conflicto de intereses - sae emergencias

CONFLICTO DE INTERESES

ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA

DECLARAR SI/NO

SCIENTIFIC ADVISORY BOARD SI NO

INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA SI NO

EMPLEADO/A SI NO

ACCIONISTA SI NO

CONSULTOR/A SI NO

DISERTANTE SI NO

HONORARIOS SI NO

MANEJO QUIRURGICO DE LAS

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Dr Fredy Tejada

Hospital Rawson – San Juan

HEMORRAGIA DIGESTIVA

TODA PERDIDA DE SANGRE QUE PROVIENE

DEL TUBO DIGESTIVO

CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA EN LOS

SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS,

50 A 150 CASOS CADA 100.000 HABITANTES

TASA DE MORTALIDAD DE 5 A 10 %


LA MEJOR ATENCION PARA UN PACIENTE CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA ES MULTIDICIPLINARIA

CLINICOS

GASTROENTEROLOGOS

ENDOSCOPISTAS

DIAGNOSTICOS POR

IMAGEN

HEMODINAMISTAS

CIRUJANOS GENERALES


ES EL PROFESIONAL

QUE EVALUARA POR

SEMIOLOGIA AL

PACIENTE Y

DECIDIRA MUCHAS

VECES CONTRA

RELOJ QUE

CONDUCTA TOMAR


EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SIN DUDAS SERA

DE ACUERDO AL NIVEL DE COMPLEGIDAD DEL

CENTRO DE SALUD DONDE SE ENCUENTRE


EN CASO DE TRASLADO

EL MEDICO EMERGENTOLOGO SERA QUIEN DECIDA

EL MEDIO DE TRANSPORTE Y EL EQUIPO QUE LO

ASISTIRA


LA ATENCION DE ESTOS PACIENTES PUEDE

COMENZAR EN EL SISTEMA

EXTRAHOSPITALARIO

INTRAHOSPITALARIO

Los objetivos claros son

• EVALUACION DEL ESTADO HEMODINAMICO

• REANIMACION

• DETERMINAR ORIGEN DE LA HEMORRAGIA

• TRATAMIENTO PARA DETENERLA

• PREVENIR LA HEMORRAGIA RECURRENTE


CLASIFICACION EVOLUTIVA

AGUDA : IMPORTANTE CANTIDAD DE SANGRADO

EN CORTO PERIODO DE TIEMPO

CRONICA: PERDIDA CONTENIDA EN UN TIEMPO

PROLONGADO, DE MENOR CANTIDAD Y AMPLIO

PERIODO DE TIEMPO

PELIGRO DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA

PERMITE ESTABILIDAD HEMODINAMICA

MIXTA

OCULTA


LA PRINCIPAL ACCION DEL MEDICO

EMERGENTOLOGO ES DETERMINAR EL ESTADO

HEMODINAMICO Y COMENZAR CON LAS MEDIDAS DE

SOPORTE


EN EMERGENCIA TENEMOS EN CUENTA

LABORATORIO

ECG

HEMODERIVADOS

HEMOGRAMA

GLUCEMIA

COAGULOGRAMA

HEPATOGRAMA

FUNCION RENAL

GRUPO Y FACTOR

METODOS DE ESTUDIOS

VIDEO

ENDOSCOPIA

ALTA

BAJA


TOMOGRAFIA COMPUTADA

CON CONTRASTES

CON MULTICORTES

(0,3 ml/min)

( 2006)


COLONOSCOPIA

VIRTUAL


ANGIOTAC

SI ES NEGATIVA SE EVITA LA ANGIOGRAFIA


MEDICINA NUCLEAR

ALTA SENSIBILIDAD

( 0,05 – 0,1 ml/ min )

Globulos rojos

marcados con Tc 99

y sulfuro coloidal

( poco orientativa )


CAPSULA ENDOSCOPICA


ARTERIOGRAFIA

(0.5 - 0,1 ml/min)


EN CIRUGIA

ENTEROSTOMIA

ENDOSCOPICA

DIAGNOSTICO

58-82 %


CLASIFICACION TOPOGRAFICA

ANATOMICA

HDA ( ALTA )

HDB ( BAJA )

ANGULO

TREITZ

INTERMEDIA

ES IMPORTANTE PARA EL MEDICO

EMERGENTOLOGO LA COLECCION DE DATOS

CLINICOS

EL ALCOHOL, EL TABACO Y EL STRESS, EN LA

JUVENTUD Y ADULTEZ SON PREDISPONENTES

IMPORTANTES

LOS PACIENTES MAYORES TIENEN GRAN CONSUMO

DE MEDICAMENTOS GASTROEROSIVOS

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

INCIDENCIA: 50-150/100.000 / AÑOS

Mortalidad 1%-14%

ETIOLOGIAS


MENOS FRECUENTES

ESOFAGITIS

NEOPLASIAS

LESION DE DIEULAFOY

ECTASIA VASCULAR

GASTROPATIA HTP

VARICES GASTRICAS

FRECUENTES

ULCERAS PEPTICAS

VARICES ESOFAGICAS

MALLORY WEISS

GASTROPATIA EROSIVA


HDA

NO VARICERAL VARICERAL

75 % 15 %

5-13 % (+) 5-50% (+)


SE UTILIZAN 2 ESCALAS

BLATCHFORD

ROCKALL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA TRATAMIENTO MEDICO

JUNTO A LA REANIMACION

Reanimación: 2 Vias gruesas

SF o Ringer, Tranfusión hemoderivados

(Enf CV y Renal Crónico Hb 10g/dl Hto 30%)

