constipacion funcional en pediatria
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Constipacion funcional en pediatriaTRANSCRIPT
CONSTIPACIÓN
FUNCIONAL EN PEDIATRÍA
DR ARMANDO MADRAZO HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SIGLO XXI. IMSS.
DEFINICIÓN
DISMINUCIÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA DE LAS EVACUACIONES, O BIEN LA PRESENCIA DE EVA- CIONES DOLOROSAS SIN QUE LA FRECUENCIA SE AFECTE.
CONSTIPACIÓN NO ES UN SIGNO NI UNA ENFERMEDAD; ES UN SÍN- TOMA.
ANATOMÍA
FISIOLOGÍA DE LA
DEFECACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
-LACTANCIA: MASCULINO > FEMENINO -ADOLESCENCIA: FEMENINO > MASCULINO -NO HAY DIFERENCIAS EN CLASES SOCIALES, TAMAÑO DE LA FAMILIA, ORDEN DE LOS HIJOS, NI EDAD DE LOS PADRES.
Manelli 1978 , Anthony 1957.
ETIOLOGÍA
• FUNCIONAL • ANATÓMICA
(MARA, ESTENOSIS,ANO ANTERIOR).
• MEDICAMENTOS (OPIACEOS, SUCRALFATO, ANTIÁCIDOS, ETC.)
• METABÓLICAS (HIPOTIROIDISMO, HIPERCALCEMIA, HIPOKALEMIA, FQ, DIABETES).
• NEUROPÁTICA (ESPINA BÍFIDA, MIELOMENINGOCELE, TRAUMA, ETC).
ETIOLOGÍA
NEURO O MIOPATÍA VISCERAL
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG, DISPLASIA NEURONAL, MIOPATÍA Y NEUROPATÍA VISCERAL.
ENF. DEL TEJIDO CONECTIVO (LES, ESCLERODERMA, AMILOIDOSIS).
ENF. DE LA MUSCULATURA ABDOMINAL (PRUNE-BELLY, GASTROSQUISIS, SX DE DOWN).
FACTORES
PREDISPONENTES
AMBIENTALES GENÉTICOS PSICOSOCIALES DIETÉTICOS
CONSTIPACIÓN PREDISPOSICIÓN FÍSICA. Alta capacidad rectal. Tránsito lento del colon. Mucosa frágil Estenosis anal
COMPORTAMIENTO Evitar la defecación, Ocultar ropa manchada, Anorexia, Baja adherencia al tx, Negación del problema
EFECTOS FÍSICOS Retención fecal, Impactación y obstrucción Evacuación rebosamiento Fisuras anales Manipulación dx y tx
EFECTOS COGNITIVOS Y EMOCIONALES. Percepción y memoria dolor Relación ingesta y dolor Vergüenza por manchado Temor al personal médico Frustración y enojo de padre
CUADRO CLÍNICO
PERÍODO DEL DESTETE PERÍODO DEL ENTRENAMIENTO DE
ESFÍNTERES. INICIO DE LA ESCUELA
Clayden 1976.
FACTORES
DESENCADENANTES
DOLOR AL EVACUAR FISURA ANAL Y SANGRADO RETRETES PÚBLICOS TIEMPOS BREVES EN EL BAÑO DIETAS BAJAS EN FIBRA Y AGUA ABUSO SEXUAL
ANOREXIA
VACIAMIENTO GÁSTRICO RETARDADO POR COLON REPLETO.
ESTÍMULO DOLOROSO POR LA INGESTA DE ALIMENTO.
ENCOPRESIS
FATIGA MUSCULAR ANTE CONTRACCIÓN SOSTENIDA.
ESCURRIMIENTO
AL CANALIZAR GASES.
Pashankar D, Loening-Baucke V. Increased prevalence of
obesity in children with functional constipation
• RECIENTEMENTE SE HA ENCONTRADO CONSTIPACION ASOCIADA A OBESIDAD.
• SE REALIZO UNA REVISION DE EXPEDIENTES EN 558 PACIENTES ENTRE 4 Y 18 AÑOS CON CONSTIPACION.
ABST. S1033. DDW 2005
RESULTADOS
<0.00122 (2.4%)48 (8.6%)OBESO MORBIDO
<0.001111 (12%)123 (22%)OBESOS
<0.0318.719.6IMC
0.10352%56%MASC.
0.9289.19.1EDAD
PCONTROLES N=930
CONSTIPA-CION N=558
ABST. S1033. DDW 2005
CONCLUSIONES
• MAYOR PREVALENCIA DE CONSTIPACION EN SUJETOS OBESOS.
• NO HUBO DIFERENCIAS DE GENERO
• SE ESPECULA QUE LA BAJA ACTIVIDAD FISICA PREDISPONE A AMBOS FACTORES
MANIFESTACIONES
ATÍPICAS
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLITÍCO.
