conocimiento basico para la interpretacion de la determinacion de gases en sangre (autoguardado)
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T.R.C.JAVIEUEVEDO PAREDE
GUIA PARA PRINCIPIANTES EN LA DETERMINACION DE GASES EN SANGRE
T.R.C.JAVIER QUEVEDO PAREDES
UMAE Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional la Raza
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INTRODUCCION
El conocimiento de la determinación de gases en sangre es útil en una gran variedad de
situaciones clínicas pero fundamentalmente se solicitan por dos razones principales:
1.- Para determinar si el paciente está bien oxigenado.
2.- Determinar al estado acido-básico del paciente basándose en la alteración de cualquiera de
sus componentes, “el respiratorio y el metabólico”, Este último, también será mencionado
como el componente “no respiratorio”
Generalmente las determinaciones de gases en sangre se llevan a cabo en sangre arterial y no
venosa y la razón de esto es la siguiente:
1).- La sangre arterial nos proporciona la mezcla correcta de sangre, La venosa que es
obtenida de una extremidad nos dará las condiciones metabólicas de dicha extremidad que
podrá ser completamente diferente del estado metabólico del resto del organismo. Esta
diferencia se acentuara si por ejemplo, esta extremidad esta fría, mal per fundida, sometida a
ejercicio como simplemente abrir o cerrar el puño, etc., Aun en ocasiones en que se obtenga
una muestra venosa a través de un catéter en la vena cava o en la aurícula derecha
obtendremos una sangre mezclada incompletamente para los fines a los que nos referimos.
Para obtener una buena mezcla de sangre tendríamos que obtenerla del ventrículo derecho o
de la arteria pulmonar y aun así no obtendríamos una información adecuada de la oxigenación
pulmonar.
2).- La segunda razón por la que debe ser sangre arterial es que además nos proporciona
datos suficientes para valorar el funcionamiento pulmonar y la correcta oxigenación de la
sangre.
Las medidas de oxígeno a través de un catéter venoso central nos dan una idea acerca de si
los tejidos han sido oxigenados, sin proporcionarnos datos para valorar la contribución del
corazón como bomba impelente en relación con los pulmones. En otras palabras, si la mezcla
a través del catéter es baja en oxígeno, esto significaría que tendríamos una falla ya fuera en
el corazón o en los pulmones. Si esta mezcla tiene una concentración baja en oxigeno
significaría que:
a) los pulmones no están efectuando una buena oxigenación de sangre arterial puesto que de
esta mescla los tejidos tomarán su parte de oxígeno,
b).- que el corazón en su función de bomba este deficiente con un tiempo más prolongado de
circulación por lo que los tejidos tomarán una mayor cantidad de oxígeno en cada ciclo
cardiaco ya que la circulación es lenta. Esto producirá una baja de oxígeno en sangre venosa.
Si obtenemos una sangre arterial en el cual su PO2 (presión parcial de Oxigeno) es normal,
deduciremos que los pulmones están funcionando bien, Pero con una mezcla venosa baja en
oxigeno fácilmente se deducirá que la falla está en el corazón y en la circulación.
A continuación se dan los valores normales para gases en sangre en la Ciudad de México y
posteriormente se hará énfasis en la interpretación de los valores del equilibrio acido-base.
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TABLA 1.
Valores Gasométricos estimados para las principales poblaciones y sitios de mayor altitud en México Rev. Inst.
Nal.Enf. Resp. Mex. Vol.13- Num.1 Enero- Marzo 2000 Pág. 06-13
Los valores normales de los parámetros de gases en sangre dados anteriormente incluyen tres
medida de gases ( PO2, Sat02 y PCO2) sin embargo todos los demás valores deberán ser
determinados en el análisis para juzgar el equilibrio acido- base.
Es imperativo que las medidas del componente metabólico o “no respiratorio” deban de ser
incluidas, esto es, el HCO3 verdadero y el exceso de base que son valores de gran utilidad.
Las personas mayores nos darán valores de PO2 y saturación de Oxigeno cerca de los valores
bajos. Por el contrario, las personas jóvenes estarán cercanos a las cifras altas.
TABLA 2
Un acido es cualquier sustancia que puede donar un hidrogenion. Este mismo Hiodrogenion
puede ser la parte màs im`portante de una sustancia acida. Muchas sustancias pueden incluir
en su estructura quimica iones de hidrogeno, pero algunos no pdran donarlos tya que se
encuentyran estrechamente ligados a su formula. Entonces solamente aquellos que pueden
desprender de su formula un hidrogenion seràn sustancia acidas. Bases son substancias,
como dijimos anteriormente , que se pueden combinar o aceptar un hidrogenion. Los terminos
base y alcali pueden ser usados indiferentemente.
ARTERIAL VENOSA
Ph 7.40 (7.35-7.45) 7.36 (7.31-7.41)
PO2 60 mmHg 35 - 40 mmHg
SatO2 90 % ò màs 70 - 75 %
PCO2 28 - 32 mmHg 41 - 51 mmHg
HCO3 18 - 24 mEq/Lt 22 - 26 mEq/Lt
E.B. - 2 a + 4 - 2 a + 4
Acido. Una sustancia que puede donar Hidrogeniones ( H+ )
Ejemplo: H2CO3 H+ HCO3_
Base. Una sustancia que puede aceptar hidrogeniones.
