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Contrato de Inscripcin deMiembres

Trminos y Condiciones

1-888-886-6565www.onlok.orgPara las personas con problemas de audicionTTY: 415-292-88988:00am 4:30pm el lunes el viernes

ON LOK LIFEWAYS

ESTE BOLETN PERTENECE A: _________________________________

CENTRO: ___________________________________________________

NMERO DE TELFONO: ______________________________________

DIRECCIN: _________________________________________________

ADMINISTRADOR DEL PROGRAMA: _____________________________

MDICO: ____________________________________________________

TRABAJADOR SOCIAL: ________________________________________

SERVICIOS DE EMERGENCIA LAS 24 HORAS DEL DA

MDICO DE GUARDIA: _______________________________________

EN CASOS DE EMERGENCIA LLAME AL 9-1-1

Trminos y Condiciones del Contrato de Afiliacin 1

Contrato de Inscripcin

Trminos y condicionesvigentes a partir del 1 de

septiembre de 2013

Evidencia de cobertura y formulario de divulgacin conjuntosOn Lok Lifeways

Administracin del Plan de Salud1333 Bush Street

San Francisco, CA 94109Telfono: 415-292-8888

Para personas con discapacidades auditivasTTY: 415-292-8898

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CONTENIDO PGINA

Captulo Uno - Bienvenido a On Lok Lifeways ............................... 48Captulo Dos - Caractersticas especiales de On Lok Lifeways ...... 912Captulo Tres - Requisitos para afiliarse ........................................... 13Captulo Cuatro - Beneficios principales y cobertura ................ 1418

Qu hago si necesito atencin? ...................................................... 14

Servicios en el centro y en la comunidad .................................... 1416

Servicios a domicilio ......................................................................... 17

Atencin hospitalaria .................................................................. 1718

Residencia especializada para personas de la tercera edad ............. 18

Atencin a enfermos terminales........................................................ 18

Captulo Cinco - Servicios de emergencia y atencion de urgencia ................................................................................ 1922

Precauciones que se deben tomar antes de salir del rea de servicio

de On Lok Lifeways .......................................................................... 20

Atencin de emergencia y urgencia fuera del rea de servicio ...... 2021

Captulo Seis - Exclusiones y restricciones en los beneficios en los Beneficios ...................................................................... 2324Captulo Siete - Sus derechos y obligaciones ........................... 2528Captulo Ocho - Los procesos de queja y apelacion de los afiliados ......................................................................... 2939

ndice


CONTENIDO PGINA

Captulo Nueve - Cuotas mensuales ........................................... 4042Captulo Diez - Fechas de entrada en vigor de la cobertura y de cancelacin de los beneficios ................................................. 4345Captulo Once - Clusulas de renovacion ......................................... 46Captulo Doce - Disposiciones generales ................................... 4753Captulo Trece - Definiciones ....................................................... 5458Anexo - Su derecho a tomar decisiones acerca de la atencion mdica ....................................................................... 5962

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On Lok Lifeways es la combinacin de un plan de servicios de atencin mdica y el Programa de Atencin Integral para las Personas de la Tercera Edad (Program of All-inclusive Care for the Elderly, PACE), y est destinado nicamente a personas de 55 aos en adelante que requieren recibir atencin mdica especfica con regularidad. Nos complacera darle la bienvenida como Afiliado. Debido a que la afiliacin es individual, sus dependientes econmicos no tienen cobertura si usted se afilia.

Guarde este boletn. Si decide afiliarse a nuestro plan, estos trminos y condiciones, junto con su copia firmada del Contrato de afiliacin de On Lok Lifeways, constituyen el Contrato de afiliacin, un contrato vinculante entre usted y On Lok Lifeways con respecto a su afiliacin al plan On Lok Lifeways (el Plan). Este documento tambin sirve como la Evidencia de cobertura y el formulario de divulgacin conjuntos que tiene derecho a recibir segn la Ley de Planes de Servicios de Atencin Mdica Knox-Keene.

Debe leer este documento detenida y completamente. Los individuos que requieran servicios de atencin mdica especial deben leer con detenimiento las secciones correspondientes que se aplican a ellos. Al final de este captulo, encontrar la Base uniforme de beneficios y cobertura del plan de salud, que contiene las principales disposiciones del Plan. On Lok Lifeways tiene un convenio con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) y el Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California (California Department of Health Care Services, DHCS) que se somete a renovacin de forma peridica. Si los convenios no se renuevan, se cancelar el programa.

Si desea obtener ms informacin acerca de los beneficios del plan de On Lok Lifeways, no dude en llamarnos al 1-888-886-6565. En este contrato, algunas veces se hace referencia a On Lok Lifeways con el pronombre nosotros, y a usted con la palabra Afiliado o Miembro. Es posible que algunos de los trminos usados en este documento no le sean familiares. En ese caso, consulte la seccin Definiciones en la parte trasera (Captulo trece) para leer las explicaciones de varios de los trminos que se usan.

Nuestra ideologa en On Lok Lifeways es ayudarle a que se mantenga lo ms independiente posible, de manera que viva en su propio hogar y en su propia comunidad. Ofrecemos un programa integral de salud y servicios relacionados con la salud; nos enfocamos en las medidas preventivas para mantener el bienestar.

Captulo UnoBienvenido a On Lok Lifeways


On Lok es lder en la atencin mdica desde principios de la dcada de 1970. Empezamos como uno de los primeros programas de salud que brindan servicios para adultos durante el da en el pas y actualmente ofrecemos un plan integral de salud exclusivo para personas de la tercera edad que requieren servicios mdicos y atencin a largo plazo. On Lok Lifeways es el modelo del Programa de Atencin Integral para las Personas de la Tercera Edad o PACE. En agosto de 1997, el PACE se volvi parte permanente del programa Medicare.

Una de las caractersticas especiales de On Lok Lifeways es nuestro enfoque personal en la atencin y los servicios mdicos. Nos aseguramos de que usted, sus seres queridos y el personal de atencin mdica con el que contamos se conozcan muy bien para que podamos trabajar en conjunto de forma efectiva en nombre de usted. No pretendemos reemplazar la atencin de su familia y sus amigos, sino que esperamos colaborar con usted, su familia y sus amigos para brindarle la atencin que necesita. Siempre pedimos sus comentarios y sugerencias, los cuales sern bien recibidos.

Para tratar los diversos problemas crnicos de salud de nuestros Afiliados, nuestros profesionales de atencin mdica determinan y evalan los cambios, intervienen de forma oportuna y animan a los Afiliados a ayudarse a s mismos. Con base en las necesidades de cada uno, brindamos servicios mdicos, de enfermera y nutricin; terapia de rehabilitacin; servicios y capacitacin domiciliarios; productos farmacuticos; podologa; audiologa; servicios oftalmolgicos, dentales y de salud mental, y cualquier otro servicio que apruebe el Equipo Interdisciplinario. Brindamos atencin hospitalaria especializada para personas de la tercera edad y para enfermedades agudas en los establecimientos con los que tenemos contrato. (Si desea ver la descripcin detallada de los beneficios cubiertos, consulte el Captulo cuatro).

Lea este Contrato de afiliacin detenidamente. La afiliacin a On Lok Lifeways es voluntaria. Si usted no est interesado en afiliarse a nuestro programa, nos puede regresar este Contrato de afiliacin sin firmarlo. Si usted firma el Contrato de afiliacin y se afilia a nuestro plan, los beneficios que tiene con On Lok Lifeways seguirn vigentes de forma indefinida hasta que elija cancelar su afiliacin al programa o hasta que deje de cumplir los requisitos de afiliacin. (Consulte el Captulo diez para obtener informacin acerca de la cancelacin de los beneficios).

Una vez que haya firmado y se haya afiliado a On Lok Lifeways, recibir los siguientes artculos: Una copia del Contrato de afiliacin. Una copia de los Trminos y condiciones del Contrato de afiliacin de On Lok Lifeways

(este documento). Una tarjeta de afiliacin de On Lok Lifeways. Una calcomana que indica nuestros nmeros telefnicos de emergencia para que la

pegue en su casa.

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Arbitraje imparcial obligatorio

Si no logramos llegar a un acuerdo, se usar el proceso de arbitraje conocido como arbitraje imparcial obligatorio para resolver el conflicto, el desacuerdo o la queja que usted pueda tener respecto a los beneficios o la atencin que brinda On Lok Lifeways.

Al recibir la atencin de On Lok Lifeways, usted acepta que, a excepcin de los conflictos que se resuelven mediante el procedimiento de apelaciones de Medicare que se indica en este boletn, cualquier conflicto, desacuerdo o queja que usted pudiera tener con On Lok Lifeways, incluidos los conflictos respecto a la negligencia mdica (es decir, respecto a si los servicios mdicos que se le brindaron conforme a este contrato eran innecesarios o no fueron autorizados o se realizaron de forma incorrecta, descuidada o incompetente), se resolver mediante un arbitraje conforme a las leyes de California y no mediante una demanda ni un juicio, excepto en la medida en la que las leyes de California establezcan una revisin judicial de procesos de arbitraje.

Al celebrar este contrato, ambos interesados renuncian a su derecho constitucional a llevar cualquier conflicto a un tribunal judicial ante un jurado y, en cambio, aceptan el uso del arbitraje. (Consulte la seccin Arbitraje en el Captulo doce para obtener ms informacin).

Base uniforme de beneficios y cobertura del plan de salud

LA SIGUIENTE BASE SE REALIZ CON EL PROPSITO DE QUE SE USE PARA COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA Y NICAMENTE ES UN RESUMEN. LE RECOMENDAMOS QUE LEA POR COMPLETO ESTE BOLETN, EL CUAL CONSTITUYE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DE AFILIACIN, PARA CONOCER LA DESCRIPCIN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS RESTRICCIONES DE LA COBERTURA.

En los servicios del PACE, usted no tiene que pagar nada. Los servicios deben ser previamente autorizados o recibirse de mdicos, hospitales, farmacias y dems proveedores de atencin mdica especficos que tengan contrato con On Lok Lifeways. Sin embargo, nunca es necesario tener una autorizacin previa para recibir Servicios Preventivos, de Emergencia o Delicados. Todos los miembros de On Lok Lifeways pueden recibir los Servicios Preventivos, de Emergencia y Delicados que necesiten. Consulte el Captulo cuatro: Beneficios principales y cobertura.


