congreso de academias de medicina · 50 años de tph hematopoyético. ... hemopatías malignas...
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CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA
El trasplante en el mieloma
Hospital Morales MeseguerServicio de Hematología y
Oncología MédicaDra I Heras
27 de mayo de 2010
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos ¿Dónde estamos?
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• 1891 Brown-Sequeard CE MO vo para tratar anemia• 1937 Schretzenmayr A MO auto y alo im por anemia• 1939 Rasjed A MO intramedular en LA y AM• 1939 Osgood E MO iv en aplasia medular• 1945 Nuevo Méjico Primera explosión nuclear
Inicio estudios sobre la ICT
• 1951 Lorenz E MO singénica iv evita la muerte por radiación
• 1952 Lorenz E MO alogénica o xenogénica iv evita la muerte por radiación
• 1953 Hollcroft J Primeros iso-TMO para tratar neoplasias en animales
• 1955 Barnes DWH Criopreservación con éxito de la médula ósea
• 1956 Rusel ES Primeros Alo-TMO para tratar neoplasias en animales
Un poco de Historia...
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• 1949 Residencia en Boston• 1955 Mary Imogene Bassett Hospital, Cooperstown, N York• 1957 Primeros 6 pacientes, reciben QT/RT y MO iv de un donante
normal /Dr J Ferrebee->Dos injertan transitoriamente, pero todos mueren antes del día 100
• 1963 Se traslada a Seattle donde sigue trabajando en modelos caninos.
• Tipaje HLA canino rudimentario• Tipaje HLA humano• 1969 comienzo de ensayos de TMO de un hermano HLA compatible
en LA-> la mayoría mueren, pero algunos entran en RC
• 1975 -> plateau en curvas de supervivencia en LA avanzada
• 1979-> 50% de supervivencia en TPH en LMA en 1ª RC
Un poco de Historia...
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->Los trabajos del grupo de Seattle demuestran el poder del sistema inmune para erradicar el cancer
1990Dr ED Thomas obtiene junto a Joseph Murray el Premio Nobel de Medicina
-> Actualmente, el TPH se realiza en >500 centros, en > 50 paises
Un poco de Historia...
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Appelbaum F. N Engl J Med 2007;357:1472-1475
Timeline Showing Numbers of Bone Marrow Transplantations and Advances in the Field, 1957-2006
Timeline Showing Numbers of Bone Marrow Transplantations and Advances in the Field, 1957-2006
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Appelbaum F. N Engl J Med 2007;357:1472-1475
Timeline Showing Numbers of Bone Marrow Transplantations and Advances in the Field, 1957-200650 años de TPH hematopoyético
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Octubre 1988 / Primer TPH SCU
Fruto de la colaboración de tres grupos:
AD Auerbach (Rockefeler University, New York): dto prenatal del ¨Fanconi¨
HE Broxmeyer y EA Boyse (Indiana University, Indianapolis): PH en SCU
E Gluckman ( St Louis, París): experiencia en TPH en A de Fanconi
Wagner JE and Gluckman E.. Seminars in Hematology,2010;47:3-12.
Receptor: Matthew Farrow, 6 años y anemia de Fanconi
Donante: su hermano, sano, HLA =
ACTO: Cy/TIL
Injerto:+22
Sigue vivo y ¨curado¨
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Appelbaum F. N Engl J Med 2007;357:1472-1475
Timeline Showing Numbers of Bone Marrow Transplantations and Advances in the Field, 1957-200650 años de TPH hematopoyético
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LEUCEMIA PERCEPTIBLE
(1012 células = 1 Kg)
REMISION ( 10 9 células =1 g)
ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL (10 6 células= 1mg)
RECAIDA CURACIONALTAS DOSIS DE QT + RESCATE MEDULAR
TRASPLANTE AUTOLOGO TRASPLANTE ALOGENICO
FRACASOrecaídas y toxicidad
CURACION DE UNA LEUCEMIA
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Sustitución de una médula ósea enferma leucemia
aplasia medular...
por una médula ósea sana
Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos
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DIASDIAS
AcondicionamientoAcondicionamiento(QTP+RDT)(QTP+RDT)
--5 5 --4 4 --3 3 --2 2 --1 0 +1 +2 +3 +4 +9 +10 +11 +12 +13 1 0 +1 +2 +3 +4 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21+14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Infusión de Infusión de cél stemcél stem
AplasiaAplasia ReconstituciónReconstitución
Bases del trasplante hematopoyético
AcondicionamientoAcondicionamientoInactivar sist. inmune (rechazo)
Inactivar sist. inmune (rechazo)
Destruir cél. tumoralesDestruir cél. tumorales
Célula stem Célula stem
Neoplasias (hematologicas), Deficiencias hematopoyesis (Inmune)
Regenerar hematopoyésisRegenerar hematopoyésis
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¿Quién proporciona las células stem?
