condutas -sca2

16/05/2011

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Universidade Federal do CearáFaculdade de Medicina

Programa de Educação Tutorial

Davi Melo

Objetivos da Aula

• Definir SCA

• Distinguir os diferentes tipos de SCA’s

• Saber reconhecer uma SCA

• Saber como conduzir cada caso

• Praticar!

Síndrome Coronariana Aguda – O que é ?

• “Conjunto de sinais e sintomas que refletem um quadro de isquemia miocárdica aguda”

• Inclui:

• Angina Instável

• IAMEST

• IAMSEST

Emergências Clínicas, Abordagem Prática, 5ª Ed.

Obs.: Principal Causa: Doença Aterosclerótica

Classificação

DAC

Angina EstávelIsquemia

Miocárdica Silenciosa

MiocardiopatiaIsquêmica

SCA

Angina InstávelIAM S/ Supra

STIAM C/ Supra

ST

Apresentação Clínica

• Angina Estável– Dor ou desconforto retroesternal precipitado por

esforços (como andar) ou emoções fortes;

– Aliviado pelo repouso/nitratos

– Curta duração (1-15 minutos)

– Não se intensificou nos últimos 60 dias

• Obs.: Angina Típica X Angina Atípica

“Cardiologia para o Generalista, uma abordagem fisiopatológica”, 2ª ed.

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• Angina Instável– Dor ou desconforto retroesternal que ocorre em repouso ou

aos mínimos esforços

– Dura mais de 10 minutos

– Não alivia por repouso

– Agravamento nos últimos 60 dias (“Angina in crescendum”)

• Mais intensa• Mais Frequente• Mais prolongada



• Infarto Agudo do Miocárdio– Necrose do Músculo Cardíaco

• Obstrução total ou subtotal de coronarianas– Trombo

– Dor semelhante à angina• Maior Intensidade

• +- 30 minutos

• Não melhora com repouso/nitratos

• Comemorativos:– Náusea, sudorese, ansiedade, sensação de morte iminente

• Elevação dos marcadores de necrose miocárdica


Ondas Segmento ST - Morfologias

Segmento ST Normal

Infradesnivelamento de ST Supradesnivelamento de ST


• Infarto Agudo do Miocárdio

– IAM Sem Supra de ST (30-40%):

• Necrose não acomete toda a espessura da parede miocárdica. Suboclusão coronariana

– IAM com Supra de ST (60-70%)

• Necrose transmural. Oclusão coronariana.

Classificação

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Tipos de Dor Tipos de Dor

Resumo

Angina Estável Angina Instável IAM

Desencadeamento

Alívio

Duração

Evolução

EsforçoEmoção

Pode ocorrer em Repouso

Não Relacionado ao Esforço

RepousoNitrato

Intermediário Não alivia

1-15 min Intermediária 30min - horas

Sem Progressão Progressiva Aguda

Como Diferenciar - AI X IAMSEST

• Enzimas Cardíacas

Detectada Duração

Troponina 3 – 12h 5 – 14 dias

Ck-MB 3 - 12h 48 – 72h

Mioglobina 1 a 3 h 24h

Resumo

Clínicasugestiva

ECG

Enzimas

Supra

s/ supra

IAM c/ supra

Presentes

Ausentes

IAM s/ supra

AI ou outra causa de dor torácica

Condutas nas SCAs sem Supra de ST

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Primeiro Passo

• Mastigar 300mg de AAS

– Dose de Ataque!

– Se alergia: Clopidogrel

– Redução de Mortalidade

• Solicitar ECG em

até 10 minutos

da chegada

Conduta

• ECG:

– Elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas

• Dx mais provável: IAMEST

– Sem elevação do Segmento ST > 1mm em 2 ou mais derivações contíguas

• Pedir Enzimas Cardíacas:

– + IAMSEST

– - AI

Conduta

• Marcadores de Necrose do Miocárdio

– Devem ser solicitados na chegada e após 6-12h

Detectada Duração

Troponina(TnI e TnT)

3 – 12h 5 – 14 dias

Ck-MB 3 - 12h 48 – 72h

Mioglobina 1 a 3 h 24h

Conduta

• Qual o risco desse paciente ?

