controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · controvèrsies en el maneig de la...
TRANSCRIPT
![Page 1: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/1.jpg)
Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu
Nous estudis PROCESS i ARISE. Rivers encara és viu?
Ricard Ferrer Intensive Care Department
Mutua Terrassa University Hospital Barcelona. SPAIN
![Page 2: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/2.jpg)
ENDOTOXIN (PAMP) MACROPHAGE
TLR-4 (PRR)
PRO-INFLAMMATORY
CYTOKINES (IL-1, IL-6, TNFα)
HMGB1 COMPLEMENT ACTIVATION
ANTI-INFLAMMATORY
CYTOKINES
IL-10, IL-11…
LIPID MEDIATOR FACTORS
PG, LEUCOTRIENS…
CORTISOL
CATECHOLAMINES
VASOPRESSIN
GLUCAGON
VASODILATATION
HYPOTENSION
MYOCARDIAL DYSFUNCTION
ENDOTHELIUM THROMBIN
COAGULATION
↑ PLATELET
AGGREGATION
PAI-1
FIBRINOLISIS
DIC
COAGULOPATHY
LYMPHOCYTES
TISSUE FACTOR
↑ Treg %
Apoptosis
NEUTROPHILS
ANTINFECTIOUS
RESPONSE
MODERATED PRO-INFLAMMATORY RESPONSE: BENEFICIAL SEVERE PRO-INFLAMMATORY RESPONSE: SEPTIC SHOCK
VO2, Cell Death, Multi-organ failure
Immuno-paralysis
SEVERE ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE: HARMFUL MODERATED ANTI-INFLAMMATORY RESPONSE:BENEFITIAL
MICROVASCULAR
DYSFUNCTION
CAPILARY LEAK
INTERSTICIAL EDEMA
NITRIC OXIDE
PAF
DO2
VO2
DO2
![Page 3: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/3.jpg)
Tissue dysoxia
• Oxygen Consumption (VO2): O2 extracted
by the tissues.
• The rate (ml/min) at which O2 dissociates
from hemoglobin in the microcirculation and
moves into the tissues.
![Page 4: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/4.jpg)
O2 extraction needed to maintain VO2
![Page 5: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/5.jpg)
CCM 1999
![Page 6: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/6.jpg)
Critical point: DO2crit
Independence zone: Variable O2 Extraction Ratio
Dependence zone: Max O2 ER
Sepsis
Normal
VO2
DO2
The biphasic VO2 – DO2 model
VO2 and impaired OER
10 ml/min·kg 15 ml/min·kg
![Page 7: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/7.jpg)
Independence zone Dependence
zone
Sepsis
Lactate
VO2
DO2
VO2 – DO2 model: O2 Debt
O2 Deficit &
Anaerobic
Metabolism
O2 Debt= O2 Deficit x Time
![Page 8: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/8.jpg)
Serum Lactate and Mortality in Severe Sepsis
• Initial serum lactate
evaluated in 839 adults
admitted with severe
sepsis.
Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF et al. Crit Care Med. 2009;37:1670-7.
Low Int High
Shock Non-Shock
28
-Day M
ort
ality
(%
)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
p < 0.001
p = 0.001
p = 0.022
p = 0.024
High initial serum lactate associated with ↑ mortality regardless of presence of shock (hypotension despite fluid resuscitation).
Low Int High
![Page 9: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/9.jpg)
VO2 and alteration of microvascular flow
Principal mechanisms implicated in the development of
microcirculatory alterations
De Backer et al. Annals of Intensive Care 2011
Capillary density
number of stopped-flow and
intermittent-flow capillaries
surface for O2 exchange
![Page 10: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/11.jpg)
Treatment strategies: balanced DO2/VO2
![Page 12: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/12.jpg)
Sepsis
Lactate
VO2
DO2
Decrease VO2
O2 Deficit &
Anaerobic
Metabolism
1 Septic Shock
1
2
2 Balanced DO2/VO2
![Page 13: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/13.jpg)
Decrease VO2
• Analgesia
• Normotermia (or hipotermia)
• Mechanical Ventilation.
• Infection control: Adequate empirical
antibiotics and Source Control.
• Titrate minimun dose of Termogenic
drugs like inotropes.
![Page 14: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/14.jpg)
Sepsis
Lactate
VO2
DO2
Increase DO2
1
2 3
1 Septic Shock 2 Resuscitated Shock Restored VO2
3 Supranormal Resuscitation
DO2 > 600 ml/min·m2
![Page 15: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/15.jpg)
DO2= CO x CaO2
CaO2 Hb x 1.34 x SaO2/100
Fluids
Inotropes
Vasopressors
TREATMENTS
O2
PRBC
![Page 16: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/16.jpg)
End-Points of Resuscitation
Fluids
Vasopressors
Inotropes
PRBC Transfusion
↓ Mortality
↓ Morbidity
Protocol
with Goals
Treatments
Other TTMs not included
Outcomes
![Page 17: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/17.jpg)
RCT, 250 patients/group
Critically ill patients
Cardiac Index Group:
CI > 4.5 L/min·m2
SvO2 Group:
SvO2 > 70%
![Page 18: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/20.jpg)
Rivers et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377
• First 6 hours
• Control: Usual care ED + ICU
• TTM:
• Protocol in the ED, later
transfer to ICU.
• Continuous ScvO2
• ScvO2 goal
n= 263; 1 ED
![Page 21: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/21.jpg)
Early goal directed therapy
EGDT involves: – Identification of high risk
patients.
