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Contenzione: abuso o atto lecito?

Roberto De Gesu

C.P. Art. 571 Abuso dei mezzi di correzione o di disciplina

Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina in danno di una persona sottoposta alla sua autorita’, o a lui affidata per ragione di educazione, istruzione, cura,

vigilanza o custodia, ovvero per l’esercizio di una professione o di un’arte, e’ punito, se dal fatto deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella mente, con la

reclusione fino a sei mesi. Se dal fatto deriva una lesione personale, si applicano le pene stabilite negli articoli 582 e 583, ridotte a un terzo; se ne deriva la

morte, si applica la reclusione da tre a otto anni.

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sono definiti mezzi di contenzione, fisici e meccanici, i dispositivi applicati al corpo o

nello spazio circostante la persona per limitarne la libertà dei movimenti

Includonocorpetti

• bende per polsi e caviglie

• cinghie e bendature

• lenzuola per contenere

• vesti complete

• sedie con piano di appoggio

• reti e spondine per il letto

Non includono§ gessi ortopedici

§ bracciali che impediscono

flessione del braccio durante

l’infusione venosa

§ dispositivi di allarme al letto o

alle porte, protezioni in

velcro, speciali serrature a

scatto

§ spondine che proteggono

metà o tre quarti del letto

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Le responsabilità

• responsabilità morale

– agire per gli altri come per se stessi

– agire come un buon padre di famiglia

• responsabilità etica che lega a doveri verso

– la società

– la persona

– i colleghi

– la professione

– gli enti assistenziali

• responsabilità penale

– per non commettere un reato comune

– reato aggravato

– reato di carattere professionaletrasgressione a leggi speciali

• responsabilità civile

– per non essere obbligati al risarcimento del danno

• responsabilità disciplinare

– per non trasgredire a

– regolamenti amministrativi

– regolamenti sindacali

– regolamenti dei collegi

la contenzione porta sempre una responsabilitàpenale?

Si, se praticata non a tutela della salute e/o se non preceduta da manifestazione di adesione da parte di chi è sottoposto

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vengono violati beni personalissimi quali:� libertà� incolumità� personalità

articoli del codice penale interessati

art. 605 sequestro di personaart. 610 violenza privataart. 571 abuso dei mezzi di correzione e disciplinaart. 572 maltrattamentiart. 581 percosseart. 582 lesioni personali

La gravità del reato

• dolosita’

azione illecita penale per cui vi è stata una precisa volontà ed intenzione di provocare un danno prevedibile

• preterintenzionalita’

quando c’è sproporzione tra volontà di nuocere e l’evento che ne è conseguito

• colposita’

reato non voluto dal soggetto ma accaduto per imprudenza, imperizia e negligenza nell’agire o non aver adempiuto a norme disciplinari o ad ordini

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qualunque contenzione è illecita?

No, la contenzione può essere lecita ed anche doverosala contenzione è lecita quando si ha il consenso della persona sottoposta a tutela. Secondo l’art. 50 del codice penale non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto col consenso della persona che può validamente disporne

L’art. 5 codice civile, però, pone un limiteGli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente della integrità fisica o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume

e se la persona e’ incapace di dare il proprio consenso ?

-agire comunque nel suo interesse di salute-valorizzare l’informazione verso di lei a prescindere dalla sua possibilità di aderire consapevolmente-comunicare alla famiglia-sorveglianza particolare della persona-registrare la decisione e le sue motivazioni

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e’ possibile prescindere dal consenso della persona solo nelle ipotesi ditrattamento sanitario obbligatorio (previsto dalla legge 833 del 1978)

art. 54 codice penale -stato di necessita’-non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessitàsi salvare se od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, ne’ altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo(deve esserci proporzione tra il prevedibile vantaggio e il prevedibile danno dell’intervento ).

art 593 codice penale- omissione di soccorso-Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore degli anni dieci, o un’altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all’Autorità è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a 2.500 euro.Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso all’Autorità.Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale, la pena è

aumentata; se ne deriva la morte, la pena è raddoppiata.

