Convegno “La diagnosi in psicoterapia”2 dicembre 2011

Haykin e Kernberg, due modelli a confronto

Dr.ssa Alice Arduin

Diagnosi strutturale di matrice psicodinamica

Diagnosi secondo il modello di Kernberg

Kernberg, Disturbi gravi della personalità , Boringheri (1984)

NOSOGRAFIE DESCRITTIVE-Informazioni direttamente osservabili o riferite dal paziente

DIAGNOSI STRUTTURALE- Maggiore inferenzialità della diagnosi

Il colloquio diagnostico strutturale

Il colloquio diagnostico strutturale è una procedura di valutazione dell’organizzazione della personalità centrata sull’esplorazione della relazione clinico-paziente.

Esso impiega le tecniche psicoanalitiche di chiarificazione, confrontazione e interpretazione per individuare i problemi conflittuali e le operazioni difensive emersi dall’interazione intervistatore-paziente, i sintomi chiave della psicopatologia descrittiva e la sottostante struttura di personalità.

Il colloquio diagnostico strutturale

1) Motivi / aspettative sul trattamento2) Descrizione di sé stesso3) Descrizione delle persone che contano di più nella vita del paziente e come il paziente crede di essere percepito da tali persone

La diagnosi secondo questo modello cerca di inferire da un numero ridotto di indicatori numerosi processi emotivi, cognitivi, comportamentali e motivazionali direttamente osservabili e non.

La diagnosi strutturale secondo il modello di Kernberg si basa infatti su tre criteri:1) Diffusione o integrazione dell’identità2) Meccanismi di difesa prevalenti3) Compromissione o integrità

dell’esame di realtà

Essa porta all’individuazione di tre organizzazioni di personalità:

PsicoticaBorderlineNevrotica

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Clinicamente la dispersione dell’identità consiste in un concetto mal integrato di Sé e delle altre persone significative.

- difetto dell’autoidentità, dell’immagine del Sé con percezioni contradditorie

- cronico sentimento di vuoto- disturbi delle relazioni interpersonali: le relazioni con gli altri

sono instabili, caotiche, superficiali e prive di empatia- percezioni superficiali, impoverite e piatte degli altri.

Dispersione dell’identità

I confini dell’Io sono mantenuti integri, ma manca la capacità di integrare le immagini del Sé buone e cattive in un Sé globale così come la capacità di integrare le immagini buone e cattive degli altri in un concetto complessivo.

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Paz. “Sono disgustata dagli uomini che pensano alle donne solo come oggetti sessuali. In passato mi sono difesa dalle molestie sessuali del mio capo ed ora evito contatti sociali perché gli uomini hanno approcci sessuali rapaci nei miei confronti. Di lavoro faccio la coniglietta per Playboy”

Dispersione dell’identità

Il paziente rimane molto sorpreso di fronte ai tentativi di confrontazione del clinico che mettano in evidenza le contraddizioni palesemente presenti nelle sue affermazioni.

Paz. “Mia madre è affettuosa, sensibile, simpatica veramente”Ter. “Diceva poco fa di numerosi problemi relazionali fra voi?”Paz. “Si, è sempre assorta in se stessa, indifferente, fredda, cinica,

chiusa”

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Alla base della struttura psicotica e borderline sta il ricorso a meccanismi di difesa primitivi, in particolare la scissione e l’identificazione proiettiva.Sono presenti inoltre i meccanismi di idealizzazione, svalutazione, onnipotenza e diniego, acting out.Attraverso questi meccanismi è impedita una rappresentazione di se stessi e degli altri adeguatamente differenziata e complessa, nel tentativo di evitare conflitti associati alla percezione della propria ambivalenza, dipendenza, possibilità di perdere l’altro, ecc.

Tipica costellazione di meccanismi di difesa dell’Io

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Esame di realtàL’esame di realtà è la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, le origini intrapsichiche delle percezioni e degli stimoli da quelle esterne, e la capacità di valutare realisticamente il proprio affetto, comportamento e contenuto di pensiero nel quadro delle comuni norme sociali. Sul piano clinico si manifesta con:a) assenza di allucinazioni e delirib) assenza di affetti, comportamenti o pensieri grossolanamente inappropriati o bizzarric) capacità di provare empatia per chi conduce il colloquio e di rispondere ad osservazioni su aspetti che il clinico ritiene inappropriati o sconcertanti nel contesto delle usuali interazioni sociali.

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1) Perdita dell’esame di realtà2) Diffusione dell’identità, quindi mancata integrazione del concetto di sé e degli altri significativi3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e che servono alla persona per proteggersi dal caos che minaccia tutte le relazioni oggettuali interiorizzate: nelle relazioni oggettuali più intense, infatti, la persona vive una perdita dei confini dell’Io con una conseguente minaccia di fusione Sé-Altro da cui cerca di difendersi.