CATEGORA SERVICIOS Y RESTRICCIONESDeducibles Ninguno

Cantidad mxima de servicios durante la vida

Ninguno

Servicios profesionales

Servicios de los mdicos, incluidos los proveedores de atencin primaria y los especialistas, los exmenes fsicos de rutina, las evaluaciones y atencin de medicina preventiva, los servicios delicados, los servicios quirrgicos ambulatorios y los servicios ambulatorios de salud mental.

Cobertura dental bsica (servicios de rutina y preventivos, incluidos los exmenes, las radiografas y las limpiezas). No incluye la odontologa esttica.

Atencin oftalmolgica. Lentes y anteojos que se receten despus de una ciruga de cataratas.

Servicios audiolgicos. Exmenes de audicin y audfonos. Podologa de rutina. Servicios sociales relacionados con la salud y administracin de

casos. Terapia de rehabilitacin. Incluye fisioterapia, terapia ocupacional

y terapia del lenguaje.

Servicios ambulatorios

Cobertura de servicios quirrgicos y de salud mental, radiografas de diagnstico y servicios de laboratorio.

Servicios de Hospitalizacin

Cobertura de habitaciones semiprivadas y comidas y todos los servicios necesarios desde el punto de vista mdico, incluidos los servicios generales y de enfermera, los servicios psiquitricos, las cuotas de quirfano, los servicios de diagnstico y teraputicos, los servicios de laboratorio, las radiografas, los vendajes, las frulas y los yesos, la anestesia, la sangre y los productos sanguneos, los frmacos y los productos biolgicos. No hay cobertura para las habitaciones privadas y los servicios privados de enfermera, a menos que sean necesarios desde el punto de vista mdico, ni para los artculos no mdicos.

Cobertura mdica en casos de emergencia

Cobertura de los servicios de emergencia. On Lok Lifeways no cubre los servicios de emergencia que se presten fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto los servicios de emergencia que requieran hospitalizacin en Canad o Mxico.

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CATEGORA SERVICIOS Y RESTRICCIONESServicios de transporte en ambulancia

Cobertura de los frmacos recetados

Cobertura de los medicamentos que recete un mdico.

Equipo mdico de larga duracin

Servicios de salud mental

Servicios para personas con dependencia de sustancias qumicas

Servicios mdicos a domicilio

Servicios en las residencias especializadas para personas de la tercera edad

Residencia especializada para personas de la tercera edad con cobertura de Medicare. Cobertura de habitaciones semiprivadas nicamente.

Servicios y apoyo a largo plazo

Servicios de atencin a domicilio. Servicios de centros diurnos (incluye servicios de nutricin,

comidas calientes, vigilancia y transporte). Atencin en residencias para personas de la tercera edad despus.

Otros Materiales, herramientas y servicios necesarios para el control de

la diabetes mellitus. Atencin a enfermos terminales.

Recuerde: Todos los servicios y los beneficios se determinan mediante el plan de atencin (o el plan de tratamiento), segn el criterio del Equipo Interdisciplinario.


Captulo DosCaractersticas Especiales

de On Lok LifewaysNuestro plan de servicios de atencin mdica tiene varias caractersticas nicas:

1. Experiencia en la atencin

Desde 1972, On Lok se ha especializado en brindar atencin a personas de la tercera edad con problemas graves de salud. Nuestro enfoque exitoso se centra en el desarrollo de planes de atencin personalizados que se ocupan de problemas especficos de salud o relacionados con la salud de cada uno de los Afiliados. Los proveedores dedicados y altamente preparados con los que contamos planean y brindan la atencin, por lo que la atencin que usted recibe es integral y est coordinada.

2. El equipo interdisciplinario

Un equipo de especialistas, que trabaja en conjunto con usted, planea y le brinda la atencin que usted recibe. Este equipo incluye un mdico, posiblemente un enfermero con prctica mdica, enfermeros titulados, un coordinador de atencin a domicilio, trabajadores sociales, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, un terapeuta recreativo y un nutrilogo, entre otras personas que estn para ayudarle, como los asistentes de atencin personal y los choferes de nuestras camionetas. La experiencia especial de cada miembro del equipo se emplea para evaluar su condicin mdica, funcional y psicosocial y crear un plan de atencin que tenga presente los servicios que se requieren. Este equipo proporciona y supervisa muchos de los servicios. Todos los servicios que usted reciba deben estar autorizados por su mdico o algn otro profesionista clnico titulado del equipo. El equipo realizar una revaluacin peridica de sus necesidades, por lo que se pueden producir cambios en su plan de atencin. Se puede pedir la participacin de otro personal en caso de que sea necesario. Juntos, ellos disean un plan de atencin especialmente para usted.

3. rea de servicio

Nuestra rea de servicio comprende la Ciudad y el Condado de San Francisco, las ciudades de Fremont, Newark y Union City del Condado Alameda y todas las ciudades del Condado de Santa Clara, excepto Gilroy, Morgan Hill y San Martin. Podemos atenderlo si vive en cualquiera de los lugares que estn dentro del rea de servicio y cumple los dems requisitos para afiliarse. Si se muda fuera de nuestra rea de servicio, se cancelar su afiliacin a nuestro programa.

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4. Instalaciones

Es posible que muchos de los servicios de atencin mdica que le brindemos los reciba en uno de nuestros centros, donde se encuentra su equipo. Entre los centros con los que contamos se encuentran las clnicas de atencin primaria y los centros de atencin diurnos, con espacio para actividades, comida y servicios sociales.

En San Francisco, nuestros equipos y centros se ubican en las siguientes direcciones:30th Street Center 225 30th StreetGee Center 1333 Bush StreetIOA Coronet Center 3575 Geary BoulevardMission Center 4430 Mission Street Powell Center 1441 Powell Street

En el Condado de Alameda y el Condado de Santa Clara, nuestros equipos y centros se ubican en las siguientes direcciones:

Fremont Center 159 Washington Boulevard, FremontPeralta Center 3683 Peralta Boulevard, FremontSan Jose Center 299 Stockton Avenue, San Jose

Adems de recibir atencin en esos centros, es posible que usted reciba servicios en otros lugares, llamados establecimientos alternativos de atencin. Es posible que estos establecimientos se encuentren ms cerca de su casa o cuenten con servicios especializados que usted necesite. Si acude a alguno de estos establecimientos, de cualquier forma nuestro equipo se encargar de evaluar qu atencin necesita, programarla y brindarle la atencin directamente.

El lugar al que vaya se determinar segn una serie de factores, incluidos sus preferencias, la ubicacin de su domicilio, los servicios que necesite, las capacidades de nuestros equipos, y la disponibilidad de transporte y espacio. Si necesita transporte para ir al centro, se lo proporcionaremos. La frecuencia con la que vaya al centro depender de su plan de atencin.

Le ofrecemos atencin mdica a travs de nuestros mdicos las 24 horas del da, los 365 das del ao.

5. Eleccin de los mdicos y los proveedores

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIN PARA QUE SEPA DE QUINES O DE QU GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE RECIBIR ATENCIN MDICA. Debido a que la atencin de On Lok Lifeways siempre se brinda a travs de un Equipo Interdisciplinario, el mdico de cabecera que elija formar parte de su Equipo Interdisciplinario. Tambin se le asignarn los dems proveedores del equipo. Su


mdico se encargar de todos los servicios de atencin mdica primaria que necesite y, con la ayuda del Equipo Interdisciplinario, programar otros servicios mdicos que pueda necesitar. (Algunos afiliados tambin cuentan con un enfermero con prctica mdica, quien se encarga de atender las necesidades mdicas bsicas con el asesoramiento de un mdico de On Lok Lifeways). Los afiliados tienen la opcin de solicitar los servicios mdicos de ginecologa directamente a un gineclogo que forme parte del plan.

Si fuera necesario, los servicios pueden brindarse en su hogar, en un hospital, en una residencia para personas de la tercera edad o en otros establecimientos. Tenemos contrato con especialistas mdicos (como cardilogos, urlogos y ortopedistas), farmacias, laboratorios y servicios de radiologa, as como con hospitales y residencias para personas de la tercera edad. En caso de que necesite dicha atencin, su equipo seguir trabajando con usted para supervisar estos servicios, su salud y sus necesidades del momento.

Si desea tener los nombres, las ubicaciones y los horarios de los hospitales, las

residencias para personas de la tercera edad y dems proveedores con los que tenemos contrato, llame al Departamento de Servicios a Proveedores al 415-292-8888 (lnea TTY: 415-292-8898, lnea para las personas con discapacidades auditivas) para solicitar esa informacin.

6. Autorizacin y administracin de la atencin

Llegar a conocer a todos las personas que forman parte de su equipo. Todas ellas trabajarn de cerca con usted para que se mantenga lo ms sano e independiente posible. Antes de que pueda recibir, o dejar de recibir, la mayora de los servicios de On Lok Lifeways, los profesionistas de su equipo deben autorizar el servicio. Sin embargo, nunca es necesario tener una autorizacin previa para recibir Servicios Preventivos, de Emergencia o Delicados.

Su equipo evaluar sus necesidades y har los cambios necesarios a los servicios al menos cada seis meses, o con mayor frecuencia si usted tiene problemas. Usted o su familia tambin pueden solicitar una evaluacin. Su opinin y la de su familia son necesarias en este proceso. Si su situacin cambia en cualquier momento, el equipo ajustar los servicios con base en el cambio de necesidades y su juicio clnico.

7. Relacin con Medicare y Medi-Cal

Los beneficios de este Contrato de afiliacin son posibles gracias al convenio que On Lok Lifeways tiene con Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos) y Medi-Cal (el Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California). Al firmar

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este Contrato de afiliacin, usted acepta recibir los beneficios de On Lok Lifeways en lugar de los beneficios habituales de Medicare y Medi-Cal. On Lok Lifeways le prestar servicios con base en los servicios que usted necesite (segn su mdico y el Equipo Interdisciplinario), que son bsicamente los mismos beneficios a los que tiene derecho con Medicare y Medi-Cal, pero ampliados.

