CONTROLLO VASCOLARE NELLE

EMORRAGIE GRAVI

M. FREGO A. BRIDDA

UOC. Chirurgia Monselice-Este

DAMAGE CONTROL SURGERY

1) thoracic aortic clamping

2) supraceliac aortic clamping

3) proximal endovascular balloon occlusion

4) direct vascular control

Molto semplice: toracotomia in 5°-6° spazio

Disagevole se effettuato di necessità con paz. supino !Possibile presenza di aderenze pleuro-polmonari !Ben tollerato fino a 30-40’ in condizioni ordinarie, ma non paz. già scioccato !Quando: Addome ostile

Ematoma retroperitoneale esteso fino al diaframma

Grave emoperitoneo e rischio di esanguinamento alla laparotomia

1) CLAMPAGGIO AORTA TORACICA DISCENDENTE

2) CLAMPAGGIO AORTA SOVRACELIACA

Quando: Arresto cardiaco alla laparotomia

Emorragia addominale incontrollabile

Sezione ligamento triangolare e spostare fegato a dx

Incisione membrana periesofagea e spostare esofago a sin

Divaricare i pilastri diaframmatici

Palpare l’aorta con un dito

Inserire branche del clamp fino alla colonna

Ritirare un poco e clampare

Stessa tolleranza del clampaggio toracico !

Feliciano DV. Am J Surg. 1986

3) ENDOVASCULAR AORTIC BALLOON OCCLUSION

Accesso femorale o omerale percutaneo o chirurgico

(introduttore 12-14F x 45cm)

Cateterismo aorta sopraceliaca con guida standard

0.035 x 180/260 cm (Terumo, Rosen etc.)

Cambio su catetere di guida rigida 0.035 x 180/260 cm

(Linderquist/Magic torque etc.)

Pallone aortico compliante (Reliant) gonfiato sino a

stop di flusso

10

-15

min

in m

an

i esperte !

Clampaggio a paz sveglio in an. locale: effetto compressive emostatico

da parte del tono muscolare

FISIOPATOLOGIA DEL CLAMPAGGIO AORTICO

Post-carico ventricolare

Perfusione cardiaca e cerebrale

Lavoro e consumo O2 cardiaco

Ischemia calda tollerata in pz sano per:

RENE: 20’ (30’-40’ con eparinizzazione sistemica)

FEGATO: 60’ sano, 30’ cirrotico

INTESTINO: 6 h ischemia tot, 12 h se perfusione 75%

ARTI INFERIORI: 6 h

Rischio embolia periferica se aorta ateromasica

Conclusion. Resuscitative aortic BO increases central perfusion pressures with less physiologic disturbance than

thoracotomy with aortic clamping in a model of hemorrhagic shock.

No aortic occlusion

(N=6)

Thoracic aortic clamping (N=6)

Endovascular balloon aortic occlusion (N=6)

p

Central aortic pressure

<.05

Carotid flow <.05

Partial pressure brain tissue oximetry

<.05

Lactate 6.55 4.27 <.05

pH 7.24 7.35 <.05

i.v. fluids needed mL) 2166 667 <.05

Vasopressors needed (norepinephrine μg)

52.1 0 <.05

Swine with class IV hemorrhagic shock

Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitavive thoracotomy with aortic clamping in a porcine model of haemorragic shock. White JM, Cannon JW, Stannard A, Markov NP, Spencer JR, Rasmussen TE.Surgery. 2011 Sep;150(3):400-9.

12 2

3

-Left medial visceral rotation (Mattox maneuver)

-Midline suprarenal aortic axposure

-Right medial visceral rotation (Cattell-Braasch maneuver)

-Midline infrarenal aortic axposure

-Midline control of iliac arteries and veins

-Midline control of renal hilum

-Lateral control of renal hilum

PORTA HEPATIS

RETROHEPATIC VENA CAVA

4) DIRECT VASCULAR CONTROL

«zone vascolari» addominali

Vena renale sinArt. Mesenterica Sup

Aorta soprarenale

AAA

CLAMPAGGIO AORTA SOTTORENALE

Via mediana: facile in elezione, non altrettanto in urgenza !

AAA rotto AAA rotto infiammatorio

AAA rotto infetto

Accesso anteriore

Scollamento viscerale laterale sinistro

per aorta e rene (manovra di Mattox)

Via lombotomica

Art.renale sin

Art.renale dx

Via toraco-freno-lombotomica

A. Renale sin

Via toraco-freno-laparotomica

Art.renale sinVena renale sin retroaortica

Dominio completo dell’aorta per via toraco-freno-laparotomica

ATA tipo II

Scollamento viscerale laterale destro

(manovra di Kocker, Cattell-Braasch)

9/28/14

Ampia Kockerizzazione

Vena renale sin

Vena cava

9/28/14

Kockerizzazione e mobilizzazione colon dx

Vena renale sin

Art. renale dx

Vena cava

9/28/14

Accesso alla cava retroepatica previa mobilizzazione epatica

9/28/14

Controllo cava sovraepatica

9/28/14

+ sternotomia e pericardiotomia

Manovra di Pringle

A. Epatica comune

700 mL/min

V. Porta 1.000 mL/min

70% O2 al fegatoP 6-10 mmHgClamp Vasodilataz arteriosa

A. Epatica propria 500 mL/min30% O2 al fegatoClampaggio vasodilataz portale

AMS Colica Media

Colica Destra

Ileocolica

Arterie Digiunali e ileali

ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE

Flusso 300 mL a riposo, 1.200 mL dopo un pasto

Collaterali dal Tronco Celiaco Mesenterica inferiore

Via anteriore mediana

Via laterale retroperitoneale

Manovra di Mattox

Dissezione della radice del mesocolon

al bordo inf. del pancreas

White JM et Al. J Trauma. 2011 Nov;71(5):1278-86

«Although aortic clamping increases central and cerebral perfusion, DVC results in less physiologic derangement»

Thoracic aortic clamping(N=6)

Transabdominal supraceliacaortic clamping (N=6)

Direct vascular control (N=6)

p

Mortality NS

Parial pressure brain tissue oximetry

<.05

Carotid flow <.05

Lactate 6.85 3.08 2.15 <.05

pH 7.24 7.36 7.39 <.05

i.v. fluids needed(mL)

2166 2166 667 <.05

Vasopressors needed(μg)

52.1 43.5 12.4 <.05

Swine with class IV hemorrhagic shock

CONCLUSIONI

1) Nel pz con emorragia grave la priorità è bloccare il sanguinamento (permissive

hypotension – damage control resuscitation – vascular cross clamping)

1) Il clampaggio aortico, pur ripristinando la perfusione cardiaca e cerebrale, siassocia ad ischemia viscerale poco tollerata nel pz in shock emorragico eprovoca aumentodel postload poco tollerato nei cardiopatici.

1) Quando possibile è preferibile il pallone aortico o ottenere un controllovascolare diretto della fonte di sanguinamento, meglio tollerato sul pianofisiologico.