controversia oclusores oi 2014
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Si los anticoagulantes son un problema, el ACP es la solución
“Simposio Sociedad Argentina de ElectrofisiologíaCardíaca (SADEC)/St. Jude Medical. Cierre de
Orejuela: Otra opción de prevención del stroke”
Dr. Carlos LabadetElectrofisiología Hospital Dr. Cosme Argerich
Centro Universitario C.E.M.I.C.
?NO
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Para comenzar…
• No hay publicado hasta hoy ningúntrabajo randomizado prospectivo con poder estadístico suficiente, que hayademostrado la prevención del ACV con la exclusión de la OI, incluyendo la cirugía!
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Ann Cardiothorac Surg 2014;3:45-54
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Stroke: Toda la culpa es de la orejuelaizquierda?
• ≈25% de todos los Strokes por FA no son cardioembolicos
• Otras fuentes embolígenas: placas en carótidas, cayado aórtico, etc.
• Estado de hipercoagulabilidad (aumento de Dímero D, Factor 4 plaquetario, fibrinogeno, etc.)
• Otros factores independientes de stroke comoHTA, DBT, edad.
• Efectos humorales de excluir la OI : Ej. principal fuente de factor natriurético.
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Objetivo Principal: Demostrar no inferioridad contra la Warfarina
Oclusión desde la AI Oclusión desde la OI
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Estudios para demostrar no inferioridad de NOACcontra Warfarina en FA
Rely= >18000 pAristotle=>18000 p
Estudios para demostrar no inferioridad de oclusorescontra Warfarina en FA
PREVAIL (Watchman) 269 pPROTECT AF (Watchman) 463 p
CAP (Watchman): 566 pACP 147 p (2011)
2716 ptes !!
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PREVAIL TRIALS. JACC 2014
EXCLUSION: ACO CONTRAINDICADOS!!!
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PREVAIL TRIAL
Holmes D et al. JACC 2014;64:1-12
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Segundo mayor estudio
publicado con ACP !!!
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TOTAL COMPLICACIONES : 8,4 %
Urena y col.JACC 2013;62:96-102
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Urena y col.JACC 2013;62:96-102
Registro retrospectivo F-up = 24 hs!
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Problemas con los oclusores
• Estudios con pocos pacientes y escaso poder estadístico
• Diseños no randomizados• Series básicamente descriptivas y observacionales• Complicados análisis estadísticos de no inferioridad• Estudio inicial mas grande (Protect), no aceptado por
FDA. • Seguimientos limitados• Experiencia del operador: diferentes oclusores!• Los Pacientes más interesantes= contraindicación para
los anticoagulantes…fueron excluidos!!!
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Hay más…
• Controles por ETE anuales. (≈16% de leaks)
• Reportes con trombosis del oclusor, asintomáticos = Anticoagularse!
• Tratamiento crónico con AAS 325… antecedentes de sangrado gastrointestinal?
• Un nuevo enemigo… Los nuevosanticoagulantes!
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AVERROES: No se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de sangrado mayor
entre apixaban y AAS
N.° en riesgo
Apixaban 2808 2759 2566 2120 1521 622
AAS 2791 2738 2557 2140 1571 642
0 3 6 9 12 18
0,000
0,005
0,010
0,015
0,020R
iesg
o a
cu
mu
lati
vo
Meses
Apixaban AAS
HR 1,13 (IC del 95 %: 0,74–1,75);
P = 0,57
17
*Resultado principal de eficacia
AAS = aspirina; IC = intervalo de confianza; HR = razón de riesgo
Adaptado de Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2011;364:806-817.
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CONCLUSIONES
• La oclusión de la OI, es una terapia muyatractiva, pero debe todavía demostrarclaramente noinferioridad sobre la warfarina
• En los tiempos actuales, debera compararsecon los nuevos anticoagulantes que, seguramente lo relegaran para casospuntuales. Aquellos con clarascontraindicaciones a estas nuevas drogas.
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Gracias !!!
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Labadet y col. Rev Argent Cardiol 2001;69:49
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Complicaciones
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1298 pacientes!
Estudios con Watchman