copilul prematur

8/22/2019 copilul prematur

1/78

Copilul prematur

MOTIVAIA LUCRRII

Naterea unui copil este, n cadrul unei familii, un eveniment rar i minunat. i

pentru noi, cei care lucrm pe secia de neonatologie, fiecare copil nou-nscut este

deosebit, are nevoie de dragostea i ngrijirea noastr.Cu att mai mult, copilul prematur, nscut, dup cum i spune i numele, nainte de

vreme, are cu att mai mult nevoie de ngrijire, cci nu este pregtit s supravieuiasc n

afara pntecelui matern. Mic, cu nevoi intense, nepregtit suficient, expus la riscuri

crescute pentru infecii i complicaii ale oricrui traumatism ct de mic, este fragil i

trebuie condus spre maturizare.

Dei copilul prematur este mai puin pregtit pentru via, are aceleai drepturi i

nevoi ca orice alt copil, are aceeai dorin de a tri, de a fi iubit i a iubi. Este rolul

asistentei medicale de a asigura temporar un nlocuitor al pntecelui matern n care s se

dezvolte aceti copii, pentru a fi mplinii i sntoi.

Pentru aceasta este nevoie de profesionalism, manualitate, cunotine, dar mai mult

de att, e nevoie de iubire pentru copii i rbdare. Trebuie s tim s rspundem nevoilor

copilului cum putem mai bine, i s ncercm s facem tot ce putem pentru a le asigura

un mediu n care s poat crete pn n momentul n care se pot altura prinilor lor n

cldura cminului.


2/78

2

Dorina cea mai mare a femeilor de pretutindeni este s aib un copil sntos. Noi

trebuie s realizm acest lucru pentru ele, cci uneori soarta se mpotrivete s lase

lucrurile s decurg n mod ideal; n acest caz soarta trebuie ajutat un pic, i aici

intervenim noi. Cu blndee, tact i nelegere fa de micuii pe care i avem n grij,

putem repara ceea ce soarta a greit, i putem obine un surs de la puiul de om care i-a

pus viaa n minile noastre.

PARTEA GENERAL


3/78

3

CAPITOLUL 1.DEZVOLTAREA INTRAUTERINI SARCINA

1.1. DEZVOLTAREA INTRAUTERINDurata normal a unei sarcini este de 40 sptmni sau 280 zile (plus sau minus 10

zile). n primele 2 sptmni de la fecundaie zigotul se transform n blastocist. n acest

timp se produce diferenierea esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar n

interior discul embrionar, care se va diferenia n ectoderm i endoderm, iar n sptmna

a 3-a de sarcin se formeaz mezodermul.


4/78

4

Din ectoderm vor lua natere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandelemamare i salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea intern,

hipofiza i epifiza. Din endoderm se va forma tubul digestiv cu anexele sale, aparatul

respirator, tiroida i paratiroida, iar din mezoderm se formeaz muchii, sistemul

osteoarticular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, seroasele, sistemul vascular,

organele hematopoietice i limfoide.

Fig. 2. Dezvoltarea embrionului

Exist calendare embrionare care permit o apreciere a timpului n care se formeazprincipalele organe i totodat permit stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut

Fig. 1. Circulaia feto-placentar.


5/78

5

loc o agresiune generatoare de malformaii. n timpul sptmnii a 4-a apar somitele n

care se vor forma membrele, iar ntre sptmnile 4 i 8 se produce o difereniere rapid -

se contureaz trunchiul, capul, articulaiile degetelor (i mini i picioare), gura, nasul,

ochii, urechile.

n primele 7 sptmni de gestaie embrionul este inert cu excepia btilor inimii,

care ncep n jurul vrstei de 4 sptmni.

Trimestrul al 2-lea al vieii intrauterine (13-28 sptmni) marcheaz nceputul

perioadei fetale i se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime.

Creterea n greutate este mai lentn primele 2 trimestre i mai accentuat n ultimul, la

natere nou-nscutul avnd o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm.

Micrile din viaa intrauterin sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal,

migrnd spre linia median a corpului. ntre luna a 8-a i a 9-a se instaleaz linitea de

micare, ftul adoptndpoziia n flexie. Exista diferene nprivina micrilor fetale care

sunt dictate genetic.

Modelele acestea de micare sunt stocate n sistemul nervos central, iar n perioada

postnatal se vor observa micri din timpul vieii intrauterine. Exemplu: mersul automat

apare din luna 3-4 intrauterin i dureazi postnatal cam pn n luna 3-4, cnd dispare;

rotaia global apare cam n luna a 3-a intrauterin i postnatal apare din luna a 4-a;contactul mn-picior apare intrauterin n jurul vrstei de 6 luni i postnatal tot la 6 luni.