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T. Autólogo Propio enfermoPropio enfermo
T. SingénicoGemelo univitelinoGemelo univitelino
T. AlogénicoEmparentado:hermano HLA idéntico ermano HLA idéntico Donante voluDonante voluntario no emparentadontario no emparentado
(adulto, cordón umbilical)(adulto, cordón umbilical)
Tipos de Trasplante Hematopoyético
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SP CU (6%) MO
Fuente de las Células Progenitoras
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MÉDULA OSEA • En quirófanoEn quirófano, en c, en condiciones estériles y ondiciones estériles y bajobajo
anestesiaanestesia• Se extraen 10-20 ml/Kg (Se extraen 10-20 ml/Kg (5-10% de la MO), hacen ), hacen
falta 2x10falta 2x1088 cel mononucleares /Kg. cel mononucleares /Kg. • Si alogénico: se infunde inmediatamente vía i.v.Si alogénico: se infunde inmediatamente vía i.v.• Si autólogo: criopreservaciónSi autólogo: criopreservación
Obtención de las células progenitoras
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SANGRE PERIFERICA • Se movilizan los progenSe movilizan los progenitores con itores con G-CSFG-CSF• Se extraen mediante aféresisSe extraen mediante aféresis• Ventajas: se Ventajas: se evita anestesia e injerevita anestesia e injerto más rápidoto más rápido
...pero más EICH crónicaCORDON UMBILICAL• Donación materna voluntaria en el momento del partoDonación materna voluntaria en el momento del parto• Menor EICH; Recuperación más lentaMenor EICH; Recuperación más lenta• Limitación: peso del receptorLimitación: peso del receptor
Obtención de las células progenitoras
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Ventajas de la SCU (logísticas y clínicas)
Se precisa menos tiempo para disponer de las células (25-30 días antes)
Mayor disponibilidad de donantes por permitirse 1 o 2 disparidades HLA
Menor incidencia y severidad de EICH
Menor riesgo de transmitir infecciones por virus latente
Ausencia de riesgos para el donante y no hay probabilidad de marcha atrás
Mayor frecuencia de haplotipos ¨raros¨ comparando con los registros de MO (TPH minorías étnicas)
Programación del trasplante más versátil
E Gluckman and V. Rocha. Haematologica, 2009;94:451-454
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DIASDIAS
AcondicionamientoAcondicionamiento(QTP+RDT)(QTP+RDT)
--5 5 --4 4 --3 3 --2 2 --1 0 +1 +2 +3 +4 +9 +10 +11 +12 +13 1 0 +1 +2 +3 +4 +9 +10 +11 +12 +13 +14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21+14 +15 +16 +17 +18 +19 +20 +21
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Infusión de Infusión de cél stemcél stem
AplasiaAplasia ReconstituciónReconstitución
Bases del trasplante hematopoyético
AcondicionamientoAcondicionamiento Destruir cél. tumoralesDestruir cél. tumorales
Célula stem (Autologas)Célula stem (Autologas)
Neoplasias (hematologicas), Deficiencias hematopoyesis (Inmune)
Regenerar hematopoyésisRegenerar hematopoyésis
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CPSP
Trasplante autólogo
Paciente
G-CSF
CPMO
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CPH
Acondicionamiento
P P P
PPP
N N N
NNN
P P
P N N N
NNN
N N N
N N N
Trasplante autólogo
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CPSP
Trasplante alogénico
Donante
G-CSF
CPMO
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CPH
Acondicionamiento
A A A
AALAL
A A
AL
D D A
DALA
D D
D
D
DD
D D
DDD
DONANTE
Trasplante alogénico
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Indicaciones del TPH
– Opción estándar
– Opción clínica planteable
– En el contexto de ensayos clínicos
– No indicado
Ljungman P et al. Bone Marrow tranplant, 2010; 45:219-234.
–Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009
–P Ljungman1, M Bregni2, M Brune3, J Cornelissen4, T de Witte5, G Dini6, H Einsele7, H B Gaspar8, A Gratwohl9, J Passweg10, C Peters11, V Rocha12,
R Saccardi13, H Schouten14, A Sureda15, A Tichelli9, A Velardi16 and D Niederwieser17 for the European Group for Blood and Marrow
Transplantation.
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Indicaciones del TPH
• Leucemia mieloide aguda
• Leucemia linfoide aguda
• Leucemia mieloide crónica
• Sindromes mielodisplásicos
• Sindromes linfoproliferativos
Hemopatías malignas
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Indicaciones del TPH
• Leucemia mieloide aguda
• Leucemia linfoide aguda
• Leucemia mieloide crónica
• Sindromes mielodisplásicos
• Sindromes linfoproliferativos
• Aplasia medular severa
• Talasemia• Anemia de Fanconia• Anemia falciforme...
Hemopatías malignas Hemopatías no malignas
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Indicaciones del TPH
• Leucemia mieloide aguda
• Leucemia linfoide aguda
• Leucemia mieloide crónica
• Sindromes mielodisplásicos
• Sindromes linfoproliferativos
• Aplasia medular severa
• Talasemia• Anemia de Fanconi• Anemia falciforme...
• T germinal• S de Ewing• Neuroblastoma• S de Hurler• Osteopetrosis...
No HemopatíasHemopatías no malignasHemopatías malignas
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Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826
Outcomes of Hematopoietic Stem-Cell Transplantation in Selected DiseasesResultados del TPH
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Complicaciones del TPH
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Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
TPH
Bronquiolitis obliterante
Neumonitis intersticial
Bronquiolitis obliterante
Neumonitis intersticial
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Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
TPH
• Oclusión ven. centrolobulillares,necrosis hepatocelular
• Daño endotelial, inflamac, fibrosis
• Días -3 a + 10 (peso, hepato, ictericia)
• 25% fallo multiorgánico
• Oclusión ven. centrolobulillares,necrosis hepatocelular
• Daño endotelial, inflamac, fibrosis
• Días -3 a + 10 (peso, hepato, ictericia)
• 25% fallo multiorgánico
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Infecciones Infecciones
Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
TPH
•Neutropenia,inmunosupresión, daño barreras• Periodos – gérmenes G(-)(+), virus (CMV), hongos
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Reconstitucion inmune tras el TPH mieloablativo
Mackall C et al. Bone Marrow Transplant,2009;44:457-462.
![Page 35: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/35.jpg)
Neumonía
Viral Candida spp Aspergillus spp
FúngicaGram + Gram - Bacterias encapsuladas
Bacteriana
Factor de Neutropenia EICH aguda y su tto EICH crónicariesgo
0 50 100 360Días tras el TPHInfusión CP
HSV Adenovirus VirusVaricela ZosterCMV
Bacteriana No bacteriana (intersticial)
Marr, KA . Antifungal Agents in the Treatment of Opportunistic Infections in Hematology-Oncology Patients. ICAAC, Chicago 2007
Factores de riesgo e infecciones frecuentes en el TPH
![Page 36: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/36.jpg)
Infecciones Infecciones
Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
TPH
Aguda EICH
Crónica
Aguda EICH
Crónica
![Page 37: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/37.jpg)
Infecciones Infecciones
Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
TPH
Aguda EICH
Crónica
Aguda EICH
Crónica
![Page 38: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/38.jpg)
EICH supone la principal complicación del trasplante alogénico
• Frecuencia
• Gravedad
• Impacto sobre Calidad de vida
EICHa51-85%
EICHc14-40%
TPH
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EICH (Enfermedad injerto contra huésped)
““Es la complicación que produce más morbi-mortalidad en el Es la complicación que produce más morbi-mortalidad en el trasplante”trasplante”
• Aguda (<100 días) :
• Piel
• Digestivo
• Hígado
• Crónica (>100días): Recuerda distintas enfermedades autoinmunes: Hepatitis, Esclerodermia, Queratitis,Liquen
TPH
![Page 40: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/40.jpg)
Enfermedad injerto contra huésped aguda
TPH
![Page 41: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/41.jpg)
EICH aguda cutánea
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TAPH
DIAS | | | | | | | | | | | | |
-8 0 +28 +90 +180
| | | |
Infusión de PH alogénicos
Efecto Injerto Contra Leucemia
Acondicionamiento
Tejidos epiteliales receptor
Enf. Injerto Contra Huésped
Regenerar hematopoyesis
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¿Cómo reducir la toxicidad?