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Conduta

• Internar em Unidade Coronariana (Terapia Intensiva)

– Estratégia Intervencionista• Realização do CATE – até 48h

– Melhor estratégia

– Estratégia Conservadora• Tratamento Clínico

• Mais usado– Falta de Serviços

Conduta – Estratégia Conservadora

• MANOBRA

• M= Monitorização

• A= Acesso Venoso

• N= Nitrato Sublingual

• O= Oxigenoterapia

• B= Betablock

• R= Repouso

• A= Analgesia


• (M)ANOBRA - Monitorização

– Monitorar ECG

– FC

– PA

– IR

– Temperatura

– SaO2


• M(A)NOBRA - Acesso Venoso

– Rápido Acesso para ministrar drogas

– Captar Sangue


• MA(N)OBRA - Nitratos

– Venodilatação Periférica• Diminui Retorno Venoso

• Diminui VD Final do VE

• Reduz Consumo de O2

– Vasodilatação Coronária

– CI: Hipotensão ou uso de Sildenafil


• MAN(O)BRA - Oxigenioterapia

– Evitar Hipoxemia

– Evitar Agravamento da Isquemia miocárdica

– Administrar O2 Intranasal a 100%

– Mantida por até 4h após o desaparecimento da dor

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• MANO(B)RA - BetaBloqueadores

– Diminuem• FC• PA• Contratilidade

– Redução do Consumo de O2

– Mais Usados:• Metoprolol - IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completara dose máxima de 15 mg.• Metoprolol VO – 50-100 mg a cada 12 h, iniciado 15 minapós a última administração IV.• Atenolol - IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completara dose máxima de 10 mg.• Atenolol VO – 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min apósa última administração IV.


• MANOB(R)A - Repouso

– Evitar aumento do consumo de O2

– Facilitar a Monitorização

– Facilitar a realização de Exames


• MANOBR(A) - Analgesia e Sedação

– Dor Precordial e Ansiedade levam à hiperatividade do SNS• Aumento do Consumo de O2

• Predispõe aparecimento de Arritmias Atriais e Ventriculares

– Recomendados a pacientes refratários à terapias antianginosas• Usar Morfina – 1-5mg IV

– Pode-se repetir a cada 5-30 minutos

Outras Condutas

• Terapia Anti-Plaquetária

– AAS

– Clopidogrel• Dose de ataque igual ao AAS (300mg)

• Manter dose de manutenção de 75mg por pelo menos um mês

– Inibidores do Receptor IIb-IIIa• Inibição da via final da agregação plaquetária

Outras Condutas

• Terapia Anti-Coagulante

– Enoxaparina• Mais usada e mais facilmente disponível no Brasil

• Pode ser usada juntamente com Clopidogrel e Antagonistas Iib-IIIa

• CI: Insuficiência Renal, Idosos

– Heparina não-fracionada• Necessita de Monitorização (TTPA de 6 em 6h)

• Maior incidência de plaquetopenia

– Fondaparinux• Droga de escolha na Estratégia Conservadora

Outras Condutas

• Outras Drogas:

– Bloqueadores dos canais de cálcio• Não são de primeira escolha• Melhora de sintomas, não sobrevida

– iECA• Indicação:

– Disfunção de VE sistólica– IAM prévio– IAM anterior

– Hipolipemiantes• LDL> 130 mg/dL, introduzir estatina• LDL entre 100 - 130 mg/dL avaliar cada caso• Manter se paciente já fizer uso

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Outras Condutas

• SEMPRE LEMBRAR:– A melhor estratégia é a Intervencionista

CATE até 48h!

Condutas nas SCAs com Supra de ST

Condutas

• Condutas Iniciais iguais às das SCA Sem Supra ST– Ainda não se sabe a diferença

– AAS

– ECG em Até 10 Minutos

– Marcadores de Necrose Miocárdica

– Enquanto isso deve-se solicitar:

• Enzimas, eletrólitos, glicemia, creatinina, hemograma, coagulograma, RX de tórax, colesterol total + frações.


• MANOBRA

• M= Monitorização

• A= Acesso Venoso

• N= Nitrato Sublingual

• O= Oxigenoterapia

• B= Betablock

• R= Repouso

• A= Analgesia

Conduta – Tratamento

• Principal Objetivo?

– Reperfusão Coronariana

“A recanalização precoce da artéria responsável pelo infarto limita a necrose miocárdica e reduz a mortalidade nesses pacientes [...]”.

“A reperfusão pode ser realizada com a utilização de agentes fibrinolíticos ou com angioplastia primária com balão, com ou sem implante de stents. Cada método tem vantagens e limitações”.

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264


• Reperfusão Coronariana

1. Angioplastia

2. Fibrinólise

Obs.: A melhor terapia de reperfusão é aquela que está mais prontamente disponível.

– Tem os 2? Que booom! Escolha a Angioplastia!

Obs.2: Cada minuto conta!

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• Angioplastia

– ICP: Intervenção Coronária Percutânea


• Angioplastia


•

• Tempo Porta-Balão < 120min


• Angioplastia + Colocação de Stent


• Stents Mecânicos/Farmacológicos

•


• Angioplastia


• Melhor conduta em IAMEST com menos de 12h do início dos sintomas

• Escolha em pacientes com choque cardiogênico ou em pacientes com contraindicação de trombólise química, mesmo que com mais de 2h.

