conférencier : roberto tosti, psychiatre...conférencier : roberto tosti, psychiatre médecin...
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6e conférence : Prise en charge de l’insomnie :
Approches comportementale et médicamenteuse
Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre
Médecin expert pendant plus de 15 ans auprès de différents
demandeurs comme la CNESST, l’indemnisation des victimes d’actes
criminels (IVAC), la régie des rentes et plusieurs autres, Dr Roberto
Tosti est psychiatre au service adulte de l’Hôtel-Dieu de Lévis.
Impliqué dans l’enseignement et responsable des cours aux résidents
du programme de psychiatrie sur les troubles affectifs, les
antipsychotiques et les antidépresseurs, Monsieur Tosti est
également responsable du cours aux étudiants du programme de
médecine de l’Université Laval sur l’évaluation du risque suicidaire. Il
participe également au comité de pharmacologie du programme de
résidence de psychiatrie de l’Université Laval.
Bref, nous sommes convaincus que Docteur Tosti saura partager avec
vous sa grande source de connaissances et faire la lumière de façon
plus approfondie au sujet de la prise en charge de l’insomnie et de
toutes les facettes qui l’entourent.
Objectifs : ◆ Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil en abordant la structure du
sommeil et les processus qui la régularisent
◆ Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la place du pharmacien
communautaire dans la prise en charge des troubles du sommeil
◆ Discuter des traitements non pharmacologiques pouvant être utilisés dans les troubles
du sommeil
◆ Discuter des traitements pharmacologiques d’usage courant, leurs avantages et
inconvénients
1
Roberto Tosti
Psychiatre CISSS CA Hôtel-Dieu de Lévis
Professeur de clinique Université Laval
INSOMNIE
Divulgation des conflits d’intérêts
Service de conférenciers / Honoraires :
• Otsuka, Pfizer, Sunovion, Allergan, Lundbeck
1
2
2
INSOMNIE
Objectifs d’apprentissage
Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil
en abordant la structure du sommeil et les processus qui
la régularisent;
Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la
place du pharmacien communautaire dans la prise en
charge des troubles du sommeil;
Discuter des traitements non-pharmacologiques pouvant
être utilisés dans les troubles du sommeil;
Discuter des traitements pharmacologiques d’usage
courant, leurs avantages et inconvénients (médicaments
de vente libre, produits de santé naturels, médicaments
sous ordonnance).
INSOMNIE
Le sommeil
3
4
5
INSOMNIE
Modèle de régulation du sommeil
Processus homéostatique
Le besoin de dormir augmente en
fonction de la durée de la période
d’éveil.
Processus circadien
Horloge biologique qui contrôle le
sommeil et l’éveil.
INSOMNIE
Processus homéostatique
Adénosine
9
10
6
INSOMNIE
Noyau Suprachiasmatique
INSOMNIE
Cycle éveil/sommeil
homeostatic
(sleep drive)
circadian
(wake drive)
Stahl's Essential Psychopharmacology. 4th ed. 2013
11
12
10
INSOMNIE
Insomnie
Prévalence et définition
19
INSOMNIE
Symptômes d’insomnie Syndrome de l’insomnie
Insomnie initialeo Difficulté à s’endormir
Insomnie de maintieno Difficulté à rester endormi
Insomnie terminaleo Réveil précoce
Toutes ces réponses
Insomnie initialeo Difficulté à s’endormir
Insomnie de maintieno Difficulté à rester endormi
Insomnie terminaleo Réveil précoce
Toutes ces réponses
+ répercussions diurnes
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Insomnie : définition
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INSOMNIE
Ce n’est pas un manque de sommeil
Attention
INSOMNIE
Déficience de la capacité fonctionnelle le jour
Fatigue ou malaise
Faible capacité d’attention ou de concentration
Dysfonctionnement social ou professionnel
Troubles de l’humeur
Somnolence diurne
Manque de motivation ou d’énergie
Erreurs ou accidents plus fréquents
Tension, maux de tête ou symptômes
gastro-intestinaux
Inquiétude constante au sujet du sommeil
Les plaintes les plus courantes
21
22
12
INSOMNIE
Critères diagnostiques (DSM-5)
Insatisfaction concernant la qualité ou la durée
du sommeil;
Difficultés à s’endormir/à rester endormi ou un
réveil précoce;
Perturbation significative des capacités
fonctionnelles sociales ou professionnelles;
Une fréquence d’au moins trois fois semaine;
Une durée d’au moins de trois mois.