![Page 44: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/44.jpg)
Infecciones Infecciones
Complicaciones del
trasplante
Complicaciones del
trasplante
Pulmonares Pulmonares
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
Enfermedad Veno Oclusiva
Hepática
TPH
Quimioterapia “ajustada”
Protección “local”
Quimioterapia “ajustada”
Protección “local”
Quimioterapia ajustada
Profilaxis (ursochol + HBPM...)
Quimioterapia ajustada
Profilaxis (ursochol + HBPM...)
Antibioticos profilácticos
Estudios serológicos
Tratamiento anticipado
Antibioticos profilácticos
Estudios serológicos
Tratamiento anticipado
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• Inicialmente se consideró clave administrar las máximas dosis toleradas de Quimio-Radioterapia:
- Necesarias para el injerto y erradicar enfermedadSin embargo embargo……
• Esta estrategia se asocia a una elevada tasa de MRT• La mayoría de los pacientes con linfoma/leucemia no son jóvenes
(55-60 años)• ILD induce remisiones prolongadas en recaídas postalogénico • (LMC )• Evidencia de efecto EICT en diversas enfermedades
Del acondicionamiento mieloablativo a los regímenes de intensidad reducida (RIC/AIR)
![Page 46: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/46.jpg)
TBI (10-14.4 Gy) + Cy 120
Bu 16 + Cy 120-200
Bu16 + Mel140
TBI12 + Mel140
BEAM
Fluda 125 + Cy120
Fluda 180 + ATG20 + Bu8
Fluda120 + Mel140 + C1H100
Fluda120 + Ida42 + AraC8
Fluda150 + Mel140
Fluda150 + Bu10
TBI 200 cGy
REGIMENES DE ACONDICIONAMIENTOREGIMENES DE ACONDICIONAMIENTO
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HSCT
Preparativeregimen
A A A
AALAL
A A
AL
D D A
DALA
D D
D
D
DD
D D
DD
D D
DD
DLIDLI
DONOR
![Page 48: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/48.jpg)
TRASPLANTE NO MIELOABLATIVO
• Disminuir la mortalidad del T. alogénico Disminuir la mortalidad del T. alogénico convencionalconvencional
Pacientes no candidatos aPacientes no candidatos a ALO convencional
Pacientes no candidatos aPacientes no candidatos a ALO convencional
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS del Trasplante AUTÓLOGO Y ALOGÉNICO
VENTAJAS Y DESVENTAJAS del Trasplante AUTÓLOGO Y ALOGÉNICO
AUTOAUTO ALO
Emparentado No-Emparentado
ALO
Emparentado No-Emparentado
- Mortalidad + ++ +++ (EICH) (día + 100)
- Mortalidad + ++ +++ (EICH) (día + 100)
TPH
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS del Trasplante AUTÓLOGO Y ALOGÉNICO
VENTAJAS Y DESVENTAJAS del Trasplante AUTÓLOGO Y ALOGÉNICO
AUTOAUTO ALO
Emparentado No-Emparentado
ALO
Emparentado No-Emparentado
- Mortalidad + ++ +++ (EICH) (día + 100)
- Recaídas +++ ++ + (EICL)
- Mortalidad + ++ +++ (EICH) (día + 100)
- Recaídas +++ ++ + (EICL)
TPH
![Page 51: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/51.jpg)
TIPOS DE TRASPLANTE
Donante
Fuente progenitores
Autólogo Singénico AlogénicoEmparentado
Alogénico DNE
Sangre periférica
Médula Ósea
Cordon Umbilical
![Page 52: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/52.jpg)
Trasplante “a medida” del enfermoTrasplante “a medida” del enfermo
“Sus características”
Edad, ECOG
“Sus características”
Edad, ECOG
“Características tumor”
Factores pronóstico
•Citogenéticos/moleculares
•Bioquímicos/ EMR
• Respuesta a EICL
“Características tumor”
Factores pronóstico
•Citogenéticos/moleculares
•Bioquímicos/ EMR
• Respuesta a EICL
Producto infusión
•Deplec. Linfocitos•Limpieza
Producto infusión
•Deplec. Linfocitos•LimpiezaMonitorización
Quimerismo/EMR
Monitorización
Quimerismo/EMR ILD, AcMo, STI, PS-341Vacunas (receptor/donante)
![Page 53: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/53.jpg)
Elección del trasplante
Enfermedad de base
Edad del paciente
ECOG
Donante HLA idéntico
Peso del receptor
![Page 54: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/54.jpg)
Indicación de TPH
TPH autólogo TPH alogénico
Hermano HLA idéntico
No Si
Búsqueda de DNE (MO/SCU) TPH alogénico hermano HLA idéntico
Arbol de decisión de TPH
(25%)
![Page 55: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/55.jpg)
Querol S et al. British Journal of Haematology, 2009;147:227-235.