– Monitoring: central venous catheter with continuous oxymetry.
– 6h of protocolized resuscitation with fluids and vasopressors.
– Additional protocol for ↑ ScvO2: inotropes and PRBC.
![Page 22: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/22.jpg)
EGDT: Treatments
PROTOCOL
GOAL
GOAL
![Page 23: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/23.jpg)
EGDT: Goals
PROTOCOL
GOAL
BOTH
![Page 24: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/24.jpg)
EGDT in patients with septic shock or lactate > 4
T C RRR NNT p
Hospital mortality 31% 47% 34% 6 0.009
60d mortality 44% 57% 22% 8 0.03
Early goal-directed therapy
EGDT in patients with lactate >4 and no hypotension
(cryptic shock)
T C RRR NNT p
Hospital mortality 20% 60,9% 67% 2.5 0.004
![Page 25: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/25.jpg)
Quantitative Resuscitation in sepsis:
Meta analysis
Jones A et al. Crit Care Med 2008; 36:2734–2739
Early quantitative resuscitation with different Goals
![Page 26: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/26.jpg)
Quantitative Resuscitation in sepsis:
Meta analysis
Jones A et al. Crit Care Med 2008; 36:2734–2739
![Page 27: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/27.jpg)
Jones A et al. JAMA 2010;303(8):739-46
Different Goals.
In both arms:
• All patients treated in ED.
• ICU was blinded.
• Same catheter inserted.
• Same protocol.
• Same treatments:
• Fluids
• Vasopressors
• Inotropes
• PRBC
n= 300; 3 ED
Early Septic Shock
![Page 28: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/28.jpg)
Jones A et al. JAMA 2010;303(8):739-46
Different Goals, same administered treatments
![Page 29: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/29.jpg)
Jones A et al. JAMA 2010;303(8):739-46
Different Goals, same morbidity and mortality
![Page 30: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/31.jpg)
Limitations of the Rivers study
• Concerns about the use of dobutamine.
• Concerns about administering PRBC to
keep hgb>10 mg/dL.
• Uncertainty about the external validity of
the EGDT trial.
• Uncertainty about the internal validity of
the EGDT trial.
• Lack of uptake of EGDT
![Page 32: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/32.jpg)
NEJM 2014
RCT, 450 patients/group
Early Septic Shock
Protocol Based EGDT:
Requires Continous Central Venous Monitoring
Indications to DO2 if ScvO2 < 70%
Protocol similar to Rivers
Protocol Based Standard Therapy:
Protocolized resuscitation without CV monitoring
No special indications to DO2
Usual care
First 6H
![Page 33: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/34.jpg)
If Hgb < 7.5,
transfuse PRBC
Lactate > 4, oliguria, mottled skin
![Page 35: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/35.jpg)
Monitorization
![Page 36: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/36.jpg)
Treatments
![Page 37: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/37.jpg)
Outcome
![Page 38: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/38.jpg)
RCT, 800 patients/group
Early Septic Shock
Protocol Based EGDT:
Requires Continous Central Venous Monitoring
Indications to DO2 if ScvO2 < 70%
Protocol similar to Rivers
Usual care
ScvO2 measurement was not permitted
First 6H
![Page 39: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/42.jpg)
• Early recognition of hypotension or tissue
hypoperfusion in all trials.
• Patients were resuscitated with at least 20
ml/kg before inclusion.
• Less severe patients than in Rivers study.
• Sepsis protocols based in SSC guidelines
in most of the centers.
• Aprox 60% of patients have a central line
in place in usual care.
Comments
![Page 43: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/46.jpg)
NEJM 2014
![Page 47: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/48.jpg)
L. Gattinoni, SCCM 2015
![Page 49: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/49.jpg)
Conclusions
La resucitació del pacient amb sèpsia consta de 3 fases:
Fase 1: 1H
• Reconeixement inmediat de la hipotensió i la hipoperfusió refractaria a fluids (aprox 20 ml/kg). Determinació de Lactat
Fase 2: 6H
• La resucitació precoç (< 6 hores) és un dels pilars del tractament de la sèpsia.
• Cal fer-ho conjuntament amb la resta de mesures: antibiòtic i control del focus.
• Les mesures de disminució del VO2 formen part de l’algoritme.
![Page 50: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/50.jpg)
Conclusions
Fase 2:
• La inserció de una via central en aquesta fase és molt freqüent als estudis i pot ser necessari en molts pacients.
• La EGDT és segura però utilitza més fluids, vasoactius i transfusions sense un clar benefici. Aquest ús esta induït per la utilització de la PVC i la SvO2 per guiar la resucitació no esta clara
• Administrar fluids i vasopresors per TAM ≥ 65 mmHg.
![Page 51: Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu - acmcb.es · Controvèrsies en el maneig de la sèpsia greu ... FIBRINOLISIS DIC COAGULOPATHY LYMPHOCYTES TISSUE FACTOR ↑ Treg %](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013018/5c88d55709d3f2ff638c2537/html5/thumbnails/51.jpg)
Conclusions
Fase 2:
• La administració de CH en pacients amb HGB > 7 s’ha de individualitzar: hipoperfusió sostinguda, isquemia coronaria, etc.
• La administració de DBT sense monitorizació avançada és qüestionable.
• Cal identificar els malalts que mantenen la hipòxia tissular: 2º lactat, SvO2, oliguria, livideses.
Fase 3:
• El pacient que no respon a la resucitació inicial, cal que ingressi a UCI per continuar la resucitació amb monitorització avançada.