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Control de la Hiperglucemia en el
paciente hospitalizado
Dr. Antonio PérezBarcelona
Dr.José Manuel GarcíaMálaga
Pregunta inicial¿Qué no es típico de Valencia?
A.PaellaB.FallasC.NaranjasD.La sardanaE.Todas son ciertas
Control de la Hiperglucemia en el
paciente hospitalizado
Dr. Antonio PérezServicio Endocrinología
Hospital Sant PauBarcelona
¿Objetivos de control?
Hipoglucemia HiperglucemiaEn alguna parte
del medio< 40 70 100 140 180
En ausencia de evidencia clara, sentido común
>200
Tratamiento de la Hiperglucemia en el Hospital
Admisión
Primeras 24 horas
Continuar manejo
DetecciónPlanificar tratamiento
MonitorizaciónEducación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia?¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
Tratamiento:Dieta en 4 tomasMetformina 1700 mgGlibenclamida 15 mgSimvastatina 20 mgFenofibrato 145 mgEnalapril/HCTZ 20/12,5 mg
Diabetes tipo 2 dx a los 54 aIMC 28,2 Kg/m2. Peso 80 KgObesidad central. HTADislipemia aterogénicaMiocardiopatia-HTA
No ingresos previosNo disnea habitual
Evaluación controlNo monitoriza la glucemia capilarNo conoce HbA1cGlucemia al ingreso 254 mg/dL
Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
El paciente toma alimentos por vo ¿Quétratamiento instaurar para la hiperglucemia?
A. Mantener los agentes orales + pauta corrección
B. Insulina rápida antes comidas (sliding scales)
C. Insulina basal + pauta corrección
D. 2 dosis NPH con/sin rápida
E. Pauta Basal-bolus
Decidir el tratamiento en el Hospital
¿Metforminacontraindicada? Probablemente si STOP en
Hospital
¿Otros AO contraindicados?
Probablemente no,
si ingesta oralPueden mantenerse, pero no permiten ajustes/correcciones
El mejor tratamiento: INSULINA
Sliding Scales VS Otras Pautas
Control glucémico con sliding scalesMedical records review, N = 90 consecutive hospitalized patients
100
80
60
40
20
01 2 3 4 5
Day
Patients (%)
Glycemic control*Poor† Inadequate Inconsistent Good Excessive
*Target range (TR): 90-130 mg/dL, †50% of measurements outside TR with >1 measurement >180 mg/dL Golightly LK et al. Pharmacotherapy. 2006;26:1421-32.
Las “Sliding scales” solas son inefectivas en el tratamiento de Hiperglucemia en el Hospital
75
125
175
Proactive Combination Sliding Scale Insulin regimen
Dev
iatio
ns fr
om 1
00 m
g/dl
Gearhart. Fam Pract Res J 1994;14:313-22.
2,0
2,5
3,0
3,5
Conservative Aggressive
Sliding scale regimen
Ris
k of
hyp
olgy
cem
ia
Queale et. al. Arch Intern Med:1997;157:545-552.
Compared to scheduled therapy
Sliding scale = More hypoglycemia Sliding scale = Poorer glucose control
RABBIT-2: Changes in BG Concentration Basal-Bolus vs. SSI Regimen
N = 130 hospitalized insulin-naive T2DM patients
Admit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Days
BG
(mg/
dL) * * * † †
††
240 SSIBasal-bolus220
200
180
160
140
120
100
Mean BS < 14066% of Basal-Bolus38% of SSI No diff in hypoglycemia
*P < 0.01, †P < 0.05 vs. basal-bolus; RABBIT = Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181.
RABBIT 2: Mejoría rápida tras la transferencia de sliding scales a basal-bolus
Glucemia(mg/dL)
Dias de tratamiento
n = 9 pacientes con glucemia >240 mg/dL con sliding scales
Admit 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7100
140
180
220
260
Transferencia de sliding scales a basal-bolus-
300
Sliding scale Glargina + glulisina
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-6.