Motivazioni Evidenza della reale utilità

prevenzione delle cadute non sempre

prevenzione del vagabondaggio si, ma a spese della libertà personale

per ridurre l’agitazione no, può aumentare l’agitazione

per evitare azioni legali no, è il PAI che giustifica tutti provvedimenti terapeutici

per migliorare la postura in alcuni casi

per proteggere lo staff e gli altri residenti da un comportamento violento

nella maggior parte dei casi sono possibili altri interventi (es. spazi appositamente dedicati a questi utenti)

come misura punitiva a seguito di comportamento non idoneo in un ospite con deficit cognitivo

certamente punitiva: non vi è evidenza che il controllo di un comportamento non idoneo produca una modificazione appropriata del comportamento stesso

per somministrare un trattamento medico senza interferenza dell’anziano

in alcuni casi è necessario, ma si dovrebbero sperimentare prima interventi alternativi

Le motivazioni addotte per l’uso della tutela/ contenzione nelle residenze per anziani

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Da tutto ciò consegue che la condizione tassativa per rendere lecita la contenzione è la mancanza di alternative terapeutico assistenziali e non può essere una risposta a carenze organizzative ostrutturali

Ricapitolando

Ogni organizzazione deve darsi delle regole e definire le proprie procedure che devono prevedere:

identificazione del bisogno di saluterispondenza scientifica della contenzionemancanza di alternativeinformazione alla personaassenso della personacomunicazione all’enturagesorveglianza della personaregistrazioni

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Interdizione? Consenso ?

•Limitazione della libertà•Maltrattamento•Sequestro di persona

•Negligenza•Omissione•Abbandono di incapace

Carenza di personale e di professionalità

Burn out

LA COMPLESSITA’ DEL PROBLEMA CONTENZIONE

Behavioral and PsychologicalSymptoms of Dementia (BPSD)

Definizione:

Alterazioni della percezione, del contenuto del pensiero, dell’umore o del comportamento, che si osservano frequentemente in pazienti con demenza

IPA Consensus Conference, 1996

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Disturbi del comportamento(Sintomi non cognitivi)

• Causa più frequente di istituzionalizzazione• Causa più frequente di prescrizione

farmacologica• Causa più frequente di intervento medico• Aumento della disabilità• Causa di stress grave dei caregiver• Ridotta qualità di vita del paziente e del

caregiver• Aumento dei costi economici della malattia

Alterazioni psicopatologichedei BPSD

• DISTURBI PSICHICI– Deliri– Allucinazioni– Paranoia– Depressione– Sdoppiamento– Misidentificazioni– Ansia

• DISTURBI DEL COMPORTAMENTO– Aggressività

– Vagabondaggio (Wandering)

– Disturbi del sonno

– Inappropriati comportamenti alimentari

– Inappropriati comportamenti sessuali

Manor, 2000

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Deliri

I deliri sono un fattore di rischio per l’aggressività fisica

•Frequenza globale nella demenza 10–73%

•“Le persone rubano gli oggetti” 18–43%

•Delirio di abbandono 3–18%

•Delirio di infedeltà 1–9%

Finkel, 2000

Allucinazioni

• Frequenza globale nella demenza 12–49%

• Allucinazioni visive 30%

• Allucinazioni visive nella demenza a corpi di Lewy fino a 80%

• Allucinazioni uditive 10%

Finkel, 2000

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Misidentificazioni

• Presenza di estranei in casa del paziente

• Misidentificazione di se stesso

• Misidentificazione di altre persone

• Misidentificazione di eventi in televisione

Finkel, 2000

Sintomi di ansia

– Sindrome di Godot – chiedere ripetitivamente informazioni su un evento futuro

– Paura di essere lasciato solo

– Irrequietezza

– Torcersi le mani di continuo

– Cantilenare

Finkel, 2000

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• Sindrome di Capgras

• Prosopagnosia

• Instabilità della sintomatologia

• Non correlate a:etàetà di esordio della malattia durata della malattia livello del deficit cognitivo

Disturbi dei ritmi circadiani

• Disturbi del sonno e inversioni giorno-notte sono comuni nelle demenze

• I disturbi del sonno possono essere piùcomuni in certe demenze, come quellavascolare e la paralisi supranucleareprogressiva, rispetto alla malattia diAlzheimer

Finkel, 2000

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Classificazione deisintomi comportamentali(1)

non-aggressivi:• irrequietezza generale

• manierismi ripetitivi

• movimenti continui

• nascondere oggetti

• gestualità inappropriata

• pedinamento

• fuga

• vestirsi/svestirsi in modo inappropriato

aggressivi:• picchiare

• spintonare

• graffiare

• arraffare

• scalciare

• mordere

• sputare

Cohen-Mansfield 1989

Fisicamente

non-aggressivi:• negativismo

• cantilenare

• frasi ripetitive

• interruzioni costanti

• costante richiestadi attenzione

aggressivi:• gridare

• bestemmiare/inveire

• temper outbursts

• fare commentisocialmente inappropriati

Cohen-Mansfield 1989

Classificazione deisintomi comportamentali(2)

Verbalmente

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Frequenza delle alterazioni comportamentali nelle demenze

Folstein & Bylsma, 1994

64%

50%

43%

39%

32%

24%

21%

16%

Vagabondaggio (Wandering)