Para obtener ms informacin acerca de los beneficios que cubre Medicare, pngase en contacto con el Programa de Asesoramiento y Apoyo sobre los Seguros Mdicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP). El HICAP brinda asesoramiento sobre los seguros mdicos a los ciudadanos de la tercera edad de California. Llame a la lnea gratuita del HICAP, 1-800-434-0222, para que le den informacin sobre la oficina del HICAP de su localidad. El HICAP es un servicio que brinda el Estado de California sin costo alguno.

8. No hay lmites preestablecidos en cuanto a la atencin

Estamos comprometidos con brindarle la atencin adecuada, por lo que nuestros servicios no tienen un lmite preestablecido. Por ejemplo, no hay restricciones en cuanto a la cantidad de das en el hospital o en la residencia para personas de la tercera edad que se cubren si el mdico de On Lok Lifeways que lo atiende determina que stos son necesarios desde el punto de vista mdico. La atencin en el hogar se autoriza y se brinda segn la frecuencia y duracin que determine la evaluacin de sus necesidades que realicen los expertos clnicos del equipo.

9. Clusula de exclusividad

Una vez que se haya afiliado a On Lok Lifeways, seremos su nico proveedor de servicios y usted acepta recibir los servicios exclusivamente de parte de nuestra organizacin, excepto en caso de necesitar atencin de Servicios de Emergencia, de Atencin de Urgencia (como los servicios de dilisis renal, entre otros), o Delicados y atencin de posestabilizacin que se cubran fuera de nuestra red de servicio. Tendr acceso a toda la atencin que necesite mediante nuestro personal o los planes que haga On Lok Lifeways con los proveedores con los que tiene convenio, pero ya no podr recibir los servicios de otro mdicos ni proveedores mdicos del sistema de pago por servicio de Medicare y Medi-Cal. La afiliacin a On Lok Lifeways implica la desafiliacin a cualquier otro plan de prepago o la recepcin de cualquier beneficio opcional de Medicare o Medi-Cal.

Afiliarse a cualquier otro plan de prepago o recibir algn beneficio opcional de Medicare o Medi-Cal, incluido el beneficio de entrar a centros de cuidados paliativos, una vez que se haya afiliado a On Lok Lifeways se considera una desafiliacin voluntaria. (Tome en cuenta que On Lok Lifeways no pagar ninguno de los servicios que reciba antes de afiliarse, a menos que se autoricen especficamente).


Captulo TresRequisitos para afiliarse

Usted puede afiliarse a On Lok Lifeways si cumple los siguientes requisitos:

Vive en una de las reas donde On Lok Lifeways presta sus servicios: 1. Toda la Ciudad y el Condado de San Francisco; o 2. Todas la ciudades de Fremont, Newark y Union City en el Condado de Alameda; o 3. Todas las ciudades del Condado de Santa Clara, excepto Gilroy, Morgan Hill y San Martin.

Tiene 55 aos o ms.

Necesita el nivel de atencin que se da en las residencias para personas de la tercera edad del Estado, segn nuestro Equipo Interdisciplinario. SNF (Skilled Nursing Facility) significa residencia especializada para personas de la tercera edad, designacin de un nivel de atencin en el que se necesita la disponibilidad de servicios permanentes de enfermera especializada las 24 horas del da. ICF (Intermediate Care Facility) significa centro de atencin intermedia, designacin de un nivel de atencin en el que se necesita atencin vigilada las 24 horas del da por parte de personal no capacitado y disponibilidad general de los servicios de atencin especializada durante el da, entre semana.

Puede vivir en la comunidad sin poner en peligro la salud y el bienestar de usted mismo y los dems.

Adems debe:

Tener un comprobante del Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California que verifique que cumple estos requisitos del nivel de atencin. Debido a que On Lok Lifeways presta sus servicios nicamente a personas de la tercera edad que cumplen los requisitos del nivel de atencin del Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California para recibir la cobertura de los servicios de una residencia para personas de la tercera edad, debe realizarse un anlisis externo que confirme que realmente necesita recibir nuestra atencin debido a su situacin mdica.

El Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California puede realizar este anlisis antes de que usted firme el Contrato de afiliacin a On Lok Lifeways con base en la revisin de los documentos que elaboren los profesionistas del Equipo Interdisciplinario que hayan evaluado su salud.

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Captulo CuatroBeneficios principales y cobertura

Consulte el Captulo cinco para saber cmo recibir atencinen caso de que necesite recibir atencin mdica de emergencia u otro tipo de

atencin de urgencia.

Qu hago si necesito atencin?

Lo nico que tiene que hacer es llamar a su centro al nmero que se indica en la portada de este boletn, en cualquier momento.

Nuestro Plan nicamente atiende a personas que necesitan atencin continua. Le damos acceso directo a una gama extensa de profesionistas y servicios de atencin mdica. Al afiliarse, sabr quin es su mdico de cabecera y cul es el centro donde recibir muchos de los servicios que necesita (y dnde lo atendern los dems profesionistas que forman parte de su Equipo Interdisciplinario).

Todos los beneficios cuentan con la cobertura total de On Lok Lifeways y se prestarn segn los servicios que usted necesite de acuerdo con la evaluacin de los expertos clnicos de su Equipo Interdisciplinario y los procedimientos aprobados por profesionistas. Si desea tener informacin especfica acerca de cmo se determinan la autorizacin o la denegacin de los servicios de atencin mdica, solictesela a su trabajador social.

Los beneficios incluyen:

Servicios en el centro y en la comunidad Consultas en la clnica de atencin primaria con un mdico, un enfermero con prctica

mdica o un enfermero de On Lok Lifeways

Exmenes fsicos de rutina y evaluaciones y atencin de medicina preventiva (como las pruebas de Papanicolaou, las mamografas y todas las pruebas de deteccin de cncer y las vacunas). Para recibir estos servicios no es necesario tener una autorizacin previa.

Servicios Delicados, que son los servicios relacionados con las enfermedades de transmisin sexual y las pruebas de VIH. Para recibir estos servicios no es necesario tener una autorizacin previa.

Consultas con especialistas


Dilisis renal

Servicios quirrgicos ambulatorios

Servicios ambulatorios de salud mental

Servicios sociales relacionados con la salud y administracin de casos

Educacin para la salud y asesoramiento mdico

Terapia de rehabilitacin (fsica, ocupacional y del lenguaje)

Atencin personal

Terapias recreativas (como artes, msica y programa recreativos)

Actividades sociales, culturales y de convivencia con gente de otras generaciones

Asesora nutricional y comidas calientes

Transporte y vigilancia

Servicio de transporte en ambulancia

Radiografas

Procedimientos de laboratorio

Cobertura en casos de emergencia en cualquier parte de Estados Unidos y sus territorios

Equipo mdico de larga duracin

Aparatos ortopdicos y prtesis

Podologa de rutina

Frmacos y medicamentos recetados

Atencin oftalmolgica (lentes y anteojos que se receten despus de una ciruga de cataratas)

Exmenes de audicin y audfonos

Atencin odontolgica de los dentistas de On Lok Lifeways, con el objetivo de devolver el funcionamiento bucal del Afiliado a un estado que le ayude a mantener en ptimas condiciones su dieta y su salud. Los servicios odontolgicos incluyen atencin preventiva (revisiones iniciales y anuales, radiografas, profilaxia e instrucciones para mantener la higiene bucal); atencin bsica (empastes y extracciones); y atencin avanzada (tratamientos que se determinan segn el estado de la boca, por ejemplo, la cantidad restante de hueso de soporte, la capacidad del Afiliado de seguir instrucciones y la motivacin del Afiliado para continuar recibiendo la atencin

Contina en la siguiente pgina

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mdica bucal). La atencin avanzada incluye las coronas temporales, las dentaduras completas o parciales y las endodoncias. En la atencin odontolgica no se incluyen procedimientos de odontologa esttica.

El diagnstico y el tratamiento de la disfuncin erctil, siempre y cuando la atencin la brinde un mdico del personal de On Lok Lifeways o un especialista que tenga contrato con On Lok Lifeways y dicha atencin sea necesaria desde el punto de vista mdico. El Plan no cubre el tratamiento, ni los medicamentos, ni los dispositivos ni la ciruga que se consideren peligrosos para el Afiliado o que tengan fines estticos o recreativos y que no sean necesarios desde el punto de vista mdico.

En caso de las mastectomas y las disecciones de ganglios linfticos, el mdico y el cirujano que atiendan al paciente determinarn la duracin de la estancia en el hospital relacionada con estos procedimientos con la ayuda de la paciente, segn los principios y procesos clnicos prudentes. El Plan cubre las prtesis o la ciruga reconstructiva, incluidos los dispositivos o la ciruga para devolver y lograr la simetra, que el paciente pudiera haber perdido despus de una mastectoma, y las prtesis y la ciruga reconstructiva para tener senos saludables si, segn la opinin del mdico y el cirujano que atiendan a la paciente, son necesarias para lograr una apariencia simtrica y normal. El Plan cubre los gastos por cualquier complicacin despus de la mastectoma, incluidos los linfedemas.

Materiales, herramientas y servicios necesarios para el control de la diabetes mellitus.

Cobertura de una vacuna contra el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), cuando el Departamento Federal de Alimentos y Frmacos autorice su comercializacin y si el Departamento de Servicios de Salud Pblica de Estados Unidos lo recomienda.

Si se le diagnostica cncer y se le acepta en alguno de los tratamientos clnicos de prueba para cncer fase I, fase II, fase III o fase IV, usted rene los requisitos para que se cubran todos los gastos de atencin de rutina relacionados con el tratamiento clnico de prueba si su proveedor de atencin primaria recomienda que participe en el tratamiento clnico de prueba despus de determinar que hay una gran posibilidad de que esta participacin tenga un efecto teraputico.

El tratamiento o la ciruga para el cncer cervical incluye la cobertura de los anlisis cervicales anuales, siempre y cuando se tenga la autorizacin de su proveedor de atencin primaria. La cobertura de los anlisis anuales incluir la prueba de Papanicolaou, el anlisis de deteccin del virus del papiloma humano (VPH) que autoriza el Departamento Federal de Alimentos y Frmacos (Food and Drug Administration, FDA) y la opcin de recibir cualquier tipo de anlisis autorizado por el FDA para detectar el cncer cervical.


