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Control microbiológico de aire ambiental en hospitales
José Miguel Amaro S. Laboratorio Micología Médica y Ambiental ICBM
Universidad de Chile
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Calidad microbiológica del aire
• Problema potencial por transporte y deposito de partículas
• Como evitar: impedir entrada (planta física), eliminar contaminantes generados por actividad
• Actividad humana
Liberación de partículas al medio ambiente según actividad humana.
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Calidad microbiológica del aire
• En el aire encontramos contaminantes biológicos (hongos, bacterias y virus) en forma de núcleos de gotas de pequeño tamaño, menores de 5 micras
• Permanecen suspendidos indefinidamente en el aire y pueden transportarse a grandes distancias y ser fuente de infección
• Esporas de hongos o bacterias
sobreviven gracias a: medio de
suspensión, temperatura, humedad
relativa, sensibilidad al oxigeno
y exposición a radiaciones
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Factores de riesgo Extrínseco
Microorganismos
• Ampliamente distribuidos en la naturaleza – suelo, aire, vegetación, etc.
• Ampliamente distribuidos en interior de recintos hospitalarios
(OMS: 30%)
• Hongos (Lev. y HF), bacterias (BGN, BGP, BGNNF)
Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013
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Factores de riesgo Extrínseco
Presencia de esporas de hongos ambientales oportunistas en
el medio ambiente hospitalario
Procedencia:
• Construcción
• Reservorios de esporas
• Conductos de aire contaminados
con excrementos de pájaros
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008
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Permanencia y transmisión de hongos ambientales
• Los hongos poseen gran capacidad de permanecer suspendidos en el aire debido al pequeño tamaño de sus esporas (2 – 3 um)
• El mecanismo de transmisión es por vía aérea, a partir de esporas o conidios fúngicos en suspensión
• La vulnerabilidad dependerá del Hospedero
y sus factores de riesgo
Recommendations of CDC, 2003 Manual de hongos filamentosos, Piontelli E .2013
Inhalamos un gran cantidad de conidios al día
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Factores de riesgo Intrínseco
• Granulocitopenia severa y prolongada (<500 neutrófilos/mm3 durante 2 sem. o <100 neutrófilos/mm3 durante una sem.)
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 - Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008
“… while virulence is a microbial property, it is expressed only in a susceptible host.” Casadevall and Pirofski (2007) Eukaryot Cell. 6: 2169-74.
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Riesgo Necesidad de controlar
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Normativa aplicable
Clasificar
Nos permite
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Clasificación de las áreas críticas y de ambiente controlado en hospitales
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Clasificación de las áreas hospitalarias en función del riesgo
Norma UNE 171340:2012
3 niveles de filtración del aire (Prefiltro 25 %, Filtración de Alta Eficacia 90 % y Filtración Absoluta 99,97 %)
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Estrategia de muestreo
La elección de los métodos de muestreo puede ser:
• Aleatorio: cualquier punto
• Preventivo: los puntos más desfavorables y de mayor riesgo
• Rutinario: los puntos establecidos en el autocontrol o en una norma de referencia
• Validación: los puntos representativos establecidos en el estudio de validación
• Correctivo: los puntos donde ha ocurrido una incidencia y se han realizado acciones correctivas
IDEAL
- Recommendations of CDC, 2003
- Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
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¿Como evaluar el aire ambiental en hospitales?
• Método Volumétrico
• Método no Volumétrico (estáticos)
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Método volumétrico UNE 171340: 2012
- Requiere el uso de equipamiento sofisticado
- Recolección por impacto o aspiración con un volumen determinado (du o triplicado) - 1000 L por toma (100 L/min) (Variable)
- Parámetro microbiota aerobia mesófila y fúngica
- Uso de medios de cultivo específicos - Agar Sabouraud +Cloranfenicol o Agar Rosa de Bengala
- Agar Soya Tripticasa
¿Como evaluar el ambiente?
Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
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Frecuencia muestreo
• No existe consenso universal
• En Pabellón ( 2 muestras: vacío y durante actividad)
Método volumétrico
Clase pabellón
Periodicidad
A Mensual
B Trimestral
C Mínimo cada 6 meses
Transplante 3 a 6 meses
- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008
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Frecuencia muestreo Otros casos:
• Problemas en el sistema de climatización
• Temperatura > a 28 °C o humedad relativa > 68%
• Humedades o goteras en el techo o paredes
• Obras dentro del bloque quirúrgico
• Previo a la puesta en marcha de una nueva instalación
• Tras la aparición de un caso de infección por hongo oportunista
• Tras cambio de filtros
Método volumétrico
- Recommendations of CDC, 2003 // Documento SEIMC 2010 // Hansen D, et al. J Hosp Infect 2008
¡Peligro!
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Ejemplo de esquema de muestreo
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Habitación con ambiente protegido
Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21 Revista de Biotecnología hospitalaria vol 13, 2013
Numero de muestras P = 0,1xS0,56
P: Numero de puntos S: Superficie de la sala a muestrear (mts2)
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Presurización
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Valores de referencia según OMS
N° superior a 500 UFC/m3se recomienda efectuar la identificación de los gérmenes existentes en el aire muestreado.
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
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Concentraciones de hongos en el ambiente intra y extrahospitalario
• Ambiente extrahospitalario 100 a 1000 UFC/m3
• Existe variaciones estacionales (verano – otoño)
• Las concentraciones de conidios en el aire pueden variar significativamente debido a: – Zona geográfica
– Grado de actividad en la zona muestreada
– Fluctuación en la temperatura, humedad o flujo del aire
lnfect Control Hosp Epidemiol 2002,23:525-531 // Perdelli F.Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:44e47
Método volumétrico
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Concentraciones según SEIMC
• Concentración aceptable en el aire no protegido hospitalario:
– Existen variaciones según el estudio consultado.
– En condiciones normales <25 UFC/m3
– Los recuentos de Aspergillus entre 10 – 25 UFC/m3
– Recuento potencialmente patógenos >25 UFC/m3
• Concentración aceptable en el aire protegido hospitalario:
– El límite es 0,5UFC/m3 de aire
Método volumétrico
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
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I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
Diferentes zonas de un hospital con tratamiento completo de aire mediante filtros HEPA
Método volumétrico
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Muestreo de aire protocolo ISP
• ISP posee un documento llamado
– “Procedimiento: Muestreo microbiológico de aire”
• Hace alusión solo al uso de un equipo en particular MAS-100 NT™
• ISO 14698:2003 – establece los principios y la metodología
básica de un sistema formal del control de
biocontaminación
Método volumétrico
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Método no volumétrico
• Por sedimentación
• No recomendado
• No requiere equipamiento
• Mismos medios de cultivo
• Útil en verificación de la bioseguridad
ambiental
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -I. Ruiz-Camps et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(3):172.e1–172.e21
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Algunas recomendaciones …
En construcción o remodelación
• Identificación de pacientes en riesgo (inmunocomprometidos)
• Comisión multidisciplinaria de obras
• Revisar sistema de climatización (temperatura, humedad relativa, renovaciones y movimientos de aire/hora, mantenimiento de la presión positiva y revisión y mantenimiento de los filtros terminales)
• Circulación de profesionales y trabajadores se realiza a través de los circuitos establecidos según el plan de obra
• Limpieza frecuente y terminal de zonas
criticas incidiendo en superficies horizontales
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Algunas recomendaciones …
Si hay resultado positivo o sobre lo permitido:
• Suspensión de la actividad quirúrgica y/o reprogramación de la misma.
