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Oihane Gasco García
Ivan Santolalla Arnedo
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2016-2017
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Contención mecánica como medidad terapéutica ante elpaciente agitado en las unidades de cuidados intensivos
y geriatría
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Contención mecánica como medidad terapéutica ante el paciente agitado en las unidades de cuidados intensivos y geriatría, trabajo fin de grado de OihaneGasco García, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
TRABAJO DE FÍN DE GRADO
Contención mecánica como medida terapéutica ante el
paciente agitado en las unidades de cuidados
intensivos y geriatría
OIHANE GASCO GARCÍA
TUTOR: IVÁN SANTOLALLA ARNEDO
Logroño, 15 de Junio de 2016
Curso académico 2016/2017
Convocatoria de defensa Junio 2017
1
ÍNDICE
RESUMEN .................................................................................................................... 2
1. INTRODUCCIÓN. .................................................................................................. 4
1.1. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. ......................................................................... 4
1.2. CONTENCIÓN MECÁNICA. ......................................................................... 10
1.3. JUSTIFICACIÓN........................................................................................... 14
1.4. OBJETIVOS. ................................................................................................ 14
2. DESARROLLO. ................................................................................................... 15
2.1. METODOLOGÍA. .......................................................................................... 15
2.2. RESULTADOS. ............................................................................................ 22
3. CONCLUSIONES ................................................................................................ 27
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 30
2
RESUMEN
La agitación psicomotriz se trata de un síndrome de variada etiología, que se caracteriza
por una alteración del comportamiento motor. Su manejo suele ser complicado, siendo
necesario, en ocasiones, el empleo de contención mecánica como medida terapéutica.
La contención mecánica, además de tratarse de una medida con grandes implicaciones
éticas y legales, no es una medida carente de riesgos. Existe una prevalencia
considerable en empleo de esta medida en las unidades de cuidados intensivos y
unidades residenciales y de hospitalización geriátrica, principalmente en pacientes con
agitación de etiología orgánica.
El trabajo se basa en la realización de un análisis de la relación beneficio-riesgo del
empleo de contención mecánica, en las unidades de cuidados intensivos y unidades
residenciales y de hospitalización de geriatría, a través del análisis del estado actual de
la literatura científica. Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales
bases de datos de ciencias de la salud tales como PUBMED, SCOPUS, SUMSearch,
incluyendo Dialnet, y SCIELO, así como, en buscadores de Internet académicos entre
otros.
Entre los beneficios a los que aluden los profesionales de enfermería respecto al empleo
de medidas de contención mecánica en las unidades de cuidados intensivos se
encuentran evitar la interferencia en el tratamiento, evitar las caídas, controlar la
agitación y el riesgo de autolesión y lesión a terceros. En las unidades residenciales y
de hospitalización geriátrica, evitar el riesgo de caídas, control de vagabundeo y control
postural son algunos de los beneficios aludidos por los profesionales de enfermería. Por
otro lado, el empleo de contención mecánica contempla una serie de posibles riesgos
y/o complicaciones físicas y psicológicas, entre las que se encuentran la aparición de
úlceras por presión, compresión nerviosa, atrofia muscular, incontinencia urinaria y
fecal, estrangulación e, incluso, muerte por asfixia. Además, podría darse un incremento
de la agitación y delirium, sentimientos de enfado o temor, agobio, estrés, pérdida de la
autoestima y aislamiento social y del entorno.
La contención mecánica se trata de una intervención de enfermería de gran interés, sin
embargo, debe emplearse de manera restrictiva, ya que además de vulnerar algunos
principios y derechos fundamentales de las personas, puede suponer riesgos y/o
complicaciones importantes para los pacientes.
Palabras clave: Agitación psicomotriz, contención mecánica, intervención enfermera.
3
ABSTRACT
Psychomotor agitation is a syndrome of varied etiology, characterized by an alteration of
motor behavior. The management is often complicated being necessary sometimes the
use of mechanical restraint as a therapeutic measure. Mechanical restraint, besides
being a measure with ethical and legal implications, is not a measure without risks. There
is a considerable prevalence in the use of this measure in the intensive care units and
geriatrics, mainly in patients with agitation of organic etiology.
The work is based on the analysis of the benefit-risk relationship of the use of mechanical
restraint at international level, in geriatrics and intensive care units, through the analysis
of the current state of scientific literature. In order to achieve my goal, a bibliographic
search was carried out at the main health sciences databases such us PUBMED,
SCOPUS, SUMSearch, including Dialnet, y SCIELO, as well as in Internet academic
search engines, among others.
Among the benefits mentioned by nursing professional regarding the use of mechanical
restraint in the intensive care units are avoid interference in the treatment, avoid falls,
control the agitation and the risk of self-harm and injury for others. In the nursing homes
and geriatric hospitalization units, avoid the risk of falls, control of wandering and postural
control are some of benefits mentioned by nursing professional. On the other hand, the
use of mechanical restraint contemplates a series of possible risks and/or complications
physical and psychological, among which are the pressure ulcers, nerve compression,
muscle atrophy, urinary and fecal incontinence, strangulation and death from asphyxia.
Moreover, there may be increased of the agitation and delirium, feeling of anger or fear,
stress, loss of self-esteem and social and environment isolation.
The mechanical restraint is a nursing intervention of great interest, however, it must be
used in a restrictive way, since in addition to violate some fundamental principles and
rights of the people, it can suppose important risks and complications for the patients.
Key words: Psychomotor agitation, mechanical restraint, nurse intervention.
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1. INTRODUCCIÓN.
1.1. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
La agitación psicomotriz es una urgencia hospitalaria frecuente e importante, que
puede suponer un grave riesgo tanto para el propio paciente como para sus
familiares, personal sanitario y el entorno en general, debido a la limitación de la
capacidad para controlar su comportamiento. Por ello, es necesario que la
intervención del personal de salud sea inmediata, en ocasiones, incluso, iniciándose
la intervención terapéutica antes de conocer la etiología del cuadro (1,2,3,4).
Se trata de una situación estresante, tanto para el personal de enfermería como para
el paciente y su entorno. Su manejo trae consigo una serie de dificultades, ya que
suele tratarse de pacientes poco colaboradores y que pueden presentar conductas
agresivas o violentas. Durante el cuadro de agitación, los pacientes y el personal
pueden resultar lesionados, por ello es necesario actuar de manera uniforme,
coherente, eficaz, rápida y segura. Se deben analizar los factores determinantes
previos a la agitación, solucionar problemas y establecer intervenciones adecuadas
a la situación, respetuosas con el paciente y carentes de riesgo (4,5,6).
Por otro lado, además de tratarse de un cuadro con graves consecuencias clínicas,
también tiene consecuencias económicas. Varios estudios tasan la aplicación de un
procedimiento de contención mecánica a un paciente psiquiátrico entre 513-1.160€,
considerando una duración de 4 a 12 horas, respectivamente (7,8).
1.1.1. DEFINICIÓN.
La agitación psicomotriz se define como “un síndrome inespecífico, de muy variada
etiología, que se caracteriza por una alteración del comportamiento motor. Ésta
consiste en un aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad,
acompañada de una activación vegetativa de mayor o menor intensidad (sudoración
profusa, taquicardia, midriasis, etc.), ansiedad severa, pánico, conductas de
agresividad u otros intensos estados emocionales”, tales como, irritabilidad,
hostilidad, angustia y euforia (9,10).
