VIII JORNADAS DE SALUDCCOO VALENCIA

Autogestión y atuonomía de gestión. ¿mercantilización de la asistencia sanitaria?

Experiencias de gestión clínica en cinco países europeos

José R. Repullo

jrepullo@isciii.es

http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf

SueciaContrato laboral con negociación y

acuerdos marco nacionales Contrato y nombramiento local

Escocia (R.U.)Empleado público; norma y negociación nacional

Ajuste y nombramiento local

FranciaCuasi-funcionario. Norma y nombramiento nacional.

Ajuste local posible en la práctica

ItaliaEmpleado público especial con norma y negociación

nacionalAjuste y nombramiento local

PortugalModelo tradicional: funcionarial con carreras, normas y

nombramiento nacional.Modelo EPS laboral y contrato local

Modelo general de contratación médica

SUECIA

ESCOCIA

FRANCIA

ITALIA

Portugal (AD)

Portugal (EP)

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Nacional a Local (hosp.)

SUECIA

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FRANCIA

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Portugal (AD)

Portugal (EP)

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Nacional a Local (hosp.)

Laboralización y Descentralización en el Modelo general de contratación médica

RESUMEN DE CONTENIDOS

24 conclusiones del estudio por variables

MODELOS DE GOBIERNOESTRUCTURAS Y ROLES ASISTENCIALES

CONTRATOS MÉDICOS

ESTRUCTURAS DE GOBIERNO

1 Más redes, menos jerarquía y

mucho menos mercado. • Entorno enormemente complejo y

cambiante• salud, enfermedad, cronicidad, co-morbilidad,

especialización, cambio tecnológico, cambio en el rol de paciente, cambios sociales…

• Asimetría de información• hace muy difícil el control de arriba a abajo

(jerarquía – Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes, clientes o mercados).

• Redes como estructura capaz de dar respuesta a la complejidad– Vertiente inter-profesional:

• generalista como supra-especialista– Vertiente inter-sectorial:

• enfermería de atención primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios

2 Aprendiendo a gobernar redes

profesionales: el nuevo reto de la gestión. • Nuevo estilo de dirección:

– fomentar y orientar más que ordenar– reducir los conflictos de interés para alinear

intereses y visiones– cuidar a los profesionales y aportar calidad de

empleo y buen clima laboral– crear espacios amplios de auto-organización– favorecer la delegación hacia abajo (y hacia

el paciente)– reorientar los modelos asignativos y

organizativos• aprender a organizar redes profesionales

a la sombra de una jerarquía basada en modelos de nueva gestión pública.

3 Articulación inteligente, en vez

de separación de funciones• Más que separación (dogma de los años 90)

mayor diversificación de roles y articulación de funciones– financiación nacional o regional (o mixta)– un aseguramiento marco nacional con ajustes

regionales (Escocia, Italia)– función de aseguramiento y compra local con

formatos muy variados– modelos de área integrada (como en Escocia)

• Clave: naturaleza pública/política del financiador– determina la singularidad de la relación entre

partes• Arquitectura organizativa:

– tiende a ser relacional flexible según las funciones y el tipo de decisión.

4 Contractualización con los

centros y servicios sanitarios• Contractualización pública:

– explicitación del intercambio entre financiación y resultados; diversos formatos:

• más duro en la trasferencia de riesgos vía asignación (Suecia)

• más estratégico (Escocia con extensión trienal)• más indicativo con un marco de contratos “coste-

volumen” (Francia e Italia)• más blandos de gestión por objetivos con base

presupuestaria (modelo tradicional en Portugal).• Innovación: contractualización clínica:

– relación entre el hospital y las unidades asistenciales

– nueva generación de documentos contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel importante de desarrollo.

5 Gobierno colegiado es mucho

más que gestión gerencial • Modelos gerencialistas muy matizados

por órganos colegiados de gobierno– trasparencia, legitimidad, neutralidad y

control a la organización sanitaria– Boards británicos (en Escocia por áreas

integradas)– Suecia (Counties como nivel político

especializado en la gestión sanitaria)– Francia y control municipal (Alcalde y el

representante de la Seguridad Social en su Consejo de Administración)

– Italia control local más próximo de su Azende provincial (empresa pública provincial sanitaria).

6 Alianzas y fusiones de centros:

hacia el hospital en red.• Tendencia a fusionar

hospitales próximos y complementarios– redes locales de hospitales y

centros– alianzas provinciales inter-

hospitales

• Llevan a redefinición de:– concepto de hospital– departamento, servicio– y puesto de trabajo médico.

?

