control metabolico del paciente hospitalizado por pie diabetico

CONTROL METABÓLICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO CON PIE DIABÉTICO

Isabel Pinedo TorresResidente del 3° año de EndocrinologíaHospital Nacional Daniel Alcides Carrión

Lima – PerúAsesora: Dra Juana Reynoso (MA)

1 de cada 11 adultos tiene diabetes.

1 de cada 2 adultos con diabetes no es diagnosticado.

International Diabetes Federation. IDF Diabetes, 7 ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. Disponible en: http://www.diabetesatlas.org

DIABETES A NIVEL MUNDIAL

International Diabetes Federation. IDF Diabetes, 7 ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. Disponible en: http://www.diabetesatlas.org

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

PIE DIABÉTICO: DEFINICIÓN

Es toda infección, úlcera o destrucción tisular del pie asociada a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica de miembros

inferiores en personas con Diabetes.

Jones N, Harding K. 2015 International Working Group on the Diabetic Foot Guidance on the prevention and management of foot problems in diabetes. Int Wound J. 2015 Aug;12(4):373-4.

CLASIFICACIÓN DE MEGGIT-WAGNER

VALORA 3 PARÁMETROS: • LA PROFUNDIDAD DE LA ÚLCERA• EL GRADO DE INFECCIÓN • EL GRADO DE NECROSIS

CLASIFICACIÓN DE TEXAS

Adaptado de: Armstrong DG, Lavery LA. Foot Pocket Examination Chart: from Clinical Care of the Diabetic Foot. 2005. Alexandria, Virginia: American Diabetes Association, 2008.

Lipsky et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa. CID 2012:54 (15 June)

CLASIFICACIÓN DE LA IDSA

1 de cada 10 pacientes con diabetes desarrolla pie diabético.

3 de cada 10 pacientes con pie diabético terminaran en amputación.

EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO

4. Arboleya-Casanova H, Morales-Andrade E. Epidemiología del pie diabético: base de datos de la CONAMED. Revista Conamed 2008; 15-23.

ULCERACIÓN EN PACIENTES CON DIABETES

1 de cada 10 pacientes con diabetes tiene factores de riesgo para ulceración.

Boulton A. “The diabetic foot: epidemiology, risk factors and the status of care,” Diabetes Voice ,vol.50,p.57,2005.Bondor CI, Veresiu IA, Florea B, Vinik EJ, Vinik AI, Gavan NA.Epidemiology of Diabetic Foot Ulcers and Amputations in Romania: Results of a Cross-Sectional Quality of Life Questionnaire Based Survey. J Diabetes Res. 2016;2016:5439521N. K. Chammas, 1 R. L. R. Hill, 2 and M. E. Edmonds Increased Mortality in Diabetic Foot Ulcer Patients: The Significance of Ulcer Type. J Diabetes Res. 2016; 2016: 2879809.

RIESGO DE ULCERACIONES:• Incidencia anual del 2%.• Riesgo de por vida del

25%.

Los pacientes diabéticos con úlcera tienen una menor supervivencia a los 5 años (43%) que los

sujetos úlcera crónica no diabética (56%).

MORTALIDAD POR ULCERACIÓN

Año 2016: No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la mortalidad por causa cardiovascular entre pacientes con pie diabético y controles con diabetes.

Iversen MM, Tell GS, Riise T, Hanestad BR, Ostbye T, Graue M, Midthjell K.. History of foot ulcer increases mortality among individuals with diabetes: ten year follow-up of the Nord-Trondelag Health Study, Norway. Diabetes Care 2009; 32 :2193–9.Armstrong, D. G., Wrobel, J. & Robbins, J. M. Are diabetes-related wounds worse than cancer? Int. Wound J. 4, 286–287 (2007).1N. K. Chammas, 1 R. L. R. Hill, 2 and M. E. Edmonds Increased Mortality in Diabetic Foot Ulcer Patients: The Significance of Ulcer Type. J Diabetes Res. 2016; 2016: 2879809.