Durante el cuadro de agitación psicomotriz el paciente presenta una hiperactividad
motora, incomprensible para el observador, que conduce a la realización de
conductas improductivas, repetitivas y sin un fin determinado. Entre estas conductas
se encuentran la incapacidad de mantenerse quieto, sentado, calmarse,
gesticulaciones exacerbadas (frotarse las manos, golpear el suelo con los pies, etc.),
5
tono de voz elevado, risas y llantos. En ocasiones se asocia a manifestaciones de
agresividad. Llevado al extremo, se pueden dar agresiones verbales (insultos),
amenazas verbales y/o físicas, y auto y/o heteroagresiones. Sin embargo, la
agitación psicomotriz debe diferenciarse de la violencia y agresividad (9,11,12).
El concepto de agresividad puede ser definido como un patrón de conducta
caracterizado por la hostilidad, manifestado por tendencias destructivas verbales o
físicas, más o menos manifiestas, dirigidas contra personas u objetos. Se trata de
un comportamiento fisiológico normal, un instinto natural y universal del ser humano.
La manifestación conductual es desproporcionada (9,13).
La OMS define el concepto de violencia como “uso deliberado o planificado de la
fuerza física o poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo,
otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de
causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o
privaciones”. La violencia no es un instinto, no es sólo un comportamiento, es una
estrategia para conseguir un beneficio o un objetivo haciendo daño a otros (9,13).
La agitación psicomotriz es un síndrome, que se encuentra englobado en los
trastornos de conducta, no es una enfermedad en sí misma. Es frecuente asumir
que se trata de un cuadro de origen psiquiátrico olvidando descartar un proceso
orgánico potencialmente vital. Sin embargo, la agitación psicomotriz puede ser
manifestación de diversos trastornos, tanto psiquiátricos como orgánicos (2,4,12).
1.1.2. ETIOLOGÍA.
La etiología de la agitación psicomotriz puede ser orgánica, psiquiátrica o reactiva
(10,11,14,15,16).
a. Causas orgánicas o Delirium (Síndrome Confusional Agudo): Entre las causas
orgánicas se encuentran incluidas las demencias, epilepsia, consumo de drogas,
síndrome de abstinencia de drogas y de alcohol, cuadro de Delirium Tremens,
alteraciones metabólicas y endocrinas, fiebre, hipo/hiperglucemia,
encefalopatías.
El cuadro más frecuente es el Delirium, en el cual existe una alteración en el
nivel de conciencia. Los pacientes pueden presentar desorientación témporo-
espacial, alteración en el nivel de alerta, disminución de la atención, confusión,
discurso incoherente, hiperexcitabilidad. Además, pueden aparecer alteraciones
visuales como alucinaciones, fiebre, temblor y alteraciones en el hemograma,
6
estudio de coagulación, bioquímica, gasometría arterial, pruebas de función
hepática y amonio, hemocultivos, orina (tóxicos y sedimento en orina).
Se sospecha de una causa orgánica cuando el cuadro de agitación sea de inicio
agudo en pacientes de avanzada edad sin antecedentes psiquiátricos previos.
Un signo frecuente es la alteración de periodos de calma con otros de agitación,
más frecuentemente en la noche.
b. Causas no orgánicas.
- Psiquiátricas: Los pacientes pueden presentar alucinaciones auditivas, ideación
delirante, alteraciones de la afectividad y del estado del ánimo, verborrea
vociferante o disgregación. No suelen presentar alteración del nivel de
conciencia, desorientación témporo-espacial y la fluctuación suele ser escasa.
Pueden ser:
Psicóticas: Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, fase maniaca de un
trastorno bipolar, episodio depresivo y alteraciones por ideación delirante.
No psicóticas: crisis de angustia, crisis histérica, alteración de la conducta en
el Retraso Mental o Demencia y trastorno de la personalidad.
- Reactivas: Reacciones de estrés agudo como duelo, situaciones catastróficas
(terremotos, incendios, violaciones) o desconexiones ambientales (ingreso en
UCI).
1.1.3. FACTORES DE RIESGO.
Factores de riesgo de la agitación psicomotriz (11,13,17,18).
A. Factores demográficos: Sexo masculino, edad entre 15 y 30 años (menores de
40años), de estado civil soltero/a, bajo status socioeconómico, baja estabilidad
en el empleo, procedentes de un ambiente socio-familiar desestructurado y con
antecedentes familiares de alcoholismo o conductas agresivas.
7
B. Factores personales: Antecedentes personales de conductas agresivas,
violentas o disruptivas, antecedentes de abuso de alcohol o tóxicos,
antecedentes de haber sufrido abusos o violencia durante la infancia y
adolescencia, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, personalidad
disocial, acontecimientos vitales estresantes (situaciones de pérdida o amenaza,
reales o imaginarias), desempleo reciente.
C. Factores clínicos: Antecedentes de conductas agitadas, abuso de sustancias
(sobre todo intoxicaciones por alcohol y/o estimulantes), síndromes de
abstinencia de sedantes, nivel de conciencia de enfermedad (suelen tener poca
adherencia al tratamiento), la comorbilidad con trastornos de personalidad,
rasgos de personalidad antisocial o borderline, ideación delirante,
preocupaciones con fantasías violentas, alucinaciones auditivas que imparten
órdenes, traumatismos craneoencefálicos, demencia, epilepsia, retraso mental.
D. Factores ambientales: Existencia o ausencia de soporte social, tipo de ingreso
(involuntario o judicial), número de hospitalizaciones previas, conflictos con el
personal u otros pacientes pueden actuar como desencadenantes (mayor riesgo
cuando el personal es inexperto y temporal), percepción por parte del paciente
de trato excesivamente intrusivo, frustrante o distante, disponibilidad inmediata
de armas potenciales, existencia de posibles víctimas. El 50% de los episodios
de agitación o agresividad se producen en la primera semana del ingreso, más
frecuentemente en pacientes ingresados de manera involuntaria, ingresos en
unidades poco confortables, masificadas y con un entorno poco estructurado,
donde no existen horarios y las normas no son claras.
1.1.4. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
La agitación psicomotriz es un síndrome que provoca alteración en los patrones
funcionales o necesidades. Según Virginia Henderson, existen 14 necesidades
vitales, comunes a todos los seres humanos, que son indispensables o esenciales
para mantener la vida. Estas necesidades interactúan entre ellas, por lo que no
pueden entenderse aisladas. Las necesidades son universales para todos los seres
humanos, sin embargo, cada persona las satisface y manifiesta de una manera.
Para V. Henderson, la independencia supone la autonomía prácticamente total en
la satisfacción de todas las necesidades. Si la persona no puede satisfacer estas
necesidades de manera independiente hablaremos de dependencia, necesitando
así que le suplan o ayuden para satisfacerlas. La enfermera desempeña un papel
relevante, ya que será ella la que deberá suplir o ayudar al paciente a satisfacerlas,
llevando a cabo las actividades que el paciente realizaría por sí mismo si tuviera la
fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. El objetivo es ayudar a la persona a
conseguir la independencia lo más rápido posible (19,20).
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Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermera deberá llevar a cabo una serie de
actividades con el objetivo de cubrir las necesidades que se puedan ver alteradas
en un paciente agitado, particularmente, la necesidad 9, “Evitar los peligros
ambientales y lesionar a otras personas”, así como, la necesidad de alimentación,
eliminación, movilidad y otras. De ahí que sea esencial la intervención enfermera.
La intervención ante un paciente agitado se define como “el conjunto de pautas de
actuación que tienen por objeto la actuación ante un paciente agitado, con el fin de
garantizar en todo momento la seguridad de las personas implicadas, especialmente
del paciente, resto de pacientes, familiares y profesionales que les atienden, así
como del entorno” (9).
El manejo del paciente agitado se basa en los siguientes pilares:
- MANEJO AMBIENTAL - PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA (NIC 6487).