Búsquedas de DNE en el registro alemán
![Page 56: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/56.jpg)
060
120180
240300
360420
480540
600660
720780
840900
9601020
1080
Dias de búsqueda en REDMO
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Pro
ba
bilid
ad
ac
tua
rial d
on
an
te 7
/8 - 8
/8
56%
50%
63%66%
72%
37%
79%
Probabilidad actuarial de localizar un donante con 7/8 u 8/8 identidades
![Page 57: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/57.jpg)
Limitaciones del TPH de DNE de MO/SPDificultad de encontrar donante compatible
(>10 millones DNE disponibles)
Compatibilidad HLA 6/6 (a y B a nivel antigénico y DRB1 a nivel alélico): 60%* Compatibilidad HLA 9-10/10 (A, B, C, DRB1 y DQB1 a nivel alélico): 30-50%* Tiempo de búsqueda: Mediana de tiempo de adquisición del donante desde inicio de búsqueda (en pacientes trasplantados):
REDMO: 2 meses NMPD USA: 3 meses
-> Sólo el 20-30% de los pacientes en que se inicia la búsqueda reciben el trasplante; 30-60% mueren o se deterioran a la espera del donante (US GAO-03-182, 2002; Memoria REDMO 2005)
* Probabilidad muy inferior para pacientes no caucásicos
![Page 58: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/58.jpg)
Principal aportación de la SCU al TPH
aumentar la posibilidad de acceder al TPH
-> mayor probabilidad de trasplante con SCU (60-80% vs 15-30%)
![Page 59: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/59.jpg)
aumentar la posibilidad de acceder al TPH
-> mayor probabilidad de trasplante con SCU (60-80% vs 15-30%)
Principal aportación de la SCU al TPH
Desventajas del uso de SCU en el TPH
menor contenido de progenitores (1/10) injerto más lento mayor probabilidad de rechazo no inmune
riesgo de transmitir enfermedades congénitas (raro) retraso de la reconstitución inmune
-> Los pacientes se mueren de infecciones
![Page 60: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/60.jpg)
- Dosis celular: CN y células CD34+
- Compatibilidad HLA: diferente en neoplasias hematológicas y enfermedades no malignas
- Otros: - compatibilidad ABO- banco de SCU- año de congelación
Variables a considerar en la selección de una unidad de SCU
![Page 61: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/61.jpg)
-763 TPH de SCU en Europa en 2008 /687 1º TPH
- Representan el 6% de la actividad global de TPH (11.548 TPH)
- Ninguno autólogo
- Todos por hemopatías (malignas o no)
- 159 equipos de TPH hacen TPH-SCU /368 equipos (43%)
- Entre 1 y 37 TPH -SCU (3 de mediana)
- Mediana de TPH-SCU por paises de 6.5 (1-207)
- 6.3 TPH-SCU /10 millones de habitantes
European survey on clinical use of cord blood for hematopoietic and non-hematopoietic indications
A Gratwohl. Transfusion and Apheresis. In press
![Page 62: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/62.jpg)
Uso de la SCU
– ¿ Uso autólogo ? (ninguno en Europa en año 2008)*
– Uso alogénico ¨dirigido¨
– Uso alogénico altruista
-> El gran debate radica en la donación pública o privada...