Año 2009 Diabetes Care: 10.5% de mortalidad entre 3632 individuos sin diabetes35.2% entre 1339 individuos con diabetes sin historia de ulceración49% entre 155 en pacientes con diabetes con ulceración.

Figura1: Mortalidad (%) a 5 años en diferentes patologías.

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Las personas con diabetes se enfrentan a un riesgo de amputación que puede ser más de 25 veces mayor que en las personas sin diabetes.

AMPUTACIÓN EN PACIENTES CON DIABETES

.International Diabetes Federation. IDF Diabetes, 7 ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. Disponible en: http://www.diabetesatlas.orgBakker K, Riley P. “El año del pie diabetico,”. Diabetes Voice ,vol.50,p.50,2005Morbach S. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care 2012; 35 :2021–7

Diabetes Care - Año 2012: Seguimiento de 247 pacientes con nueva úlcera en pie.Amputación mayor fue de:8,7% al año12,5% a los 3 años15,9% a los 5 años 22,3% a los 10 años.

.

Cada 30 segundo alguien pierde la extremidad inferior a causa de la diabetes.

MORTALIDAD POR AMPUTACIÓN

La mortalidad perioperatoria durante la amputación es del 9%.

1Jeffcoate W, Harding K.Diabetic foot ulcers. The Lancet.2003 May 3;361(9368):1545-51.- 15515° International Consensus On The Diabetic Foot And Practical Guidelines On The Management And Prevention Of The Diabetic Foot. IDF- 2007. Mc Culloch J, Management of ulceration caused by sensory loss in the diabetic foot. Diabetic Foot 199; 1,:16-22

La mortalidad luego de la amputación:• 30% al año • 50% dentro de los 3 años • 70% a los 5 años.CAUSA PRINCIPAL CARDIOVASCULAR.

A = B B = C A = C

PIE DIABETICO = RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO CARDIOVASCULAR= MORTALIDAD

PIE DIABETICO = MORTALIDAD

Y ∴

Año 2012: (247 pacientes). Retrospectivo. Junio 1998 – Diciembre 1999. Seguimiento 10 años. Factores predictores: Edad, EAP, Insuficiencia renal con o sin dialisis.

Año 2014: Enero 2009 – Enero 2011 (194 pacientes). Cohorte histórica. Seguimiento 1 año. Factores pronósticos: Edad, sexo masculino, Wagner, úlceras en talón, ITB, TcPO2 en el tarso.

Año 2014: Marzo 2003 – Octubre 2012 (173 pacientes). Cohorte histórica. Seguimiento 1 año. Factores de riesgo: La edad, EAP, severidad de la ulceración.Año 2015: 10 ciudades europeas (575 pacientes con una úlcera infectada). Prospectivo. Seguimiento por 1 año. Factores de riesgo : ulceras profundas, abundante exudado, mal olor, edema pretibial, fiebre y PCR alto.

ESTUDIOS EN EL MUNDO

Morbach S. Long-Term Prognosis of Diabetic Foot Patients and Their Limbs. Amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care, Volume 35, October 2012.Wang A, et al. A study of prognostic factors in Chinese patients with diabetic foot ulcers. Diabetic Foot & Ankle 2014, 5: 22936.Won S, et al. Risk Factors Associated with Amputation-Free Survival in Patient with Diabetic Foot Ulcers. Yonsei Med J. 2014 Sep 1; 55(5): 1373–1378.Pickwell K, et al. Predictors of Lower-Extremity Amputation in Patients With an Infected Diabetic Foot Ulcer. Diabetes Care. 2015 May;38(5):852-7

Factores predictoresEdad, sexo masculino, EAP, Enfermedad renal,

severidad de la ulceración (características infecciosas y el grado de Wagner)

Por lo tanto:

ULCERACIÓN

AMPUTACIÓN

• Afecta la calidad de vida.• Predispone a Reamputaciones.• Disminuye la sobrevida.