• Revisión del sistema de climatización
• Limpieza exhaustiva
• Comprobación del cumplimiento de los protocolos existentes
• Nuevo control de preventivo
• Reanudación de la actividad
si hay un control negativo
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En resumen… medidas preventivas
Correcto mantenimiento del sistema de climatización
Estructura de las áreas de ambiente controlado
Limpieza adecuada del medio hospitalario
Circulación y disciplina del personal
Aislamiento de las zonas sometidas a remodelaciones
Sistema de vigilancia de biocontaminación ambiental
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 - Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012 -Nosocomial aspergillosis in outbreak settings. J Hosp Infect. 2006;63:246–54.
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Gracias.-
… No solo realizar el control de calidad de aire hospitalario, sino en función de ello, establecer metodologías y acciones, que nos ayuden a mejorar de manera continua …
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Muestreo de superficies y agua
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Muestreo de superficies Consideraciones
• No están bien estandarizados
• Caros, laboriosos y difícil de interpretar
• Indicados: ante la presencia de un brote o evidencia epidemiológica de un m.o. en particular
• No están justificados los muestreos de control, o en ausencia de situaciones anómalas (Información poco útil)
-Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos hospitalarios, 2008 - Recommendations of CDC, 2003 -Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
No debiese llevarse a cabo un muestreo si no se tiene clara su interpretación y plan
a seguir
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Tipos de muestras de superficie
• Superficies inanimadas o sólidas:
• Superficies inanimadas o personal de salud
• Superficies líquidas – Soluciones intravenosa, jabones, etc.
– 100 ml dela solución o depositar 100 ml en recipiente sospechoso
-Control Microbiológico Ambiental, SEIMC 2012
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Toma de Muestra de Superficies
• Puede recogerse de superficie húmedas
• En caso contrario debe humedecerse tórulas con distintas soluciones
• Dicha soluciones también sirven para diluir residuos de desinfectantes
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
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Soluciones utilizadas en el muestreo de superficies
Solución Concentración en agua
Ringer Diluido 1⁄4
Agua Peptonada 0.1%–1.0%
Buffer agua peptonada 0.067 M phosphate, 0.43% NaCl, 0.1% peptone
PBS 0.02 M phosphate, 0.9% NaCl
Cloruro de sodio (NaCl) 0.25%–0.9%
Ringer Calgon Diluido 1⁄4
Ringer Thiosulfate Diluido 1⁄4
Agua –
Caldo soya trpticasa –
Caldo BHI –
Para superficies previamente limpias
Solución neutraliza
Tiosulfato de sodio 0,5 % Cloro
Tween 80 0,5% + L.de soya 0,07% Compuestos fenólicos, amonios cuaternarios
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• Debe identificarse el M.O causante de brote o sospecha (fenotípica y genéticamente)
• Cualquier cantidad encontrada debe valorarse
• Especial cuidado en aislado de sitios anatómicos de personal de salud
– mismo m.o. no implica
necesariamente relación
Interpretación Muestras superficiales
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
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• Informe parcial: presencia o ausencia
• Informe definitivo: Puede ser tardío debido a la necesaria tipificación genética del m.o.
– Idéntica
– Muy relacionada
– Moderadamente relacionada
– No relacionada
Informe Muestras superficiales
- Recommendations of CDC, 2003 - SEIMC 2012
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• Procedimiento: “Recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie”
• Número: PRT-712.02-077 Año 2008
Entrega buenas recomendaciones
Muestreo de superficies Protocolo ISP
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Procedimiento: recuento de microorganismos en suspensión por método de torunda en superficie
Para el muestreo de superficie de utensilios como cuchillos, cucharas, cucharones, etc, humedecer la tórula y muestrear en forma suave y firme 3 veces por la superficie.
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Interpretación
• Generalmente basada en datos históricos
Protocolo ISP PRT-712.02-077
European Standard CEN/TC 243
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Muestreo en agua
Metodología
Por filtración Estanque de agua de hospitales
Anaissie et al (Blood, 34 (7): 2542-5) 2003