NPH+regular VS Basal-Bolus
Blo
od g
luco
se (m
g/dL
)
Duration of Therapy (days)
Detemir + AspartNPH + Regular
100
120
140
160
180
200
220
240
Pre-RxBG
0 1 2 3 4 5 6 to 10
Data are ± SEM
DEAN-TrialUmpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
Basal/bolus regimen: Detemir was given once daily and Aspart before meals.NPH/regular regimen: NPH and Regular insulin were given twice daily, 2/3 A.M., 1/3 P.M.
DEAN-TrialUmpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
Basal/bolus regimen:• Detemir was given
once daily and Aspart before meals.
NPH/regular regimen:• NPH and Regular
insulin were given twice daily, 2/3 A.M., 1/3 P.M.
RABBIT-2 vs. DEAN Trials
Days of Insulin therapy
Blo
od G
luco
se (m
g/dL
)
120
140
160
180
200
220
240
SSRIGlargie + GlulisineDetemir + AspartNph + Regular
Admit 1 2 3 4 5 6 7-10
RABBIT vs DEAN Trials in Type 2 DiabetesUmpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009
Rate of Hypoglycemia(% patients with BG < 60 mg/dl)
RABBIT-2 Trial DEAN Trial
0
5
10
15
20
25
30
35
NPH-Reg Detemir-Aspart
%
25.4
32.8
0
5
10
15
20
25
30
SSRI Glargine-Glulisine
33
%
Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 94:564 –569, 2009 Umpierrez et al. Diabetes Care 30:2181–86, 2007
Pauta móvil de rápidaEvidencias escasas, pero no apoyan su utilizaciónCondiciona en proporciones inaceptables
HiperglucemiaHipoglucemiaCAD en pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1
Pero,se utiliza en el 75 % de los pacientes.
Administración Insulina
No administración insulina
Tiempo
Glu
cem
ia
Insulinoterápia en la diabetes tipo 2.
Dos dosis
AR+NPHAR+NPH
NPHNPH
Hipoinsulinización Post-PHiperinsulinización Pre-P y
nocturnaVariabilidad absorciónSuplementos HCGanancia peso
No flexibleDifícil estandarización
No consiguió sustituir las sliding scales en décadas
8h 14h 21h
8h 14h 21h
8h
8h
AR AR AR
AR AR AR
1 dosis glargina
2 dosis detemir
Perfiles de insulinemia más próximos a los fisiológicos
Insulinización basal y prandial
Baja variabilidad en la absorción
Separación requerimientos basales-prandiales
No requiere suplementos de HC
Flexibilidad en los horarios de ingesta y la cantidade HC
Menor riesgo de hipoglucemia a similar control glucémico
Facilita el tratamiento en situaciones cambiantes
Hospitalización:
–Cambios en la ingesta
–Exploraciones que requieren ayuno
–Requerimientos cambiantes
Cambios en los horarios
Imitando la secreción fisiológica de insulina
EL concepto Insulina Basal/Bolus
Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
En tratamiento con dieta en 3 tomas+Insulina Glargina 0-0-20+ Insulina Glulisina 5-7-7, los perfiles de las glucemias capilares mostraron:
176165201
187
Acostarse
04h
171158148Cena
13091117Comida
10412398Desayuno
Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
¿¿Que ajustes del tratamiento indicarQue ajustes del tratamiento indicaríía?a?