Se trata de adoptar una serie de medidas dirigidas a favorecer un ambiente y entorno
adecuados, proporcionando una mayor seguridad en la atención del paciente
agitado y reduciendo o limitando estímulos que puedan desencadenar conductas
agresivas o violentas (21).
- CONTENCIÓN VERBAL (NIC 5020).
Se trata del primer nivel de actuación ante un paciente agitado, siempre que sea
posible. Definimos la contención verbal como una medida terapéutica a utilizar, en
aquellos casos en los que la pérdida de control del paciente no sea total,
fundamentalmente cuando el cuadro de agitación es de origen psíquico, utilizando
para ello estrategias de comunicación que afronten adecuadamente situaciones
donde un sujeto pueda tener un comportamiento violento. Se pretende lograr una
alianza terapéutica con el paciente, negociar soluciones terapéuticas, disminuir la
hostilidad y la agresividad, informar al paciente del carácter transitorio de esta crisis
y potenciar su autocontrol (7,9,11,22).
- CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA (NIC 2300).
Definimos contención farmacológica como “medida terapéutica que consiste en la
administración de psicofármacos con el fin de provocar una sedación suficiente en
el paciente que logre el control de un episodio de agitación” (9).
9
Generalmente, la contención farmacológica se considerará cuando la contención
verbal no sea eficaz o suficiente, sin embargo, si la causa es de origen orgánico se
convertirá en la primera pauta de actuación. La indicación de la terapia
farmacológica estará condicionada por el grado de agitación y la sospecha
diagnóstica. La vía de administración más recomendable es la vía oral, sin embargo,
en ocasiones resulta complicado por las características de estos pacientes, por lo
que optaremos a utilizar la vía intramuscular (11,16).
En los pacientes que no presentan síntomas psicóticos generalmente se utilizan
benzodiacepinas, entre ellas, las que se utilizan con más frecuencia son Lorazepam,
Diazepam, Clorazepato dipotásico y Midazolam. Ante pacientes esquizofrénicos,
maniacos o con trastornos de la personalidad los fármacos más utilizados son los
neurolépticos, entre ellos, Haloperidol, Clorpromacina (Largactil), Zuclopentixol
(Clopixol), Olanzapina, Risperidona y Ziprasidona (11,16).
- CONTENCIÓN MECÁNICA (NIC 6580).
Se trata del “uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los
movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar su
actividad motora y protegerlo de lesiones que pudieran infringirse a sí mismo, a otros
o al entorno, cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas” (9).
La OMS, define la contención mecánica como “un método extraordinario con
finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos
humanos referentes a psiquiatría, sólo resultará tolerable ante aquellas situaciones
de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o
integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por
otros medios terapéuticos” (23).
Por lo tanto, la contención mecánica se trata de una medida terapéutica excepcional,
que se utilizará, en la medida de lo posible, como último recurso cuando el resto de
medidas de manejo ambiental, contención verbal y contención farmacológica hayan
fracasado. Es un procedimiento que permite limitar los movimientos de parte o de
todo el cuerpo de un paciente mediante un sistema de inmovilización física y que
nunca debe ser utilizado como método de castigo o para la comodidad de los
profesionales (12,17,18,24).
Se trata de una medida utilizada en distintos servicios hospitalarios (Urgencias, UCI,
psiquiatría, geriatría, etc.) y que lleva consigo una serie de implicaciones éticas y
10
legales debido a que limita el movimiento, por lo que su uso debe estar debidamente
justificado y la técnica debe ser llevada a cabo correctamente (24,25).
1.2. CONTENCIÓN MECÁNICA.
1.2.1. MARCO HISTÓRICO.
A lo largo de la historia han sido descritas numerosas medidas utilizadas para limitar
los movimientos de las personas, en especial de los enfermos mentales. Éstos eran
considerados personas embrujadas o poseídas por el demonio. En los escritos no
se han encontrado referencias respecto al empleo de medidas que pretendieran
limitar los movimientos de los pacientes con agitación psicomotriz de etiología
orgánica (26,27).
Los primeros textos que hacen referencia al empleo de medidas que pretendían
limitar los movimientos de los pacientes fueron en la Grecia clásica, entre éstos el
Corpus Hippocraticum. En ellos se mencionaba la utilización de terapias que incluían
la contención mediante cadenas a aquellos que podían representar un peligro para
sí mismos o para los demás. Se trataba de una práctica apenas cuestionada por los
profesionales. Otros escritos, hacen referencia al empleo de la camisa de fuerza (24,
27, 28).
En España, los principales centros psiquiátricos referentes fueron el de Valencia,
Hospital de los Santos Inocentes (1404), y el de Zaragoza, Hospital de Nuestra
Señora de Gracia (1425). En el siglo XV, estos centros fueron pioneros en la retirada
de las cadenas y en el inicio de un trato más humanitario a los pacientes (26, 28).
Entre finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX el tratamiento moral, del cual
fue Pinel el máximo representante, dio paso a otras iniciativas contrarias al empleo
de estas medidas. Entre estas iniciativas se encontraban las de un conjunto de
psiquiatras de Gran Bretaña, los cuales plantean la importancia de la formación de
los profesionales, la vigilancia y la necesidad de un mínimo de personal. Además,
ésta siempre se debía aplicar por orden médica, de manera intermitente y siendo
registrada la causa y la duración de ésta por escrito (26,29).
Sin embargo, estas medidas nada tienen que ver con lo que hoy conocemos como
contención mecánica como medida terapéutica. No es hasta principios del siglo XX
cuando comenzaron a publicarse en España manuales de cuidados a seguir durante
la aplicación de una contención mecánica. Hasta entonces, no existía ninguna
normativa específica al respecto a nivel estatal ni autonómico. Eran etapas en las
11
que para sujetar a las personas se utilizaban elementos o utensilios no homologados
que debían utilizarse para otros fines, como sábanas, mantas, cinturones etc., y su
uso se llegaba incluso a ocultar, no se les comunicaba a los familiares ni se les pedía
el consentimiento informado (29,30).
1.2.2. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES.
La contención mecánica se trata de una medida que coarta la libertad de
movimientos, por lo que la aplicación de esta medida puede vulnerar algunos de los
derechos fundamentales de las personas. Cualquier intervención enfermera debe
basarse en el respeto a la persona, y ello incluye, entre otros aspectos, el respeto a
su libertad de movimientos, su salud y su seguridad. Sin embargo, puesto que las
enfermeras deben velar por la promoción y protección de la salud y garantizar la
seguridad de las personas que están a su cargo, en ocasiones, lleva a la necesidad
de la aplicación de esta medida con el objetivo de evitar el riesgo de lesión de los
pacientes agitados, a sí mismos o al resto. Siempre que esté justificada la aplicación
de una contención física y/o mecánica deberán respetarse los principios éticos de
autonomía, justicia, beneficencia, y no maleficencia (24,31).
La autonomía exige reconocer que todas las personas, mientras no se demuestre lo
contrario, son capaces de tomar decisiones y disponer de sí mismas libremente. Por
ello, cuando se vaya a llevar a cabo una contención mecánica se informará al
paciente y, siempre que sea posible, se solicitará su consentimiento. En el caso de
que el paciente no tenga capacidad de decisión, se le informará al entorno más
próximo de éste, por razones familiares o de hecho, o en su caso, al representante
legal, y se les solicitará el consentimiento (31).
La justicia obliga a proporcionar a todos las mismas oportunidades en el orden de lo
social, sin discriminar o marginar. La persona será tratada en todo momento con el
máximo respeto y se valorará periódicamente para suspenderla lo antes posible
(31,32).