Todas las bases son sustancias alcalinas.
Ejemplo: H2O H+ oH- OH -
H2CO3 H+ HCO3-
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TABLA 3
Ya que el pH es la unica forma de conocer el estado àcido – basico del organismo , cifras bajas
de 7.35 en pH nos indican un estado acido en cambio, las cifras por encima de 7.45 nos
indican un estado alcalino. Si las cifras son inferiores a 7.35 tendremos una acidemia y si estan
popr encima de 7.45 la situacion serà de una alcalemia., Es decir, la acidemia se refiere a una
condicion acida de la sangre y acidosis el proceso causante de la acidemia. Esto mismo ocurre
en el sentido opuesto para la alcalosis. Como sepodtra notar, se ha hecho mucho enfasisi en la
definicion de estos terminos ya que es posible en un momento dado encontrar en un paciente
mas de una de estas condiciones ocurriendo al mismo tiempo.
TABLA 4
Como se mencionó anteriormente la PCO₂ se refiere a la presion ejercida por el CO₂ disuelto
en la sangre y éste es influenciado solamente por la respiración.
¿ De dónde proviene el CO₂ ? esta presente en el aire que rtespiramos solamente en una
pequeña fracción, entonces, la mayor parte proviene de la transformación que sufren los
alimentos que ingerimos diariamente y que a través del metabolismo son convertidos en H₂O Y
CO₂ gaseoso y energía.
pH: El pH nos dira de las condiciones del organismo en cuanto a su acidez o alcalinidad.
Acidemia: Una condicion acida de la sangre con un pH menor de 7.35
Alcalemia: Estado alcalino de la sangre con un pH mayor de 7.45
Acidosis: Proceso causante de una acidemia
Alcalosis: Proceso causante de una alcalemia
PCO2 Y LOS PARAMETROS RESPIRATORIOS
La PCO2 es influenciada solamente por el funcionamioento respiratorio
PCO2 = A la tension del CO2 gaseoso disuelto en la sangre.
Alimentos transformados
En el organismo H2O + CO2 + Energia
Co2 + H2O H2CO3 HCOˉ3 + H⁺
PCO2 Bajo = Hiperventilación
PCO2 Normal = Ventilación normal
PCO2 Alto = Hipo ventilación
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Cuando la presión de este CO₂ en las células excede de 40 mmHg ( o sea el valor normal en
sangre arterial) este CO₂ saldrá de las células al plasma y en el plasma puede combinarse con
agua para formar ácido carbónico ( H₂CO₃ ); en realidad existe una proporción de alrededor de
800 – 1000 veces más de CO₂ disuelto en el plasma que CO₂ como ácido carbónico.
Se debe considerar al Co2 gaseoso disuelto como una suastancia acida, porque al combinarse
con el agua se forma àcido carbònico.
El acido carbònico se disocia en hidrogeniòn H+y HCO3. Muchos de los hidrogeniones
formados se combinan debidamente con las proteìnas del plasma reduciendo asì los
hidrogeniones libres( amortiguaciòn). El organismo tiene que liberarse de sete producto de
desecho (CO2) y lo hace de dos formas:
1.- En la forma menos importante, es decir, comvirtiebndose en H2CO3 que a su vez se disocia
en H+ Y HCO3.
El hidrogenion puede ser excretado por los riñones en forma de NH4 ( amonio) y el HCO3
tambien puede ser excretado por los riñones.
2.- L aforma màs imòrtante es a travez de los pulmones.
El deshacerse del CO2 gaseoso es una de las funciones màs importantes de los pulmones asì
como mantener una relaciòn entre ventilaciòn y PCo2 en sangre. Si la PCO2 en sangre, es
decir, si el CO2 gaseoso es muy alto , significa que los pulmonbes no estàn llevando a cabo
una ventilaciòn correcta. Esto es llamado “Hipoventilaciòn”.
Entonces la hipovenmtilaciòn puede ser detectada por niveles altos de PaCO2 en sangre. Si
por el contrario tenemos niveles de PaCO2 bajos esteremos en “Hiperventialciòn”. Si los
niveles de PaCO2 son normales la ventilaciòn es adecuada. La relaciòn existente entre PCO2
en sangre y el gerado de ventilaciòn es muy importantye.PCO2 es màs importante que el PaO2
en cuanto se trefiere al juicio de la ventilaciòn normal, hipoventilaciòn o hiperventilaciòn.