V Rocha and E Gluckman. BJH, 2009;147:262-274* A Gratwohl. Transfusion and Apheresis. In press
![Page 63: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/63.jpg)
Futuro del TPH de SCU
– Aumentar la velocidad del injerto y disminuir la mortalidad relacionada con el trasplante
– aumentar el pool de donantes para disminuir la disparidad HLA
– uso simultáneo de dos unidades de SCU
– infusión intraósea
– intensidad reducida
– coinfusión de células haploidénticas (deplección T)
– expansión ex vivo con citoquinas o homing factors
– mejorar la reconstitución inmune–Expasión ex vivo de progenitores linfoides comunes
–Reducir la IS farmacológica
–Transferencia de linfocitos T citotóxicos específicos
–Uso de la SCU para TPH no hematopoyético (-> MSV, hueso, cartílago, hígado, páncreas, neuronas, células endoteliades, músculo, queratinocitos...
E Gluckman and V. Rocha. Haematologica, 2009;94:451-454
![Page 64: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/64.jpg)
Memoria anual actividad REDMO (2009)
![Page 65: CONGRESO DE ACADEMIAS DE MEDICINA · 50 años de TPH hematopoyético. ... Hemopatías malignas Hemopatías no malignas No Hemopatías. Copelan E. N Engl J Med 2006;354:1813-1826](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081607/5eb83f43c63c2b068e3b0c8f/html5/thumbnails/65.jpg)
ChipreChipre 136,4136,4
IsraelIsrael 56,856,8
AlemaniaAlemania 40,840,8
USAUSA 17,317,3
UKUK 12,512,5
PortugalPortugal 12,412,4
TaiwánTaiwán 12,112,1
Hong KongHong Kong 9,49,4
AustraliaAustralia 8,98,9
AustriaAustria 7,47,4
CanadáCanadá 7,27,2
ItaliaItalia 5,55,5
BélgicaBélgica 4,64,6
SueciaSuecia 4,54,5
SuizaSuiza 2,92,9
FranciaFrancia 2,72,7
JapónJapón 2,52,5
HolandaHolanda 2,32,3
EspañaEspaña 1.71.7
PoloniaPolonia 1,21,2
Donantes voluntarios
Donantes BMDW
13 981 906(22-12-09)
Donantesx 1000
habitantes
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Total donantes: 80314
Evolución del número de donantes tipificados
Donantes tipificados en 2009: 9539
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Unidades de SCU
Unidades SCU BMDW
404 357
(22/12/09)
TaiwanTaiwan 1,71,7
BélgicaBélgica 1,21,2
AustraliaAustralia 1,01,0
EspañaEspaña 0,90,9
IsraelIsrael 0,60,6
USAUSA 0,50,5
SuizaSuiza 0,30,3
ItaliaItalia 0,30,3
HolandaHolanda 0,20,2
UKUK 0,20,2
AlemaniaAlemania 0,10,1
FranciaFrancia 0,10,1
Unidadesx 1000
habitantes
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Evolución del número de unidades de SCU almacenadas en España
165 maternidades
Unidades criopreservadas en 2009: 6404
Unidades criopreservadas:
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Unidades de SCU / Distribución por bancos españoles
Castilla la Mancha: 312
Aragón: 305
Baleares: 185
Cantabria: 63
Extremadura: 256
Navarra: 682
Castilla-León: 66
Rioja: 7
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Evolución del número búsquedas iniciadas
Búsquedas iniciadas en 2009: 687
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Evolución de los diagnósticos de las búsquedas iniciadas
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Evolución de la media de edad de inicio de búsqueda
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Mediana de tiempo de búsqueda (MO/SP)
50 días
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Evolución del número de trasplantes
Número de trasplantes 2009: 356
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Origen de los progenitores de MO/SP y SCU (2009)
MO/SP (n=223) SCU (n=133)
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Actividad TPH de SCU España(relación niños / adultos)
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Actividad REDMO 1991-2008Búsquedas iniciadas: 5511
Pacientes con donante*: 4070
Trasplantes realizados: 2267
* MO/SP y SCU
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Tendencias del TPH en el 3º milenio
-> Tratamiento estándar en determinadas hemopatías congénitas o adquiridas y,por tanto, aumento predecible del nº de TPH:
- por la generalización de los TPH de intensidad reducida
- aumento del pool de donantes
- en algunas enfermedades en el tto más coste/efectivo, en paises con pocos recursos
-> Tratamiento experimental en procesos no hematopoyéticos (terapia celular)
Gratwohl A et al. Current Opinion in Hematology,2009;16:420-426.