Servicios a domicilio

Atencin a domicilio

Cuidado personal (es decir, aseo, vestirse, ayuda para usar el bao) Servicios de aseo y quehaceres del hogar Rehabilitacin Evaluacin del ambiente en el hogar

Salud en casa

Servicios especializados para personas de la tercera edad Consultas con el mdico (segn el criterio del mdico) Servicios sociales relacionados con la salud Servicios mdicos de un asistente a domicilio

Atencin hospitalaria

Habitacin semiprivada y comidas

Servicios mdicos y de enfermera generales

Servicios psiquitricos

Comidas

Frmacos, medicamentos y productos biolgicos recetados

Artculos y servicios de diagnstico y de tratamiento

Pruebas de laboratorio, radiografas y dems procedimientos de diagnstico

Unidad de atencin para enfermedades coronarias, de cuidados intensivos, y de atencin mdica y quirrgica

Dilisis renal

Vendajes, yesos y herramientas

Quirfano y sala de recuperacin

Oxgeno y anestesia

Trasplantes de rganos y mdula sea (procedimientos que no sean experimentales ni sean para fines de investigacin)

Uso de dispositivos, como sillas de ruedas

Servicios de rehabilitacin, como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del lenguaje

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Tratamiento con radiacin

Sangre, plasma sanguneo, factores sanguneos y productos derivados de la sangre

Servicios sociales relacionados con la salud y la planeacin del alta hospitalaria

En la atencin hospitalaria no se incluyen las habitaciones privadas ni los servicios privados de enfermera, a menos que sean necesarios desde el punto de vista mdico, ni los artculos no mdicos que tienen un costo adicional, como las llamadas y la renta de radio o televisin.

Residencia especializada para personas de la tercera edad

Habitacin semiprivada y comidas

Servicios de mdicos y enfermeros

Asistencia en las actividades diarias

Todas las comidas

Atencin y asistencia personales

Frmacos y productos biolgicos recetados

Herramientas y dispositivos mdicos necesarios, como sillas de ruedas

Fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del lenguaje

Servicios sociales relacionados con la salud

Atencin a enfermos terminales

El programa de atencin y comodidad de On Lok Lifeways sirve para atender a las personas con enfermedades terminales. Si es necesario, su mdico y los dems expertos que conforman su Equipo Interdisciplinario trabajarn en conjunto con usted y su familia para prestarle estos servicios directamente o mediante los proveedores de centros locales de cuidados paliativos con los que tenemos contrato. Si desea hacer uso del beneficio de Medicare de recibir atencin en los centros de cuidados paliativos, ser necesario que cancele su afiliacin a nuestro programa y se afilie al proveedor de cuidados paliativos autorizado por Medicare.


Captulo CincoServicios de emergencia y

atencin de urgenciaOn Lok Lifeways brinda atencin de emergencia las 24 horas del da, los 7 das de la semana, los 365 das del ao. Una Situacion Mdica de Emergencia se refiere a la manifestacin de una enfermedad mediante sntomas exacerbados y de tal gravedad (por ejemplo, dolor intenso) que cualquier persona prudente, con conocimientos bsicos de salud y medicina, se puede dar cuenta de que si no se recibe atencin mdica inmediatamente se puede sufrir alguna de las siguientes consecuencias:

(1) Poner en grave peligro su salud. (2) Dao grave a las funciones del cuerpo. (3) Disfuncin grave de algn rgano o parte del cuerpo.

Una Situacin Mdica de Emergencia psiquitrica se refiere a la manifestacin de un trastorno mental mediante sntomas exacerbados que lo ponen a usted y a los dems en peligro inminente o que hacen que usted no pueda obtener o usar se manera inmediata alimentos, vivienda y ropa debido al trastorno mental.

Los Servicios de Emergencia incluyen los servicios hospitalarios o ambulatorios que se presten de forma inmediata dentro o fuera del rea de servicio debido a una Situacin Mdica de Emergencia o una Situacin Mdica de Emergencia psiquitrica. En caso de que haya una Situacin Mdica de Emergencia psiquitrica, los servicios de emergencia incluyen pruebas de deteccin, exmenes, evaluaciones y tratamientos psiquitricos que realice un mdico u otro miembro del personal en la medida en que lo permitan las leyes vigentes y dentro del mbito de la acreditacin y la competencia del mdico o del otro miembro del personal. Tienen cobertura los tratamientos y la atencin que se brinden para aliviar o mitigar la Situacin Mdica de Emergencia psiquitrica segn la capacidad del establecimiento correspondiente.

Llame al sistema de auxilio en casos de emergencia del 911 cuando crea de manera razonable que tiene una Situacin Mdica de Emergencia y que requiere servicios de emergencia o servicios de transporte en ambulancia. Algunos ejemplos de las Situaciones Mdicas de Emergencia que requieren auxilio de emergencia son: conmocin, prdida de la conciencia, dificultad para respirar, sntomas de infarto, prdida abundante de sangre, dolor agudo y cadas graves.

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Si usa el sistema de auxilio en casos de emergencia del 911, usted o algn familiar debe informar a On Lok Lifeways tan pronto como le sea posible para facilitar la continuidad de la atencin mdica. Los mdicos de On Lok Lifeways que conozcan su historia clnica trabajarn en conjunto con los proveedores de servicios de emergencia para dar seguimiento a su atencin y transferirlo con un proveedor contratado por On Lok Lifeways cuando se haya estabilizado.

Precauciones que se deben tomar antes de salir del rea de servicio de On Lok Lifeways

Antes de salir del rea de servicio de On Lok Lifeways, infrmeselo al Equipo Interdisciplinario mediante el trabajador social que lo atienda. El trabajador social le explicar qu hacer si se enferma mientras est lejos del mdico de On Lok Lifeways. Asegrese de llevar con usted la tarjeta de afiliacin a On Lok Lifeways en todo momento, especialmente si viaja fuera del rea de servicio. Su tarjeta lo identifica como Afiliado de On Lok Lifeways y brinda informacin a los proveedores de atencin (salas de emergencias y hospitales) sobre su cobertura de atencin mdica y sobre cmo contactarnos en caso de ser necesario.

Atencin de emergencia y urgencia cuando est fuera del rea de servicio

On Lok Lifeways cubre los Servicios de Emergencia y la Atencin de Urgencia cuando usted se encuentra fuera del rea de servicio de manera temporal, pero dentro de Estados Unidos y sus territorios. La Atencin de Urgencia incluye los servicios hospitalarios y ambulatorios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud a consecuencia de una enfermedad o lesin imprevista para la cual no se puede demorar el tratamiento hasta que regrese a nuestra rea de servicio.

Si recibe Servicios de Emergencia o Atencin de Urgencia cuando est fuera del rea de servicio de manera temporal (por ejemplo, servicios de transporte en ambulancia o servicios hospitalarios), debe notificar a On Lok Lifeways en un plazo de 48 horas o lo antes posible, dentro de lo razonable. Si se encuentra hospitalizado, tenemos derecho a coordinar la transferencia a un hospital con el que tenga contrato On Lok Lifeways u otro hospital designado por nosotros una vez que su condicin se haya estabilizado. Tambin se puede transferir su atencin a un mdico de On Lok Lifeways.

On Lok Lifeways pagar todos los servicios de atencin mdica necesarios desde el punto de vista mdico que se le brinden a un Afiliado y que sean necesarios para mantener estable la condicin del mismo hasta que On Lok Lifeways coordine la transferencia de dicho Afiliado o se le d el alta al Afiliado.


On Lok Lifeways debe autorizar todo servicio mdico de rutina (por ejemplo, servicios mdicos que no constituyan una emergencia mdica u otra urgencia que requiera atencin) cuando usted se encuentre fuera del rea de servicio. Para que se autoricen servicios fuera del rea que no sean de emergencia, usted debe llamar a On Lok Lifeways al 415-292-8888 (lnea TTY 415-292-8898 para personas con discapacidades auditivas) y hablar con el enfermero o el trabajador social.

Clusulas sobre los reembolsos

Si pag los Servicios de Emergencia o la Atencin de Urgencia cuando estaba fuera del rea de servicio, pero dentro de Estados Unidos y sus territorios, On Lok Lifeways le devolver el dinero. En el momento de pagar, solicite al establecimiento o al mdico en cuestin un recibo. Este recibo debe contener: el nombre del mdico, el problema de salud, la fecha del tratamiento y del alta, y los cargos que se le hicieron. Enve una copia de este recibo a su trabajador social de On Lok Lifeways en un plazo de 30 das hbiles.

Sin embargo, si recibe cualquier tipo de atencin mdica o servicios cubiertos como se describe en este boletn fuera de Estados Unidos y sus territorios, On Lok Lifeways no se har responsable de los cargos.

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Para Su Referencia:

PLAN DE EMERGENCIA de On Lok LifewaysCOLOCAR EN UN LUGAR CONVENIENTE

Fecha: ______________________________________________________

Nombre del Miembro: __________________________________________

Horario del Centro del PACE de On Lok Lifeways: ____________________

Mdico de cabecera de On Lok Lifeways: _____________________________

Deseos sobre la atencin mdica:

q No resucitar q Soporte de vida bsico q Resucitacin cardiopulmonar avanzada

Antes y despus del horario de atencin y los fines de semana y das festivos:

Llame al operador de On Lok Lifeways al 415-292-8888 (lnea TTY 415-292-8898 para personas con discapacidades auditivas). Debe decir que es Miembro de On Lok Lifeways y preguntar por un enfermero de turno:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Llame al 911 en caso de emergencia.Recuerde que una emergencia se considera una condicin mdica que se manifiesta con sntomas de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que cualquier persona prudente con un conocimiento general de salud y medicina considerara de manera sensata que no recibir asistencia mdica inmediata pondra en alto riesgo su salud o causara un impedimento significativo en las funciones corporales o una disfuncin crtica en un rgano o parte del cuerpo. Entre los ejemplos de emergencias se incluyen la prdida de la conciencia, la prdida abundante de sangre o el dolor intenso en el pecho que no se calma con los medicamentos habituales.