TABLA 5
Como se ve en la tabla anterior hay solamentye dos estados anormales asociados con
alteraciones en la PCO2: Acidosis respiratoria (PCO2 alto) y Alcalosis respiratoria (PCO2 bajo)
ANORMALIDADES RESPIRATORIAS
DESEQUILIBRIO
MECANISMO
PCO2
Acidosis Respiratoria
Eliminación de Co2 gaseosos a través de
los pulmones
PCO2
Alcalosis Respiratoria
Eliminación gaseosa de CO2 a través de los pulmones ( hiperventilación )
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TABLA 6
El termino acidosis respiratoria significa PCO2 alto debido a hipoventilaciòn
TABLA 7
El termino alcalosis respiratoria significa PCO2 bajo debido a hiperventilaciòn
CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA ( PCO2 Elevado)
1.- EPOC ( bronquitios cronica y enfisema pulmonar).
2.- Sobresedacion TCE, anestesia mal manejada y otras causas que reduzcan la funciòn del centrorespiratorio ( con pulmones Normales). 3.- Otras causa de hipoventilaciòn ( Pick Wick).
4.- La acidosis respitratoria puede ocurrir aùn con pulmones normales si el centro respiratorio esta deprimido.
CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA
( PCO2 Disminuido)
1.- Hipoxia.
2.- Ansiedad y excitaciòn nerviosa. 3.- Embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.
4.- Embarazo
5.- Otras causas de hiperventilaciòn
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PARAMETROS NO RESPIRATORIOS
(metabòlicos) (HCO3 y “exceso de base”)
Los bicarbonatos (HCO3) y el exceso de base (E.B) son influenciados solamente por causas
metabòlicas y no por una causa respiratoria. Hay que enfatizar que: EL BICARBONATO Y EL
EXCESO DE BASE SON ALTERADOS UNICAMENTE POR PROCESOS METABOLICOS.
Podemos definir estos procesos como cualquier trastorno que altere el estado àcido-base del
paciente que no se por mecanismos respiratorios. Ejemplos claros acidosis diabetica y la
uremia.
Cuando un proceso metabòlico tiende a la acumulaciòn de àcidos o a la perdida de bicarbonato
en el organismo, los valores normales de bicarbonato caeràn asì como el “exceso” de base·se
harà negativo.
Por el otro lado el proceso inverso, es decir, la perdida de àcidos y la tendencia al acùmulo de
bicarbonato se traducirà en valores altos de bicarbonatoy el “exceso” de base se tornarà
positivo.
Sin embargo, hay que tomar en cuenta que los valores positivosdel “exceso” de base pueden
representar tambièn el aumento de otras basesque no sean bicarbonato.
Aunque principalmente el “exceso” de base se refiere al bicarbonato, hay otras bases en la
sangre como proteinas plasmaticasy hemoglobina que contribuyen al “exceso” de base.
TABLA 8
Como se ve en la tabla anterior hay solamentye dos alteraciones asociadas con
anormalidades del bicarbonatoy el “exceso” de base Alcalosis no respiratoria o metabolica
Acidosis no respiratoria o metabolica, (los àcidos no volatiles son cualquier àcido que no se
àcido carbonicoò PCO2)
ANORMALIDADES NO RESPIRATORIAS
(Metabólicas)
DESEQUILIBRIO
MECANISMO
HCO3 EB
Alcalosis metabólica
1.- Perdida de ácidos no volátiles
2.- Ganancia de HCO3
HCO3 EB
Acidosis metabólica
1.- Acumulo de ácidos no volátiles
2.- Perdida de HCO3
8
TABLA 9
Alcalosis metabòlica o no respiratoria es el aumento de bicarbonato (HCO3)
Generalmente reemplazando el potasio y el cloro, se permite al riñon frenar la excreciòn
exsesiva de àcido corrigiendose en esta forma la alcalosis metabòlica.
Explicaremos la intensa relaciòn que existe entre la hipokalemia ( depleciòn de Potasio) , la
hipocloremia( depleciòn del Cloro) y la alcalosis metabòlica.
Normalmente, el riñon , el sodio y el cloro pasan de la sangre a la orina a nivel glomerular.
Posteriormente a travès de los tùbulos el sodio que se encuentra en la orina se reabsorbe a
nivel de la cèlula tubular para volver a pasar a la sangre .
Ya que el sodio tiene una carga positiva cuando es reabsorbido por las cèlulas, este elemento
deberà unirse con otro de carga negativa como el cloro, es decir,
80%
En otra forma entrarà en la cèlula tubular, tambien a travès de un inmtercambio con otro
elemento de carga positiva como el potasio o el hidrògeno, los que pasarìan de la celula a la
orina .
CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA ( no respiratoria) ( HCO3 Elevado) (Bicarbonato)
1.- Diurèticos ( Lasix y tiazidas).
2.- Tratamientos con corticoesteroides (Prednizolon, cortisona, etc.). 3.- Enfermedad de Cushing.