La beneficencia se refiere a la exigencia de hacer el bien al paciente y a
representarle cuando éste no pueda hacerlo por sí mismo. Por lo tanto, las
enfermeras deberán garantizar el bienestar del paciente y asegurarse de que los
beneficios de las intervenciones que lleven a cabo sean mayores que los perjuicios
(31).
La no maleficencia se refiere a la obligación de no dañar a los demás, haciendo
correctamente el trabajo profesional, esto es, llevando a cabo una buena praxis (31).
12
Diversos marcos normativos hacen referencia a los derechos, principios y valores
que se ven comprometidos por el uso de medidas de contención mecánica. (30,33-
39).
Además, el Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, regula el uso de
sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los servicios sociales
residenciales de la Comunidad Foral de Navarra. En ella, se dispone la obligación
de informar a los usuarios y familiares de las ventajas e inconvenientes de la sujeción
y la necesidad de solicitar su consentimiento previo a la aplicación de dicha medida.
Además, establece la obligatoriedad de contar, además de con la prescripción
facultativa, con un plan de atención individualizado que se especifique cómo debe
ser el procedimiento a seguir y las garantías que deben asegurarse en el cuidado
de las personas contenidas mecánicamente (30,40).
Los principios éticos, así como la legislación vigente, afectan, por lo tanto, de forma
relevante a la intervención sanitaria y, especialmente, a esta intervención, la
contención mecánica. Los profesionales de enfermería deben velar por el paciente
a lo largo del desarrollo de su actividad profesional.
1.2.3. PROCEDIMIENTO.
Generalmente, los procedimientos de contención mecánica refieren que la decisión
de contener mecánicamente a un paciente debe ser tomada por un médico, sin
embargo, en situaciones de urgencia, la enfermera está autorizada para adoptar
esta medida, comunicándola inmediatamente después al médico responsable (9).
Una vez tomada la decisión de contener mecánicamente al paciente, debe realizarse
de la manera más rápida y coordinada posible. En el procedimiento, puede intervenir
todo el personal, sanitario y no sanitario, como médico, enfermera, auxiliar de
enfermería, celador y personal de seguridad. Varios protocolos refieren un mínimo
de 4 personas para llevarlo a cabo, siendo 5 el número de personal óptimo, para
que, de esta manera, cada persona sujete una extremidad y otra la cabeza,
utilizándose para ello material homologado (9,10,41).
Tras la intervención, tanto el médico como la enfermera registrarán la actividad y
llevarán un seguimiento de la evolución del paciente. La enfermera observará al
paciente al menos cada 15 minutos y visitará al paciente mínimo cada 2 horas,
valorando el nivel de consciencia, el nivel de agitación, agresividad y ansiedad, el
estado de las sujeciones, vigilando la temperatura ambiental, las zonas de sujeción,
las posibles erosiones de la piel y la aparición de complicaciones. Además, deberá
proporcionar los cuidados de las necesidades básicas. El médico será el
13
responsable de tomar la decisión de retirar la contención y prescribirla, mientras que
la enfermera, será la encargada de la retirada de la contención de forma progresiva
y de vigilar la respuesta del paciente a dicha retirada (9).
1.2.4. PREVALENCIA DEL EMPLEO DE CONTENCIÓN MECÁNICA.
La tasa de prevalencia del uso de contención mecánica en el ámbito hospitalario
varía según los distintos estudios, en función de la nación y la unidad asistencial,
encontrándose, incluso, diferencias notables dentro de la misma nación.
Según el estudio realizado por Ljungren et. al, en 1997, en el medio residencial la
prevalencia de uso de esta medida oscilaba entre el 2,2 y el 39,6%, correspondiendo
esta última cifra a España. Este estudio llevado a cabo en 8 países mostraba una
baja prevalencia en Dinamarca, Islandia y Japón y prevalencias más elevadas en
Francia, Italia, Suecia y EEUU, siendo España el país con mayor prevalencia. En la
misma línea, Galán Cabello, en 2008, sitúa la prevalencia del uso de contención
mecánica en el medio residencial, en España, en un 20,8%. Por su parte, la
Generalitat de Catalunya, en 2011, hace referencia a una prevalencia general en el
medio residencial en el territorio catalán del 21,5% y del 41,2% para los afectados
de demencia. En Estados Unidos, varios estudios hacían referencia a un uso de
contenciones mecánicas en establecimientos residenciales superior al 40%, hasta
que en 1987 entró en vigencia la normativa Omnibus Budget Reconciliation Act
(OBRA), la cual, supuso una disminución de la prevalencia en el uso de las
contenciones hasta el 20% en 1997 (42,43,44,45).
Respecto a las unidades de cuidados intensivos, en 1994, la prevalencia de uso de
contención mecánica en unidades de cuidados intensivos médicas se encontraba en
torno al 37%, y en unidades quirúrgicas en torno al 28%. En 2005, en EEUU se
encontraba un rango de utilización de contenciones mecánicas entre el 13 y el 50%.
El estudio europeo The project Physical Restraint in Intensive Care in Europe
(PRICE), en 2010, realizado en 34 UCI polivalentes de 9 países (excluyendo las
UCI neurológicas y pediátricas), encontró una gran variación en cuanto a las
prevalencias de uso de estas medidas en función de los distintos países en estudio:
en Italia la utilización fue del 100%, en España, Suiza y Francia alrededor del 45%,
en Finlandia, Grecia e Israel menos del 30% y en el Reino Unido y Portugal del 0%.
Posteriormente, en 2012, la Clínica Universidad de Navarra, llevó a cabo un estudio
en el cual hallaba una prevalencia del 43,9% en la UCI polivalente. En ese mismo
año, el Hospital Clínico San Carlos hacía referencia a una prevalencia del 15,6%
(42,47,48).
14
1.3. JUSTIFICACIÓN.
Tras lo expuesto, la agitación psicomotriz se trata de un síndrome cuyo manejo suele
ser complicado, llegando a representar una situación estresante tanto para el
personal de enfermería, como para el paciente y su entorno, siendo necesario, en
ocasiones, utilizar la contención mecánica como medida terapéutica. Pese a que es
frecuente asumir que se trata de un cuadro de origen psiquiátrico, la agitación
psicomotriz puede ser manifestación de diversos trastornos, tanto psiquiátricos
como orgánicos.
La contención mecánica consiste en el uso de medidas físicas o mecánicas dirigidas
a limitar los movimientos de una persona, evitando así que se puede autolesionar,
lesionar a terceros o a su entorno. Se trata de una intervención enfermera y como
tal se encuentra incorporada en la clasificación de intervenciones de enfermería
vigentes, siendo la enfermera, por lo tanto, la responsable de llevar a cabo dicho
procedimiento. Por otro lado, la contención mecánica, además de tratarse de una
medida con grandes implicaciones éticas y legales, no es una medida exenta de
riesgos.
Tras una primera aproximación, las unidades donde prevalece el empleo de medidas
de contención mecánica en pacientes que sufren agitación psicomotriz,
principalmente, de etiología orgánica es en las unidades de cuidados intensivos y
las unidades residenciales y de hospitalización geriátrica. Por todo ello, considero
pertinente la realización de un análisis de la relación beneficio-riesgo del empleo de
esta medida tan utilizada en la práctica enfermera, en las unidades cuidados
intensivos y las unidades residenciales y de hospitalización geriátrica a través del
análisis del estado actual de la literatura científica.
1.4. OBJETIVOS.
1.4.1. Objetivo general.
- Analizar la relación beneficio-riesgo de la intervención de enfermería “contención
mecánica” en pacientes agitados, en las unidades de cuidados intensivos y las
unidades residenciales y de hospitalización geriátrica.
15
1.4.2. Objetivos específicos.
- Analizar los beneficios de la contención mecánica en las unidades de cuidados
intensivos.