Captulo SeisExclusiones principales

y restricciones en los beneficios

Consulte el Captulo cinco para saber cmo recibir atencin en caso de que necesite recibir atencin mdica de emergencia u otro tipo de atencin de urgencia. A excepcin de los Servicios de Emergencia y la Atencin de Urgencia fuera del rea de servicio y los Servicios Preventivos y Delicados, toda la atencin requiere la autorizacin previa del miembro del Equipo Interdisciplinario correspondiente.

Las siguientes exclusiones generales y especficas se agregan a todas las exclusiones o limitaciones del Captulo cuatro para ciertos beneficios.

Los beneficios cubiertos no incluyen:

Ningn servicio que no sea autorizado por el mdico u otra persona calificada para tomar decisiones dentro del Equipo Interdisciplinario, aun si se menciona como beneficio cubierto, a excepcin de los Servicios de Emergencia, de Urgencia, Preventivos y Delicados. Si un proveedor de On Lok Lifeways solicita una autorizacin previa para brindarle un servicio de atencin mdica y la persona calificada correspondiente del Equipo Interdisciplinario o la Autoridad Mdica Mxima deniega, pospone o modifica la solicitud, se le comunicar por escrito la razn de dicha decisin y se le brindar informacin sobre cmo aplicar su derecho de apelacin de la decisin segn las leyes de California y las leyes federales.

Frmacos de venta con receta no recetados por un mdico de On Lok Lifeways, a excepcin de los casos en los que s se receten como parte de los Servicios de Emergencia o Atencin de Urgencia que se le proporcionen.

Ciruga esttica, a menos que el mdico de su Equipo Interdisciplinario determine que es necesaria desde el punto de vista mdico para mejorar el funcionamiento o corregir la malformacin de alguna parte del cuerpo que sea consecuencia de una lesin accidental, trauma, infeccin, tumor o enfermedad, o para restaurar y lograr la simetra despus de una mastectoma.

Recetas y procedimientos mdicos y quirrgicos, y otros procedimientos relacionados con la salud, que sean experimentales o de investigacin. Consulte el Captulo ocho para saber si posee derechos adicionales a solicitar una revisin mdica independiente de la decisin de que un servicio o procedimiento es experimental o de investigacin.

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Procedimientos de cambio de sexo, excepto en los casos permitidos por el programa Medi-Cal.

Frmacos para tratar una disfuncin sexual o erctil, a menos que dichos frmacos se empleen para tratar otra afeccin adems de la disfuncin sexual o erctil y segn lo apruebe el Departamento de Alimentos y Frmacos.

Planificacin familiar, lo cual incluye operaciones o procedimientos de esterilizacin.

Servicios de maternidad y atencin para el bienestar del beb.

Atencin en un hospital del gobierno (hospitales del Departamento de Asuntos de los Veteranos [Veteran Affairs, VA], y hospitales federales o estatales), excepto cuando se trata de Servicios de Emergencia y Atencin de Urgencia.

Servicios en cualquier hospital del condado para el tratamiento de la tuberculosis, o la dependencia de frmacos o el alcoholismo crnicos sin complicaciones.

Servicios de Short-Doyle y Medi-Cal.

En establecimientos hospitalarios, servicios de habitaciones privadas y servicios de enfermera privados (a menos que sean necesarios desde el punto de vista mdico), y artculos no mdicos para la comodidad personal, como cargas telefnicas y el alquiler de radio o televisin (a menos que lo autorice el Equipo Interdisciplinario como parte de su plan de atencin).

Todo servicio prestado fuera de Estados Unidos y sus territorios, excepto los servicios de emergencia que requieran hospitalizacin en Canad y Mxico.

El costo del trabajo y los materiales para modificar el ambiente en su hogar, a menos que lo hayan autorizado un terapeuta ocupacional y un mdico de su Equipo Interdisciplinario.

Si est fuera del rea de servicio de On Lok Lifeways por ms de 30 das, On Lok Lifeways podra desafiliarlo a menos que la Autoridad Mdica Mxima haya aprobado otros arreglos anteriores, por recomendacin del Equipo Interdisciplinario.

On Lok Lifeways har todo lo posible por brindarle un ambiente seguro y protegido en los centros. Sin embargo, insistimos a los Afiliados y a sus familias que dejen objetos de valor en casa. On Lok Lifeways no se hace responsable del cuidado de sus pertenencias.


Captulo SieteDerechos y obligaciones

de los afiliados

Declaracin de derechos de los miembros de On Lok Lifeways En On Lok Lifeways, nos dedicamos a brindarle servicios de atencin mdica de calidad para que se mantenga lo ms independiente posible. Nuestro personal busca reafirmar la dignidad y el valor de cada Miembro al garantizar los siguientes derechos:

El respeto y la antidiscriminacinUsted tiene derecho a ser tratado con dignidad y respeto en todo momento, a que toda su atencin se mantenga privada y a recibir una atencin compasiva y considerada.Tiene derecho a: Ser tratado de una manera respetuosa que honre su dignidad y privacidad. Recibir atencin por parte de un personal con capacitacin profesional. Saber los nombres y las responsabilidades de quienes lo atienden. Saber que las decisiones sobre su atencin se tomarn de manera tica. Recibir atencin mdica integral en un ambiente protegido y limpio y de manera accesible. No sufrir daos, lo que incluye limitaciones fsicas o qumicas o aislamiento

innecesarios, medicacin excesiva, maltrato fsico o mental o negligencia, y procedimientos peligrosos.

Ser alentado a ejercer sus derechos en el programa PACE. Tener un acceso razonable a un telfono en el centro para hacer y recibir llamadas

privadas o para que realicen dichas llamadas por usted. No tener que trabajar o prestar servicios para On Lok Lifeways. No ser discriminado al recibir los servicios del PACE por raza, origen tnico, color,

nacionalidad, genealoga, religin, sexo, edad, orientacin sexual, estado civil, estado de concubinato, condicin militar, discapacidad mental o fsica, condicin mdica, informacin gentica o forma de pago.

Informacin de divulgacinTiene derecho a recibir informacin precisa y fcil de comprender y a contar con alguien que le ayude a tomar decisiones informadas sobre la atencin mdica. Tiene derecho a: Ser notificado por escrito sobre sus derechos y obligaciones y sobre las normas y los

reglamentos que regulan la participacin en On Lok Lifeways.

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Ser notificado por escrito sobre los servicios que ofrece On Lok Lifeways, incluidos los servicios brindados por contratistas en lugar del personal de On Lok Lifeways. Debe recibir esta informacin antes de afiliarse, al afiliarse y en el momento en el que sus necesidades requieran que se divulgue y presente la informacin para tomar una decisin informada.

Recibir una explicacin detallada sobre el Contrato de afiliacin y tener la oportunidad de discutirlo.

Tener a su disposicin un intrprete o proveedor bilinge si su lengua materna no es el ingls.

Examinar los resultados de la revisin federal o estatal ms reciente de On Lok Lifeways y la manera en la que On Lok Lifeways planea corregir cualquier problema que se presente en la inspeccin.

ConfidencialidadTiene derecho a hablar con los proveedores de atencin mdica en privado y a que se mantenga la privacidad de su informacin mdica segn lo disponen las leyes estatales y federales.Tiene derecho a: Hablar con los proveedores de atencin mdica en privado y a que toda la informacin,

tanto impresa como electrnica, relacionada con su atencin se mantenga confidencial dentro de las normas requeridas.

Que se le garantice que se requerir su consentimiento por escrito para divulgar informacin mdica o personal, fotografas o imgenes a personas no autorizadas por la ley para recibirlas. Tiene derecho a restringir la informacin que se divulgue y las personas a las que se divulgue.

Que se le garantice que su expediente mdico se mantendr confidencial. Revisar y obtener una copia de sus registros mdicos, y solicitar correcciones de

esos registros y una explicacin de los mismos. Que se le garantice que la recepcin de Servicios Delicados, como las pruebas de

deteccin de enfermedades de transmisin sexual (ETS) y VIH, ser confidencial.

Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse a la Oficina de Derechos Civiles al nmero de telfono gratuito, 1-800-368-1019. Los usuarios de la lnea TTY deben llamar al 1-800-537-7697.

Eleccin del proveedor Tiene derecho a: Elegir su proveedor de atencin primaria y especialistas de la lista de proveedores de

On Lok Lifeways. Solicitar un especialista al recibir servicios de salud para la mujer o de medicina

preventiva para la mujer.


Atencin de emergenciaTiene derecho a: Recibir atencin mdica en una emergencia sin tener la autorizacin previa del Equipo

Interdisciplinario de On Lok Lifeways.

Decisiones sobre el tratamientoTiene derecho a: Participar en el desarrollo y en la implementacin de su plan de atencin. Si no puede

participar plenamente en la toma de decisin de su tratamiento, puede designar a un vocero o un representante que acte en su nombre.

Recibir una explicacin de todas las opciones de tratamiento en su idioma y aceptar dicha explicacin por escrito.

Estar plenamente informado sobre su estado de salud y tomar sus propias decisiones sobre su atencin mdica.

Rechazar el tratamiento o la medicacin y ser informado de cmo esto puede afectar su salud.

Solicitar y recibir informacin completa sobre su salud y estado funcional por parte del Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways.

Solicitar una nueva evaluacin del Equipo Interdisciplinario de On Lok Lifeways en cualquier momento.

Recibir un aviso por escrito con suficiente anticipacin en la medida de lo posible en caso de que se le transfiera a otro establecimiento de atencin por razones mdicas o por el bienestar de usted o de otros miembros. Tales acciones se documentarn en su expediente mdico.

Recibir una explicacin del personal sobre las instrucciones previas y establecer alguna en su nombre, si as lo desea.

Ejercicio de sus derechosTiene derecho a: Recibir asistencia para ejercer sus derechos civiles, jurdicos y de miembro, incluidos

el proceso de quejas de On Lok Lifeways, el proceso de audiencia imparcial de Medi-Cal y los procesos de apelacin de Medicare y Medi-Cal.

Comunicar sus quejas y recomendar cambios en las polticas y los servicios a nuestro personal y a los representantes externos de su eleccin. No habr ninguna restriccin, interferencia, coercin, discriminacin ni represalia por parte de nuestro personal si lo hace.

