contoh anamnesis anak

TUGAS UJIAN AKHIR

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Prasetya Hadi Nugraha12100112050

Preseptor:Linda, dr., Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRS MUHAMMADIYAH BANDUNG2014

1. Diagnosis Banding sesak

Pada organ saluran nafas: kongenital (co: laryngomalacia, laryngeal atresia, laryngeal web, laryngocele and cyst of the larynx, subglottic hemangioma, and laryngeal cleft) mengorok dan nafasnya berisik sejak beberapa saat setelah kelahiran suara inspirasi bernada tinggi "croup" Transient takipnea on newborn gangguan nafas yang timbul beberapa saat setelah lahir, durasi terjadi dalam 1-2 jam Bronchopulmonary dysplasia terdapat riwayat menggunakan ventilator sesaat setelah lahir atau lahir prematur Bronchiolitis secara klinis terdapat 1 atau lebih dari hal-hal berikut: batuk, takipnea, kesulitan bernafas, hypoxia rewel, makannya buruk, muntah Auskultasi: wheezing dan crackles Bronchiectasis batuk kronis dengan produksi sputum ronki atau wheezing pada auskultasi paru dikonfirmasi menggunakan resolusi tinggi CT Scan Aspirasi pneumonia Mengorok Tersedak Pneumonia batuk, demam, sesak auskultasi paru: crackles atau penurunan suara nafas radiografi dada: infiltrate, hilar adenopathy, pleural effusion Neoplasma kesulitan meningkatkan berat badan benjolan disekitar leher atau dada Gangguan pada dinding dada ( yaitu pada pectus excavatum, pectus carinatum, pneumothorax terdapat riwayat trauma Gangguan sirkulasi paru (yaitu pada pulmonary embolis, pulmonary edema) sesak tiba-tiba & sakit dada bertambah parah bila olahraga, batuk berdahak, tanpa disertai dengan penybab jantung dan paru Astma Chest tightness Auskultasi: wheezing Memiliki keturunan astma/alergi

Pada organ jantung: Ventrikular septal defect mitral stenosis tetralogy of fallot tricuspid atresi primary pulmonary hypertension sesak timbul setelah didahului oleh aktifitas fisik atau menangis dengan atau tanpa kebiruan disekitar mulut cepat lelah ketika menete Endokarditis demam sesak dengan atau tanpa bengkak di perut auskultasi terdapat murmur Myxoma Panas Kehilangan berat badan Anemia peningkatan WBC penurunan jumlah platelet raynaud phenomenon

Pada organ saluran cerna ameabic liver disease didahului oleh makan makanan kotor, diare, demam dengan atau tanpa disertai dengan ascites dengan atau tanpa disertai sesak setelah berkatifitas

Pada organ saluran kemih: Nephrotic Syndrome bengkak di seluruh tubuh urin berbuih Berat badan meningkat Nephritic syndorm terdapat darah dalam urin bengkak di wajah, kelopak mata, tangan, kaki, perut batuk berdahak pendangan kabur sakit sendi dan otot malaise Dehidrasi pengeluaran urin sedikit atau tidak ada lemas badan haus atau sampai dengan tidak mau minum

Pada Hematologi: Methememoglobinemia terdapat penyakit keluarga dengan penyakit yang sama riwayat mengkonsumsi obat Anemia mudah lelah, lemah, lesu pusing berputar

Kelainan metabolik: DKA riwayat gampang lapar, haus, banyak makan penurunan kesadaran kusmaull breath sering kencing bau mulut seperti bau buah sakit perut

2. ANAMNESIS

Identitas pasienNama: An. RJenis kelamin: perempuanTempat dan tanggal lahir: bandung, 13-05-13Umur: 1 tahun, 1 bulanNama Ayah: Tn. IUmur Ayah: 38 tahunPekerjaan Ayah: SwastaPendidikan Ayah: SMANama Ibu: Ny. RUmur Ibu: 34 tahunPekerjaan Ibu: guruPendidikan ibu: D2Alamat: Kopo

KELUHAN UTAMA: SesakDD: organ saluran nafas kongenital bronkopulmonary displasia bronchiolitis bronchiectasis aspirasi pneumonia pneumonia pneumothorax pulmonary emboli asma organ jantung kongenital endokarditis organ saluran cerna ameabic liver disease organ saluran kemih nehrotic syndrome nephritic syndrome dehirdrasi Hematologi methemoglobinemia anemia kelainan metabolik DKA gizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