Costos en pacientes con pie diabético.• Atenciones ambulatorias : Costos directos: 287 dólares/año, Costos

indirectos: 1108 dólares/año • Amputaciones: Mayor: 5815 dólares/ hospitalización, Menor: 1217 dólares/

hospitalización

Kozhanova I et al. Cost of illness analysis in patients with diabetic foot syndrome in health care of Republic of Belarus. Value In Health 18 (2015) A335–A766

Egan A, Dinneen S. In-hospital metabolic regulation in patients with a diabetic foot ulcer: is it worthwhile?. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl. 1): 297–302.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

NEUROPATIA DIABETICA

COMPLICACIONES PRECURSORAS DE LESIONES

ULCEROSAS EN PIE

“…are strongly associated with poor glycaemic control and other adverse arterial

risk factors including smoking and dyslipidaemia…”

Grupo Intensivo:A1C<6.5CT<175

TRIGL < 150PAS<130PAD<80

Bloqueadores RAA, aspirina

ULCERACIÓN Y CONTROL GLICÉMICO

Una vez establecida la úlcera el rol del control glicémico en la predicción del resultado es

ambiguo.LOS ESTUDIOS DIFIEREN EN SUS

RESULTADOS


No se encontró diferencia significativa en los niveles de HbA1C entre los que remitieron la lesión de los que terminaron en amputación

Apelqvist J, Agardh CD. The association between clinical risk factors and outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Res Clin Pract 1992; 18(1): 43–53.

• Estudio prospectivo• 314 pacientes (Curación

primaria:197 Curación luego de amputación: 77, Fallecieron sin curar: 40)

• Entre Julio 1983 y Junio 1987• Todos los pacientes fueron

seguidos hasta la aparición del resultado final.

Variables asociadas a amputación: Edad avanzada, enfermedad cardiovascular y nefropatía.

DISFUNCION SENSORIAL

DISFUNCION VASCULAR

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

West of Ireland Diabetes Foot StudySerie 1

Estudio observacional prospectivo

Prevalencia de factores de riesgo para DFU

(N= 563 pacientes)

Hubo un incremento de la probabilidad de alteración sensorial y vascular con la

disminución de TFG (OR=1.01 p=0.64)

Seguimiento 19 meses (n= 377)

Los pacientes que DFU recurrente tuvieron A1C

mas elevada .

Hurley L, Kelly L, Garrow AP, et al. A prospective study of risk factors for foot ulceration: the West of Ireland Diabetes Foot Study. QJM 2013; 106(12): 1103–1110.

Pacientes con HbA1C mas estable tuvieron mejores resultados en cuanto a la evolución de su ulcera.

Marston WA, Group DDFUS. Risk factors associated with healing chronic diabetic foot ulcers: the importance of hyperglycemia. Ostomy Wound Manage 2006; 52(3): 26–39.

245 pacientesProspectivo,

multicentrico, simple ciego, randomizadoDeciembre 1998 y

Marzo 2000

Inicio Termino

12 semanas de seguimiento

La A1C incremento en 101 de los pacientes y de ellos solo 20.7% lograron curar sus ulceras.

La A1C disminuyo en 105 de los pacientes y de ellos el 36.3 % lograron curar sus ulceras.

P<0.05

.

Risk Factors Associated with Healing Chronic Diabetic Foot Ulcers: The Importance of Hyperglycemia

Dermagraft Diabetic Foot Ulcer Study Group

No hubo asociación entre la duración de la diabetes o control glicémico y la amputación o la duración de la estancia hospitalaria en pacientes

con infección aguda del pie.

Tabur S, Eren MA, Celik Y, et al. The major predictors of amputation and length of stay in diabetic patients with acute foot ulceration. Wien Klin Wochenschr 2015; 127(1–2): 45–50.