Comportamenti inappropriati

Disturbi dell’appetito

Pedinare, spiare

Alterazioni ciclo sonno-veglia

Manierismi e movimenti ripetitiviAggressività fisica e verbale

Irrequietezza

Frequenza (%) dei BPSD (1)

Mediana Range

Passività 61 21 - 88

Agitazione 44 10 - 90

Disturbi dell’appetito 34 13 - 77

Disturbo dell’ideazione 33 10 - 73

Manor, 2000

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Mediana Range

Ansia 32 00 - 50

Allucinazioni 28 21 - 49

Disturbi del sonno 27 00 - 47

Aggressività verbale 24 11 - 51

Mispercezioni 23 01 - 49

Disturbo affettivo 19 00 - 86

Manor, 2000


Mediana Range

Wandering 18 00 - 50

Aggressività fisica 14 00 - 46

Resistenza/negativismo 14 27 - 65

Ipersessualità - 02 - 17

Manor, 2000

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Agitazione: comportamenti aggressivi

Irritabilità, rabbia, crisi di ira che possono sfociare in aggressività fisica verso persone

• se stesso• altri: violenza, resistenza

Senza contatto fisico• Verso oggetti• Verbale: mutismo,

mancanza di comunicazione, turpiloquio, espressioni volgari, imprecazioni

• Non verbale: gesti minacciosi, comportamento esigente, impazienza

Valgimigli C. in Diagnosi precoce e presa in carico del paziente demente – R.De Gesu, 2002

Agitazione: comportamenti non aggressivi

Comportamento motorio aberrante

• Afinalistico, agitazione psicomotoria, movimento compulsivo degli arti

• Comportamento ripetitivo• Wandering, fughe,

allontanamenti

• Minzione o evacuazione non accidentale in luoghi impropri

• Comportamento sessuale disinibito

• Crisi alternate di riso e pianto

Comportamento verbale dirompente

• Espressioni stereotipate prive di contenuto

• Richieste, lamentele incessanti• Logorrea ed impulsività

verbale compresi– Cantare– Avances sessuali– Monologhi prolungati

borbottati a voce alta– Versi,lamenti,urla,grugniti


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Cause di agitazione• Primarie :

– danno cerebrale

– nevrosi

• Mediche – Disturbi fisici

(fame,sete,dolore,stipsi

– Disturbi percettivi

(cataratta, sordità)

– Comorbilità, infezioni

• Secondarie: • Disturbi cognitivi

(linguaggio, memoria, movimento, percezione)

• Disturbi non cognitivi

(allucinazioni, deliri)

• Disturbi sonno/veglia

• Disturbi affettivi (ansia

depressione, frustrazione)

• Iatrogene:• contenzione fisica o

chimica • polifarmacologia• crisi di astinenza da

caffeina, alcool, nicotina, farmaci

Fattori ambientali e socialiche contribuiscono ai BPSD(1)

• I pazienti con demenza sono sensibili alle variazioni del loro ambiente sociale

• I BPSD e l’ospedalizzazione sono spessoassociati con cambiamenti di routine e ambiente sociale

Finkel, 2000

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• Trasloco/trasferimento può aumentare il comportamento depressivo, l’agitazione e la mortalità

• Nei pazienti con funzioni cognitive moderate si hanno i maggiori effetti sulla mortalità a seguito di un trasferimento

• Fattori relativi al caregiver

• Lo stress del caregiver e le scarse relazioni interpersonali possono esacerbare i BPSD

Finkel, 2000

Fattori ambientali e socialiche contribuiscono ai BPSD(2)

Cause di agitazione

• Ambientali• Rumori di fondo, disordine,sovra o

sottostimolazione

• Rapporti conflittuali tra malato e familiari insorti prima della malattia

• Caregiver (familiare o assistenziale) inadeguato perchè non formato, stressato, depresso

• Abuso fisico o psicologico


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Comportamenti giudicati disturbanti dai caregivers familiari

• Resistenza durante le attività di base: non collaborazione per lavarsi, mangiare, vestirsi

• Girovagare per casa

• Disturbi del sonno

• Ripetitività verbale: richieste o domande incessanti, impulsività nel parlare

• Agitazione provocata da pensieri deliranti

• Aggressività fisica


Comportamenti giudicati disturbanti dai caregivers professionali

• Resistenza durante le attività di base: non collaborazione per lavarsi, mangiare, vestirsi

• Ripetitività verbale: richieste o domande incessanti, impulsività nel parlare

• Aggressività verbale con vocalizzazioni: suoni,urla,grida,grugniti

• Girovagare


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Altre cause di BPSDin pazienti con demenza

• CAUSE IATROGENE– anticolinergici, digitale, diuretici,

benzodiazepine

• INFEZIONI– del tratto urinario, delle vie aeree

• DOLORE

• DEPRESSIONE

Manor, 2000

... a questo punto?

