consideracions del maneig intraoperatori: elecció tècnica … · 2012-04-14 · • mayor...
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Consideracions del maneig intraoperatori: elecció tècnica anestèsia,maneig del
dolor,temperatura i glicèmies
Purificación Matute JiménezAnestesiòleg
Hospital Clínic. Barcelona
Patología de aortaAorta abdominal
(aneurismas, Enfermedad de Leriche)
Aorta torácica - descendente (aneurismas, pseudoaneurismas)
Aorta ascendente, cayado aórtico y tóraco-abdominal
Patología de carótida: endarterectomía carotídea
Cirugía mayor vascular
Cirugía convencional
Cirugía endovascular
Patología de aorta (aneurismas)
Cirugía abierta vs endovascular
Misma patología
Mismas co- morbilidades
Diferente técnica quirúrgica
¿manejo anestésico diferente?
Nivel del pinzamiento aórticoSupracelíaco Infrac. suprarr Infrarrenal
Presión arterial media 54 5 2Presión capilar pulmonar 38 10 0Área diastólica VI 28 2 9Fracción de eyección -38 -10 -3MAPV (% pacientes) 92 33 0(movimiento anómalo pared ventricular)
Roizen Mf et al, J Vasc Surg 1984; 1 (2):300-5
Pinzamiento aórtico:Cambios hemodinámicos
24 pacientes, Cardiopatía isquémica (severa 19%)
Estabilidad hemodinámicaMínimo daño miocárdico
AAA: cirugía convencional
• Catéter epidural analgesia postoperatoria
• Halogenados: precondicionamiento isquémico
• Capacidad de respuesta ante hipotensión e hipovolemia preservada
• Catéter epidural con analgesia intraoperatoriamente
• Mayor necesidad de líquidos• Bloqueo simpático merma la
capacidad respuesta ante hipovolemia e hipotensión
Aorta abdominal: cirugía convencional
Anestesia general balanceada VS anestesia general combinada
•Marret E, Lembert N, Bonnet F. Anesthésie et réanimation pour chirurgie réglée de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Ann Franç Anesth Reanim 2006;25:158–79.•Veroli P. Physiopathology of combined peridural and general anesthesia. Cah Anestesiol 1992; 40 (7): 524-8• McArdle Get al:Positive Fluid Balance is associated with complications after elective open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Europ J Vasc Endovasc Surg 2007;34 (5) 522-7
Anesurismas tóraco-abdominales
Cirugía abierta: anestesia general balanceadaTóraco-freno-laparatomía
Colapse pulmonar I/ ventilación unipulmonar DMonitorización muy ampliaTécnocas by-pass asistido : Administration Heparina 3
mg/kg
Manejo anestásico agresivoFluidos, derivados hemáticosNecesidad de vasopresores y fármacos vasoactivos
NoradrenalineDobutamine….
DolorosaBombas PCA iv opioidesAnalgesia multimodal continua iv
• Aadahl et al: Regional anesthesia for endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1997; 4:277-283
• Greiff et al:Anaesthetic implications of aortic stent surgery. Br J Anaesth 1995; 75:779-781 (anestesia general)
• Henrretta et al: Feasibility of endovascular repair of abdominal aortic aneurysms with local anesthesia with intravenous sedation. J Vasc Surg 1999; 29:793-798
• Lachat et al:Transfemoral endografting of thoracic aortic aneurysm under local anesthesia: a simple,safe and fast track procedure. VASA 1999;28(3): 204-206
• Baker et al: Intentional asystole during endoluminal thoracic aortic surgery without cardiopulmonary by-pass. Br J Anaesth 1997; 78:444-448 (anestesia general)
• De Virgilio et al:Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J Vasc Surg 2002, 36(5):988-91
Endoprótesis aórticas
De Virgilio C, Romero L, Donayre C, Meek K, Lewis RJ, Lippmann M, Rodriguez C, White R . Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia: a comparison of cardiopulmonary morbidity and mortality rates. J Vasc Surg. 2002 Nov;36(5):988-91
GA (158 patients) and LA (71 patients)CONCLUSION: No difference exists in overall cardiac and pulmonary morbidity andmortality rates after EAAA repair in comparison of GA and LA. The presence of two ormore preoperative cardiac risk factors significantly increases the risk of a majorpostoperative cardiac event.