Edad avanzada

Sexo masculino

Control glicémico Hb A1C

Tamaño de la úlcera

Marcadores inflamatorios

PREDICEN MEJOR EL RESULTADO EN LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO


HIPERGLICEMIA AGUDA Y POBRES RESULTADOS

Los pacientes con hiperglicemia recientemente diagnosticada (aguda) tienen una mortalidad mas alta que los que tienen una historia conocida de

diabetes o normoglicemia.

El mecanismo por el que la hiperglicemia produce daño ha sido extensamente estudiado y es relativo a los efectos de la glucosa elevada

en el sistema inmune y vascular

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(3): 978–982.

Jafar N, Edriss H, Nugent K. The Effect of Short-Term Hyperglycemia on the Innate Immune System. Am JMedSci 2016;351(2):201–211

Hiperglicemia activa la protein kinase C , y esta inhibe la migración de los neutrófilos, disminuye

la fagocitosis, y la producción de superoxido.

La hiperglicemia afecta negativamente la cadena respiratoria de los neutrófilos y la proliferación de

los monocitos indistintamente del tipo de diabetes, la duración de la enfermedad o el uso

de insulina.

El uso de insulina mejora la fagocitosis e incrementa la formación de especies reactivas de

oxigeno por los neutrófilos.

FNT puede debilitar la señalización del receptor de insulina en el tejido adiposo y musculo esquelético, además de disminuir la recaptación de glucosa mediada por insulina promoviendo la

resistencia a la insulina

La IL18 IL 6 moléculas de adhesion intracelular tipo 1, metaloproteinasa serian factores que están involucrados en la

aterogenesis

Inflammatory Cytokine Concentrations Are Acutely Increased by Hyperglycemia in Humans Role of Oxidative Stress. Circulation. 2002;106:2067-2072

¿EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA MEJORA LOS

RESULTADOS?A pesar que la hiperglicemia es deteriorante hay una disputa sobre el impacto del control glicémico estricto

en el paciente hospitalizado.

CONTROL GLICÉMICO INTENSIVOEN EL PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

REDUCE EL RIESGO DE INFECCIÓN

AUMENTA EL RIESGO DE HIPOGLICEMIA

EXISTE BIBLIOGRAFÍA MUY ESCASA DE CONTROL GLICÉMICO EN EL CASO ESPECIFICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON PIE DIABETICO

Es por eso que se sugiere extrapolar la evidencia de grupos mas generales como los pacientes con enfermedad cardiovascular o

cerebrovascular y los admitidos por causas medicas o quirúrgicas.

ESTUDIOS PREVIOS

DIGAMI 1: The Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction study randomly allocated 620 patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction to either standard treatment plus insulin– glucose infusion for at least 24 h followed by multi-dose insulin treatment for at least 3 months or standard treatmentwith insulin therapy only if indicated.

Endocrine Society task force conducted a systematic review and meta-analysis to summarize available evidence. They included nine randomized and ten observational studies and found that intensive

glycaemic control was not associated with a significant effect on the risk of death, myocardial infarction or stroke. They did note a trend for increased risk of hypoglycaemia (relative risk 1.58; 95% CI 0.97–

2.57) but also reported an associated decreased risk of infection (relative risk 0.41; 95% CI 0.21–0.77) with intensive glycaemic control. However, the latter findings were mainly driven by studies in surgical

settings

ESTUDIOS PREVIOS

The Normoglycaemiain Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) study investigators

evaluated over 6000 patients randomizing to either intensive glucose control (target 4.5–6.0 mmol/L) or conventional

glucose control (<10.0 mmol/L). Intensive glucose control increased mortality (odds ratio 1.14, 95% CI 1.02–1.28, p=0.02),

ESTUDIOS PREVIOS

With many prior studies in this area, a 2013 Cochrane review aimed to

amalgamate this evidence to determine whether treating hyperglycaemia following

stroke reduces mortality and improves functional outcomes. The authors included 11 randomized, controlled trials involving

1583 participants and found that there was no difference between treatment and control groups in the outcomes of death or

dependency or final neurological deficit. The rate of symptomatic hypoglycaemia

was higher in the intervention group. The findings did not change in the subgroup

analysis of those with and without diabetes mellitus.