INSOMNIE
Quelques statistiques canadiennes
1. Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse.2. Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25.3. Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin no 11-008.
◆ Augmentation de l’incidence de
l’insomnie avec l’âge1,2
◆ Plus fréquente chez les femmes
que chez les hommes1,2
◆ Les femmes sont plus
nombreuses à se plaindre
d’insomnie, mais, en
moyenne, elles dorment plus
que les hommes3 98
1213
1413
18
1211
13
19
1718
22
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Groupe d’âge
Pourcentage de personnes déclarant être insomniaques, selon le sexe et le groupe d’âge,
population à domicile de 15 ans ou plus, Canada, territoires non compris, 20023
Hommes
Femmes
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INSOMNIE L’insomnie se manifeste souvent avec unautre trouble médical ou psychiatrique
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Hypertension CHF Diabetes Obesity Anxiety or
Depression
Co
mo
rbid
ity
Fre
qu
en
cy
, %
No Insomnia
Insomnia
Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782
16
30.3
30.7
5.6
10.8 9.3
45.9
29.4
20.9
INSOMNIE
Insomnie et maladie psychiatrique
25
26
15
INSOMNIE
Le délai d’endormissement (>30 min)
Le nombre et la durée des éveils
nocturnes (> 30 min)
L’efficacité du sommeil (<80%)
La durée totale de sommeil (<6.5 h/j)
La fréquence des problèmes de sommeil
(>3 nuits/semaine)
Évaluation
INSOMNIE
30
Insomnie(difficulté à s’endormir et/ou à rester endormi avec répercussions diurnes)
1
Insomnie aiguë
(≤ 4 semaines)
Facteur déclenchant?
• Deuil récent
• Perte d’emploi
• Rupture
Agir sur facteur déclenchant
et envisager sédatif à court
terme
2
Insomnie chronique
( > 4 semaines)
Répercussions diurnes Surveiller / Rassurer
TROUBLES PRIMITIFS DU SOMMEILC : Rythme Circadien : couche-tard, travail par quarts
A : Apnées du sommeil : ronflement, « gasp »
L : Les jambes sans repos, mouvement ou
comportement anormal pendant le sommeil
CAUSES SECONDAIRES D’INSOMNIE
M : Modification de l’humeur (TDM, AG)
M : Maladie
M : Médicaments (moment de la prise et dose)
S : Abus de Substances psychoactives
3
Trouble primitif du sommeil
Traiter le patient ou l’envoyer
chez un spécialiste
4
Insomnie secondaire
• Optimiser le traitement de la maladie primitive
• Informer le patient sur l’hygiène du sommeil
• Prévenir l’insomnie primitive concomitante
5
Insomnie primitive
Se reporter à : Primary Insomnia
Evaluation (page 5) et Clinical Practice
Guideline Adult Primary Insomnia:
Diagnosis to Management
Questionnaire de dépistage
de l’insomnie
Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79.
Insomnie : algorithme diagnostique
29
30
16
INSOMNIE
31
C : Rythme Circadien : couche-tard, travaille de nuit
A : Apnées du sommeil
L : Les jambes sans repos
M : Maladie
M : Médicaments
S : Abus de Substances psychoactives
Insomnie : algorithme diagnostique
INSOMNIE
Insomnie
Prise en chargeThérapie cognitivo-comportementale
32
31
32
17
INSOMNIE
Thérapie cognitive
Combattre les mauvaisespensées
INSOMNIE
34
Prise en charge : thérapies comportementales
Première intention
o Les thérapies comportementales constituent le
fondement de la prise en charge de l’insomnie
Efficacité solidement prouvée (niveau 1)
Quelles sont ces thérapies?
oHygiène du sommeil
oContrôle du stimulus
oRestriction de sommeil
o Thérapie de relaxation
33
34
18
INSOMNIE
Renseigner les patients sur les sujets suivants:
o Caféine, Alcool, Nicotine
o Activités physiques intenses dans les 3 heures précédant le coucher
o Ingestion de grandes quantités de nourriture, de liquide et d’alcool près
de l’heure du coucher
o Cadre de sommeil inconfortable (bruit, lumière, température)
o Vérification constante de l’heure
o Caractéristiques souhaitables du cadre de sommeil :
obscurité, calme, sécurité, confort
o Détente pendant environ 2 heures avant le coucher
o Rituel de coucher à établir et à observer
32
Hygiène du sommeil
INSOMNIE
But : atténuer l’éveil en soirée et créer des conditions
propices au sommeil.
