Kop Surat Kepala DesaSurat Keterangan TanahNomor :Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa _______________, Kecamatan _________________, Kabupaten ___________ dengan ini menerangkan bahwa:1. Berdasarkan Surat Pernyataan tanggal _____________________ 2014, setelah diadakan pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah seluas _________________ sudah/belum diukur Petugas, adalah benar-benar penguasaan :Nama: Tempat/Tanggal Lahir:Pekerjaan:Alamat:

No KTP:

2. Batas-batasnya:Sebelah Utara:Sebelah Selatan:Sebelah Timur:Sebelah Barat:(Untuk selanjutnya disebut Tanah)3. Bahwa Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ____________________________ dan dipergunakan untuk ________________________________________4. Bahwa Tanah tersebut tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari pihak manapun terkait hak, luas, dan batas-batas atas Tanah ini. 5. Bahwa Tanah ini belum pernah dilakukan pendaftaran hak atas tanah terhadap Tanah ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku hingga tanggal Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan Tanah ini, dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________, 2014Mengetahui Camat ___________Kepala Desa ____________

_________________________________________