4.- Aldosteronismo. Estas cautro aumentan la exceresion renal de H+ , potasio y cloro
5.- Perdidas liquidas del tubo gastro intestinal ( vomitos, succiòn nasogàstrica)
Cl – O
rin
a
Na
+
Célula Tubular
9
220%
Así podremos ver que normalmente el 80% del sodio es reabsorbido acompañado del cloro y
en un 20% se reabsorbe cambiándose por potasio o por hidrógeno. De tal manera que cuando
tenemos una hipocloremia, la reabsorción de sodio que acompaña el cloro disminuirá y
entonces tomará lugar la reabsorción del sodio cambiándose por potasio o por hidrógeno y al
ocurrir esto ya que al paciente se le quita el hidrógeno dejándolo con un déficit de ácido a
causa de la hipocloremia, tendremos una alcalosis hipoclorèmica. Así también en el caso en
que el sodio tiene que ser cambiado nuevamente por potasio y por hidrogeno, pero que la
cantidad de potasio disponible es poca, el paciente tiene que echar mano del hidrógeno
dejando un déficit de ácido a consecuencia de la hipokalemia (depleción de potasio). En este
caso tendremos una alcalosis hipokalèmica
DEPLESION DE CLORO O DE POTASIO COMO CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA
N
a +
O
rin
a
H+
Célula Tubular
K+
10
CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA
(No respiratoria) (HCO3 )
TABLA 10
Las dos causas de acidosis metabólica o no respiratoria aumento de aniones cuantificables y
en aquellas circunstancias en que no hay aumento.
Los aniones no cuantificables son ácidos que se acumulan en ciertas enfermedades e
intoxicaciones. Si se resta del total de la concentración del bicarbonato sumado con la del
cloro, de la concentración del sodio y se encuentra una diferencia mayor de 1, se puede decir
que hay un aumento de aniones cuantificable. Esta situación la encontramos en la cetoacidosis
diabética y en las intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol, alcohol metílico, paraldehído, en la
acidosis láctica y en la insuficiencia renal. En estas condiciones siempre habrá acumulo o
ingestión de ácido “no habitual”.
En otras condiciones que causan acidosis metabólica sin aumento de los aniones
cuantificables. Son la diarrea, el drenaje de jugo pancreático, el tratamiento con diuréticos, la
acidosis tubular renal y el cloruro de amonio. En la mayor parte de estas condiciones hay un
déficit de bicarbonato, dejando al organismo con un exceso de ácido.
TABLA 11
ANIONES CUANTIFICABLES
ANIONES NO CUANTIFICABLES
Cetoacidosis diabetica
Venenos
Salicilatos
Etilenglicol
Alcohol metìlico
Paraldehido
Acidosis Lactica
Insuficiencia renal
Diarrea
Drenaje pancreático
Rx con diamox
Rx con (cloruro de amonio)
Acidosis tubular renal
PARAMETRO RESPIRATORIO
Gas
PCO2 Acido
Regulado por los pulmones
PARAMETRO NO RESPIRATORIO
Soluciòn
HCO3 Acido
Regulado principalmente por el riñon
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Revisando la tabla 11. La PCO2 es el parámetro respiratorio, el cual, es un ácido que es
regulado por los pulmones.
Por otro lado, el bicarbonato y el “exceso” de base no son parámetros respiratorios y que están
en solución, son bases o sustancias alcalinas y son reguladas principalmente por los riñones.
La determinación de electrolitos comprende al Sodio, Potasio, CO2 y Cloro. En este caso el
CO2 es la abreviación del contenido de CO2 (CO2 total).
Si siempre se usa el término contenido o se especifica que es CO2 total se mejoraría mucho el
entendimiento de estos problemas. En muchas ocasiones al hablar de estos parámetros
usamos el termino CO2 para significar CO2 total (principalmente bicarbonato)y en otras
ovaciones nos referimos a este término para significar el CO2 Gaseoso disuelto. Este doble
uso del término CO2 es una de las principales razones de la dificultad para entender los
problemas ácido- básicos. Debemos siempre usar el término CO2 total y de CO2 gaseoso o
presión parcial de CO2 para evitar confusiones.
TABLA 12
Lo anterior demuestra el contenido de CO2 o sea que el CO2 total está constituido
principalmente por el bicarbonato y en menor escala por el CO2 gaseoso.
El valor normal del CO2 total es de 25.2 mEq/Lt. De los cuales 24Meq/Lt corresponden al
bicarbonato y solamente 1.2mEq/Lt al CO2 gaseoso
TABLA 13
En la tabla notara que la proporción de HCO3 con relación al PCO2 es de 24: 1.2 o sea 20:1. El
organismo trata de mantener esta proporción, o sea que la proporción de álcali (HCO3) es
normal 20:1 cuándo esto permanece constante, el pH permanecerá normal. Por el contrario si
el HCO3 o el “EB” aumentan, tendremos una alcalosis y consecuentemente un aumento de pH
o inversamente si el HCO3 o el “EB” disminuyen, tendremos una acidosis o un pH bajo.
HCO3 24 mEq/Lt
CO2 gaseoso 1.2 mEq/Lt = 40 mmHg (PCO2)
___________
CO2 Total = 25.2 mEq/Lt
HCO3 (base) 24 mEq/Lt. 20
---------------------- = ------------------ = --------
PCO2 ( àcido) 1.2 mEq/Lt 1
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Si hay una alteración en el pH debido a un cambio en el bicarbonato o exceso de base,
deberemos tener una alteración metabólica, (no respiratoria).