Usiamo i farmaci?

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•Se qualcuno ha fatto una diagnosi accurata del livello di deterioramento

•Se sono stati applicati tutti i provvedimenti assistenziali e gestionali non farmacologici a livello della famiglia e dell’ambiente

•Se è stata cercata la causa dei sintomi, per esempio una malattia

•Se sono stati valutati i possibili effetti collaterali dei farmaci in funzione delle caratteristiche del paziente

•Se è stata considerata la particolare risposta ai farmaci del soggetto demente, per esempio l’effetto paradosso da benzodiazepine

…allora possiamo usarli. A condizione di sapere alcune cose

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Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 1

Rigidità muscolare, tremore, lentezza dei movimenti e nell’andatura, discinesia tardiva. Movimenti ritmici, ripetuti involontari a livello dei muscoli della bocca, labbra, lingua

Parkinsonismo secondario

Stato di irrequietezza motoria accompagnato da ansia ed instabilità dell’umore (disforia)

Acatisia

Contrazioni muscolari dolorose ed involontarie che colpiscono differenti parti del corpo (lingua, collo, tronco, muscoli del viso e dell’occhio

Distonie muscolari

Possibili effetti indesiderati dei neurolettici tradizionali - 2

Bicca secca, disturbi alla vista, difficoltà ad urinare, stipsi

Effetti anticolinergici

Tachicardia, palpitazione, ipotensione ortostatica

Effetti cardiovascolari

•Nelle donne ingrossamento e tensione del seno, comparsa di latte, irregolarità mestruali

•Negli uomini ingrandimento del volume delle ghiandole mammarie, impotenza

•In entrambi i sessi diminuzione del desiderio sessuale

Ipeprolattinemie

Sonnolenza, depressione, mal di testa, vertigini, convulsioni

Altri disturbi a carico del S.N.C.

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Possibili effetti indesiderati dei neurolettici atipici

Insonnia, agitazione, cefalea, aumento di peso, vertigine

Risperidone (Risperdal, Belivon)

Aumento dell’appetito e del peso corporeo, vertigine, ipotensionje ortostatica, sonnolenza

Olanzapina (Zyprexa)

Aumento del peso corporeo, sonnolenza, sedazione, confusione, agitazione, tachicardia, ipotensione ortostatica, aumento della salivazione o bocca secca, nausea, vomito, stipsi, difficoltà ad urinare, disturbi visivi, crisi convulsive,agranulocitosi

Clozapina (Leponex)

Possibili effetti indesiderati degli antidepressivi - 1

Stati dei eccitamento, insonnia, irritabilità, disturbi della sfera sessuale, epatite

Tranicilpromina (IMAO)

Bocca secca, nausea, vertigini, sonnolenza, insonnia, stipsi, sudorazione

Venlafaxina (Efexor)

Bocca secca, cefalea, vertigini, tremori, sonnolenza, insonnia

Meclobemide (Aurorix)

Bocca secca, stitichezza,ipotensione ortostatica, sedazione, eiaculazione ritardata, impotenza, difficoltàad urinare, disturbi della memoria e dell’attenzione

Triciclici (Parmodalin)

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Sedazione, sonnolenza, mal di testa, vertigini, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva. Diminuzione dei globuli bianchi

Mianserina (lantanon)

Aumento della frequenza cardiaca, insonnia, bocca secca, stitichezza, sudorazione, vertigini

Reboxetina (Davedax Edronax)

Nausea, vomito, insonnia, mal di testa, vertigini, tremori, diminuzione del desiderio sessuale, difficoltà a raggiungere l’orgasmo, eiaculazione ritardata

SSRI (Fluoxeren, Zoloft, Seropram; Seroxat, Maveral, Fevarin, Serad, Prozac)


Sedazione, sonnolenza, vertigini, ipotensione, disturbi urinari e della sfera sessuale, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Trazodone (Trittico)

Nausea, vertigini, sonnolenza, sedazione, astenia, stitichezza, bocca secca, disturbi della vista

Nefazone (Reseril)

Bocca secca, sedazione, sonnolenza, aumento dell’appetito e del peso, alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

Mirtazapina (Remeron)

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Diagnosi e Valutazione

• La fenomenologia è la base della diagnosi:

– Intervista diretta

– Osservazione diretta

– Informazioni dai familiari

– Valutazioni e scale

• Necessità di descrizioni accurate

• Considerare le malattie fisiche

• Considerare l’isolamento sensoriale

Finkel, 2000

Conclusione

Certamente il vecchio trova piùgiovamento dal togliere farmaci che da aggiungerne di nuovi

F. Anderson

E’ più importante sapere quale paziente ha un problema piuttosto che quale problema ha il paziente

M. Marinker

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