ESTUDIOS PREVIOS

Lansang C, Umpierrez G. Inpatient hyperglycemia management: A practical review for primary medical and surgical teams. Cleve Clin J Med. 2016 May;83(5 Suppl 1):S34-43. doi: 10.3949/ccjm.83.s1.06

OBJETIVOS DE GLICEMIA

ESQUEMAS DE INSULINIZACIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

• HIPOTENSIÓN QUE REQUIERE SOPORTE PRESOR

• DESCOMPENSACIÓN• SEPSIS O SHOCK

INSULINAINFUSIÓN

INTRAVENOSA CONTINUA

La corta vida media de la insulina IV (<15 minutos) permite flexibilidad en el ajuste de la velocidad de infusión en el

caso de cambios imprevistos en la nutrición o la salud del paciente


Si el nivel de glucosa se eleva por encima de 180 mg / dl, IV infusión de insulina debe ser iniciado

Una variedad de protocolos de infusión han demostrado ser eficaces para alcanzar un control glucémico con una baja tasa de hipoglucemia.

Las mediciones de glucosa por hora hasta que el control glucémico estable se establece, se necesita para evaluar la respuesta al tratamiento y prevenir la hipoglucemia.

UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS

ESQUEMAS DE INSULINIZACION EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

La terapia de insulina SC con insulina basal administrada una o dos veces al día, solo o en combinación con insulina prandial, es eficaz y segura.

En pacientes con la ingesta oral adecuada, se prefiere el enfoque basal-bolo. El estudio RABBIT 2 informó que los regímenes de bolo basal resultó en una mayor mejora en el control de la glucosa que los regímenes de escala móvil

En los pacientes de cirugía general, bolo basal regímenes de control la glicemia y reduce el número de complicaciones post operatorias, principalmente infecciones de la herida en comparación con los regímenes escala móvil

EN HOSPITALIZADOS NO CRÍTICOS


Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center Guideline for Management of Uncontrolled glucose in the hospitalized adult . Joslin diabetes center 2013

CALCULO DEL REGIMEN BASAL – BOLO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOSINSULINA DE ACCIÓN LARGA (NPH, glargina, detemir)Dosis inicial=Peso corporal ideal (kg) x 0,2 (0,2 -0,5 puede ser considerado basado en el régimen de insulina en casa y el grado de insulinorresistencia.• Glargina: una dosis bedtime para DM1 y DM2.• Detemir: Una dosis bedtime para DM2 o

separado en dos dosis iguales para DM1• NPH: 2/3 de la dosis AM y un 1/3 en la noche.

INSULINA DE ACCIÓN RAPIDA (regular, lispro, aspart, glulisina)Dosis Inicial= Peso corporal (kg) x 0,2 – 0,5 puede ser considerado en base a la dosis de insulina usada en casa y el grado de insulinorresistencia) dividido en 3 dosis iguales antes de las comidas (para una glucemia> 80 mg e ingestión de una comida)Calculo del factor de corrección y construir una escala para insulina pre comida. (Glucosa - 100)/FC• Para dosis total conocida FC= 1700/ dosis total diaria• Para dosis total desconocida FC= 3000/ peso corporal (kg)• Construir la escala aumentando la dosis de insulina en 1-2

unidades para cada factor de corrección a partir de glucosa en sangre de 80 mg / dl.

Sadoskas D1, Suder NC1, Wukich DK. Perioperative Glycemic Control and the Effect on Surgical Site Infections in Diabetic Patients Undergoing Foot and Ankle Surgery. Foot Ankle Spec. 2016 Feb;9(1):24-30. doi: 10.1177/1938640015593077. Epub 2015 Jun 30.