Chitkara D, Weaver A, Rucker M, Katusic S, Locke G, Talley N. Constipation in children: Medical presentation
to adulthood in a population based birth cohort.
• SE ESTUDIO LA INCIDENCIA DE CONSTIPACION EN UNA COHORTE DE 5318 SUJETOS DE 5 A 21 AÑOS.
• SE ESTUDIO SU RELACION CON LA CONSTIPACION DEL ADULTO Y FACTORES DE RIESGO BIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS.
ABST. S1021. DDW 2005
RESULTADOS
1.34.8 *17-20
2.04.9 *13-16
4.25.19-12
4.74.25-8
INCIDENCIA EN HOMBRES x 1000-aňo
INCIDENCIA EN MUJERES x 1000-aňo
EDAD AL DX EN AÑOS
* P<0.05
-EL INICIO ANTES DE LOS 5 AÑOS OCASIONO MAYOR INCIDENCIA DE CONSTIPACION EN LA ADOLESCENCIA.
-NO HUBO EVIDENCIA DE QUE LOS FACTORES DE RIESGO AL NACER BIOLOGICOS O SOCIOECONOMICOS INFLUYE-RAN EN LA PRESENTACION.
CONCLUSIONES
• LAS MUJERES ADOLESCENTES INCREMENTAN LA INCIDENCIA DE CONSTIPACION.
• LA PRESENTACION TEMPRANA DE CONSTIPACION INCREMENTA EL NUMERO DE VISITAS AL MEDICO EN LA ADOLESCENCIA
DIAGNÓSTICO
HX CLÍNICA RX SIMPLE COLON POR
ENEMA MANOMETRÍA
A.R. TRÁNSITO
COLÒNICO ULTRASONIDO
ELECTROMIO-GRAFÍA
BIOPSIA RECTAL DEFECOGRAFÍA MEDICINA
NUCLEAR BAROSTATO
CONSTIPACION. ETIOLOGIA
Funcional (Roma III) Enf. De Hirschsprung Anormalidades de médula espinal Alergia a las proteínas de la leche Trastornos psicológicos Enf. Metabólicas Enf. Sistémicas Farmacológica Trastornos neuroentéricos
RADIOLOGÍA
SEVERIDAD Y DISTRIBUCIÓN
ÁREA DE TRANSICIÓN
VARIANTES ANATÓMICAS
TRÁNSITO INTESTINAL CON MARCADORES
MARCADORES TRÁNSITO
COLÓNICO 1. MIDE EL
TRÁNSITO COLÓNICO Y LA DISTRIBUCIÓN DE MARCADORES.
2. CORRELACIONA CON SÍNTOMAS.
3. CLASIFICA TIPOS DE CONSTIPACIÓN.
MANOMETRÍA
PRESIONES REFLEJO RECTO-
ANAL INHIBITORIO
UMBRALES MECÁNICA DE LA
DEFECACIÓN
ULTRASONIDO
• Evalúa el complejo del esfínter anal.
• Submucosa • Esfínter anal interno • Músculo longitudinal • Esfínter anal externo • Grasa perianal e
isquiorrectal.
DEFECOGRAFÍA
• Evalúa la anatomía y la función recto anal.
• Continencia • Expulsión • Ángulo recto-anal
MEDICINA NUCLEAR
• Evalúa tránsito colónico y distribución del marcador.
• Anterógrado y retrógrado.
• 111 In-DPTA
PRUEBAS MODERNAS
Neurotransmisores
Cápsula inteligente
Tránsito gamagráfico
Barostato
ETIOLOGIA-DIAGNOSTICO
Funcional (Roma III) Enf. De Hirschsprung Anormalidades de médula
espinal Alergia a las proteínas de
la leche Trastornos psicológicos Enf. Metabólicas Enf. Sistémicas Farmacológica Trastornos neuroentéricos
Rx de abdomen Bx, Manometría, Rx MRI de columna
Dieta, RAST, etc. Evaluación clínica Cloruros, tiroides Historia clínica Historia clínica
Tránsito colónico, manometría, bx
DX DIFERENCIAL
CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR
INICIO DE R.N. NO SI ENCOPRESIS FRECUENTE RARO MASA FECAL FUERA DEL RECTO NO COMÚN POSTURA DE RETENCIÓN SI NO PASO DE HECES GRANDES SI NO MARCADORES MANOMETRÍA
RECTOSIGMOIDES NORMAL
TODO EL COLON ANORMAL
Hyman 1999.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENF. DE
HIRSCHSPRUNG MALFORMACIONES
ANATÓMICAS DISPLASIA
NEURONAL PSEUDO-
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
OTRAS
TRATAMIENTO
DIETA MODIFICACIONES DE CONDUCTA LAXANTES PROCINÉTICOS BIORETROALIMENTACIÓN PSICOTERAPIA CIRUGÍA
DIETA EN CONSTIPACIÓN
Cereales integrales Frutas Verduras Leguminosas Fibra exógena (edad
en años + 5 g) Eliminar proteína de la
leche de vaca
MODIFICACIONES DE LA
CONDUCTA RETRETE
APROPIADO TIEMPO RECOMPENSA FISIOTERAPIA RECORD DEL
HÁBITO INTESTINAL
TRATAMIENTO MÉDICO
MIEL EXTRACTO DE
MALTA LACTULOSA SORBITOL MAGNESIA ACEITE MINERAL
SENNA POLIETILENGLI-
COL CISAPRIDA SUPOSITORIOS DE
GLICERINA ENEMAS
RETROGRADOS Y ANTEROGRADOS
TRATAMIENTO.
