N* de Afiliacin:

Direccion:

Inventario:

Local Alquilado

Monto de Alquiler:

Categoria Tasa BDV Tasa Crdito Tasa Dbito

Zona de Liquidacin y Zona Geogrfica: Forma de pago solicitada:

Automtico Cheque Nota de crdito Periodica

Cod de la Agencia: Apellidos y Nombres (Ejecutivo de Negocios / Gerente de Oficina): C. I N:

Autorizacin de Categoras y/o Tasas distintas al Estndar (si aplica): Apellido, Nombre y Firma (Gerente Regional de Medios de Pago):

Municipio:

N* de cuenta corriente del comercio en BdV: Nmero de Telfono: Nmero de Fax:

Observaciones:

CONDICIONES DE NEGOCIACIN

Fecha de Autorizacin:

ESPACIO SLO PARA SER UTILIZADO POR EL PERSONAL DEL BANCOSello de la oficina:

Tomo:

Razn Social:Nombre Fantasia:

Zona Postal:

Urbanizacin/ Sector:

Estado:Ciudad:

Promedio de venta mensual:

Nombre del Arrendador:

Recargas celularesTarjetas de crdito

Comercio

PLANILLA DE AFILIACION COMERCIAL - PUNTOS DE VENTA

Tarjetas de dbito

Expediente:Circunscripcion Judicial:N*:

SucursalRif:

C. I N*

Incorporacin

Fecha:

Capital Social del Comercio:

Fecha de compra:

Aliado digitel

DATOS DEL REGISTRO MERCANTILFecha:

DATOS DEL COMERCIO

Casa Matriz

Local Propio

YO (NOSOTROS), ACTUANDO EN REPRESENTACION DE LA PERSONA JURIDICA ARRIBA IDENTIFICADA DECLARAMOS QUE ACEPTO (ACEPTAMOS) EXPRESAMENTE LAS CLAUSULAS DE LAOFERTA PBLICA "CONDICIONES GENERALES DE AFILIACIN DE COMERCIOS A LOS CANALES DE PAGO DEL BANCO DE VENEZUELA, S.A.BANCO UNIVERSAL", LA CUAL SE ENCUENTRADISPONIBLE EN LA PGINA PBLICA DEL BANCO (www.bancodevenezuela.com, en la seccin Empresas / Servicios / Servicios Locales), Y AUTORIZO (AUTORIZAMOS) A DICHA INSTITUCINBANCARIA PARA VERIFICAR Y SUMINISTRAR LA INFORMACIN CONTENIDA EN LA PRESENTE SOLICITUD Y DEMS RECAUDOS ANEXOS A ESTA, A TERCEROS CONTRATADOS POR BANCODE VENEZUELA, S.A. BANCO UNIVERSAL PARA EFECTUAR SERVICIOS DE ALMACENAMIENTO, PROCESAMIENTO Y ADMINISTRACIN DE DATOS E INFORMACIN RELATIVA A LA ACTIVIDADCREDICTICIA, A LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO (SUDEBAN), UBICADOS TANTO EN VENEZUELA COMO EN EL EXTERIOR, MEDIANTE CUALQUIERMEDIO DE INFORMACIN IMPRESO O ELECTRONICO, NACIONAL O INTERNACIONAL.

Firma (Ejecutivo de Negocios / Gerente de Oficina)Fecha de verificacin de datos

Nmero de Telfono

Actividad comercial

Firma Cargo / CondicinDATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres

CNE.198 (09-11)