BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN INSTALASIPENGGANTIAN PERANGKAT JARINGAN KOMUNIKASI

DATA (JARKOMDAT) DITJEN. KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPILKEMENTERIAN DALAM NEGERI

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Lima Belas ( - - 2015), Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………Jabatan/NIP : …………………………………………………………………………………No Telp./HP : …………………………………………………………………………………Dalam hal ini bertindak atas nama Direktorat Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Kementerian Dalam Negeri) selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : …………………………………………………………………………………Jabatan : …………………………………………………………………………………No HP : ……………………………………………Email : ....................................Lokasi Witel : …………………………………………………………………………………Dalam hal ini bertindak atas nama PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan Pekerjaan Instalasi Penggantian Perangkat Jaringan Komunikasi Data. Perangkat telah diterima dan dinyatakan berfungsi baik dengan data sebagai berikut:

Jenis PerangkatRouter Uninterruptible Power Supply (UPS) Modem

YA / TIDAK YA / TIDAK YA / TIDAK

No.Merk, Tipe dan Serial Number

Perangkat yang diganti JumlahPenyebab Penggantian

(Rusak/Hilang/ dll)              

No. Merk, Tipe dan Serial Number Perangkat Pengganti Jumlah          

*Seluruh kolom wajib diisi lengkap

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

………………………………………………... ………………………………………………... NIP: TELKOM Engineer

Page 1 of 2

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN INSTALASI PENGGANTIAN PERANGKAT JARINGAN KOMUNIKASI DATA (JARKOMDAT) DITJEN.

KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KEMENTERIAN DALAM NEGERI

1. Foto Modem / Router / UPS yang diganti (harus terlihat jelas Serial Number perangkat – perangkat tersebut)

2. Foto Modem / Router / UPS Penggantinya (harus terlihat jelas Serial Number perangkat – perangkat tersebut)

Page 2 of 2