Apelar cualquier decisin de On Lok Lifeways o sus contratistas sobre el tratamiento por medio del proceso de apelaciones y solicitar una audiencia estatal imparcial.

Abandonar el programa en cualquier momento al presentar un aviso por escrito con 20 das de anticipacin.

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Si siente que se ha violado alguno de sus derechos o no est conforme y desea presentar una queja o apelacin, contacte a su trabajador social o llame a nuestra oficina durante el horario normal de atencin al 415-292-8895 o al nmero de telfono gratuito, 1-888-996-6565.

Si desea hablar con alguien ajeno a On Lok Lifeways sobre sus inquietudes, puede comunicarse al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o al 1-888-452-8609 (Oficina del Defensor del Pueblo del Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California).

Consulte otras secciones de los Trminos y condiciones del Contrato de afiliacin de On Lok Lifeways para obtener ms detalles sobre On Lok Lifeways como su nico proveedor; una descripcin de los servicios de On Lok Lifeways y cmo acceder a los mismos; cmo puede acceder a los Servicios de Emergencia y la Atencin de Urgencia fuera de la red de On Lok Lifeways; los procedimientos de quejas y apelaciones; la desafiliacin; y una descripcin de las primas y el pago de las mismas, si es que las hay. Obligaciones del miembroConsideramos que usted y su prestador desempean un papel esencial en la provisin de la atencin. Para garantizar que se mantenga lo ms sano e independiente posible, permita la comunicacin abierta entre las personas involucradas en su atencin y asuma las siguientes obligaciones:Usted debe: Cooperar con el Equipo Interdisciplinario al implementar su plan de atencin. Aceptar las consecuencias de rechazar el tratamiento recomendado por el Equipo

Interdisciplinario. Brindar al Equipo Interdisciplinario una historia clnica completa y precisa. Utilizar solamente los servicios autorizados por On Lok Lifeways. Tomarse todos los medicamentos recetados como se le indique. Llamar al mdico de On Lok Lifeways para solicitar indicaciones en caso de tener

una urgencia. Notificar a On Lok Lifeways en un plazo de 48 horas o lo antes posible, dentro de lo

razonable, si requiere Servicios de Emergencia o Atencin de Urgencia cuando est fuera del rea de servicio.

Notificar a On Lok Lifeways por escrito cuando desee iniciar el proceso de desafiliacin. Notificar a On Lok Lifeways sobre cualquier mudanza o estancias largas fuera del

rea de servicio. Pagar las cuotas mensuales como corresponde. Tratar a nuestro personal con respeto y consideracin. Abstenerse de solicitar al personal tareas que no deben realizar segn lo dispuesto

por normas del programa PACE o de la agencia. Expresar cualquier inconformidad con su atencin.


Todos los que trabajamos en On Lok Lifeways somos responsables de su atencin y su satisfaccin con los servicios que recibe. Nuestros procesos de quejas se disearon para que usted o su representante puedan expresar cualquier inquietud o inconformidad, con el fin de que nos encarguemos de las mismas en tiempo y forma. Usted tambin tiene derecho a apelar cualquier decisin sobre nuestro incumplimiento en la autorizacin, la provisin, la coordinacin o el mantenimiento de lo que usted considere que son servicios cubiertos, o en el pago de los servicios que usted considere que nos corresponde pagar.

La informacin que contiene este captulo detalla nuestros procesos de quejas y apelaciones. Recibir informacin por escrito sobre los procesos de quejas y apelaciones en el momento de la inscripcin y posteriormente de forma anual. Estamos disponibles para brindarle asistencia en todo momento en caso de que desee presentar una queja o apelacin. Si no habla ingls, podr recibir asistencia por parte de uno de los miembros del personal bilinge o un intrprete o contar con servicio de traduccin.

El personal de On Lok Lifeways no lo discriminar por haber presentado una queja o apelacin. El personal de On Lok Lifeways continuar brindndole todos los servicios que requiera durante el proceso de quejas o apelacin. On Lok Lifeways respetar la confidencialidad de su queja o apelacin durante el proceso y brindar informacin slo a las personas autorizadas.

Procedimiento de quejas

Definicin: Una queja es una reclamacin que puede presentarse por escrito o de manera oral y que expresa la inconformidad con los servicios brindados o con la calidad de la atencin. Una queja puede incluir lo siguiente, entre otras cosas: La calidad de los servicios que recibe en su casa, en el centro de On Lok Lifeways

o durante una hospitalizacin (por ejemplo, en un hospital o en una residencia especializada para personas de la tercera edad);

Los tiempos de espera al comunicarse por telfono, en la sala de espera o en la sala de exmenes;

El comportamiento de cualquier proveedor de atencin o del personal del programa; La idoneidad de las instalaciones del centro; La calidad de la comida que se sirve; Los servicios de transporte; y La violacin de los derechos del miembro.

Captulo OchoLos procesos de queja y apelacin de los afiliados

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Presentacin de quejas

La informacin que aparece a continuacin describe los pasos a seguir del proceso de quejas en caso de que usted o su representante deseen presentar una queja. Usted puede presentar una queja, o su representante puede hacerlo en su nombre, en los 180 das calendario posteriores al incidente o accin que causa su inconformidad.

1. Puede discutir verbalmente su queja ya sea en persona o por telfono con su trabajador social, el supervisor de la atencin a domicilio o el administrador del programa del centro al que usted asiste. Este miembro del personal se asegurar de que usted reciba la informacin sobre el proceso de quejas por escrito y de que su queja se documente en el formulario de informe de quejas. Asegrese de brindar informacin completa para que el personal correspondiente pueda resolver su queja lo antes posible. Si desea presentar la queja por escrito, debe enviar el documento a:

Health Plan Associate On Lok Lifeways 1333 Bush Street San Francisco, CA 94109

Tambin puede comunicarse con nuestro socio del plan de salud al 415-292-8895 o a nuestro nmero de telfono gratuito al 1-888-996-6565 para solicitar un formulario de informe de quejas y recibir ayuda para presentar una queja. Para personas con discapacidades auditivas, llame a nuestra lnea TTY, 415-292-8898. El socio del plan de salud le brindar informacin escrita sobre el proceso de quejas. Puede acceder a nuestro sitio web, www.onlok.org, para presentar una queja o recibir informacin sobre nuestro proceso de quejas.

2. El miembro del personal que reciba su queja le ayudar a documentarla (si su queja an no est por escrito) y coordinar la investigacin y las medidas. Toda la informacin reunida durante la investigacin ser confidencial.

3. Le enviaremos un acuse de recibo por escrito en los cinco (5) das calendario posteriores a la presentacin de su queja. Investigaremos, encontraremos soluciones y tomaremos las medidas adecuadas.

4. El personal har todo lo posible por encontrar una solucin a su queja en los treinta (30) das calendario posteriores a la recepcin de su queja. Si no est conforme con la solucin, usted o su representante tienen derecho a tomar otras medidas.

5. En caso de que no se llegue a un acuerdo en los treinta (30) das calendario, usted o su representante recibir una notificacin por escrito sobre el estado de la queja y con la fecha aproximada en la que se espera obtener una solucin.


Revisin acelerada de quejas

1. Si su queja implica una amenaza inminente y grave para su salud, lo cual incluye, entre otras cosas, la prdida potencial de la vida, de extremidades o de funciones corporales principales, dolor intenso o la violacin de los derechos del Miembro, aceleraremos el proceso de revisin para lograr llegar a una decisin en las 72 horas posteriores a la recepcin de su queja por escrito. Usted puede solicitar una revisin acelerada u On Lok Lifeways puede determinar la necesidad de una revisin acelerada. En una revisin acelerada, le informaremos por telfono de forma inmediata sobre: (a) la recepcin de su solicitud para una revisin acelerada y (b) su derecho a comunicar la queja al Departamento de Servicios Sociales a travs de un proceso de una audiencia imparcial estatal y al Departamento de Atencin Mdica Administrada.

Resolucin de quejas

1. Despus de completar la investigacin y lograr la resolucin final de su queja, la autoridad mdica mxima, el director administrativo o el socio del plan de salud le enviar un informe en el que se describa la resolucin del problema, las bases de dicha resolucin y el proceso de revisin, en caso de que usted an no est satisfecho.

Opciones de revisin de quejas

Si usted o su representante an no estn satisfechos despus de completar el proceso de quejas o de participar en el proceso durante al menos treinta (30) das calendario, usted o su representante pueden elegir una de las opciones que se describen a continuacin. (NOTA: Si la situacin implica una amenaza inminente o grave a su salud, no es necesario que complete el proceso de quejas ni que espere treinta (30) das calendario). Sus opciones de revisin de quejas son:

1. Si cuenta nicamente con cobertura de Medi-Cal o de Medi-Cal y Medicare, tiene derecho a presentar su queja ante el Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California si escribe a la siguiente direccin:

Ombudsman Unit Medi-Cal Managed Care Division California Department of Health Care Services P.O. Box 997413, Mail Station 4412 Sacramento, CA 95899-7413 Telfono: 1-888-452-8609 Lnea TTY: 1-800-735-2922

Contina en la siguiente pgina

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2. Tambin puede comunicarse al Departamento de Atencin Mdica Administrada de California:

Department of Managed Health Care California Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 Telfono: 1-888-466-2219 Fax: 916-255-5241 TDD: 1-877-688-9891

Debido a que On Lok Lifeways es un plan de servicios de atencin mdica, el Departamento de Atencin Mdica Administrada de California quiere que tome en cuenta lo siguiente:

El Departamento de Atencin Mdica Administrada de California se encarga de regular los planes de servicios de atencin mdica. Si usted tiene una queja contra su plan de salud, primero debe comunicarse por telfono a su plan de salud al 415-292-8895 o al 1-888-996-6565 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse al departamento. Utilizar este procedimiento de quejas no excluye ningn derecho jurdico ni solucin potencial que pudiera estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente por su plan de salud o una queja que contine sin resolverse durante ms de 30 das, puede llamar al departamento para obtener asistencia. Tambin es posible que rena los requisitos para una revisin mdica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si usted rene los requisitos para una IMR, el proceso de la IMR brindar una revisin imparcial de las decisiones mdicas tomadas por un plan de salud respecto a la necesidad desde el punto de vista mdico de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones sobre la cobertura de tratamientos experimentales o de investigacin, y disputas sobre el pago de servicios de emergencia o servicios mdicos de urgencia. El departamento tambin cuenta con un nmero de telfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una lnea TDD (1-877-688-9891) para personas con discapacidades auditivas o del habla. El sitio Web en Internet del departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, cuenta con formularios de quejas, formularios de solicitud para una IMR e instrucciones en lnea.