7 Departamentos clínicos para

vertebrar y revitalizar al hospital.• Todos los países estructuran el hospital

en departamentos multi-especialidades– “Polos” de los hospitales universitarios

franceses– En algunos incluso prescinden de la figura

del Director Médico (Suecia)– O la Dirección Médica tiene un papel

“staff” como en Escocia o Italia• En algunos estructura específica para

temas médicos– Francia: Presidente de la Consejo Médico

del Establecimiento; figura elegida por los médicos del hospital para asuntos profesionales

– Italia: Director Asistencial; actúa como “subgerente” médico que se relaciona con la parte clínica del hospital.

Los Departamentos:

• tienen dentro diversas especialidades• abarcan todo el hospital • tienen en el interior responsables de enfermería y administración • suscriben algún tipo de contrato de gestión clínica • y desarrollan mecanismos de coordinación y decisión con creciente autonomía.

8 La atención primaria hacia la

consolidación cooperativa.• Modelos donde ha dominado la práctica

individual y liberal del generalista (Italia)– se busca con fuertes incentivos agruparla para

que trabaje en un lugar y en formato colaborativo

• Modelos donde ha dominado el modelo administrativo y jerárquico (Portugal) se está desarrollando una potente reforma para crear modelos de auto-organización con perfil cooperativo en las USF (Unidades de Salud Familiar).

• Modelos cooperativistas de redes profesionales, como en Escocia, reforzamiento de su papel de integración funcional dentro del área (en detrimento del discurso de compra y competición de la etapa anterior).

9 Más continuidad, más tiempo

de servicio, más acceso.• Escocia, Suecia, Italia y Portugal:

– Centros de salud de apertura un número amplio de horas (Portugal hasta las 22:00)

• Escocia, Suecia y Francia – Hospitales horario ordinario

extendido: turnos y jornadas llegan en hasta la media tarde.

• Atención continuada y las urgencias a veces se combinan:– Suecia: los generalistas hacen

guardias de puerta en hospitales de zonas rurales.

– Coordinación atención continuada, urgencias y emergencias

10 Función disciplinaria:

incumplimientos vía local, malapraxis vía nacional.

• Vías diferentes para los problemas de– cumplimientos de obligaciones

contractuales• Gestión en el centro sanitario

– mala práctica profesional• mecanismos de instrucción previa local,

pero los expedientes y apelaciones acaban remitiéndose a órganos especializados de ámbito superior

– agencia sueca, gobierno escocés, ministerio francés, gobierno y orden médica en Italia y Portugal …

11 Responsabilidad compartida,

cooperación y confianza como vehículos de delegación y crecimiento

profesional de la enfermería.• Cambios progresivos en roles

profesionales (norte de Europa)– enfermeras de consulta de los generalistas

británicos y suecos: delegación cotidiana de funciones, responsabilidades y técnicas

– principio de la responsabilidad compartida, la cooperación y la confianza mutua

– No dominan debates sobre funciones o competencias reservadas).

• Algún programa innovador:– Formación de anestesista auxiliar en Escocia

12 Los servicios comunitarios y

socio-sanitarios son la solución, no el problema

• Transiciones epidemiológicas y el envejecimiento0– dependencia y el espacio socio-sanitario en el

centro de los retos organizativos de los sistemas públicos de salud

• Papel de los servicios comunitarios– Suecia (municipio), – Escocia (servicio sanitario de área coordinado con

la atención primaria)– Italia (en las azendi locales)– Portugal (en las Agrupaciones de Centros de

Salud)• Rol de liderazgo de la enfermería de distrito o

enfermería comunitaria

CONTRATOS MÉDICOS

13 Distintas vinculaciones

salariales para el mismo rol de facultativo especialista

• Modelo similar pero sistema contractual diverso– Marco laboral (Suecia)– Marco funcionarial (Francia)– Situaciones intermedias (Italia y

Escocia)– Transición rápida:

• Portugal: de un modelo funcionarial clásico (carreras médicas administradas nacionalmente) a otro modelo empresarial público (laboral con contrato hospitalario).

14 El arte de combinar

centralización contractual con adaptación al puesto

• Reino Unido, Francia, e Italia– regulación de contrato médico

nacional– e importantes adaptaciones locales al

hospital y puesto de trabajo

• Convocatorias de vacantes:– Hospital escocés: job-description– Hospital francés practicien hospitalier

(concurso nacional habilitante y propuesta de contrato local)

15 Negociación: centralizada y

con los médicos• Todos: sistemas de negociación

centralizados– Marcos nacionales de retribución, condiciones de

trabajo, y regulación organizativa– Papel clave de médicos (sindicatos específicos o

ramas médicas de sindicatos generales) tienen un papel importante en la negociación

• Monopolio o competición sindical– Escocia y Suecia no hay competición inter-

sindicatos• modelos más colaborativos y de acuerdo a medio

plazo con las autoridades

• Reino Unido hay organismo colegiado para-gubernamental de carácter asesor– informa previamente a la negociación salarial

sobre los criterios y posibilidades de mejora.