Dup natere multe dintre aceste micri nu se mai pot observa, fiind mpiedicate

de reflexe i de gravitaie, care acum acioneaz asupra lui.

Tonusul muscular este global hipoton pn n luna a 7-a intrauterin; abia n

poziia de flexie pe care o adopt ftul are loc o cretere a tonusului muscular dinspre

caudal spre cranian.


6/78

6

CAPITOLUL 2.PREMATURITATEA

2.1. NATEREA PREMATURSarcina dureaz n medie 266 zile de la data fecundrii. Dar, n practica

obstetrical, nceputul sarcinii este fixat n prima zi a ultimului flux menstrual normal,

fecundarea fiind considerat a avea loc la aproximativ 14 zile dup nceputul ultimei

menstruaii. Astfel nct durata medie a sarcinii este de 280 zile, sau 40 sptmni deamenoree (absen a menstruaiei).


7/78

7

Naterea prematur (nainte de termen) este naterea care se produce nainte de a

37a sptmna de amenoree (dup ultima menstruaie).

2.2. COPILUL PREMATURCopilul prematur este cel nscut ntre a 22-a i a 37-a sptmna de amenoree

(absen a menstruaiei). n schimb, copilul nscut dup 41 sptmni i 3 zile este numit

postmatur. Cu ct prematuritatea este mai important, cu att bebeluul este mai fragil,

iarposibilitile sale la natere de a supravieui fr asisten medical sunt sczute.

n cazul unei nateri ce are loc nainte de a 32-a sptmna (o vrst gestaional

critic), mortalitatea perinatal este frecvent, iar sechele neurologice sau psihomotorii

sunt posibile.

Din aceste motive, este foarte important ca naterile premature s fie evitate, prin

depistarea factorilor de risc i controlarea lor n msura posibilului. Sarcina multipl,

infeciile urinare sau genitale, placenta praevia, diabetul, hipertensiunea gestaional (n

timpul sarcinii), vrsta, obiceiurile de via prea extenuante, luarea n greutate, sau

dimpotriv, slbirea accentuattoi aceti factori trebuie luai n considerare n timpul

unei sarcini.

Prematurul va prezenta patologii mai mult sau mai puin importante n funcie de

vrsta sarcinii. De exemplu, imaturitatea pulmonar poate mpiedica nou-nscutul s

respire spontan i va necesita asistena ventilatorie. n cazul n care corpul nu se

adapteaz la temperatura ambiant, exist riscul unei hipotermii, iar prematurul va fi pus

n incubator. Vor fi administrate perfuzii cu soluie de glucoz deoarece exist riscul unei

hipoglicemii. Imaturitatea tubului digestiv poate provoca tulburri metabolice inutriionale.

2.3. CAUZELE PREMATURITIICauzele care duc la o natere prematur sunt numeroase i foarte variate, care

adesea se asociaz, fiind greu de distins contribuia fiecreia. Este greu s se separecauzele care produc naterea prematur de cele care ntrzie creterea intrauterin.


8/78

8

Cauzele cunoscute ca generatoare de nateri premature se pot mpri n: cauze

materne, fetale, socio-economice i cu etiologie neprecizat.

Cauze materne:

vrsta mamei sub 20 ani i peste 40 ani; talia mic a mamei (1,56 m) i greutatea mic a mamei (sub 45 kg);

Cauze obstetricale:

uterine: uter infantil, malformaii uterine, tumori, endometrit cronic,fibromatoz uterin, incompeten cervical;

placentare: hemoragii retroplacentare, dezlipiri precoce de placent, placentapraevia;

ruptura prematur a membranelor, avorturi repetate, bazin strmt, multiparitate,oligo/polihidramnios;

boli acute: gripa, pneumonie, hepatita; boli cronice: tuberculoza, boli renale sau cardiace; sindrom vasculo-renal; intoxicaii cronice: tabagism, alcoolism, saturnism; autointoxicaii: toxemia gravidic; istoric de infertilitate; sarcini survenite la un interval prea scurt de timp ; dezechilibre hormonale;

Cauze fetale:

sarcina gemelar;boli ereditare ale ftului; malformaii fetale; eritroblastoza.

Cauze sociale:

statut socio-economic sczut; nivel redus de educaie; traumatisme fizice i/sau psihice; efort excesiv;

nerespectarea regulilor de igien.Cauze necunoscute - reprezint 30% din naterile premature


9/78

9

2.4. CARACTERISTICI CLINICE

Prematurulprezintnite caractere clinice specifice astfel nct, n situaiile n care

nu se cunoate durata gestaiei, acestea pot fi suficiente pentru diagnostic.

