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contre la nutrition entéraleprécoce dans les pancréatites
aiguës
DESC réanimation médicale Z. Vichova – F. Wallet
Montpellier décembre 2005
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GénéralitésMcKay, Br J surg, 1999, 86, 1302-5
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Définitions
La nutrition entérale est considérée comme précoce si elle est débutée dans les 36 heures
suivant l’admission (48 h ?)
Antoun, Réanimation, 2003 Windsor, Gut, 1998
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Bénéfice physiologique
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Situons le débat
Le dogme : Repos pancréatique NPT
Objectifs : réduire le SIRS – Compenser l’hypercatabolisme
NEP : SIRS ?? & translocation bactérienne ???
Donc...
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Bénéfices physiologiques ?
plusieurs études ont montré, chez l’animal, que l’alimentation gastrique ou duodénale
augmentait le volume des secrétions pancréatiques ainsi que leur teneur en protéines.
Ragins H, : Am J Surg 1973; 126: 606-14Wolfe BM. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 241-5Kelly GA. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 87-91Konturek SJ. Am J Physiol 1979; 236: E678-84
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Powell JJ, Br. J Surg 2000; 87: 1375-81
Bénéfices physiologiques ?
• 27 patients – pancréatite grave (Glasgow moyen = 4)
• nutrition entérale précoce Vs jeûne
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Etudes animales
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Kotani, Arch Surg 1999; 134: 287-92
Etudes animales
• 89 rats 4 groupes (NE/PA – NPE/PA – NE/témoin – NPE/témoin)• NE par voie naso jéjunale• mortalité – intégrité digestive – translocation bactérienne - SIRS
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Etudes comparatives
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McClave, JPEN 1997; 21: 14-20
Etudes comparatives
• 32 patients – pancréatite aiguë
• nutrition précoce (< 48 h)
• Pancréatite peu grave (Ranson moyen = 1,3)
• le seul résultat significatif est économique
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Kalfarentzos, Br J Surg 1997; 84: 1665-9
Etudes comparatives
• 38 patients – pancréatite aiguë nécrosante grave (Glasgow > 3)
• nutrition précoce (< 48 h)
• Morbidité accrue dans le groupe parentéral (septiques)
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Windsor, Gut 1998; 42: 431-5
Etudes comparatives
• 34 patients avec pancréatite aigue (Glasgow moyen = 2), randomisés.
• pas de nutrition précoce (débutée après 48 h)
• nutrition entérale Vs nutrition parentérale pendant 7 jours.
• réduction du taux de CRP, du score APACHE II, et du taux de SIRS
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Olah, nutrition, 2002; 18: 259-62
Etudes comparatives
• 183 patients avec pancréatite aigue (20 % de pancréatite grave), randomisés.
•nutrition précoce < 24 h
• nutrition entérale(A) Vs nutrition parentérale(B) Vs nutrition entérale + ATB(C).
• réduction du complications septiques entre C et B (pas entre A et B)
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Les méta analyses
Al-Omran M, Groof A, Wilke D: Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837
Marik PE, Zaloga GP: Bmj 2004; 328: 1407
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Les méta analysesAl-Omran M. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002837
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Les méta analysesMarik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13
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Les méta analysesMarik PE, BMJ 2004; 328: 1407-13
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La nutrition entérale
est elle réellement sans risque ?
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Comparaison de la nutrition entérale et parentérale en terme demortalité, morbidité, prise alimentaire, dans une populationhétéroclite
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Pourcentage de patients ayant uneprise alimentaire < 80 % des objectifs
nutritionnels
Résultats concordants (McClave,1997) 82%(NE) vs 96 %(NPT)
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MORTALITE
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Recommandations de l’ESPEN
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Conclusions
La supériorité de l’alimentation entérale précoce sur la parentérale n’a pas été prouvée
Elle expose à des complications potentielles :
• Difficultés de mise en place
• déplacement de la sonde NJ aggravation de la PA ?
• contrôles radios réguliers
• risque d’apport calorique bas (aspirations itératives)
• intolérance digestive (vomissements, diarrhées,...) ILEUS +++
• Inocuité non démontrée en cas de complications (PK,fistules,...)
Il faut pas croire aveuglement en l’evidence based medecine….
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Conclusions
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Conclusions