Endoprótesis aórticas
Ruppert V, Leurs LJ, Steckmeier B, et al: Influence of anesthesia type on outcomeafter endovascular aortic aneurysm repair: An analysis based on EUROSTAR data. JVasc Surg 44:16-21, 20065,557 patients in 164 centers composing the EUROSTAR registry showed that whencompared with general anesthesia, local/regional anesthesia benefited patients byreducing operative time, number of ICU admissions,duration of hospital stay, andnumber of systemic complications.
Aneurismas de aorta abdominal: anestesia regionalEpidural con cáteter¿Duración no previsible?Bloqueo simpático: Descenso de TA moderadoSi dificultad de punción: Anestesia intraduralSi contraindicación: Anestesia general
Endoprótesis aórticas: técnica anestésica
• Poco dolorosos•Ausencia de pinzamiento aórtico•Necesidad de Inmovilidad de EEII
Patología de aorta torácica : anestesia generalMúltiples abordajes : femoral, minilaparotomía, guías humeralesPor el manejo hemodinámico más “agresivo”
Necesidad de hipotensión y bradicardia en cayado aórtico
Endoprótesis aórticas: técnica anestésica
Necesidad de Inmovilidad de EEII
Monitorización: Pacientes ASA III-IV
Vías de calibre gruesoEKG
V5 (CM5 modificada), DIIPulsioximetríaETCO2TA cruentaPVCTªDiuresisControl TCA >220-250 seg
Gasto cardiaco por onda de pulso: Vigileo, Lidco..Swanz-Ganz
SVO2Ecocardiografia transesofágica
¿Anestesia general o regional/local?
J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; (1)
Con: general anesthesia and regional are equally aceptable choices for carotid endarterectomy (Lineberger K, Lubarsky DA)
Pro: Regional anesthesia is the best technique for carotid endarterectomy ( Zvara D)
Carótida: endarterectomía carotídea
Control de la vía aéreaControl pO2 y pCO2
Campo operatorio tranquiloCapacidad de maximizar la
perfusión cerebralEfecto “protector” de los
fármacos anestésicosMayor estabilidad
hemodinámicaMonitorización cerebral
menos fiableMás somnolencia postop
¿Anestesia general o regional?
Es la mejor monitorizaciónNo somnolencia postopMayor analgesia¿Disminución estancia hospitalaria?¿Menos costes? Conflicto con campo quirúrgico en control vía aérea
Yepes temino MJ, Lillo Cuevas M Anestesia en la endarterectomía carotídea:Revisión. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011; 58 (1) 34-41
GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP,Bodenham AR, et al: General anaethesiaversus local anaesthesia for carotid surgery (Gala): A multicenter, randomized controlled trial.Lancet 372:2132-2142, 2008. (GALA) trial (N 3,526: 95 medicalcenters in 24 countries) randomizedpatients for CEA to general anesthesia (n 1,753) or local anesthesia (n 1,773).50 The primaryclinical endpoint was a composite of perioperative death, myocardial infarction, and stroke(including retinal infarction).The main finding was that anesthetic technique was not associatedwith a significant difference in the trial endpoint (4.8% for general anesthesia and 4.5% for localanesthesia, p 0.05)
No existen evidencias y resultados a largo plazo (morbi-mortalidad) de que una técnica sea superior a la otra
Regional: menor estancia hospitalariaDecisión del equipo anestésico- quirúrgico– Experiencia– Preferencias– Disponibilidad de monitorización
Individualizada en cada paciente
Carótida: endarterectomía carotídea
Vasoconstricción
Acidosis Isquemia
Alteración coagulación
Temperatura Hipotermia (33º C)