- Analizar los beneficios de la contención mecánica en las unidades residenciales
y de hospitalización geriátrica.
- Analizar los riesgos de la contención mecánica en las unidades de cuidados
intensivos.
- Analizar los riesgos de la contención mecánica en las unidades residenciales y
de hospitalización geriátrica.
2. DESARROLLO.
2.1. METODOLOGÍA.
El trabajo consiste en realizar una revisión bibliográfica sobre la contención
mecánica como medida de terapéutica ante el paciente agitado centrándose
concretamente en analizar la relación beneficio-riesgo de esta medida en las
unidades de cuidados intensivos y las unidades residenciales y de hospitalización
geriátrica. Entiendo como beneficio aquello que resulta un bien o una consecuencia
positiva para alguien, ya sea para quien lo da o para quien lo recibe. Entiendo como
riesgo la exposición a una situación donde existe una posibilidad de sufrir un daño o
de estar en peligro, esto es, la persona se encuentra en una situación de
vulnerabilidad de verse afectada por unos efectos negativos.
Con el objeto de conocer la situación actual, la relevancia del tema a tratar para la
profesión e identificar estudios relacionados, se realizó una búsqueda bibliográfica
en las principales bases de datos de ciencias de la salud: PUBMED, SCOPUS,
SUMSearch, incluyendo Dialnet, y SCIELO.
Asimismo, se utilizaron otras estrategias con la intención de cubrir la mayoría de los
artículos publicados en esta área: a) búsqueda manual en revistas relevantes dentro
de esta temática; b) búsqueda manual a partir de listas de referencias bibliográficas
de los artículos más relevantes sobre el tema y así enriquecer la base de información
tras una revisión inicial; c) información contenida en manuales; d) libros disponibles
16
en la biblioteca de la Universidad de la Rioja, e) buscadores de Internet académicos,
entre otros, cuya bibliografía será posteriormente referenciada. Adicionalmente, se
consultaron los boletines de la Organización Mundial de la Salud.
Términos utilizados:
Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se han utilizado los siguientes términos
en inglés: “agitation”, “psychomotor”, “restraint“, “mechanical”, “instruction”, “benefit”,
“safety”, “risk”, “complication”, “nursing”, “intervention”, “treatment”, “protocol”,
“patient”, “agitated”, “geriatrics”, “nursing home”, “ICU”, “intensive care”.
En castellano: “agitación”, “psicomotriz”, “contención”, “mecánica”, “indicación”,
“beneficio”, “seguridad”, “riesgo”, “complicación”, “enfermería”, “intervención”,
“tratamiento”, “protocolo”, “paciente”, “agitado”, “geriatría”, “residencia”, “UCI”,
“cuidados intensivos”.
Sinónimos:
Los sinónimos utilizados en las búsquedas han sido los siguientes:
Agitación Excitación, alteración, inquietud (agitation, distress, anxiety)
Psicomotriz Psicomotora (psychomotor).
Contención Sujeción, inmovilización, restricción (subjection, inmovilization,
restraint)
Intervención Actuación, abordaje.
Términos Mesh:
El término Mesh que se ha utilizado y que representa el tema central de este estudio
es: “restraint, physical”
17
Booleanos:
Los booleanos utilizados para combinar los términos y llevar a cabo la búsqueda,
ampliándola o reduciéndola, han sido: AND, OR.
Periodo de búsqueda:
La búsqueda se realizó durante los meses de enero y febrero, dándola por finalizada
en marzo del año 2017.
Criterios de inclusión:
Para llevar a cabo la revisión, se limitó la búsqueda a los estudios en seres humanos,
concretamente a la población adulta de ambos sexos, con disponibilidad al resumen
o al texto completo, cuya antigüedad de publicación no supere los 10 años, en inglés
y español y referencias que estuvieran acordes con el objetivo que se quiere lograr
con esta revisión.
Estrategia de búsqueda:
Toda la información sobre las estrategias de búsqueda, puede verse de forma
esquemática y clara en una tabla de elaboración propia, denominada “Estrategias
de búsqueda”.
Inicialmente se realizaron búsquedas generales en Dialnet y otros buscadores
académicos, así como en guías y protocolos, con el fin de obtener información para
centrar el tema y realizar la introducción del mismo.
Posteriormente se procedió a realizar las búsquedas en cada una de las bases de
datos. Primero se llevaron a cabo búsquedas generales sin establecer ningún tipo
de filtro, y después se fueron combinando términos e introduciendo filtros con el fin
de afinar más las búsquedas.
En Dialnet se realizaron búsquedas básicas con términos generales estableciendo
como filtro la disponibilidad del documento, los años de publicación (antigüedad
inferior a 10 años) y el idioma (español e inglés).
18
La siguiente base de datos utilizada fue Pubmed, donde a priori no se utilizó ningún
tipo de filtro. Posteriormente para concretar más se establecieron filtros como la
disponibilidad del documento, los años de publicación (antigüedad inferior a 10
años), en humanos, adultos y el idioma, en inglés y español.
En SCIELO se utilizaron como filtros la fecha de antigüedad (inferior a 10 años) y el
idioma, en inglés o español.
En SUMSearch los filtros utilizados fueron el año de publicación (inferior a 10 años),
con disponibilidad de resumen, en inglés o español y humanos.
En SCOPUS se establecieron como filtros el año de publicación (inferior a 10 años)
y el idioma, en inglés y español. En alguna ocasión se estableció como filtro el ámbito
de enfermería.
En la tabla de “Estrategias de búsqueda” pueden verse las bases de datos utilizadas,
las fechas en las que se realizaron las distintas búsquedas, las diferentes
combinaciones de términos utilizadas en cada una de ellas, así como los artículos
inicialmente seleccionados junto con los utilizados definitivamente para llevar a cabo
la revisión.
El descarte de los artículos que inicialmente se habían seleccionado fue debido a
que se correspondían con años anteriores a la búsqueda, o bien se basaban en
conceptos del tema de interés pero no en sus consecuencias, o quizás esos artículos
ya se habían obtenido previamente en otras bases de datos.
Los motivos por los que se han seleccionado las bases de datos citadas
anteriormente han sido los siguientes:
DIALNET:
Se trata de un servicio de alertas sobre publicaciones de contenido científico al cual
está asociada la Universidad de La Rioja, por lo que como alumnos nos facilita el
acceso al mismo y a muchos de los artículos que contiene.
19
PUBMED:
Se trata de un sistema de recuperación de la información basado en tecnología world
wide web, que permite buscar en la base de datos de referencias bibliográficas
denominada Medline. El acceso es gratuito sin necesidad de registro. Permite
realizar dos tipos de búsquedas, búsqueda básica y búsqueda avanzada. Además,
permite realizar búsquedas aplicando filtros.
SCIELO:
Se trata de una biblioteca virtual formada por la colección de revistas científicas de
la salud. Está desarrollado para responder a las necesidades de la comunicación
científica en los países en desarrollo y particularmente de América Latina y el Caribe.
Se puede visualizar el texto completo de los artículos. El acceso es gratuito y los
artículos se pueden encontrar en inglés, español y portugués.
SUMSearch:
SUMSearch es un metabuscador gratuito en inglés que tiene una versión en
español. Utiliza simultáneamente diversos recursos y bases de datos;
Pubmed/Medline, DARE, National Guideline Clearinghouse, etc. Permite ajustar
cada criterio de búsqueda a: tratamiento, pronóstico, diagnóstico, etiología, examen
físico, reacciones adversas. Presenta los resultados agrupándolos dentro de cada
recurso o base de daos.