KELUHAN TAMBAHAN: Demam, batuk

DD demam < 7 hari:infeksi saluran pernafasan rhinopharingolaringitis sinusitis croup bronhiectasis bronchiolitis pneumoniatulang mastoiditistelinga OMAjantung endokarditissaluran cerna GEA LeptospirosisSaluran kemih ISKSistemik Demam Dengue Malariademam ruam

DD batuk:infeksi: virus/bakterialergi: asma

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os dibawa orang tuanya karena keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak terlihat timbul secara tiba-tiba, secara terus menerus. Saat sesak os terlihat bernafas cepat dan menete sedikit-sedikit. Keluhan sesak dari hari ke hari terlihat semakin bertambah parah terlihat dengan nafas os yang bertambah cepat. Keluhan bertambah parah bila os ditidurkan terlentang atau setelah batuk-batuk dan bertambah ringan bila os digendong ibunya.DD:organ saluran pernafasan: kongenital bronkopulmonary displasia bronchiolitis bronchiectasis aspirasi pneumonia pneumonia pneumothorax pulmonary emboli asmaorgan saluran cerna ameabic liver diseaseorgan saluran kemih nehrotic syndrome nephritic syndrome dehirdrasiHematologi methemoglobinemia anemiakelainan metabolik DKAgizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

Keluhan sesak disertai dengan demam dan batuk yang muncul secara bersamaan yaitu sejak 1 hari SMRS. Demam timbul secara tiba-tiba, terus menerus. Temperatur tubuh os ketika diukur mencapai 38C, tidak ada waktu-waktu tertentu dimana suhu tubuh lebih tinggi. Demam turun, tidak mencapai normal, setelah diberikan obat penurun panas namun tidak lama kemudian demam kembali tinggi. Batuk timbul secara tiba-tiba, terus menerus di sepanjang hari, seperti berdahak namun tidak dapat dikeluarkan, batuk tidak seperti menggonggong, tidak dipengaruhi oleh cuaca, tidak membaik setelah diberikan obat batuk berdahak.

DD sesakorgan saluran pernafasan: kongenital bronkopulmonary displasia bronchiolitis bronchiectasis aspirasi pneumonia pneumonia pneumothorax pulmonary emboli asmaorgan saluran cerna ameabic liver diseaseorgan saluran kemih nehrotic syndrome nephritic syndrome dehirdrasiHematologi methemoglobinemia anemiakelainan metabolik DKAgizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

DD demam < 7 hari:infeksi saluran pernafasan rhinopharingolaringitis sinusitis croup bronhiectasis bronchiolitis pneumoniatulang mastoiditistelinga OMAsaluran cerna GEA LeptospirosisSaluran kemih ISKSistemik DD Malariademam ruam

DD batuk:infeksi: virus/bakteri

Demam tanpa disertai pilek dengan atau tanpa berbau, keluar cairan dari telinga, mencret, muntah, mengangis ketika berkemih, menggigil, riwayat berpergian ke daerah pantai, gejala kuning, riwayat lingkungan tempat tinggal di daerah banjir, benjolan di belakang telinga, ruam-ruam di kulit. Orang tua os menyangkal keluhan sesak disertai dengan riwayat infeksi pernafasan dan batuk berulang yang lama, tersedak, mengorok, riwayat terbentur di dada, mengi, bengkak di perut, nyeri dada yang tiba-tiba dan tidak membaik bila istriahat namun memburuk bila batuk atau tarik nafas, bengkak di tubuh, riwayat mencret dan muntah sebelumnya, didahului dengan makan makanan kotor, urin berbuih, berat badan meningkat, darah dalam urin, pandangan kabur, BAK sedikit, tampak haus atau bahkan dengan tidak mau minum, didahului dengan mengkonsumsi obat tertentu, gampang lelah, lemah, lesu, pusing berputar, riwayat gampang lapar, riwayat gampang lapar, haus, banyak makan, penurunan kesadaran, nafas dalam dan cepat, sering kencing, bau mulut seperti bau buah. Os juga tidak dikeluhakan adanya penurunan kesadaran atau sering terlihat mengantuk dan tidak kejang.

