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CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON
FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO
Dr. Igor Donís Gómez
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CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE
Sin conflictos de Interés que declarar
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TERMINOLOGÍA
• Ductal stenting (DS): Procedimiento de colocación de stent en el Ductus.
• Univentricular: todas las patolgías cardiacas congénitas de fisiología univentricular.
• Shunt o MBTS: todos los procedimientos de creación de fístulas sistémico-pulmonares que impliquen la colocación de una prótesis vascular de PTFE
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HISTORIA
TAUSSIG BLALOCK THOMAS
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HISTORIA
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HISTORIA
Descripción Operatoria de la primera cirugía
29 DE NOVIEMBRE 1944
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HISTORIA
The Journal of the American Medical Association (128:189, May 19, 1945)
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HISTORIA
The American Weekly, February 17, 1947
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TIPOS DE SHUNTS
Blalock-Taussig Clásico
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TIPOS DE SHUNTS
Blalock-Taussig Modificado
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TIPOS DE SHUNTS
Blalock-Taussig Modificado
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TIPOS DE SHUNTS
Blalock-Taussig Modificado
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TIPOS DE SHUNTS
SHUNT CENTRAL MODIFICADO
Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144
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TIPOS DE SHUNTS
Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144
SHUNT CENTRAL MODIFICADO
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DUCTAL STENTING
• NO es una técnica nueva • Fue realizada por primera vez en 1995
(Gibbs JL, Arch Dis Child. 72,196-197).
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DUCTAL STENTING
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DUCTAL STENTING
1. Alto riesgo quirúrgico 2. Anatomía del Ductus 3. Tiempo en el que se desea garantizar el ductus
abierto 4. Preferencia (o única salida) del intervencionista 5. Disponibilidad de Cirugía Cardiaca
Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
Factores que influencian la decisión de realizar DS:
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DUCTAL STENTING
Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
ALTO RIESGO QUIRÚRGICO: 1. Peso menor a 2500 gramos 2. Comorbilidades importantes (Bronconeumonía,
Enfermedad pulmonar por prematurez, malformaciones de otros órganos)
3. Ramas pulmonares pequeñas 4. Ramas pulmonares no confluentes 5. Baja experiencia en cirugía neonatal
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DUCTAL STENTING ANATOMIA DEL DUCTUS:
Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
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DUCTAL STENTING ANATOMIA DEL DUCTUS:
Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
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DUCTAL STENTING TIEMPO QUE SE DESEA QUE EL DUCTUS ESTE ABIERTO:
Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
• Si se requiere por largo tiempo • Si se requiere abierto solo temporalmente
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DUCTAL STENTING
DISPONIBILIDAD DE CIRUGÍA:
Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015
• Disponibilidad inmediata de cirugía PREFERENCIA DEL HEMODINAMISTA
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EVIDENCIAS
Tasa de éxito y permeabilidad del DS:
• La Tasa de Exito del DS está reportada entre 65-90 %
• La mayoría de los casos donde falla el procedimiento es en pacientes univentriculares y/o con Ductus tortuosos
• En cerca del 30% de los pacientes se requirió de más de un Stent.
• La luz de ductus puede estrecharse mas rapidamente que un Shunt
Boshoff DE, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:893–901.
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EVIDENCIAS
Tasa de éxito y permeabilidad del DS:
• Matter et al: • 33 pacientes (la mayoria con AP y CIV) • 1 paciente se migró el stent • 2 fallecidos a los pocos días del procedimiento
(Sepsis) • 4 fallecidos inter-estadio (12,9 %) • Permeabilidad del STENT de 8 a 550 días • 9 pacientes mas cianosis: 6 requirieron MBTS y 3
redilatación.
Matter et al. Pediatr Cardiol (2013) 34:1100-1106.
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EVIDENCIAS
Tasa de éxito y permeabilidad del DS:
• Santoro et al: • 26 pacientes (11 con AP y septum intacto) • En 24 se pudo realizar el procedimiento (92,3) • 0% de Mortalidad • 2 pacientes requirieron MBTS (8,3%) • 4 requirieron redilatación (16,7 %)
Santoro et al. Heart 2008;94:925–929.
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EVIDENCIAS
Tasa de éxito y permeabilidad del DS:
• Shranz et al: • Estudio prospectivo • 27 pacientes (20 con AP y CIV) • 0% de Mortalidad relacionada al procedimiento • 3 pacientes requirieron MBTS (11,11%) • 4 requirieron MBTS en el seguimiento (16,6 %) y 2
requirieron redilatación • 3 pacientes murieron interestadio (12,5 %)
Shranz et al. J Interven Cardiol 2010;23:581–588
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EVIDENCIAS
Tasa de éxito y permeabilidad del DS: • Udink ten Cate et al:
• Estudio multicentrico (3 centros) • 65 neonatos (20 con AP y CIV) • Dividieron los pacientes en dos grupos de acuerdo al periodo
cuando fue realizado el procedimiento. • Grupo A (antes de 2000): En 20 % no pudo colocarse el stent • Grupo B (a partir de 2000): En 17,7% no pudo colocarse el
Stent • En ninguno de los pacientes con ductus tortuosos fue posible
colocar el STENT
Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
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EVIDENCIAS
Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
33,3 % de Mortalidad
40% de Mortalidad Qx
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EVIDENCIAS
Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)
2,7 % de Mortalidad
0% de Mortalidad Qx
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EVIDENCIAS
Comparación del DS con Cirugía: • Mc Mullan et al:
• 55 pacientes: • 42 MBTS • 13 DS
• Sin mortalidad en ambos grupos • Criterios de exclusión para DS:
• Arterias pulmonares discontinuas • Estenosis de Ramas • Peso menor de 2 Kg • Necesidad de Cirugía cardiaca concomitante
MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403
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EVIDENCIAS
Comparación del DS con Cirugía: • Mc Mullan et al:
• La sobrevida a los 30 días fue: • 98% en MBTS • 92 % en DS
• La sobrevida inter-estadio fue de: • 88% en MBTS • 85 % en DS
• La Desición de realizar MBTS o DS está indudablemente relacionada por la filosofía programática de cada institución.
MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403
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EVIDENCIAS
MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403
Libertad de reoperación interestadio
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RESULTADOS DE LA CIRUGÍA
Comparación del DS con Cirugía:
http://www.eactscongenitaldb.org
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RESULTADOS DE LA CIRUGÍA
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA FCV ABRIL 2013-NOVIEMBRE 2016
DUCTUS© BASE DE DATOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS VERSION FCV
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CONCLUSIONES
• El Shunt continua siendo el Gold Standard para aumentar el flujo pulmonar.
• El DS es sin duda alguna una alternativa al Shunt (a pesar de no ser siempre un procedimiento exitoso), especialmente cuando:
• No se requiere la permeabilidad del Ductus por largo tiempo
• En pacientes con anatomía favorable (Ductus tubulares verticales u horizontales)
• Alto riesgo quirúrgico
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CONCLUSIONES
• El trabajo en equipo (CIRUGÍA – HEMODINAMIA) es sin duda alguna la mejor alternativa para los pacientes.
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MUCHAS GRACIAS @igordonis
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE