosforado
dose dose : 20 – 40 mg/kg: 20 – 40 mg/kg 100 mL SF 0,9 % EV em 30 min, em 4 doses, até 3 100 mL SF 0,9 % EV em 30 min, em 4 doses, até 3
diasdias
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ANTICOAGULANTES
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Cumarínicos
Warfarina , Raticidas
Bloqueio da síntese hepática dos fatores de coagulação dependentes da Vit k (II-VII -IX-X)
Início de ação anticoagulante : 8-12 h, persiste até 72 h;
Sangramento/vasculite de hipersensibilidade : até 4º dia
Lavagem gástrica + carvão ativado
Antídotos : Vitamina K ou Plasma
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CUMARÍNICOSCUMARÍNICOS
Observação , Vitamina K ou Plasma ????Observação , Vitamina K ou Plasma ???? * depende da clínica e do coagulograma ( TP )* depende da clínica e do coagulograma ( TP )
RNI até 5,0 RNI até 5,0 observação observação
RNI ≥ 5,0 + sangramento RNI ≥ 5,0 + sangramento Vit K ou PlasmaVit K ou Plasma RNI >5 sem sang. excessivoRNI >5 sem sang. excessivo : Vit K 1-10 mg VO ou EV lento : Vit K 1-10 mg VO ou EV lento
RNI >5 com sang. ativoRNI >5 com sang. ativo : Plasma Fresco congelado : Plasma Fresco congelado
* SOLICITAR COAGULOGRAMA DIARIAMENTE* SOLICITAR COAGULOGRAMA DIARIAMENTE
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DIGITÁLICOS
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DIGOXINA ( Discussão Dr Matsubara / 2003)DIGOXINA ( Discussão Dr Matsubara / 2003)
Intoxicação digitálica : situação frequente ; Intoxicação digitálica : situação frequente ; acometimento cardiovascular , TGI , neurológicoacometimento cardiovascular , TGI , neurológico
Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica Dose terapêutica muito próxima da dose tóxica
Fatores predisponentesFatores predisponentes : doses excessivas : doses excessivas idade avançadaidade avançada insuficiência renalinsuficiência renal hipopotassemiahipopotassemia hipomagnesemiahipomagnesemia hipoxemiahipoxemia
TratamentoTratamento : suspender digital : suspender digital Diálise não é efetiva !!!!!Diálise não é efetiva !!!!! tratar causa base ( IRA , DHE ...)tratar causa base ( IRA , DHE ...) marcapasso se indicado marcapasso se indicado Ac anti-digoxina nos casos mais graves Ac anti-digoxina nos casos mais graves
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OBRIGADA !!
Foto por Telma R2
Canela -RS