Organizzazione psicotica di personalità

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Può essere di alto livello (più vicina al funzionamento nevrotico) o di basso livello (più vicina al funzionamento psicotico) e presenta:1) Esame di realtà che permette una differenziazione tra rappresentazione di sé e dell’altro2) Diffusione dell’identità3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e proteggono la persona dal timore di perdere l’oggetto amato

Organizzazione borderline di personalità

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1) Esame di realtà conservato2) Identità normale dell’Io e capacità di relazioni oggettuali profonde3) Utilizzo di difese mature che si riflette nella forza dell’Io, nella capacità di tollerare l’angoscia, di controllare i propri impulsi, di sublimare, di essere efficaci e creativi nel lavoro, di essere capaci di amore sessuale e di intimità emotiva.

Organizzazione nevrotica di personalità

TYPE CASTING:L'INFLUENZA DELLE ESPERIENZE

INFANTILI PRECOCISULLA STRUTTURA DELLO STATO

DELL'IO BAMBINO

Il modello di Martin D. Haykin

Articolo tratto da:NEOPSICHE, N° 2, anno 7, Dicembre 1984, Pg . 5 – 14

NASCITAIo potenzialeIo determinato da meccanismi biologici che non è in grado di differenziare sé dagli altri

STADIO IStruttura autisticaIntroiezione di oggetti parziali e prime polarità piacere/dispiacere nell’Io che è ancora privo di confini

Io potenziale

Io autistico

STADIO II Struttura simbioticaIl bimbo di quattro mesi stabilisce un attaccamento alla madre eche da quel momento risulta essere disturbato in maniera caratteristica dalla sua possibile perdita che sarebbe traumatica in termini di sopravvivenza personale. Il confine tra Io e realtà si consolida ma esiste una parte dell’Io che permane fusionale con la madre.In età adulta, troveremo persone facil-mente propense a instaurare mecca-nismi simbiotici nella relazione

Struttura simbiotica

SèAltri

STADIO IIIStruttura scissaFase di separazione/individuazioneIl bambino internalizza immagini dell’altro frustranti o gratificanti (G1-, G1+), mentre il resto dell’Io è formato da immagini di sé nell’esperienza di piacere/dispiacere (B1+. B1-).Si struttura A1-Il compito evolutivo del bambino è di sviluppare un'identità distinta da quella degli altri; l'incapacità di effettuare la separazione è considerata all'origine della mancata integrazione di identità che siosserva nell'organizzazione di personalità borderline (Kernberg), che funziona con introiezioni buone o cattive (Io scisso).

Struttura scissa

G1+ G1-

B1+ B1-

B2

STADIO IVStruttura di secondo ordineCrisi di riavvicinamentoIl Piccolo Professore ritorna frequentemente a controllare se la madre è un oggetto costante e fidato. Se la madre è «sufficientemente buona» nel suo ruolo, fornirà rassicurazione e incoraggiamento. Il bambino potrà allora raggiungere la costanza di oggetto, la sicurezza interna fornita dalla capacità di introiettare un'immagine materna sufficientemente buona. G1- e G1+ si uniscono per diventare G1 e la struttura scissa dell'Io si fonde cosicché il bambino può ora contenere oggetti in modo ambivalente.

Struttura di II ordine

G1

A1

B1

A2

B2

G2

STADIO VStruttura tripartitaFase edipicaIl dramma vitale si sposta dalla relazione diadica madre-figlio alla situazione edipica triadica, in cui il bambino deveintroiettare l'immagine paterna e, con essa, il sistema di valori che è allabase di una coscienza interna, Super-Io o sistema di controllo.Tutto ciò è in necessario sviluppo per la formazione del G A B.

Struttura tripartita

G1

A1

B1

G2

A2

B2

Le Strutture tripartite non sono facilmente energizzabili nelle patologie preedipiche.Questa osservazione è di particolare importanza per l'analista transazionale poiché queste patologie non rispondono alle tecniche terapeutiche basate su assunti tripartiti.

Il clinico dovrà porre estrema attenzione al proprio controtransfert, che sarà intenso e disturbante, salvifico o punitivo in risposta a un transfert scisso (Moiso) del paziente borderline. Nel caso della struttura psicotica, il controtransfert presenterà connotazioni benevole, protettive e genitoriali primitive, riparative della struttura deficitaria del paziente.

Con i pazienti nevrotici, invece, il controtransfert tendenzialmente non sarà troppo intenso, né salvifico o persecutorio.

GRAZIE E ARRIVEDERCI