Y si así sucede en la forma opuesta con el PCO2 (que como recordamos es la forma
ácida). Así si el pH cambia debido principalmente a cambio en PCO2 tendremos
trastornos respiratorios (no metabólicos)
TABLA 14
Anormalidades acido básicas en cuatro grandes categorías, primero son divididas de acuerdo a
su PH en dos grandes grupos, Alcalemia y Acidemia. En seguida son subdivididas en cuanto al
parámetro que afectan, en metabólicas y respiratorias. Por ejemplo, si el PH es alto tenemos
una alcalemia la cual puede ser de dos tipos:
1).- No respiratoria en la cual la anormalidad primaria es debido al aumento del bicarbonato.
2).- Alcalemia respiratoria en la cual la anormalidad primaria es hiperventilación con perdida Excesiva de CO2 gaseoso. Siendo esta sustancia ácida dejará un medio alcalino, por ejemplo una persona bajo tensión nerviosa que está hiperventilando. Si el PH es bajo tenemos una Acidemia de la cual hay dos clases:
1).- No respiratoria en la cual la anormalidad primaria es debida a pérdida de HXCO3
usualmente debido as reacciones con excesivas cantidades de ácidos metabólicos ejemplos.
Acidosis metabólica por la acumulación de cetoàcidos que son amortiguados por el HCO3.
2).- El segundo tipo de Acidemia es respiratoria en la cual hay una acumulación de CO2
gaseoso (PCO2 alto). Que como se recordara es una sustancia ácida ejemplo: un paciente con
insuficiencia respiratoria aguda, con hipo ventilación ya sea por obstrucción aérea por
secreciones etc., En la acidosis respiratoria hay una acumulación de ácidos volátiles. En la
acidosis metabólica de los ácidos que se acumulan no son volátiles.
TIPOS
ANORMALIDAD PRIMARIA
Metabolica (No respiratoria) Alcalemia (pH alto)
Respiratoria
HCO3
PCO2
Metabolica Acidemia (pH bajo)
Respiratoria
HCO3
P CO2
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TABLA 15
Hay dos formas por las cuales el pH retorna a cifras normales.
1).- Compensacion: el sistema no afectado primariamente es el responsable de que el pH
retorne a cifras normales., Ejemplo: una acidosis respiratoria (PAO2 alta, elemento primario ),
los riñones compensaran reteniendo bicarbonato para volver a tener la proporcion normal de
HCO3/PCO2
HCO3 ------- = 20:1
PCO2
Con lo cual el pH retornarà a cifras normales.
En la correccion, el sistema afectado primariamente serà el responsable de la correccion, es
decir, retornando el pH a cifras normales.: Ejemplon Acidosis respiratoria (PCO2 alto)
elemento primario corrigiendo esta anromalidad ( primaria) mejorando la ventilaciòn,
quitando la obstruccion etc. Etc., el pH retornarà a cifras normales.
Ahora conoceremos como el organismo compensam varias anormalidades àcido- bàsicas.
Recordemos que el principal objetivo del organismo es mantener constante la proporciòn
HCO3 20 --------- = -------- = pH Normal
PCO2 1
Si el sistema afectado primariamente es el respiratorio, la compensación será a expensas del
sistema metabólico, y viceversa. Cuando los pulmones compensan una anormalidad no
respiratoria, esta compensación puede llevarse a cabo en cuestión de horas. Por el contrario,
los riñones les tomará de 2 a 4 días para compensar una anormalidad respiratoria.
COMPENSACION Y CORRELACION DE ANORMALIDADES ACIDO - BASICAS
EN AMBOS EL PH DEBERA RETORNAR A CIFRAS NORMALES
Compensacion : El pH retornarà a cifras normales por alteracion del componente secundario sin corregir el primario., Ejemplo Si la PCO2 es alto ( primario) el HCO3 es retenido para compensar ( secundario) Correccion: El pH retornarà a cifras normales en donde la alteracion serà sobre Componente afectado primariamente., Ejemplo Si la PCO2 es alta tendremos que bajar esta para la correccion del proceso.
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TABLA 16
Esta acidosis respiratoria vemos que se caracteriza por niveles altos de PCO2 (ácido), falta
primaria del sistema respiratorio. Observe como la compensación se lleva a cabo a través del
sistema metabólico, en donde los riñones excretan más ácidos y retienen HCO3 aumentado su
nivel normal de éste, para corregir la proporción de 13.1 A 20:1 y consecuentemente
retornando el pH a cifras normales.Si la PCO2 es alta ( acidos respiratoria) y tenemos un pH
normal, deduciremos que los riñones con anterioridad han retenido bicarbonato para
compensar la elevacion del PCO2.Esto ususalmente ocurre en un proceso agudo.