Proceso de audiencia imparcial estatal: De acuerdo con las leyes del Estado de California, usted puede solicitar una audiencia imparcial al Departamento de Servicios Sociales de California en cualquier momento durante el proceso de quejas si se comunica o escribe a:

California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 19-37 Sacramento, CA 94244-2430 Telfono: 1-800-952-5253 Fax: 916-229-4110 TDD: 1-800-952-8349


Si desea una audiencia estatal imparcial, debe solicitarla en los noventa (90) das posteriores a la fecha de recepcin de la carta de resolucin de la queja. Usted o su representante puede hablar en la audiencia estatal, o alguien ms puede hablar en representacin suya (un familiar, amigo o abogado). Es posible que tambin pueda obtener ayuda jurdica gratuita. Le brindaremos a usted o a su representante una lista de los servicios jurdicos que hay en el condado en el que reside en el momento de presentar la queja.

Lnea directa de servicios mdicos a domicilio: Si tiene alguna pregunta o preocupacin acerca de los servicios mdicos a domicilio de On Lok Lifeways, le recomendamos que primero hable del tema con su enfermero, trabajador social o administrador del programa de servicios mdicos a domicilio. Sin embargo, tenga en cuenta que el Estado de California cuenta con un nmero de telfono gratuito confidencial para recibir preguntas o reclamaciones sobre los servicios mdicos a domicilio. El nmero de telfono es 1-800-554-0353 y est disponible de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m.

Otros conflictos: A excepcin de los conflictos sujetos al procedimiento de apelaciones de Medicare, cualquier otro conflicto, desacuerdo o reclamacin que pueda tener con On Lok Lifeways despus de haber completado el proceso de quejas y apelaciones de On Lok Lifeways, lo cual incluye cualquier conflicto en cuanto a la mala prctica mdica (es decir, respecto a si los servicios mdicos que se le brindaron fueron realizados de forma incorrecta, negligente o incompetente), ser determinado mediante arbitraje de acuerdo con el plan de arbitraje de On Lok Lifeways.

Proceso de apelaciones

Definicin: Una apelacin es una accin tomada por un miembro respecto a la decisin de nuestra organizacin de no cubrir o no pagar un servicio, lo que incluye denegaciones, reducciones o la cancelacin de los servicios.

Recibir informacin escrita sobre el proceso de apelaciones cuando se afilie y luego de forma anual, y tambin cada vez que On Lok Lifeways deniegue una solicitud de servicios o pago. Tiene derecho a presentar una apelacin si denegamos, aplazamos o modificamos su solicitud de un servicio o pago de un servicio. Puede presentar una apelacin tanto en forma oral como escrita. La revaluacin de nuestra decisin ser llevada a cabo por personas que no estn involucradas en el proceso de toma de decisiones inicial. Nos aseguraremos de que estas personas sean imparciales y de que cuenten con las acreditaciones adecuadas para tomar una decisin acerca de la necesidad de los servicios en cuestin. Usted o su representante pueden presentarnos o enviarnos datos relevantes o evidencia para que se revisen, ya sea en persona o por escrito.

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Procesos de apelaciones estndares y aceleradas: Existen dos tipos de procesos de apelaciones: el proceso de apelaciones estndares y el proceso de apelaciones aceleradas. A continuacin describimos ambos procesos.

Si usted solicita una apelacion estndar, su apelacin debe presentarse en los ciento ochenta (180) das calendario posteriores a la fecha en la que su servicio o pago del servicio haya sido denegado, aplazado o modificado. sta es la fecha que aparece en el Aviso de accin para solicitar un servicio o pago. (El lmite de 180 das puede extenderse por una buena causa). En los cinco das calendario posteriores a la recepcin de su apelacin, On Lok Lifeways confirmar por escrito la recepcin de dicha apelacin. Enviaremos una decisin sobre su apelacin tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero a ms tardar treinta (30) das calendario despus de la recepcin de su apelacin.

Si usted considera que su vida, salud o capacidad de recuperacin puede verse perjudicada en caso de no recibir el servicio que desea, usted o su mdico pueden solicitar una apelacion acelerada. Si algn mdico solicita una apelacin acelerada para usted o le brinda apoyo para solicitar una, tomaremos una decisin sobre su apelacin automticamente tan pronto como lo requiera su estado de salud, pero a ms tardar setenta y dos (72) horas despus de la recepcin de su solicitud de apelacin. Es posible que extendamos este plazo hasta catorce (14) das si usted solicita una extensin o si nosotros justificamos la necesidad de recibir ms informacin ante el Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California y explicamos cmo se beneficiara usted con esta demora.

Si usted solicita una apelacion acelerada sin el apoyo de un mdico tratante, nosotros decidiremos si su estado de salud requiere que tomemos una decisin acelerada. Si decidimos denegar una apelacin acelerada, se lo informaremos en un plazo de setenta y dos (72) horas. En este caso, su apelacin se considerar una apelacin estndar.

Nota: En caso de que usted decida continuar recibiendo los servicios hasta que se complete el proceso de apelaciones, On Lok Lifeways continuar brindando los servicios en cuestin. Si ratificamos nuestra decisin inicial de NO cubrir o de reducir los servicios, usted ser responsable del pago de los servicios disputados durante el proceso de apelaciones.

La informacion que aparece a continuacion describe los pasos a seguir del proceso de apelaciones en caso de que usted o su representante deseen presentar una apelacion.

1. Si usted o su representante solicitaron un servicio o el pago de un servicio y On Lok Lifeways deniega, aplaza o modifica la solicitud, usted puede apelar la decisin. Le enviaremos un Aviso de accin para solicitar un servicio o pago (Notice of Action, NOA) por escrito a usted o a su representante, donde se expliquen los motivos de la denegacin, el aplazamiento o la modificacin de su solicitud de servicio o de pago.


2. Puede realizar su apelacin de forma oral, en persona, por telfono o por escrito con el personal del programa PACE del centro al que asiste. El miembro del personal se asegurar de que se le proporcione informacin por escrito sobre el proceso de apelaciones y de que su apelacin se documente en el formulario adecuado. Es necesario que proporcione informacin completa de su apelacin para que el miembro indicado del personal pueda ayudarle a resolver su apelacin de manera rpida y eficiente. Usted o su representante pueden presentarnos o enviarnos datos relevantes o evidencia para que se revisen, ya sea en persona o por escrito, a la direccin que aparece a continuacin: En caso de necesitar ms informacin, el socio del plan de salud o un miembro del personal del programa PACE del centro al que asiste se comunicar con usted para ayudarle a obtener la informacin que le haga falta.

3. Si desea hacer su apelacin por telfono, puede comunicarse con el socio del plan de salud al 415-292-8895 o a nuestro nmero de telfono gratuito al 1-888-996-6565 para solicitar un formulario de apelacin y recibir ayuda para presentar una apelacin. Para personas con discapacidades auditivas, llame a la lnea TTY, 415-292-8898.

4. Si desea hacer su apelacin por escrito, pida un formulario de apelacin a un miembro del personal. Enve su apelacin por escrito a:

Health Plan Associate On Lok Lifeways 1333 Bush Street San Francisco, CA 94109

5. Recibir un acuse de recibo de su apelacin en un plazo de cinco (5) das hbiles en caso de que presente una apelacin estndar. En caso de que presente una apelacin acelerada, nos comunicaremos con usted o con su representante por telfono o en persona en un plazo de un (1) da hbil para avisarle que recibimos la solicitud de la apelacin acelerada.

6. La revaluacin de la decisin de On Lok Lifeways ser llevada a cabo por personas que no estn involucradas en el proceso de toma de decisiones inicial con el asesoramiento del Equipo Interdisciplinario. Nos aseguraremos de que estas personas sean imparciales y de que cuenten con las acreditaciones adecuadas para tomar una decisin acerca de la necesidad de los servicios que usted solicit.

7. Una vez que On Lok Lifeways haya terminado de revisar su apelacin, le avisaremos por escrito a usted o a su representante sobre la decisin que se tom sobre su apelacin. Segn sea necesario y de acuerdo con el resultado de la decisin, On Lok Lifeways le informar a usted o a su representante acerca de otros derechos de apelacin a los que puede recurrir en caso de que la decisin no sea favorable para usted. Consulte la informacin que se describe a continuacin.

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La decisin de su apelacin:

Si decidimos completamente a su favor en una apelacion estndar sobre la solicitud de un servicio, debemos brindarle o coordinar los servicios tan pronto como lo requiera su estado de salud, pero a ms tardar treinta (30) das calendario a partir de la fecha de recepcin de su solicitud de apelacin. Si decidimos completamente a su favor en una solicitud de pago, debemos realizar el pago solicitado en los sesenta (60) das calendario posteriores a la recepcin de su solicitud de apelacin.

Si no decidimos completamente a su favor en una apelacion estndar o si no le informamos la decisin en un plazo de treinta (30) das, tiene derecho a presentar una apelacin externa a travs del programa Medicare o Medi-Cal (consulte la seccion de Derechos de apelacion adicionales a continuacin). Tenemos la obligacin de avisarle tan pronto como hayamos tomado una decisin que no est completamente a su favor y de notificar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales y al Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California. Le informaremos por escrito sobre sus derechos de apelacin, conforme a lo que establece Medicare o Medi-Cal, o ambos, sobre la atencin administrada. Le ayudaremos a elegir qu derechos ejercer en caso de que correspondan los de ambos programas. Adems, enviaremos su apelacin a la revisin correspondiente.

Si decidiramos completamente a su favor en una apelacion acelerada, debemos darle permiso para obtener el servicio o brindarle el servicio tan pronto como lo requiera su problema de salud, pero a ms tardar setenta y dos (72) horas despus de haber recibido su solicitud de apelacin.