16 Jornada de trabajo: flexibilidad y accesibilidad del paciente

• Ingleses y franceses,– Organiza jornada por sesiones

(medias jornadas)• Flexibilidad organizativa; trabajar algunas

sesiones en hospitales complementarios• Ajustar la dedicación (conciliación vida

familiar)• Módulos para retribuir asistencia fuera de

horas (llamadas en guardias localizadas– Gran discrecionalidad local (dentro de

normas laborales europeas o nacionales)

17 Menos guardias

presenciales y más localizadas• Todos (menos Portugal) tienden a

reducir la guardia de presencia física al mínimo– módulos de guardia localizada (incorporada

al sueldo o a las obligaciones pactadas)– Escocia obligaciones en la job-description

revisada anualmente• Guardia de puerta suele estar cubierta

– por médicos jóvenes y en formación– con refuerzos de contrato– y todos ellos con un acceso muy rápido y

fluido con los médicos de guardia localizada– Suecia: localizada se refuerza con un

segundo médico (más senior)

18 “Peonadas” si, pero con

mecanismos de control y gestión • Amplia utilización de la auto-concertación

– movilizar lista de espera y reducir tiempos– garantías de tiempos máximos de demora

suelen ser explícitas y nacionales o regionales– Fundamentalmente lista de espera quirúrgica– Facultativos que participan obtienen

sobresueldos importantes

• Sistemas de análisis de desempeño– Suecia en centros; Escocia, Francia y Portugal

en red– variado pero apreciable grado de control de los

riesgos de derivación de actividad de jornada convencional a jornada extendida.

19 Profesores universitarios con

complemento para función asistencial

• Los médicos que son profesores de las facultades de medicina– nombramientos asistenciales que nivela el

sueldo hasta el de un facultativo especialista (Francia, Italia)

– o añaden un complemento para su función asistencial (Suecia, Reino Unido, Portugal)

• No hay vinculación formal entre el rango académico y el rango asistencial – Excepción hospitales universitarios franceses

20 Los fondos de investigación

canalizados por la administración del hospital

• Ensayos clínicos y otros estudios con financiación externa– gestión por el área económica y

administrativa del hospital– ingresos benefician también al centro

• Rendimientos de los médicos investigadores trasparentes y sin problemas de opacidad, fiscalidad, y posibles conflictos de interés.

21 Pagos por desempeño:

incentivos “blandos” pero en ascenso.• Retribución variable (pago ligado al desempeño,

resultados o calidad)– Suecia: relación contractual laboral y los

Departamentos– Escocia: “discretionary points” (bonos locales a

facultativos)– Francia: bonificaciones y penalizaciones en los

contratos de gestión clínica– Italia: negociación regional, local y de centro– Portugual: no en el tradicional, pero en los hospitales

entes públicos “al estilo sueco”• Dada la complejidad de evaluar el desempeño clínico,

los modelos desarrollados son de tipo “blando”– no con mucho dinero ni indicadores lineales– orientados a apoyar perfiles de un apropiado

cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestión.

22 Exclusividad…

“ma non troppo”• Dedicación exclusiva al servicio público no está

excesivamente estimulada como política organizativa– Suecia y Escocia (escaso sector privado

hospitalario) dedicación mayor o menor (jornada de trabajo).

– Portugal: exclusividad unida a tipo de dedicación– Francia e Italia hay complemento de exclusiva

dedicación (aunque en Italia permite ver pacientes privados dentro del hospital)

• Escocia, Francia e Italia permiten ver privada en el hospital– limitaciones de hora o ingresos económicos– Escocia: normas y códigos éticos para minimizar

los conflictos de interés

23 Desarrollo y carrera

profesional… no muy desarrollada• Británicos bien desarrollada

– sistema de carrera profesional nacional basada en méritos (distinction awards)

• En los demás no hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien delimitadas.

• No hay un gran avance de los temas de recertificación– Si hay acreditación de la formación

continuada (progresión profesional más que recertificación)

24 Organización de la profesión

médica: valores del profesionalismo • Reino Unido y Suecia

– Organización de la profesión médica que integra tres roles

• 1) la regulación, en organismos públicos reguladores responsables del “registro” de todos los médicos del país (General Medical Council, SocialStyrelsen);

• 2) la co-gestión de los aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos científicos de formación y acreditación (Royal Colleges, Sociedad Sueca de Medicina-Svenska Läkaresällskapet)

• y 3) la defensa de los intereses, en sindicatos profesionales muy representativos (British Medical Association, Sveriges Läkarförbund).

¿qué tomar de esta experiencia?SER CAPACES DE

DESCODIFICARLA…