Capul: mare, reprezint 1/3 din talie, suturile sunt dehiscente i fontanelele larg

deschise, prul rar. Faa este mic, triunghiular, cu aspect senil, gura mare, brbia

ascuit, gtul subire. Pavilioanele urechilor jos implantate, lipite de cap, cu slab

dezvoltare a cartilajelor.

Toracele este mic, slab dezvoltat, contrasteaz cu abdomenul voluminos.Perimetrul toracic variaz ntre 25-31 cm. Perimetrul toracic de 23 cm reprezint un

prognostic rezervat, iar cnd este sub 21 cm, prematurul este considerat neviabil.

Abdomenul este lit pe flancuri, datorita hipotoniei musculare i a volumului

mare al ficatului, prezint frecvent dehiscena drepilor abdominali, hernii ombilicale i

inghinale. Ombilicul este situat mai aproape de simfiza pubian. Membrele sunt scurte i

subiri.

Tegumentele sunt subiri, de culoare roie la natere i devin palide dup o

sptmn. Lanugo este abundent pe fa, membre i partea posterioar a trunchiului, iar

vernix caseosa este n cantitate redus sau lipsete. Descuamaia fiziologic este

prelungit, lamelar sau furfuracee. Suprafaa cutanat este mare n raport cu volumul

corpului, de aceea pielea atrn n pliuri.

Unghiile sunt moi, slab dezvoltate, lipsite de striaiuni longitudinale i nu ating

vrful degetelor.

Glandele mamare: nodulul mamar este palpabil dup trei sptmni de via

intrauterin, are dimensiunea de 3 mm la VG de 36 sptmni, 4 mm la 37 sptmni i 7

mm la 38 sptmni.

esutul celular subcutanat este mult diminuat, bula lui Bichat slab dezvoltat.

Sistemul muscular este redus i hipoton, fr relief, turgorul este flasc.

Sistemul osos este slab mineralizat. Diferitele puncte de osificare sunt ntrziate i

ne pot indica ntr-o oarecare msur vrsta prematurului: punctul de osificare calcanean


10/78

10

apare la 6 luni de gestaie, cel astragalian la 9 luni, al epifizei distale a femurului

(Beclard) apare aproape de natere.

Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Bieiiprezint o incomplet

coborre a testiculelor, iar scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. Fetele au vulva larg

deschis, cu labiile mari slab dezvoltate, care nu acoper labiile mici i clitorisul.

Prematurii prezint numeroase deficiene morfofuncionale, care cresc cu gradul

de prematuritate i influeneaz viabilitatea lor.

2.5. DEFICIENA FUNCIEI RESPIRATORIIAparatul respiratorprezint deficiene morfofuncionale care sunt cu mai grave

cu ct naterea a avut loc mult mai nainte de termen. La o vrst gestaional de 24-28

sptmni pulmonul prezint caracterele pulmonului fetal, care sufer modificri pentru

respiraia atmosferic.

Cutia toracic ngust, coastele orizontale slab mineralizate, hipotonia

musculaturii i poziia nalt a diafragmului limiteaz excursia plmnilor. Hipotonia

musculaturii respiratorii i maleabilitatea cutiei toracice favorizeaz tirajul.

Arborele traheobronic este ngust, iar elasticitatea plmnilor este sczut.

Mecanica respiratorie deficitar determin hipoventilaia.

Alveolele seprezint sub form de canale cu epiteliu cubic, la distan de capilare,

n mijlocul unui mezenchim dens, bogat n esut interstiial, cu puin esut elastic. La

suprafaa epiteliului alveolar exist o lam subire de lichid care determin o tensiune

superficial ridicat ce menine n contact pereii alveolari i favorizeaz atelectazia

pulmonari dificultatea de ventilaie.Surfactantul este o substan lipoproteic ale crei molecule ptrund ntre

moleculele lichidului ce acoper suprafaa alveolelor diminund coeziunea acestora,

scade tensiunea superficial la nivelul alveolei, i astfel amelioreaz ventilaia i

hematoza, realiznd epurarea pulmonar.

La prematur, deficitul calitativ i cantitativ de surfactant menine crescut

tensiunea superficial la nivelul alveolei, lichidul persist i favorizeaz colabarea

alveolei. n expir, alveolele se colabeaz complet, iar o noua respiraie destinde alveolele

de la nceput.


