CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN EL ABORDAJE  DEL PACIENTE CARDIACO. DE LA TEORIA A LA  PRACTICA.

Autores: Pilar Sánchez Chamero, Luis Miguel Ceresuela, Eric Sitjas Molina,  Olga Guri Baiget, Elena Casanova y Jordi Juliá

Gibergans

III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente crónico. 19 y 20  Mayo.  Donostia San Sebastian

Población 135.000 Habitantes

Población 135.000 Habitantes

Distribución de la actividad según niveles  asistenciales y la  relación entre ellos  en 2005

ECGAnalítica generalRx tóraxEcocardiogramaEtc

ECGAnalítica generalRx tóraxEcocardiogramaEtc

ECGAnalítica generalRx tóraxEcocardiogramaEtc

EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA DEL HOSPITAL  GENERA L’HOSPITALET SE HACE CARGO DE LA  ACTIVIDAD ESPECIALIZADA AMBULATORIA EN 2005

En el primer año se realizan

12.000 visitas

5 áreas básicas 2 consultas/día (90 pac) 

durante 5 días

INTERVENCIONES REALIZADAS

SE REMITE EL 100% DE LA 

PATOLOGIA  SIN CARDIOPATIA•Extrasístolia ventricular•Dolor torácico con test de 

isquemia  (–)•HTA•Valvulopatía ligeras o moderadas, 

sin variaciones en los 3 últimos 

controles ecográficos•Etc.

1ª

REDUCCION DE LAS VISITAS 30% 2 AÑOS

2007 SE REALIZA LA SEGUNDA INTERVENCION

Se estable calendario de sesiones con AP  

Se asigna cardiólogo referente para 

cada área básica 

Se consensuan la derivación a la AP

los pacientes cardiópatas crónicos no 

complejos y la orientación al cliente 

interno. 

Nos planteamos segmentar adecuadamente nuestra 

oferta asistencial cardiológica a las necesidades de

nuestro cliente interno Atención Primaria.

A pesar de las diferentes accionesrealizadas, la respuesta por parte 

dela AP no es homogénea. 

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIONRedefinir los procesos asistenciales cardiológicos, poniendo 

en el eje central al paciente a través de un modelo  asistencial, que dé

respuesta especializada a la necesidad 

del nivel asistencial “cliente”

y del paciente.

M3er nivel

2º

nivel

AP

Descripción de la intervención (2010)

a) Puesta en marcha de un Plan Asistencial Integrado para  el abordaje de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca:

• Crear un dispositivo de visita única (visita, prueba  complementaria y establecimiento de plan 

terapéutico el mismo día) para el diagnostico de ICC

• Estandarizar tiempos de respuesta para la  realización de pruebas complementarias

• Implementar enfermera gestora de la ICC

• Crear sistemas de comunicación con la AP, que  compensen la falta de una historia clínica unificada.

Descripción de la intervención (2010)• Acordar con la AP criterios de derivación de 

pacientes y el dispositivo al cual remitir al  paciente. Eliminación de “barreras”

para la 

AP.

• Acordar la información imprescindible entre  los diferentes niveles asistenciales.

• Implantar un sistema de indicadores  para  el seguimiento de los criterios de 

derivación, el volumen de actividades de las  diferentes áreas, y el tiempo de ciclo del 

proceso

Descripción de la intervención (2010)b) Puesta en marcha de un Centro de Alta Resolución para 

patología  cardíaca

• Se definen de forma consensuada con la AP los  procesos que se pueden beneficiar de una visita de 

alta resolución (visita enfermera gestora, ECG,  ecocardiograma, Rx simple)

c) Puesta  en marcha de un servicio de consultaría  no  presencial para patología banal y dudas por parte de la 

AP que no requiera visita presencial  por parte del  cardiólogo.

d) Definir las actividades y responsabilidades de cada nivel  asistencial en base a cada proceso

Distribución de la actividad según niveles  asistenciales y la  comunicación entre ellos  en 2010

ECGAnalítica generalRx tóraxEcocardiogramaEtc

RESULTADOS

Incrementar la capacidad resolutiva de la APen patología cardíaca, conseguir una tasa de reiteración de 1.92, y ser accesibles en < 1 semana.

RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO RÁPIDO  DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Intervalo de edad 43‐90 años

IC CONFIRMADA 21 PAC.

CONCLUSIONES• El consenso entre los diferentes niveles asistenciales 

implicados en el proceso  es imprescindible para determinar  en base a la necesidad asistencial quien hace que y donde se  realiza desde el principio de subsidiariedad .

• Con la puesta en marcha de las nuevas medidas en la atención  integral del paciente, se espera dar respuesta/resolución del 

proceso que motiva la consulta en la mayor parte de los casos  en la mayor brevedad.

• Nuestra visión es disponer de una servicio de cardiología capaz  de adecuar sus respuestas asistenciales a la necesidad 

asistencial del proceso solicitado des de el  nivel asistencial  cliente.

MUCHAS GRACIAS