SCOPUS:
Se trata de una base de datos a la cual está inscrita la Universidad de La Rioja, por
lo que como alumnos, nos facilita el acceso a la misma y a muchos de los artículos
que contiene. Se le reconocen ventajas como la facilidad de navegación, incluye el
100% de lo indexado en MEDLINE, EMBASE y COMPEDEX, facilita el acceso a
documentos citados, estando abierta a Internet, disponible de páginas web y
patentes, de enlaces a la página web de editores de revistas, etc. Además, permite
elegir diferentes tipos de documentos y áreas temáticas y establecer límites en
cuanto al año de publicación de los documentos. En cuanto a las limitaciones, en
algunas ocasiones, ciertos documentos, no permitían el acceso al mismo, a pesar
de mostrar su disponibilidad en determinadas revistas, imposibilitando,
posteriormente, su posible lectura.
20
TABLA 1 “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DIALNET”.
BASE DE DATOS DIALNET
FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
31-01-
2017
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
ANCIANO
1 0
31-01-
2017
RESTRICCIÓN FÍSICA ANCIANO 8 0
02-02-
2017
CONTENCIÓN MECÁNICA
GERIATRÍA
3 2
02-02-
2017
CONTENCIÓN MECÁNICA
ANCIANO
2 1
12-03-
2017
RIESGO CONTENCIÓN
MECÁNICA ANCIANO
1 0
12-03-
2017
RIESGO CONTENCIÓN
MECÁNICA GERIATRÍA
1 0
12-03-
2017
INDICACIÓN CONTENCIÓN
MECÁNICA ANCIANO
0 0
12-03-
2017
BENEFICIO CONTENCIÓN
MECANICA ANCIANO
1 0
12-03-
2017
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
1 0
13-03-
2017
CONTENCIÓN MECÁNICA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
2 0
13-03-
2017
RESTRICCIÓN FÍSICA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
2 0
13-03-
2017
RIESGO CONTENCIÓN
MECÁNICA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
2 0
13-03-
2017
INDICACIÓN CONTENCIÓN
MECÁNICA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
1 0
TABLA 2 “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PUBMED”.
BASE DE DATOS PUBMED
FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
10-02-
2017
RESTRAINT, PHYSICAL [MeSH]
AND GERIATICS
10 0
21
10-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
NURSING HOME
122 4
11-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
GERIATRICS AND BENEFIT
2 0
11-02-17 PHYSICAL RESTRAINT AND
GERIATRICS AND RISK
1 0
13-02-
2017
RESTRAINT, PHYSICAL [MESH]
AND INTENSIVE CARE
27 3
12-03-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
INTENSIVE CARE
15 0
12-03-
2017
MECHANICAL RESTRAINT AN
INTENSIVE CARE
5 0
TABLA 3 “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SCIELO”.
BASE DE DATOS SCIELO
FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
01-02-
2017
RESTRICCIÓN FÍSICA ANCIANO 1 0
01-02-
2017
CONTENCIÓN MECÁNICA
ANCIANO
1 0
06-02-
2017
RESTRICCIÓN FÍSICA
CUIDADOS INTENSIVOS
1 1
02-02-
2017
CONTENCIÓN MECÁNICA
CUIDADOS INTENSIVOS
1 0
TABLA 4 “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SUMSearch”.
BASE DE DATOS SUMSearch
FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
15-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
GERIATRICS
12 0
15-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
NURSING HOME
32 2
15-02-
2017
MECHANICAL RESTRAINT AND
INTENSIVE CARE
18 0
15-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT
INTENSIVE CARE
11 1
22
TABLA 5 “ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SCOPUS”
BASE DE DATOS SCOPUS
FECHA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA SELECCIÓN
INICIAL
SELECCIÓN
FINAL
31-01-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
GERIATRICS
51 2
31-01-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
NURSING HOME AND BENEFIT
121 0
01-02-
2017
PHYSICAL RESTRAINT AND
NURSING HOME AND
INDICATION
23 0
2.2. RESULTADOS.
- BENEFICIOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
Moreno Vicente M et al., en su artículo “Medidas de contención al paciente crítico”,
citan como indicaciones prevenir y/o evitar la auto - retirada o retirada accidental de
sondas, tubos, catéteres y drenajes, así como la desconexión a métodos de soporte
vital (ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, etc.), las caídas del paciente, las
autolesiones y las lesiones a terceros. De la misma manera, el estudio de Lima
Ribeiro SC et al., también hace referencia al empleo de contención mecánica como
prevención de posibles daños de los pacientes a sí mismos o a otros y la prevención
de la extubación accidental (32,49).
Otros autores como Luk E. et al., también aluden al empleo de medidas de
contención mecánica en la unidad de cuidados intensivos para la prevención de la
interferencia no planificada en el tratamiento, que puede dar lugar a la auto-
extubación. De esta forma, según el estudio realizado por Turgay AS et al., en las
unidades de cuidados intensivos de Turquía, muestra que el empleo de medidas de
restricción física va dirigido principalmente al mantenimiento de los dispositivos
médicos (50,51).
En la misma línea, el estudio realizado por Pérez de Ciriza Amatriain A.I. et al., en
la UCI polivalente de la Clínica Universidad de Navarra, mostró que la indicación de
colocación de las restricciones fue en el 94,1% de los casos por riesgo de
interferencia con el tratamiento en pacientes intubados y en el 5,9% por agitación y
riesgo de autolesión y lesión a terceros (47).
23
El estudio realizado por Martín Iglesias V. et al., en la UCI polivalente del Hospital
Clínico San Carlos, refiere que el motivo principal de contención mecánica fue evitar
la interrupción de procesos terapéuticos, fundamentalmente la autorretirada de
catéteres, drenajes, sondas, tubo endotraqueal, etc. (80%). Otras indicaciones
fueron el riesgo de caídas (29%), la interrupción de procedimientos terapéuticos
(24,70%), riesgo de lesiones (16,50%), riesgo de lesiones a terceras personas
(7,10%), autolesiones (2,40%), evitar daños en las instalaciones (1,20%), daños en
las instalaciones (1,20%) y caídas (0%) (48).
En el estudio realizado por van der Kooi, en 25 UCIs de 25 hospitales diferentes de
los Países Bajos, las indicaciones para emplear medidas de contención mecánica
fueron la posible amenaza para las vías respiratorias (59%), los pacientes tiraban
de los catéteres/tubos (56%), riesgo para sí mismo (24%), Delirium (10%),
prevención de caídas (5%), riesgo para terceros o agresión (5%), fractura inestable
(0%), otras (18%) (52).
Según el estudio llevado a cabo por Kandeel NA et al., en 11 UCIs afiliadas al
Hospital Universitario de Mansoura (Egipto), la razón más importante por la cual las
enfermeras aplicaban medidas de contención mecánica era garantizar la seguridad
del paciente. Otras razones citadas fueron facilitar la atención médica (58,2%),
proteger el equipo médico (31,4%), mantener la posición del paciente (5,2),
compensar la deficiencia en la plantilla de enfermería (1,4%) (53).
- BENEFICIOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES
RESIDENCIALES Y DE HOSPITALIZACIÓN GERIÁTRICA.
Según el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona en “Cuadernos de la buena praxis”
las indicaciones de la contención mecánica en el ámbito geriátrico serían el
mantenimiento postural en pacientes que han perdido el tono (enfermedades
degenerativas, ictus, etc.), prevención de caídas en pacientes con riesgo muy
elevado o con antecedentes repetidos de caídas y riesgo de lesión consecuente,
mantenimiento de tratamientos tales como sondas nasogástricas o sondas
vesicales, actuaciones improcedentes y perjudiciales por parte del residente
derivadas de la afectación de sus funciones psíquicas superiores y problemas de
salud mental (46).