A. Aumento de la insulina Glulisina de la comida y cena B. En caso de insuficiencia renal, reducción de la insulina
Glargina y GlulisinaC. Omisión de la insulina Glulisina y reducción de la
Glargina en situaciones que requieran ayunoD. Infusión EV insulina si instauración de nutrición
artificial o tratamiento con corticoidesE. Todas son ciertas
Hombre de 62 a que ingresa por insuficiencia cardiaca
En tratamiento con dieta en 3 tomas+Insulina Glargina 0-0-20+ Insulina Glulisina 5-7-7, los perfiles de las glucemias capilares mostraron:
176165201
187
Acostarse
04h
171158148Cena
13091117Comida
10412398Desayuno
Aumentar la dosis pre-comida de insulina Glulisina
Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Hiperglucemia en la HospitalizaciHiperglucemia en la Hospitalizacióónn
InsulinaInsulina
DesayunoDesayuno ComidaComida CenaCena
Basal
Bolus
Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal
GlucosaGlucosa
70%70%1515--29%29%
50%50%<15 o Dialisis<15 o Dialisis
80%80%3030--5050
No CambioNo Cambio>50 >50
Dosis Total Dosis Total InsulinaInsulina
GFRGFR
Ajustes
Pautas con Insulina Basal/Bolus
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina postcomida
Cambios en la ingesta(pe:inicio tolerancia oral)
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Insulina postcomidaSituación que requieren ayuno durante la mañana
Insulinoterápia en situación de ayuno
Desayuno Comida Cena
Insulina basal
Exploraciones y cirugía menor (ayuno corto)
Desayuno Comida Cena
Insulina basalAyuno prolongado
Infusión IV Insulina
No Ingesta Oral: Requerimientos Insulina con Nutrición Parenteral, Enteral y Glucosa IV contínuas
0
20
40
60
80
100
120
140
Basal Prandial Nutricional Corrección
Req
ueri
mie
nto
s In
sulin
a (
%) No ingesta oral
8 14 20 24
Ayuno
NP/NE/SG
Req
ueri
mie
nto
s In
suli
na
50%
100%
Requerimientos Insulina:Ayuno y Nutrición parenteral, enteral o SG
8 14 20 24
Ayuno
NP/NE/SG
Req
ueri
mie
nto
s In
suli
na
Insulina Glargina
4:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00
Insu
lina
plas
mát
ica
4:00 21:00 24:00 4:00 8:0014:008:00
Insu
lina
plas
mát
ica
Insulina NPH
100%
50%
Pacientes con Insulina y Alimentación Continua Prevención Hipoglucemia
Interrupciones cortas (1-2 h):SG 10% EV Bolus alimento antes interrupción(enteral).
Interrupciones prolongadas (> 2 h):SG 10% EV hasta:
Continuar hasta reinicio alimentaciónFinal efecto insulina:
12 horas para NPH24 horas para Glargina
Glu
cem
ial
Dosis MatutinaDosis MatutinaGlucocorticoidesGlucocorticoides
Inicio tratamiento con corticoides Mantener la dosis basalAumentar la dosis de insulina pre-ingesta (Bolus):
Desayuno: +20% Comida: +30% Cena: +30%
Pauta de insulina correctora con IR/análogo IR, según la DTDI
Reducción de la dosis de corticoides
Reducir la dosis de insulina pre-ingesta (Bolus):
Desayuno: - 20%Comida: - 30%Cena: - 30%
Retirada de corticoides Control aceptable: reinstaurar la pauta previaMal control: ajustar la pauta previa
Lispro/Aspart/Glulisina
≈Glargina/Levemir
+30%+30%+20%
Desayuno Comida Cena
¿Es aplicable en la práctica clínica?
UCSD glycemic control experienceDays 1-14 of admissionExclude patients with <8 POC tests5530 patients representing 36,253 patient days and 111,473 POC tests By patient stay
% of patients with mean glucose <180 mg /dL
By patient day% of patient days when all glucose values between 60-180mg/dL
Percent Sliding Scale Insulin Only
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Oct-02
Dec-0
2Fe
b-03
Apr-0
3Jun
-03Au
g-03
Oct-03
Dec-0
3Fe
b-04
Apr-0
4Jun
-04Au
g-04
Perc
ent
10/20/03New Order Set
01/20/04CPOE - TH
POC = point of careTP = time periodUCSD = University of California San Diego Maynard G et al. J Hosp Med. 2009;4:3-15.
% with Uncontrolled Hyperglycemia
UCSD glycemic control experiencePercent of controlled patient days (mean BG <180 mg/dL)
62
66
70
56586062646668707274
Baseline(TP1)
Order set(TP2)
Algorithm(TP3)
%
Maynard G et al. J Hosp Med. 2009;4:3-15.
¿Qué pauta utilizar?
Pauta Cuando utilizar Ejemplo
Correctora sola Hiperglucemia IntermitenteModerada (<150 mg/dl)
Aspart/Glulisina/Lispro
Basal + correctora Paciente que no toma alimentos voGlargina/Levemir/
NPH/NPL + AR
Basal + prandial + correctora
Paciente estable que toma alimentos vo Glargina/Levemir/NPH/NPL + AR
Perfusión ev contínua
Paciente crítico/hiperglucemia severa Insulina regular ev