UNA GLICEMIA PERIOPERATORIA ELEVADA (AL MENOS UN VALOR MAYOR DE 200 MG/DL DURANTE LA HOSPITALIZACION) FUE

ASOCIADA A MAYOR RIESGO DE INFECCION DE SITIO OPERATORIO EN LAS CIRUGIA DE PIE Y TOBILLO POR PIE DIABETICO

GLICEMIA PERIOPERATORIA

MAÑANA Y TARDE PREVIA A LA CIRUGÍA

• Mantener el esquema usual de insulina.

NOCHE PREVIA A LA CIRUGÍA

• Considerar la disminución del 10 – 20% en la dosis usual de insulina de acción larga (glargina o detemir)

• Si la insulina NPH es dada en la noche considerar reducir el 50% de la dosis

MAÑANA DE LA CIRUGÍA

• Si esta en ayunas desde la medianoche, dar el 50% de la dosis de la mañana de NPH.

• Si el paciente usa insulina glargina o detemir considerar una reducción del 10 – 20% de la dosis.

• Bolos de insulina: Omitirlos.

El control de la glicemia debe ser cada 2 horas

MANEJO PRE OPERATORIO DE LA GLICEMIA

Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Guideline for Inpatient Management of Surgical and ICU patients with diabetes (Pre-, Peri- and Postoperative Care). Joslin diabetes Center 2015.

MANEJO INTRA OPERATORIO DE LA GLICEMIA

CIRUGIA MAYORPor ejemplo cavidad abdominal o

torácica bypass vascular, transplante, cirugía espinal o cerebral que requiera anestesia general, reemplazo de rodilla o de cadera, cirugía mayores de 4 horas.

CIRUGIA NO MAYORPaciente capaz de consumir sus alimentos usuales en el post - operatorio

Iniciar insulina EV Glucosa sanguínea < 80 mg/dl

Considerar un bolo EV de al menos 100 ml de D 10% o 25 – 50 ml de

D50%Controlar la glucosa en

15 – 30 min

Glucosa sanguínea 80 – 100 mg/dlIniciar D5% a 40 ml/h o D10 a 20

ml/hControlar la

glucosa en 1 hora

Glucosa sanguínea 101-

180 mg/dlContinuar

monitoreo de glicemia cada 2

horas

Glucosa sanguínea>1

80 mg/dlIniciar

insulina EV

Durante la cirugía el paciente debería recibir mantenimiento de fluidos EV sin dextrosaSi se requiere infusión de insulina D5% a 40 ml/h o D10% a 20 ml/h debería iniciarse en una línea EV separada.



ALGORITMO DE INFUSION DE INSULINA PARA PACIENTES NO CRITICOS (Target BG 100-180 mg/dl)

Razones para suspender la infusión:• Paciente tolera al

menos el 50% de la ingesta de sus alimentos.

• Paciente clínicamente estable para ser transferido a otra unidad

Starting rate for units / hour (Current BG – 60) x 0.02


ALGORITMO DE INFUSION DE INSULINA PARA PACIENTES CRITICOS (Target BG 140-180 mg/dl)

Razones para suspender la infusión:• Paciente tolera al menos

el 50% de la ingesta de sus alimentos.

• Paciente clínicamente estable para ser transferido a otra unidad

MANEJO POST OPERATORIO DE LA GLICEMIA – Manejo Inmediato


• Controlar la glicemia cuando el paciente retorna de recuperación.• Si la glucosa esta mas de 180, controlar glicemia horaria, sino mejora considerar una dosis de

insulina de acuerdo al peso.• Si la insulina es aspart, glulisina o lispro controlar cada 2 a 4 horas• Si la insulina es rápida cada 4 – 6 horas.

Una revascularización exitosa restaura el flujo en los vasos mayores pero no necesariamente se correlaciona con una adecuada perfusión a nivel tisular debido a una

circulación capilar alterada por una disregulacion del tono vascular neuropatico.

En estos casos es especialmente importante mejorar la reologia sanguínea. Por lo tanto esta altamente recomendada la anticoagulación.

control metabolico del paciente hospitalizado por pie diabetico

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