•


• Angioplastia

– Vantagens sobre os Trombolíticos:

• Maior patência da coronária (melhor reperfusão)

• Menor incidência de reoclusão

• Menor incidência de complicações hemorrágicas e AVC

•


• Fibrinolíticos

– Se o Centro de Atendimento não possui serviço de Hemodinâmica disponível, deve-se fazer a fibrinólisequímica

• É o que mais acontece no Brasil!

– É capaz de salvar vidas se utilizada até 3h do início dos sintomas

•

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• Fibrinolíticos

– Contraindicações absolutas:

• Doença Terminal

• Lesão ou neoplasia do SNC

• AVCi nos últimos 6 meses ou AVCh em qualquer tempo!

• Sangramento Gastrintestinal no último mês

• Dissecção aguda de Aorta


• Fibrinolíticos

– Principais Drogas• Estreptoquinase (SK)

– Dose de 1.500.000u

– Infusão em 30-60min

– Mais barata

– Mais usada no Brasil

• Alteplase, Tenecteplase, Reteplase


• Critérios para Reperfusão ou Não da Trombólise

– Trombólise com Sucesso (houve reperfusão)• Alívio dos Sintomas• Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e

hemodinâmico• ECG após 60-90min

– Redução de mais de 50% da elevação de ST

– Trombólise não-eficaz:• Persistência dos sintomas isquêmicos• ECG após 60-90min

– Não houve redução de mais de 50% da elevação de ST

Casos Clínicos

Caso 1

• Sr. Joaquim, 65 anos, deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Geral de Fortaleza com dor torácica, em aperto, na região esternal, que teve início após subir o morro onde mora.

• Paciente relata que sente dores parecidas em ocasiões semelhantes ha seis meses, tendo alívio da dor com o repouso. Não houve mudança nas características da dor nos cinco últimos meses.

• Tabagista, hipertenso, tem colesterol alto e glicemia de jejum de 110 mg/dL. A cintura abdominal mede 104 cm.

- Principal HD? Angina Estável

- Como Conduzir este paciente?

Caso 1

• Condutas:– AAS ou Clopidogrel – dose de ataque e manutenção

– Nitratos para alívio imediato da dor anginosa

– Betablocker

– iECA

– Medidas Gerais:• Controle da PA

• Combater DM

• Diminuir Colesterol

• Atividade Física aeróbica

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Caso 2

• Homem de 48 anos, raça negra, se apresenta no plantão da noite do Hospital de Messejana acusando dor intensa que apareceu de repente, retroesternal. Os parentes que acompanham-lhe relatam que a dor foi tão forte que "desmaiou de tanta dor".

• Apresenta dispnéia expiratoria com taquipneia, tosse com hemoptise e hemiplegia esquerda. A pele do rosto do paciente está umida e gelada.

• PA = 240/130 mm Hg, o pulso radial é fraco, quase impalpavel. O paciente tomou um comprimido de nifedipina e um de isocordil, mas nada melhorou.

• Paciente nega qualquer alergia.

Como Conduzir ?

Caso 2

1. Iniciar dose de Ataque com AAS – 300mg

2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos

Laudo: IAM de Parede anterior e Lateral alta

Caso 2

1. Solicitar Marcadores de Necrose1. Marcadores Positivos

2. Dx de IAM com Supra de ST

2. Fazer Fibrinólise Química ou ICP?1. Voce está no Hospital do CORAÇÃO de Messejana!

1. Mande para a ICP!

2. De Preferência com Oxigenioterapia e analgesia

3. Colocar Stent se necessário.

4. Avaliar após a ICP

Caso 3

• Dona Mariana, 41 anos, bancária. Chegou ao pronto-socorro do IJF ontem à noite com dor súbita (primeira vez que sentiu) em região retroesternal, irradiando para as costas, de forte intensidade e com duração de aproximadamente 35 minutos.

• Juntamente com a dor, relata diaforese, bastante ansiedade e enjôo.

• Paciente é tabagista (1 maço por dia). Nega Diabetes.

• No Exame físico a PA foi de 180/130mmHg

O que Fazer com a Dona Mariana?

Caso 3

1. Iniciar dose de Ataque com AAS – 300mg

2. Solicitar Exame de ECG nos Próximo 10 Minutos

Laudo: Sinais de Isquemia, mas Sem Supra de ST

Caso

1. Solicitar Marcadores de Necrose

CK-MB – 317UI (Normal : 24-170UI a 37°C)

Diagnóstico?

IAMSEST

Conduta?

MANOBRA + Terapia Antiplaquetária + Terapia Anticoagulante

Avaliar Possibilidade de CATE!

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• Obrigado!

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