TABLA 17
En la alcalosis respiratoria primaria caractizada por POC2 bajo como en la tabla anterior, la
compensación nuevamente se lleva a cabo a través del sistema metabólico donde los riñones
se han deshecho de la mayor cantidad de bicarbonato para volver a conseguir que la
proporción de 27:1 que existía retornara nuevamente a la correcta de 20:1. En este caso esta
compensación tomara entre dos y tres días para llevarse a cabo.
COMPENSACION DE UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA
NORMAL
ANORMAL
COMPENSADA
24 HCO3 mEq/Lt.
24
36
1,2 PCO2 mEq/Lt
1-8
1.8
40 PCO2 mmHg
60
60
20:1 Proporción
13:1
20:1
7.40 pH
7.23
7.40
ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
NORMAL
ANORMAL
COMPENSADA
O EBmEq/Lt.
+ 2.5
- 5
24 HCO3 mEq/Lt.
24
18
1.2 PCO2 mEq/Lt
0.9
0.9
40 PCO2 mmHg
30
30
20:1 Proporción
27:1
27:1
7.40 pH
7.51
7.40
15
TABLA 18
En una acidosis metabólica primaria, en donde la anormalidad más severa es la baja de
bicarbonato y de “exceso” de base es debida en estos casos a un acumulo de ácidos
(cetoacidosis diabética) utilizando mayor cantidad de bicarbonato para contrarrestarse, por lo
tanto dejando bajos niveles de bicarbonato en el organismo. Es asa como la compensación
respiratoria ocurre, a través de un proceso de hiperventilación perdiendo CO2y así retornando
a mantener la constante de 20:1 y por consiguiente el pH a valores normales. Recuerde que
esta compensación es a través de los pulmones puede llevarse en pocas horas.
TABLA 19
En la alcalosis metabólica primaria (exceso de bicarbonato) el organismo compensara a través
del sistema respiratorio con hipo ventilación, aumentado su PC02 nuevamente, para corregir la
proporción 30:1 a 20:1º y a cifras de pH normales. Aquí la compensacion se lleva a cabo a
traves del sistema respiratorio con hipoventilacion y esto courre en un periodo de una a varias
horas.
ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA
NORMAL
ANORMAL
COMPENSADA
0 EB
-17
-10
24 HCO3 mEq/Lt.
12
12
1.2 PCO2 mEq/Lt
1.2
0.6
40 PCO2 mmHg
40
20
20:1 Proporción
10:1
20:1
7.40 pH
7.11
7.40
ALCALOSIS METABOLICA COMPENSADA
NORMAL
ANORMAL
COMPENSADA
0 EB
+13
+9
24 HCO3 mEq/Lt.
36
36
1.2 PCO2 mEq/Lt
1.2
1.8
40 PCO2 mmHg
40
60
20:1 Proporción
30:1
20:1
7.40 pH
7.57
7.40
16
Es importante darse cuenta que el proceso de compensaciòn es un esfuerzo del organismo
para retornar el pH a niveles normales sin corregir la anormalidad primaria, el tratamiento
mèdico definitivo lleva el objetivo de corregir esta anoprmalidad primaria.
Ejemplo: si el problema primario es exceso de bicarnato (alcalosis metabòlica) el tratamiento
deberà ser encaminado a corregirla por ejemplo, tratarlo con diuretico para obligar al riñon a
exceratr mayor cantidad de bicarbonatos, o m`pas comunmente la administracion del KCL, asì
permitiendo al riñon excretar K y CL en vez de àcidos. Algunas veces con cloruro de amonio
(NH4CL) y aun con àcido clorhidrico (HCL), para que reacciones con el exceso de bicarbonato y
asi corrigiendo el factor primario de la alcaloisis metabòlica.
L a alcalosis respiratorias es tratada lògicamente, impidiendo la hiperventilaciòn. La acidosis
metabòlica se tratarà obviamente con bicarbonato en la forma de NaHCO3 oral o intravenosaq
y al mismo tiempo tratar la acumulaciòn de àcidos, o la pèrdida excesiva de bicarbonatos.
Multiplicando el peso corporal (kg) x la deficiencia de bicarbonato en mEq/Lt. X 0.3 nos dara
una guìa para la cantidad de NaHCO3 en mEq/Lt. De la cantidad que debe ministrarse. Por
ejemplo un paciente de 100 kg. Con un bicarbonato de 14, daremos alrededor de 300 mEq/Lt.
De bicarbonato de Na(24-14) = 10x0.3x100=300mEq/Lt.
La àcidosis respiratoria (PCO2 alto) es tratada aumentando la ventilaciòn pulmonar y asi
eliminando el exceso de CO2.
Sin embargo, el sobre tratamiento puede ocurrir. Por el contrario, sobrecompensaciòn por el
organismo nunca ocurre. La compensaciòn orgànica rara vez se lleva a cabo
completamente,por lo que la relaciòn 20:1 se toma como satisfactoria cuando las cifras son
alrededor de este factor como minima diferencia asì como tambien el pH si no llega a 7.40
exactamente. Si se aproxima mucho se considera satisfactorio.
