KETUA RT.004 RW.008Jl. Taqwa Kampung Gunung Kel. Jombang Kec.CiputatKota Tangerang Selatan Profinsi BantenTelp. 0813 8512 2959 Kode Pos:15414

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ./RT / ../ ..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rukun tetangga 004 RW 008 kelurahan Jombang Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan .Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah meninggal dunia seseorang warga yang ada di lingkungan RT004/008 dengan data data seperti di bawah ini :

Nama:Jenis Kelamin:Hari/Tgl/Jam:Pekerjaan:Nomor KTP/KK:Kewarganegaraan:Pendidikan:Agama:Alamat:

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenarnya dan agar bisa di pergunakan sebagaimana mestinya kepada yang berwenang mohon bantuan seperlunya.

MengetahuiKetua RW.008 Kel.JombangKetua RT.004/008 Kel.Jombang

( )( Mansur )