NOVEDADES
TEGASEROD LUBIPROSTONA PROBIOTICOS BOTOX CIRUGIA SEGMENTARIA DE COLON ESTIMULACION ELECTRICA
TRANSCUTANEA
Tx. NOVEDADES
ACETATO DE LINACLOTIDE RENZAPRIDA PRUCALOPRIDA ESTIMULACION DE LA MEDULA
SACRA
Nurko S, Youssef N, Sabri M, Langseder A, Seese C, McRandal S, McGowan J, DiLorenzo C. PegG3350 in the treatment of children with chronic
constipation. Results of a short term, multicenter, double blind, placebo controlled trial.
• ENSAYO CLINICO DOBLE CIEGO, MULTICENTRICO CONTROLADO CON PLACEBO A 89 PACIENTES DE 4 A 16 AÑOS CON CONSTIPACION CRONICA.
• SE UTILIZARON 3 DOSIS DE POLIETILENGLICOL SIN ELECTROLITOS (0.2, 0.4 y 0.8 g/kg/d)
ABST. S1032. DDW 2005
RESULTADOS
1.5*1.6*2.12.4Consist. 15d2.82.72.73.1Consist. B0.8*0.9*1.41.6Pujo 15d1.82.02.32.6Pujo B3.51.831.4Accid/s 15d7.23.43.82.4Accid/s B 5.9*3.4*4.5*2.1Evac/s 15d1.61.51.71.6Evac/s B77*74*81*42Exito %26272624n0.8g/kg0.4g/kg0.2g/kgPlacebo
* p<0.05 entre casos y controles ABST S1032. DDW 2005
CONCLUSIONES
• PEG3350 MEJORO SIGNIFICATIVAMENTE EL NUMERO DE EVACUACIONES POR SEMANA.
• PEG3350 ES SEGURO Y EFICAZ EN TODAS LAS DOSIS.
ABST. S1032. DDW 2005
Loening-Baucke V, Pashankar D. A randomized prospective comparison study of polyetilene glycol without electrolytes and milk
of magnesia for children with constipation and fecal soiling.
• LAXANTE. SE COMPARO A 38 PACIENTES CON PEG CONTRA 36 CON LM.
• TODOS RECIBIERON MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA.
• MEJORIA SIGNIFICO MAS DE 3 EVACUACIONES POR SEMANA Y MENOS DE UN EPISODIO DE MANCHADO POR SEMANA.
• CURACION CUANDO NO SE REQUIRIO LAXANTE
ABST. S1029. DDW 2005
RESULTADOS
14 *11*30%LM32 *19 *11 *0%PEG
CURAC.32 *46 *49 *0%LM58 *56 *51 *0%PEG
MEJOR15 *36 *44 *100%LM32 *38 *49 *100%PEG
PTES/ ACC1 *3 *2 *12LM2 *2 *3 *12PEG
ACC/S8*8 *9 *3LM7 *10 *9 *4PEG
EVAC/S12o MES6o MES3er MESINICIO
CONCLUSIONES
• HUBO EFECTOS SIMILARES ENTRE PEG Y LM A 12 MESES.
• EL PEG FUE ACEPTADO MEJOR POR LOS PACIENTES.
BIORRETROALIMENTACIÓN
DINÁMICA ALTERADA.
AYUDA A RELAJAR LOS MÚSCULOS.
MEJORA LOS RESULTADOS DE CONSTIPACIÓN Y ENCOPRESIS
FACTORES PSICOLÓGICOS
AUTOESTIMA BAJA ANSIEDAD TEMOR A SER DESCUBIERTO TEMOR AL CASTIGO SOCIABILIZACIÓN INADECUADA INSEGURIDAD
MEJORAN CON EL TRATAMIENTO DE CONSTIPACIÓN
DISCUSIÓN