34
1 Aller se coucher uniquement lorsqu’on s’endort
2N’aller au lit que pour dormir, avoir des relations sexuelles ou se
reposer lorsqu’on est malade
3
Si le sommeil ne vient pas au bout de 20 minutes, se lever, changer
de pièce et retourner se coucher lorsque le besoin de sommeil se fait
de nouveau sentir
NE PAS vérifier l’heure constamment
4 Répéter l’étape 3 autant de fois qu’il le faut pendant la nuit
5Régler l’alarme et se lever à la même heure tous les matins, peu
importe combien de temps on a dormi
6 Ne pas faire de sieste pendant la journée
Contrôle du stimulus
35
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19
INSOMNIE
But : favoriser la détente et l’initiation au sommeil via
le contrôle de la respiration.
34
1 S’étendre sur le dos
2Fermer les yeux
3Inspirer normalement et expirer entièrement. Répéter l’exercice 3 fois
4À la troisième répétition, pousser son souffle le plus longtemps
possible
5Répéter tout le processus 5 à 8 fois, la détente viendra et le sommeil
suivra
Thérapie de relaxation
INSOMNIE
But : accroître l’efficacité du sommeil en réduisant le
temps d’endormissement et le temps d’éveil pendant
la nuit.
Règle générale : efficience > 85-90% pendant 2 semaines consécutives = augmenter le tempspassé au lit à raison de 15-30 minutes/semaine
« Ordonnance-sommeil »o Fixer l’heure du coucher
o Fixer l’heure du lever (à respecter 7 jours sur 7)
o Demander au patient de tenir un journal du sommeil
Éviter les siestes dans la mesure du possible
36
Privation de sommeil modifiée
37
38
20
INSOMNIE
Insomnie
Traitement médicamenteux
41
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
39
40
21
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
41
42
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Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
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Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
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Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
VLPOLH
TMN
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
PPT
LDT
HVL O
LTMN
P
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
47
48
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Basal
ForebrainThalamus
LCRN
VTA
TMNPPT
LDT
HVL O
LP
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
LC: locus coeruleus
LH: lateral hypothalamus
PPT/LDT: pedunculopontine and
laterodorsal tegmental nuclei
RN: raphe nuclei
TMN: tuberomammillary nucleus
VLPO: ventrolateral preoptic area
VTA: ventral tegmental area
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
Neurotransmitter Levels Throughoutthe Sleep/Wake Cycle
GABA/Galanin
Hypocretin
Acetylcholine
Dopamine
Norepinephrine
Serotonin
Histamine
Stage1
Awake
Stage2
Stage3
Stage4
Time of Sleep (hours)
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58;
Stahl SM, Morrissette DA. Stahl's Illustrated Sleep and Wake Disorders. 2016
49
50
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INSOMNIE
Traitement pharmacologique
GABAHistamine
INSOMNIE
Traitement pharmacologique actuel de l’insomnie :
Utilisation approuvée
Agents Zo Zolpidem (SublinoxMC)
o Zopiclone (Imovane®)
Benzodiazépines (BZD)o Flurazépam (Dalmane®)
o Nitrazépam (Mogadon®)
o Temazépam (RestorilMD)
o Triazolam (Halcion®)
Antidépresseur ayant des effets hypnotiqueso Doxépine (SilenorMD)
GABA
Histamine
51
52
27
INSOMNIE
Récepteur GABA
INSOMNIE
Bienfaits des non-benzodiazépines
Cible l’alpha-1 sur le récepteur GABA avec moins d’effets cognitifs et de dépendance
oZolpidem (Sublinox) possède un profil plus spécifique pour alpha-1 que Zolpiclone(Imovane)
53
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28
INSOMNIE
Classe