DD sesakorgan saluran pernafasan: kongenital bronkopulmonary displasia bronchiolitis pneumoniagizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

DD demam < 7 hari:infeksi saluran pernafasan bronchiolitis pneumoniaSistemik DD


Ibu os sempat membawa os ke puskesmas untuk keluhannya ini dan diberikan obat uap, antibiotik, obat penurun panas, dan obat batuk namun keluhan justru bertambah parah sehingga ibu pasien membawa os ke RSMB. Di RSMB os diberikan oksigen, uap, obat batuk, obat penurun panas, antibiotik. Sekarang os telah di dirawat di RSMB hari perawatan ke 2. Keluhan sesak, demam, dan batuk masih ada namun telah berkurang. 2. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA YANG DITURUNKAN Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit turunan seperti penyakit jantung bawaan, kelainan bawaan pada saluran pencernaan, asma, tumor di saluran pernafasan.

3. RIWAYAT KELUARGATidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit turunan

RIWAYAT PRIBADI1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Os adalah anak dari satu-satunya kehamilan ibunya, sampai sekarang ini tidak ada riwayat keguguran. Selama kehamilan os memeriksakan kandungan ke dokter dan juga bidan. Nutrisi ibu saat mengandung os cukup baik dan ibu juga mengkonsumsi vitamin. Tidak ada riwayat trauma, demam atau dirawat selama kehamilan. Ketika persalinan os cukup bulan (yaitu 9 bulan), ditulong oleh bidan, secara spontan, letak kepala, tidak ada partus lama dan tidak ada ketuban pecah dini. Berat badan lahir os 2500 g. Panjang badan, ibu os lupa. Tidak harus mendapatkan pertolongan nafas setelah lahir, os langsung menangis, tidak ada penyakit bawaan, tidak ada penyakit kuning.

DD sesak bronchiolitis pneumoniagizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

DD demam < 7 hari:infeksi saluran pernafasan bronchiolitis pneumonia


2. RIWAYAT MAKANAN 0-6 bulan: ASI + susu formula 6-12 bulan: ASI + susu formula + bubur susu 12 - sekarang: ASI + susu formula + bubur susu + makanan keluargamakananya selalu tercukupi dan os selalu menghabiskan makanannya

3. PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN motorik kasar: angkat kepala: 3 bulan telungkup jadi terlentang 5 bulan berdiri dengan dibantu 9 bulan belum bisa berdiri sendiri motorik halus; menggenggam dan menjangkau benda yang dalam jangkauannya: 6 bulan bermain & menumpuk kubus : 10 bulan bicara: mengeluarkan suara gembira bernada tinggi: 6 bulan bubbling: 1 tahun belum bisa memanggil ayah pada ayah atau ibu pada ibu Sosial senyum sosial: 4 bulan mengenal anggota keluarga dan takut orang asing: 7 bulan cemburu/bersaing: 10 bulan

4. VAKSINASIDasar: BCG + pada umur 1 bulan, skar + Hepatitis B: I/II/III/IV pada umur: 0,2,3,4 bulan Polio: 0/I/II/III pada umur: 1,2,3,4 bln DPT: I/II/III pada umur: 2,3,4 bln Campak: I pada umur 9 bulan

5. RIWAYAT PENYAKIT DULUOs pernah mengalami keluhan yang sama 2 mg SMRS. Kemudian diobati di puskesmas dengan uap, antibiotik, obat penurun panas sehingga sembuh. Tidak ada riwayat keluhan sesak yang dirasakan os sesaat setelah lahir

6. SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pasien tinggal sekamar dengan orang tuanya. Org tua os menyangkal di rumahnya banyak barang bekas, banyak genangan air, atau jarang menguras bak mandi. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok dan sedang mengalami batuk 1 minggu saat pasien mengalami keluhan sesak. Tidak ada keluarga atau tetangga os yang sedang terkena demam dengue. Penghasilan keluarga 1,5-2 jt/bln.

DD sesak bronchiolitis pneumoniagizi marasmus kwashiorkor anemia def besi kekurangan vit A

DD demam < 7 hari:infeksi saluran pernafasan bronchiolitis pneumoniaSistemik Demam Dengue


n.b. nanti pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan untuk antropometri, screening head to toe (termasuk tanda-tanda vital), mencoret dd yang tersisa (yg distabilo merah). Lalu pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencoret dd yang tersisa setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, hingga akhirnya tegak diagnosis kerja.

contoh anamnesis anak

Documents