Mantas térmicas hemicuerpo superiorSueros calientes : sistemas “Hot line” de
perfusiónMonitorización temperatura
Glicemia
Hiperglicemia
Acidosis láctica Isquemia
Isquemia cerebral: daño neurológico
Glicemia óptima < 150 g/LTratar la causaEvitar soluciones glucosadasCorrección glicemia con insulina subcutánea o
perfusión continua iv
Cirugía aorta abdominal convencional• Beneficios de analgesia epidural postoperatoria:
– Menores complicaciones respiratorias– Extubación precoz
• Analgesia continua iv– PCA cloruro mórfico– Elastomérica multimodal
Analgesia
•Park WY, Thompson JS, Lee KK. Effect of epidural anesthesia and analgesia on perioperativeoutcome: a randomized, controlled Veterans Affairs cooperative study. Ann Surg 2001;234:560-9.•Panaretou V et al. Postoperative pulmonary function after open abdominal aortic aneurysm repair inpatients with chronic obstructive pulmonary disease: epidural versus intravenous analgesia. AnnVasc Surg 2012 Feb;26(2):149-55
Técnicas endovasculares y carótidaPoco dolorosasParacetamol / metamizol/´opiáceos scNo AINES
Aneurisma de aorta
Cirugía abierta vs endovascular
Misma patología
Mismas co- morbilidades
Diferente técnica quirúrgica
manejo anestésico diferente
Major neurological complications
Stentgraft 5.4%Open 14%
Stentgraft was associated with a reduced risk of paraplegia
(pooled odds ratio 0.33; 95% CI 0.18-0.63; P =.0007).
J Vasc Surg 2008;47:1094-8
958 patients
PARAPLEJIA por isquemia medular
•Messe SR et al. Neurological outcomesfrom high risk descending thoracic and thoracoabdominal aortic operations in the era of endovascular repair . Neurocrit Care 2008; 9: 344-351
•Cheung AT et al. Strategies to manage paraplegia risk after endovascular stent repair of descending thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1280-09
Reparación Endovascular Torácica (TEVAR) 4-7%
Cirugía abierta 8-28%
Greenberg RK et al . Contemporary analisis of descending thoracic aneurysms. A comparison of endovascular and open techniques. Circulation 2008; 118: 808-817
Blood supply of the Spinal CordArteria de Adamkeiwicz
oArteria Magna Radicularis
(60% T9-T12)
Red de colaterales
Melissano et al EJVES, 2010
Presión perfusión medular : 70 mmHg
PAM- Presión LCR
Mantener PAM elevadasAdministración de
vasopresoresEvitar hipotensiones
perioperatoriasPeríodo postoperatorio presión
arterial sistólica >130 mmHg
Colocación de drenaje de LCR
Mantener P LCR < 10 mmHg
•Fleck et al Br J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:1003-1005•Ashish C et al. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 95-102
Protección medular: catéter drenaje LCR
PROCinà CS, Abouzahr L, Arena GO, Laganà A, DeverauxPJ: Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis. J Vasc surg 2004; 40 (1): 36-44 (1143 pacientes)
CONKhan SN, Stansby G: Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003635 (287 pacientes)
Anestesia regional: COMPLICACIONES
Doble antiagregación:AAS + clopidogrel(Taylor DW et al; Lancet 1999; 353:2179-84)
Punción vascular accidental, hematoma
Punción intradural , convulsiones por toxicidad a. Local(Davies Mj et al; Reg Anesth1997;22:442-446)
(Stonehan MD, Kighton JD; Br J Anaesth 1999;82:910-919)
Parálisis laríngea, frénica (0,5-3%): fallo respiratorio agudo( weiss A et al. Acta Anesthesiol Scand 2005; 49(5):715-709)
(Castresana MR. L Neurol Anesth 1994; 6:21-23)
ContraindicaciónAlteraciones de la coagulación
Infección Negativa del paciente