En la misma línea, el Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y
Farmacológicas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, señala
indicaciones tales como la instauración y aseguramiento de medidas o cualquier otro
procedimiento terapéutico necesarios para la supervivencia, como el uso de
sondajes (nasoentérico, gastrostomía percutánea, vesicouretral, etc.), necesidad de
utilizar sueroterapia por vía parenteral, la utilización de oxigenoterapia, la cura de
24
lesiones cutáneas como úlceras por presión, argumentando el riesgo de
desinserciones, arrancamientos, desgarros o bien por el rechazo o la negativa
terapéutica; control de la agitación y de otras alteraciones conductuales como la auto
o heteroagresión, intentos autolíticos y conductas suicidas; para garantizar la
inmovilización o descarga prescrita en determinados procesos traumatológicos que
así lo requieren; prevención de caídas o los siniestros por vagabundeo errático no
controlado y el control postural. De la misma manera, Quintero-Uribe et al. y de Veer
AJ et al., también apuntan al empleo de medidas de contención mecánica en la
agitación, especialmente nocturna, y como prevención del vagabundeo (30,54,55).
El protocolo de restricciones físicas “Protocolos de actuación de residencias de
personas mayores del Servicio Foral Residencial”, enuncia además, otros objetivos
del empleo de esta medida, tales como prevenir situaciones que representen una
amenaza contra la integridad de la propia persona usuaria, terceras personas y/o
del entorno, evitar daños materiales y por solicitud voluntaria (56).
Además de los anteriores, son numerosos los artículos que hacen referencia al
empleo de medidas de contención mecánica en el paciente geriátrico con el objetivo
de prevenir las caídas, entre ellos, se encuentran artículos como “use of physical
restraints in nursing homes: a multicentre cross-sectional study”, “Belt restraint
reduction in nursing homes: design of a quasi experimental study” o “Physical
restraint deaths in a 13-year national cohort of nursing home residents”. Otros
artículos, tales como “Physical restraint use and falls in nursing Homes: a
comparision bettwen residents with and without dementia”, asocian el uso de
contenciones mecánicas al alto riesgo de caídas y fracturas en pacientes con
demencia (57,58,59,60).
Rodríguez Delgado J., a pesar de reconocer como única indicación del empleo de
esta medida la prevención de algunas caídas, refiere algunas de las indicaciones
propuestas por otros autores, tales como, la prevención del estado de confusión y
agitación, impedir movimiento repetitivos, vencer las resistencias a tratamientos o
alimentación, controlar el riesgo ante las alteraciones del sueño o por deseo de los
familiares (44).
Galán et al., cita los criterios de inclusión que se establecen en el “Protocolo de
prevención y uso de sujeciones mecánicas”, entre ellas, residentes con riesgo
importante de lesiones, peligro de auto/heteroagresividad y cuando es necesario
asegurar la aplicación de alguna intervención terapéutica imprescindible y no
administrable de otra forma. Otros autores como Fariña-López E y Möler et al.,
aluden al control de problemas de conducta, control de la conducta disruptiva
comportamientos desafiantes. En esta línea, según el estudio realizado por Ang SY
et al., las principales razones para el uso de medidas de contención fueron el
comportamiento confuso o violento y la prevención de caídas (61,62,63,64).
25
Según el estudio realizado por Astigarraga Suárez A. et al., el motivo mayoritario
para justificar el uso de la sujeción fue el de riesgo de caída / autolesión, en segundo
lugar, la propia petición del paciente. El tercer motivo, la destrucción del material
sanitario o del centro. Los datos obtenidos el estudio “Valoración del conocimiento
enfermero en la contención mecánica en Geriatría” muestran que la administración
de tratamientos, monitorización y prevención de vagabundeo son las principales
razones para el uso de medidas de contención en el anciano (65,66).
Otros autores, como Haut A et al. y Köpke S. et al., sin embargo, niegan en sus
artículos la existencia de efectos beneficiosos comprobados de la restricción física
(67,68).
- RIESGOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
El artículo de Moreno Vicente M et al., hace una distinción entre las complicaciones
físicas y las complicaciones psicológicas que las medidas de contención mecánica
pueden suponer al paciente crítico. Entre las complicaciones físicas citan las úlceras
por presión, isquemia periférica, compresión venosa, luxaciones, fracturas,
contracturas, tromboembolismos, broncoaspiración e insuficiencia respiratoria.
Entre las complicaciones psicológicas, hicieron alusión al miedo, apatía, agresividad
y vergüenza (32).
Kandeel NA, et al., en su estudio, hicieron referencia a las complicaciones a las que
hicieron alusión otros autores como Morrison et al., Martin & Marthisen o Cotter.
Entre las cuales, también se hacía diferencia entre las complicaciones físicas y
psicológicas. Entre las complicaciones físicas se incluían hipertensión, taquicardia,
alteración de la circulación, lesiones nerviosas y de la piel, hipotensión ortostática,
incontinencia fecal y urinaria, edema, ulceras por presión, estrangulación,
contracturas, paro cardiaco, atrofia muscular y muerte por asfixia. Respecto a las
consecuencias psicológicas, algunos autores, hacían referencia a un aumento de
la agitación, sentimientos de enfado o temor y riesgo de desarrollar estrés
postraumático. Las autoras en su estudio valoraron si en el lugar de contención
aparecían moratones, enrojecimiento, úlceras o necrosis de la piel. El enrojecimiento
en el lugar de contención fue la complicación más observada. Por otro lado,
valoraron si se producía un incremento de la agitación, lo cual se producía entre el
14,6% y 18,3% (53).
En el estudio realizado por Pérez de Ciriza Amatriain A.I. et al., se registraron como
incidentes mientras los pacientes estuvieron contenidos dos auto-extubaciones y
dos retiradas de sonda nasogástrica. Además, añaden que varios pacientes
expresaban sentimientos como rabia, privación de libertad o agobio. En esta misma
26
línea, el estudio de Luk E et al., refería que el uso de restricción física en la unidad
de cuidados intensivos estaba asociado a tasas más altas de auto-extubación y
prolongación de la estancia de en la UCI (47,50).
El estudio realizado por McPherson JA et al., llevado a cabo en una unidad de
cuidados intensivos de cirugía cardiaca, asocia el uso de contención física a la
predisposición de los pacientes a un mayor riesgo de delirium (69).
- RIESGOS DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA EN LAS UNIDADES
RESIDENCIALES Y DE HOSPITALIZACIÓN GERIÁTRICA.
Según autores como Alarcón Alarcón T., el empleo de restricción física en el anciano
podría originar un aumento de la agitación, estrés grave (posibilidad de úlcera
gastroduodenal y depresión del sistema inmunitario), reducción del apetito,
deshidratación, inmovilidad, mayor proporción de accidentes graves tras caídas,
aislamiento del entorno y alteración de la relación con los cuidadores y el personal
sanitario, aumento de las infecciones, incremento de la pérdida de memoria,
aumento de la estancia hospitalaria y de traslados a residencias asistidas,
abrasiones en la piel, úlceras, lesiones nerviosas y posibilidad de muerte directa por
asfixia. Así mismo, Quintero-Uribe LC et al. y Bellenger E. et al, describen en sus
artículos varios casos de muerte por asfixia (42,54,59).
Fariña-López E., expone una serie de complicaciones que pueden surgir derivadas
del uso de los dispositivos de contención mecánica. Entre ellos, la asfixia por
estrangulación, la asfixia postural o posicional por suspensión, sofocación por
compresión toraco-abdominal, lesiones por caídas y golpes, laceraciones,
hematomas, luxaciones o fracturas, daños en el plexo braquial o en los nervios
cubital o radial, lesiones por quemaduras, aspiración e incluso muerte súbita.