Es por lo que usualmente al no retornar completamente el pH a 7.40 èste nos permite
frecuentemente, por la observacion de gases en sangre, cual fuè el proceso primario y cual fue
el componente compensador, ya que la observacion primero de la cifra de pH sabremos hacia
què lado està la anormalidad para un mejor entendimiento el siguiente ejemplo.
pH 7.42
PCO2 52 mmHg ----------------Acidosis respiratoria
HCO3 33 mEq/Lt. --------------Alcalosis metabòlica
¿Cuál es el proceso primario? ¿Acidosis respiratoria o Alcalosis metabólica? Si observamos el
pH nos incliminamos por un proceso alcalòtico, de tal manera que esta es una alcalosis
compensada. A menudo clinicamente es obvio saber cual es la anormalidad primaria,pero a
menudo no es clinicamente aparente.
Debe de hacerse notar que puede haber màs de una alteraciòn primaria si existen una
anormalidad respiratoria y metabolica simultànea que en lugar de compensarse, pueden estar
dirigidas hacia el lado àcido o alcalino, en cuyo caso la alteraciòn del pH es màs acentuada que
si cualquiera de estas anormalidades estuviera actuando por si sola.
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Los problemas del equilibrio àcido-bàsico no son tan dificiles de comprender una vez que se
entienden todas las anormalidades. Se debe tomar en cuenta orto aspecto en la interpretacion
de los gases en sangre que es la oxigenacion del paciente.
Supongamos los siguientes gases en sangre para su interpretaciòn
pH -------------------- 7.20
PCO2 ----------------- 39 mmHg
HCO3 -----------------15.5 mEq/Lt.
EB ---------------------- -11
Uno primeramente de observar el pH para ver si se trata de una àcidemia o una alcalemia . en
nuestro ejemplo tenemos una acidemia ya que el pH es bajo.
Dos observar el PCO2 tendremos la idea de si hay una arnormalidad respiratoria, que en
nuestro ejemplo, como vemos, esta alrededor de los limites normales. No hay tal.
Tres observar las cifras de bicarbonato y EB podremos ver que la anormalidad es metabòlica. El
bicarbonato y el EB son bajos en nuestro ejemplo lo que indica una acidosis metabòlica. De tal
manera que tenemos una acidemia causaqda por acidosis metabòlica.
Un ejemplo más difícil
pH -------------------- 7.20
PCO2 ----------------- 55 mmHg
HCO3 -----------------20.5 mEq/Lt.
EB ---------------------- -8
Un pH bajo nos indica una acidemia. La PCO2 està alta lo que nos indica una acidosis
respiratoria. El bicarbonato y el exceso de base estàn bajos indicandonos una acidosis
metabòlica. Entonces tenemos una acidemia causada por una acidosis respiratoria y una
acidosis metabòlica combinadas
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“EL EFECTO DE LA ALTITUD EN LOS VALORES DE GASES EN SANGRE”
Los valores normales de gases en sangre arterial son influenciados por la altitud, cuando esta
es mayor de una atmosfera de presión (un kilómetro ò 760 mmHg).
En la ciudad de México, D.F, la (altitud es de 2260 metros., o sea más de dos atmosferas
entonces la PaO2 y SatO2 estarán bajos porque el aire ambiente tiene menor tensión de
oxígeno y la pAco2 esta baja también por la discreta tendencia a la hiperventilación. Los
valores en sangre venosa sufren cambios mínimos comparados a los del nivel del mar así como
pH, el HCO3 y el EB.
DEFINICIONES DE LAS ALTERACIONES ACIDO – BASICAS
1.- H⁺ : ion hidrógeno 2.- (H⁺): Concentración de ion hidrógeno. 3.- pH : El logaritmo negativo de la concentraciòn de iones de hidrògeno, o simplemente, el modo de representar H⁺ libres en solución. El pH de una soluciòn es inversamente proporcional a la concentraciòn de H⁺ en solución 4.- Acido: una sustancia capaz de donar H⁺
Ejemplo: H2CO3 H⁺ +HCO3 (Acido) 5.- Base: Una sustancia capaz de aceptar H⁺ Todas las bases son sustancias alcalinas.
Ejemplo: OH- + H⁺ H2O
H2CO3 + H⁺ H2CO3
6.- Acidemia: pH arterial por debajo de 7.35
7.- Alcalemia: pH arterial por encima de 7.45
8.- PCO2 la presión ejercida por el CO2. La P significa presión ejercida por el CO2 gaseoso. CO2
(sin la P) no se refiere al CO2 gaseoso sino que usualmente se refiere al CO2 total.
(Generalmente el CO2 gaseoso esta disuelto). Cualquier desviación de la tensión normal del
CO2 refleja una alteración acido - básica, ya sea primaria ò secundaria. El CO2 se combina en
forma reversible con el agua, formando ácido carbónico.
CO2 + H20 H2CO3
En la sangre hay 800 veces más CO2 en forma de gas que en forma disuelta y ésta en forma de
H2CO3. Para propósitos prácticos el PCO2 y el HCO3 son idénticos, la única diferencia es el
agua. El PCO2 tiene una relación indirecta o inversa con la ventilación pulmonar.