Paciente con CIRROSIS: Expandir con Prudencia

no superar Hb 7-8g/d Hto >21% , aumenta el Flujo

sanguíneo esplácnico y la Presión Portal

Vía central, considerar Intubación, Sonda Vesical

(Diuresis Horaria), Correcciones de Coagulabilidad

ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

NO

VARICERAL VARICERAL

TRATAMIENTO

HEMOSTATICO FARMACOLÓGICO:

Terlipresina/Octreótido

ENDOSCOPICO: ligaduras

con Bandas

Elasticas/Esclerosis con

polidocanol ó aetoxiesclerol

(AET)/Histoacryl

BALON DE SENGSTAKEN-

BLAKEMORE


METODOS NO TERMICOS

Inyeccion de adrenalina, Polidocanol

(AET)

Mecanicos con hemoclips o ligaduras

METODOS TERMICOS

CONTACTO Pinza, electrocoagulacion

NO CONTACTO: Argon, Plasma, Laser

COMBINADOS

Adrenalina + termico o mecanico

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICOS Y

TERAPEUTICOS

TAC

ANGIO TAC

HEMODINAMIA

GAMMAGRAFIA


HEMORRAGIAS

ACTIVAS


VARICERAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

5 Veces menos Frecuente que la HDA

85-90% se autolimitan

Tasa de Mortalidad baja 2-4%

CAUSAS RARAS

LESION DE

DIEULAFOY

ULCERA RECTAL

SOLITARIA

MENOS FRECUENTES

NEOPLASIAS

SANGRADO

POSLIPTECTOMIA

COLITIS ISQUEMICA

LESION DE ID

MAS FRECUENTES

DIVERTICULOS

ECTASIAS

VASCULARES

HEMORROIDES

ETIOLOGIA


REANIMACION CON CUIDADO

ANTECEDENTES : AINES, CORTICOIDES

RADIOTERAPIAS, ANTICOAGULACION

SECUELAS DE PATOLOGIAS SISTEMICAS

ESTREÑIMIENTO

OBSERVACION DEL SANGRADO

MELENA , INTESTINO DELGADO

SANGRE OSCURA EN MATERIA FECAL COLON

DERECHO

SANGRE RUTILANTE COLON IZQUIERDO - RECTO

CAUSAS MAS COMUNES SEGÚN EDAD • ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:

DIVERTÍCULO DE MECKEL,EII,PÓLIPOS.

• ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:

DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, POLIPOS, EII,

COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES

• ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:

ANGIODISPLASIAS,DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS,

COLITIS ISQUEMICA


CUANDO SE DECIDE UNA CONDUCTA QUIRURGICA ?


LA CONDUCTA DEPENDE DE LOS TIEMPOS DE

ESTABILIZACION HEMODINAMICA

LA COMPLEJIDAD DEL CENTRO DONDE SE TRATA

AL PACIENTE, POR ESPECIALISTAS Y TECNOLOGIAS

MOTIVOS RELIGIOSOS, RECHAZOS A RECIBIR

TRANSFUSIONES O HEMODERIVADOS


INDICACIONES ABSOLUTAS DE CIRUGIA

• INESTABILIDAD HEMODINAMICA A PESAR DE

TRANSFUSION VIGOROSA DE MAS 6 UNIDADES

• IMPOSIBILIDAD DE DETENER LA HEMORRAGIA

CON TECNICAS ENDOSCOPICAS

• REPETICION DE LA HEMORRAGIA LUEGO DE LA

ESTABILIZACION INICIAL ( HASTA 2 TENTATIVA DE

LOGRAR HEMOSTACIA ENDOSCOPICA )

• SHOCK ASOCIADO A HEMORRAGIA RECURRENTE

• HEMORRAGIA LENTA Y CONTINUADA CON

NECESIDAD DE TRANSFUSION DE MAS DE 3

UNIDADES AL DIA


INDICACIONES RELATIVAS

• PROBLEMAS DE COMPATIBILIDAD

• RECHAZO A TRANSFUSIONES

• COMORBILIDADES GRAVES

• ULCERAS GASTRICAS CRONICAS SANGRANTES SI

HAY ALTA SOSPECHA DE SER NEOPLASICAS


PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE

CIRUGIA CONVENCIONAL, CONTROL DEL DAÑO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESTABLE CON INDICACION DE CIRUGIA


SUTURAS MECANICAS LIGASURE


TECNICAS QUIRURGICAS

VAGOTOMIA

RAFIA

PILOROPLASTIA


VAGOTOMIA

Y RAFIA


ALTERAR AL MINIMO LA FISIOLOGIA GASTRICA


VAGOTOMIA

SUPRASELECTIVA

VAGOTOMIA Y RESECCION



ULCERA

DUODENAL

LAPAROSCOPIA

• PARCHE

• DE

• GRAHAN


INTESTINO

DELGADO

RESECCION

ANASTOMOSIS



DEL COLON

HEMICOLECTOMIA DERECHA


HEMICOLECTOMIA

IZQUIERDA


COLECTOMIA

TOTAL


TODAS LAS RESECCIONES POR LAPAROSCOPIA


TIPS

SHUNTS

QUIRURGICOS


VARICERAL


TRANSPLANTE

HEPATICO

VARICERAL

GRACIAS

Dr. Fredy Tejada

Especialista en Cirugia General AAC

Especialista en Emergencias Medicas SAE

Especialista en Salud, Seguridad e Higiene UNC

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