Además, en su estudio, también hace referencia a los efectos negativos citados por
otros autores, como pérdida de masa ósea, descenso del tono muscular,
estreñimiento, incontinencia, aumento de la confusión, humillación, miedo,
retraimiento y otros trastornos emocionales (62).
El “Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas de la
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología”, hace referencia a otras
complicaciones además de algunas anteriormente citadas. Entre ellas, erosiones,
desgarros musculares, isquemia. Al mismo tiempo, las personas a las que se aplican
sujeciones presentarían un alto riesgo de desarrollar atrofia muscular, rigidez o
anquilosis. Además, describen consecuencias negativas sobre la esfera psíquica
como aislamiento social y del entorno, pérdida de la autoestima y de la dignidad,
trastornos psicoafectivos (ansiedad-depresión), inquietud y agresividad. Galán
27
Cabello et al., además, cita otras complicaciones como magulladuras, mayor
deterioro cognitivo e incremento de las tasas de mortalidad (30,61).
Según Luo H et al., el uso de algunos dispositivos de contención está asociado a un
mayor riesgo de caídas y fracturas. Otros autores, como Hofmann H et al. y Abraham
J, asocian el empleo de medidas de contención mecánica con una reducción en la
calidad de vida de los residentes, peor condición fisiológica y psicológica,
disminución del nivel de actividad física, disminución del funcionamiento cognitivo,
empeoramiento de los síntomas demenciales relacionados con la conducta
(57,60,70).
Autores como Gulpers MJM et al., también aluden a las complicaciones citadas por
otros autores en sus artículos, entre las cuales se encuentran algunas de las
anteriormente citadas, tales como llagas por presión, pérdida de fuerza muscular y
resistencia, contracturas articulares, incontinencia, desmoralización, humillación,
sentimientos de baja autoestima, depresión, agresión y deterioro del funcionamiento
social. Además, incrementaría el riesgo de muerte, lesiones graves y la duración de
la estancia en el hospital. Ferré Soria J, señala consecuencias negativas como
estrés severo, inmovilidad, deterioro de las actividades de la vida diaria, agitación,
aumento de la pérdida de memoria o aumento de complicaciones no relacionadas
con la enfermedad de base (58,66).
3. CONCLUSIONES
Tras el análisis de los resultados podemos concluir lo siguiente:
Entre los beneficios de la contención mecánica en las unidades de cuidados
intensivos se encuentra el empleo de dicha medida por parte de la enfermera como
indicación para evitar la interferencia en el tratamiento, evitar las caídas, control de
la agitación y evitar el riesgo de autolesión y lesión a terceros. Además, se citan
otros beneficios como garantizar la seguridad del paciente, lo cual implica la
cobertura de una de las necesidades de Virginia Henderson, la necesidad nueve,
“Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas”. En cuanto a las
unidades residenciales y de hospitalización geriátrica, evitar el riesgo de caídas, el
control de vagabundeo y el control postural son algunas de las indicaciones que más
se repiten. Además, se alude a otras indicaciones, tales como, el mantenimiento de
procedimientos terapéuticos, control de la agitación y auto/heteroagresión.
Algunas de las indicaciones planteadas, tales como la compensación de la
deficiencia en la plantilla de enfermería, sólo se observa descrita en un artículo que
no es de origen nacional. En nuestro país, esta indicación no tiene cabida ya que
28
puede relacionarse con un mal uso de la contención mecánica e incluso ir en contra
de la legislación vigente. Por otro lado, en otros artículos, se refiere al empleo de
dicha medida por deseos de los familiares, lo cual tampoco tiene cabida en nuestro
país, ya que para llevar a cabo esta intervención sanitaria es preciso que haya una
indicación terapéutica.
En cuanto a los riesgos y/o complicaciones planteados, estos eran diversos, tanto a
nivel físico como psicológico. Sin embargo, así como al analizar los beneficios se
encontraron mayores diferencias entre las unidades en cuestión, en las unidades de
cuidados intensivos más orientados hacia el mantenimiento de los procedimientos
terapéuticos y en las unidades residenciales y de hospitalización geriátrica hacia la
seguridad del paciente, a nivel de riesgos y/o complicaciones no existen tantas
diferencias con respecto a una unidad u otra. Entre los riesgos y/o complicaciones a
los que se hacen referencia en las unidades de cuidados intensivos se encuentran
las úlceras por presión, compresión nerviosa, contracturas, atrofia muscular,
incontinencia fecal y urinaria, tromboembolismo, estrangulación, broncoaspiración,
auto-extubación, retirada de sonda nasogástrica, muerte por asfixia, apatía,
vergüenza, sentimientos de enfado o temor, rabia, agobio y mayor riesgo de
delirium. En cuanto a los riesgos y/o complicaciones derivados del empleo de
contención mecánica, en las unidades residenciales y de hospitalización geriátrica,
además de algunas de las ya citadas en las unidades intensivos, se alude a otras,
tales como, el aumento de la agitación, reducción del apetito, deshidratación,
inmovilidad, mayor proporción de accidentes graves tras las caídas, aumento de las
infecciones, incremento de la pérdida de memoria, aumento de la estancia
hospitalaria y de traslados a residencias asistidas y sentimientos de baja autoestima.
Algunos de los riesgos y/o complicaciones citados pueden estar relacionados con
un mal empleo de dicha medida terapéutica y no deberse en sí a la propia
intervención de contención mecánica, sino a un inadecuado desarrollo de la
intervención o protocolos establecidos. Entre ellos, la auto-extubación y la retirada
de sonda nasogástrica, ya que la contención mecánica se emplea con el objetivo de
limitar los movimientos del paciente y si ésta estuviera aplicada correctamente el
paciente no debería poder proceder a la auto-extubación ni a la retirada de la sonda
nasogástrica. Algunos de estos riesgos podrían verse disminuidos mediante una
correcta aplicación del procedimiento, el uso de material homologado, el
seguimiento exhaustivo del paciente y la vigilancia de la aparición de las posibles
complicaciones. Es importante la cercanía por parte del personal al paciente, en la
medida de lo posible, la habitación del paciente debe tener cámara y encontrarse
cerca del control de enfermería. Además de tratarse de una medida donde la
supervisión del paciente debe ser continua, ésta debe ser utilizada de forma
restrictiva.
Por otro lado, algunos artículos refieren un efecto paradójico que es el aumento de
la agitación del paciente contenido mecánicamente. En estos casos, sería de interés
29
plantearse si la indicación es adecuada o podría combinarse el empleo de
contención mecánica con otras intervenciones enfermeras, como la contención
farmacológica.
En relación al objetivo general de este estudio, la relación beneficio-riesgo de la
intervención de enfermería “contención mecánica” en pacientes agitados, en las
unidades de cuidados intensivos y las unidades residenciales y de hospitalización
geriátrica, se puede concluir, tras el análisis de los resultados, que se trata de una
intervención de enfermería de gran interés. Sin embargo, debe emplearse de
manera restrictiva, ya que además de vulnerar algunos principios y derechos
fundamentales de las personas, puede suponer riesgos y/o complicaciones
importantes para los pacientes.
No se han encontrado muchos protocolos que hagan referencia a las indicaciones
del uso de contención mecánica con respecto a las unidades de cuidados intensivos
y las unidades residenciales y de hospitalización geriátrica, por ello, creo necesario
la unificación de criterios con respecto a las indicaciones, teniendo en cuenta la
relación beneficio-riesgo. Además, creo necesaria la formación de los profesionales
de salud con respecto a estas indicaciones, el procedimiento, las complicaciones
que puedan derivarse del empleo de dicha medida y la importancia del seguimiento
del paciente y el registro de la intervención.
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