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9.- “Exceso” de base: Expresa directamente en mEq/Lt. La cantidad de agua base fuerte
añadidos por litro a la sangre, con un punto de referencia de o (variando de +2 a – 2) los
valores positivos indican un exceso de base ( déficit de ácido) y los valores negativos de base
reflejan el déficit de base (exceso de ácido). El exceso de base refleja primordialmente la
concentración de bicarbonato y alterada únicamente por procesos metabólicos, es decir, que
los valores positivos indican alcalosis metabólica y los valores negativos acidosis metabólica.
10.- bicarbonato estándar: la concentración de HCO3 verdadero a 37º C., en la sangre que ha
sido saturada completamente y a un PCO2 de 40 mmHg, es decir, corrigiendo cualquier
anormalidad respiratoria que haya existido en el momento de extraer la sangre.
11.- HCO3 Verdadero: La cantidad verdadera de HCO3 expresada en mEq/Lt de plasma tal
como existe en el paciente tiene una PC02 de 40 mmHg y una hemoglobina completamente
saturada a temperatura de 37ºC el bicarbonato verdadero y el stardar son iguales.
12.- CO2 TOTAL: La cantidad de CO2 gaseoso extraído del plasma en presencia de un ácido
fuerte. El CO2 Total consiste de HCO3 y CO2 gaseoso disuelto.
Ya que existe 800 veces mes de CO2 gaseoso disuelto en equilibrio con el H2CO3, el CO2
gaseoso disuelto es usado en lugar del HCO3.
HC03 + CO2 gaseoso disuelto = CO2 TOTAL Ò
HC03 + PCO2 = CO2 TOTAL
Para convertir PCO2 de mmHg/mEq/Lt. Se multiplica por 0.03
HC03 + (o.03x PCO2) = CO2 TOTAL
EJ: 24mEq/Lt + (0.03 x 40 mmHg) = CO2 Total 24mEq/Lt + 1.2 mEq/Lt = 25.2 mEq/Lt.
En el plasma normal más del 95% del CO2 total está constituido por el bicarbonato, el restante
5% está constituido por CO2 gaseoso disuelto y el ácido carbónico.
El CO2 disuelto es regulado por los pulmones y contribuye poco al CO2 total, por lo tanto el
CO2 total nos dará poca información acerca del funcionamiento respiratorio.
13.- AMORTIGUADORES (buffer): Una sustancia que minimiza cualquier cambio de pH cuando
se le añade un ácido o una base a una solución que contiene ese amortiguador.
Contribución aproximada de amortiguadores individuales a la amortiguación total en sangre
completa.
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14.- Acidosis metabólica: Proceso fisiológico anormal caracterizado por la ganancia primaria de
un ácido fuerte o la pérdida de HCO3 del líquido extracelular.
15.- Alcalosis metabólica: Proceso fisiológico anormal caracterizado por la guanacia primaria
de una base fuerte (ò perdida de un ácido fuerte) o la guanacia primaria de bicarbonato por el
líquido extracelular.
16.- Acidosis respiratoria; Proceso fisiológico anormal en el cual hay una reducción primaria en
la ventilación alveolar en relación con la velocidad de producción de CO2.
17.- Alcalosis respiratoria; proceso fisiológico anormal en la que hay un aumento primario dela
ventilación alveolar en relación con la velocidad de producción de C02.
18.- La ecuación de Henderson – Hasselbach:
(HCO3) pH = Pk + logaritmo --------------------------
(CO2 disuelto + H2CO3)
O simplificada
(HCO3) Base pH = Pk + logaritmo ----------------------
(H2CO3)Acido
Como ya se sabe, la mayor parte del ácido carbónico está en forma de CO2 gaseoso disuelto.
En la práctica clínica medimos la presión ejercida por el CO2 gase4oso, luego entonces lo
escribimos en la siguiente forma:
(HCO3-) pH = Pk + logaritmo ----------------------
(PCO2) mmHg
AMORTIGUADOR INDIVIDUAL
% DE AMORTIGUACIÒN EN SANGRE
COMPLETA
Hemoglobina y Oxihemoglobina
35
Fosfato Orgánico.
3
Fosfato Inorgánico.
2
Proteína Plasmática
1
HCO3 Plasmático
35
HCO3 Eritrocitos
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Amortiguadores no Bicarbonato
47
Amortiguadores Bicarbonatados
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Para convertir pCO2 de mmHg a mEq/Lt. Lo multiplicamos por 0.003 sustituyendo.
(HCO3-) pH = Pk + logaritmo ----------------------
(0.03 x pCO2)
( el Pk es una constante igual a 6.10)
24 mEq/Lt. Ej: 7.40 = 6.10 + logaritmo ----------------------
(0.03 x 40 mmHg)
24 mEq/Lt. 7.40 = 6.10 + logaritmo ---------------------- (1.2 mEq/Lt).
7.40 = 6.10 + log 20
( el log de 20 es 1.30)
7.40 = 6.10 + 1.30
7.40 = 7.40
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