médicamenteuseAgent
Délai
d’action
t1/2
(h)
Éventail
posologique
(mg)#
Non benzos
Zolpidem
(Sublinox)
~ 20
min2,6 5-10
Zopiclone
(Imovane)< 1 h 5 3,75-7,5
Agonistes des récepteurs des benzodiazépines
INSOMNIE
Effets des somnifères sur la conduite
1. Verster JC, Volkerts ER, Schreuder AH et al. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(6):576-83; 2. Verster JC et al. Sleep Med Rev 2004;
8(4):309-25; 3. Pandi-Perumal SR et al. Braz J Med Biol Res 2006; 39(7):863-71
Alcoolémie Médicament et dose Demi-vie (t½) (h)
> 0,10 Flurazépam à 30 mg 40 - 250
> 0,08 Flurazépam à 15 mg 40 - 250
> 0,05 Nitrazépam à 10 mg
Zopiclone à 7,5 mg
16 - 38
3,8 - 6,5
< 0,05Temazépam à 20 mg
Nitrazépam à 5 mg
4 - 18
16 – 38
0 Zolpidem à 10 mg 2,65 - 2,85
55
56
29
INSOMNIE
Doxepine (Silenor)
75-150 mgSinequan
3-6 mgSilenor
Indiqué pour le traitement et le soulagement des symptômes de l’insomnie se caractérisant par des réveils nocturnes
fréquents et/ou des réveils précoces le matin
INSOMNIE
Traitement pharmacologique actuel de l'insomnie :
UTILISATION NON APPROUVÉE (courante)
Benzodiazépines
o Clonazépam (Rivotril®)
o Lorazépam (AtivanMD)
Antidépresseurs
o Trazodone (DesyrelMC)
o Amitriptyline (Elavil®)
o Mirtazapine (Remeron®)
Antipsychotiques
atypiques
(petites doses)
o Quétiapine (Seroquel®
[libération immédiate])
o Olanzapine (Zyprexa®)
Anticonvulsivants
o Gabapentine (Neurotin)
o Prégabaline (Lyrica)
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58
30
INSOMNIE
Trazodone (Desyrel)
Antidépresseur 150-600 mg Hypnotique 25-150 mg
INSOMNIE
Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour quétiapine XR Dose : 50 mg/jour
Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883
Récepteurs
Occ
up
atio
n e
stim
ée (
%)
mg/jour Temps (h)
59
60
31
INSOMNIE
Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour Quétiapine XR Dose : 150 mg/jour
Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883
Occ
up
atio
n e
stim
ée (
%)
mg/jour Temps (h)
Récepteurs
INSOMNIE
Généralement, l’utilisation de produits en vente libre dans l’insomnie
n’est pas recommandée, car les données sur l’efficacité et l’innocuité
recueillies de manière systématique proviennent d’études de petite
taille et de courte durée
Antihistaminiques sédatifso Diphenhydramine (Benadryl)
o Dimenhydrinate (Gravol)
o Doxylamine
Somnifères « naturels »o L-tryptophane 500mg-2gr
o Valériane 400-900 mg
Produits en vente libre
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32
INSOMNIE
Évaluez soigneusement le mode de vie du
patient, le milieu dans lequel il dort et ses
comportements en matière de sommeil;
Les thérapies comportementales constituent le
traitement de première intention de l’insomnie
primaire;
Le traitement médicamenteux est prescrit en
appoint à la thérapie comportementale et ne doit
être utilisé idéalement que pendant une brève
période (7-10 jours), puis en cas de besoin
(2-3 nuits par semaine).
Conclusion
INSOMNIE
Références
Stahl's Essential Psychopharmacology. 4th ed. 2013
Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse.
Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25.
Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin no 11-008.
Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782
Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79.
Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.
BIOL PSYCHIATRY; S. Kapur and G. Remington, 2001;50: 873–883 (see pages 4& 6)
Verster JC, Volkerts ER, Schreuder AH et al. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(6):576-83;
Verster JC et al. Sleep Med Rev 2004; 8(4):309-25;
Pandi-Perumal SR et al. Braz J Med Biol Res 2006; 39(7):863-71
63
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