Si no decidimos completamente a su favor en una apelacion acelerada o si no le informamos de la decisin en un plazo de setenta y dos (72) horas, tiene derecho a presentar una apelacin externa a travs del programa de Medicare o Medi-Cal (consulte la seccin de Derechos de apelacin adicionales a continuacin). Tenemos la obligacin de avisarle tan pronto como hayamos tomado una decisin que no est completamente a su favor y de notificar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales y al Departamento de Servicios de Atencin Mdica de California. Le informaremos por escrito sobre sus derechos de apelacin, conforme a lo que establece Medicare o Medi-Cal, o ambos, sobre la atencin administrada. Le ayudaremos a elegir qu derechos ejercer en caso de que correspondan los de ambos programas. Adems, enviaremos su apelacin a la revisin correspondiente.

Derechos de apelacin adicionales derivados de Medi-Cal, Medicare o del Departamento de Atencin Mdica Administrada de California (DMHC)

Si no decidimos a su favor en una apelacin o no le informamos de la decisin dentro del plazo requerido, usted cuenta con derechos de apelacin adicionales. Su solicitud para presentar una apelacin externa puede realizarse de forma oral o escrita. El siguiente


nivel de apelacin implica una revisin nueva e imparcial de su solicitud de apelacin a travs del programa Medicare o Medi-Cal, o ambos, o del Departamento de Atencin Mdica Administrada de California.

El programa Medicare contrata a un organismo de revisin independiente para proporcionar la revisin externa de las apelaciones relacionadas con los programas del PACE. Este organismo de revisin es completamente independiente de nuestro organismo del PACE.

El programa Medi-Cal lleva a cabo su siguiente nivel de apelacin a travs del proceso estatal de audiencias imparciales. Si est afiliado a Medi-Cal, puede apelar si su solicitud de un servicio o pago de un servicio es denegada, aplazada, modificada, demorada, reducida o detenida. Usted puede optar por seguir recibiendo estos servicios hasta que le informen la decisin final. Sin embargo, es posible que deba pagar el costo de estos servicios en caso de que la decisin no sea a su favor.

Si est afiliado tanto a Medicare como a Medi-Cal, le ayudaremos a elegir el proceso de apelaciones que debe seguir. Debemos enviar su apelacin a la revisin correspondiente.

Si no est seguro de si est afiliado a Medicare o a Medi-Cal, o a ambos, pregntenos. A continuacin se describen los procesos de apelaciones externas de Medicare y Medi-Cal.

Proceso de apelaciones externas de Medi-Cal

Si est afiliado tanto a Medi-Cal como a Medicare O solo a Medi-Cal y decide apelar nuestra decisin a travs del proceso de apelaciones externas de Medi-Cal, le enviaremos su apelacin al Departamento de Servicios Sociales de California. Puede solicitar una audiencia imparcial en cualquier momento durante el proceso de apelaciones hasta noventa (90) das despus de la fecha de la decisin a travs de:

California Department of Social ServicesState Hearings DivisionP.O. Box 944243, Mail Station 19-37Sacramento, CA 94244-2430Telfono: 1-800-952-5253Fax: 916-229-4410 TDD: 1-800-952-8349

Si decide solicitar una audiencia estatal imparcial, debe solicitarla dentro de los noventa (90) das posteriores a la fecha de recepcin del Aviso de accin (NOA) para solicitar un servicio o pago a On Lok Lifeways.

Usted puede hablar en la audiencia estatal o alguien ms puede hablar en representacin suya, y esta persona puede ser alguien que conozca, como un familiar, amigo o abogado. Es posible que tambin pueda obtener ayuda jurdica gratuita. Cuando deneguemos,

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modifiquemos o aplacemos un servicio o el pago de un servicio, le proporcionaremos una lista de las oficinas de servicios jurdicos del condado en el que reside.

Si la decisin del juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) es a favor de su apelacin, On Lok Lifeways seguir las instrucciones del juez respecto al plazo para brindarle los servicios o el pago de los servicios que solicit si se trata de una apelacin estndar o acelerada.

Si la decisin del ALJ no es completamente a su favor, tanto en el caso de una apelacin estndar como en el de una apelacin acelerada, existen otros niveles de apelacin y nosotros le ayudaremos a llevar a cabo su apelacin.

Proceso de apelaciones externas de Medicare

Si est afiliado tanto a Medicare como a Medi-Cal O solo a Medicare, puede optar por presentar la apelacin a travs del proceso de apelaciones externas de Medicare. Enviaremos el expediente de su caso a la organizacin de revisin independiente de Medicare por usted. Actualmente, Medicare tiene un contrato con el Centro Resolucin de Disputas sobre Salud (Center for Health Dispute Resolution, CHDR) para que se encargue de revisar de manera imparcial las apelaciones que tengan que ver con programas del PACE como el nuestro. El CHDR se comunicar con nosotros para proporcionarnos los resultados de su revisin. El CHDR podr mantener nuestra decisin original o cambiar nuestra decisin y fallar a su favor. Puede comunicarse al CHDR a travs de:

Maximus Federal Services Eastgate Square 50 Square Drive, Suite 210 Victor, NY 14564 Telfono: 585-425-5210 Fax: 585-425-5292

Apelacin externa estndar

Puede solicitar una apelacion externa estndar si denegamos su solicitud de un servicio no urgente o en caso de que no paguemos un servicio. En el caso de una apelacin externa estndar, recibir una decisin sobre su apelacin a ms tardar 30 das calendario despus de que solicite la apelacin.

Si la decision del CHDR es a su favor en una apelacin estndar:

Si usted solicit un servicio que no ha recibido, debemos brindarle el servicio tan pronto como su problema de salud lo requiera. -O BIEN-Si usted solicit el pago de un servicio que ya recibi, debemos pagar ese servicio.


Apelacin externa acelerada

Puede solicitar una apelacion externa acelerada si considera que su salud estar en riesgo si no recibe un servicio especfico. Si se trata de una apelacin externa acelerada, enviaremos el expediente de su caso al CHDR tan pronto como lo requiera su estado de salud. El CHDR debe informarnos su decisin dentro de las setenta y dos (72) horas posteriores a haber recibido la apelacin. El CHDR puede solicitar ms tiempo para revisar la apelacin, pero debe informarnos su decisin a ms tardar en catorce (14) das calendario.

Si la decision del CHDR es a su favor en una apelacin acelerada:

Debemos brindarle el servicio o hacer los arreglos para que reciba el servicio tan pronto como su problema de salud lo requiera.

Si la decisin del CHDR no es completamente a su favor tanto en el caso de una apelacin estndar como en el de una apelacin acelerada, existen otros niveles de apelacin y nosotros le ayudaremos a llevar a cabo su apelacin.

Proceso de revisin mdica independiente (IMR) del Departamento de Atencin Mdica Administrada

El Departamento de Atencin Mdica Administrada de California (DMHC) dirige un proceso de revisin mdica independiente (IMR) para las personas que estn afiliadas a un plan de servicios de atencin mdica pero NO estn afiliadas a Medicare (uno est afiliado a Medicare si est afiliado a Medicare y Medi-Cal o si est afiliado slo a Medicare). Si cumple los requisitos para una IMR, On Lok Lifeways le brindar una descripcin escrita por separado de sus derechos derivados de este programa.

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Captulo NueveCuotas mensuales

On Lok Lifeways establece cuotas mensuales de forma anual y tiene derecho a cambiar sus cuotas siempre y cuando proporcione un aviso por escrito con 30 das de anticipacin.

Cuotas de pago anticipado Su responsabilidad de pago depender de si cumple los requisitos para participar en los programas Slo para Personas de Bajos Recursos con Necesidades Mdicas (Medically Needy Only, MNO) de Medicare y Medi-Cal:1. Si cumple los requisitos para recibir la cobertura de Medi-Cal o una combinacin

de Medi-Cal y Medicare, no deber pagar nada a On Lok Lifeways para recibir los beneficios y servicios definidos en el Captulo cuatro, incluidos los medicamentos de venta con receta.

2. Si usted califica para participar en el programa Slo para Personas de Bajos Recursos con Necesidades Mdicas (MNO) de Medicare y Medi-Cal, no ser responsable de ninguna prima de pago privado, pero s ser responsable de pagar a On Lok Lifeways su parte del costo del programa MNO establecido por el Estado.

3. Si usted cumple los requisitos slo para recibir la cobertura de Medicare, se le cobrar una prima de pago privado mensual equivalente a la tarifa de Medi-Cal para esta categora. Debido a que esta prima no incluye el costo de la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, usted ser responsable del pago de cualquier prima mensual adicional por la cobertura de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare. Esta prima mensual de la Parte D puede reducirse en caso de que usted califique para recibir un subsidio por bajos ingresos.

4. Si usted no cumple los requisitos para recibir la cobertura de Medi-Cal ni de Medicare, se le cobrar la prima mensual de pago privado ntegra que es equivalente a la tarifa de Medi-Cal para esta categora. Esta prima incluir el costo de los medicamentos de venta con receta.

Si usted tiene la responsabilidad de hacer pagos mensuales de una prima de pago privado o una prima de la Parte D de Medicare por la cobertura de medicamentos de venta con receta, o si le corresponde pagar una parte del costo en relacin con el programa MNO, el representante de afiliacin se lo explicar. Tambin le hablaremos de su responsabilidad de pago en la conferencia de inscripcin y escribiremos los montos en su Contrato de afiliacin antes de firmarlo. Para conocer los montos que se le cobrarn, consulte su Contrato de afiliacin.


Si le cobran las primas de pago privado y de la Parte D de Medicare, puede pagar ambas primas a la vez o comunicarse con su trabajador social para consultar otras opciones de pago. Le avisaremos por escrito sobre cualquier cambio en sus primas mensuales, por lo menos treinta (30) das antes de que el cambio sea efectivo. Las primas no estn prorrateadas y no son reembolsables.

Seguirn descontando su prima habitual de la Parte B de Medicare de su cheque del Seguro Social.

El Estado le avisar en caso de que tenga que pagar cualquier parte del costo correspondiente al programa MNO y en caso de que haya algn cambio en ese monto. On Lok Lifeways le facturar de acuerdo

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