11/78

11

Cu ct gestaia este mai scurt, deficitul de surfactant va fi mai mare i dificultile

respiratorii mai pronunate.

Circulaia sanguin este deficitar cu perfuzie alveolar lent datorit arterelor

pulmonare care aupereiigroi, cu lumen mic i capilare slab dezvoltate. Rezistena mare

n circulaia pulmonar determin trecerea parial a sngelui prin canalul arterial i

orificiul Botal, adic o ntoarcere n parte la circulaia fetal.

Toate acestea determin hipoxie, care la rndul ei creeaz vasoconstricie

pulmonar la nivelul micii circulaii, cu accentuarea hipoxiei. Aceasta duce la alterarea

vascular cu leziuni ale epiteliului alveolar, cu edem i transsudat, cu fibrin intraalveolar

i cu formarea de membrane hialine. Sistemul fibrinolitic este deficitar, existdeficiena

plasminogenului i a plasminei, ceea ce explic lipsa de resorbie a membranelor formate.

La deficienta funciei respiratorii contribuie i deficiena centrului respirator care

se compune din trei pri:

- apneustic - n partea superioar a bulbului;

- pneumotaxic - n protuberan;

- gasping - n partea inferioara a bulbului.

Centrul apneustic d contracia tonic a muchilorrespiratori determinnd inspirul.

El este ntrerupt de centrul pneumotaxic care, ca un ntreruptor de curent, face caaciunea centrului apneustic sa fie discontinu (favoriznd expirul). n hipoxie centrul

apneustic este cel mai vulnerabil i nceteaz s funcioneze. n respiraie intervine

automatismul centrului gasping, mai vechi n seria filogenetic, care determin o

respiraie rudimentar, primitiv, agonic, cu inspir brusc i sacadat, cu micri

spasmodice ale gurii i mandibulei, urmate de lungi pauze respiratorii, care pot preceda

oprirea definitiv a respiraiei.

Imperfeciunea centrilor respiratori superiori i automatismul celor inferiori ar fi

cauza crizelor de apnee ale prematurului.

Apneea recurent a prematurului este definit ca ncetarea respiraiei pentru o

perioad de 20-30 secunde, care se nsoete de bradicardie (sub 80 bti/minut), cu sau

fr cianoz. Bradicardia este declanat reflex de hipoxie, reprezentnd un rspuns

compensator pentru a economisi oxigenul necesar creierului i inimii. Exist trei tipuri de

apnee: central, obstructivi mixt.


12/78

12

apneea central se caracterizeaz prin ncetarea micrilor respiratorii i afluxului aerian nazal, ca urmare a deprimrii centrilor nervoi respiratori de ctre

hipoxie sau analgezice i anestezice;

apneea obstructivprezint ncetarea fluxului aerian nazal n timp ce micrilerespiratorii continu - apare n caz de intubaie traheal ce lezeaz receptorii

mucoasei, cu stagnarea secreiilori perturbarea controlului reflex al musculaturii

respiratorii;

apneea mixt este o combinaie ntre apneea centrali cea obstructiv.Prematurul esteparial protejat fa de hipoxie de ctre hemoglobina fetal (HbF)

care are o mare afinitate pentru oxigen; totui saturarea cu oxigen a hemoglobinei fetale

este 50-60 % ceea ce nseamn o saturaie de 10-15 volume de oxigen n loc de 22

volume la 100 cm3 de snge. Hemoglobina fetal fixeaz mai greu dioxidul de carbon,

favorizndu-i eliminarea. Pe de alt parte, prematurul suport mai bine hipoxia deoarece

creierul su utilizeaz ca surs de energie glicoliza anaerob.

Deficienele aparatului respirator la prematur au drept consecin imposibilitatea

crerii capacitii reziduale funcionale (CRF). CRF este formata din aerul rezidual +

aerul de rezerv. CRF reprezint aerul ce rmne n alveole ntre dou respiraii obinuite

i are un important rol fiziologic. Ea asigur schimbul permanent al gazelor alveolo-capilare, menine parial deschise cile respiratorii dup expir i uureaz inspirul

urmtor.

La prematur se stabilete greu capacitatea reziduala funcional. Pulmonul se

turtete complet n expir. Fiecare inspir nou ncepe cu destinderea alveolelor de la

nceput. Schimbul de gaze se face astfel numai n inspir. Inspirul se face cu dificultate i

cu mare efort din partea musculaturii intercostale care se deprim deoarece trebuie

nvins coeziunea pereilor alveolari i a broniilor; aceast coeziune se datoreaz

tensiunii superficiale create de lichidul ce le acoper, care se opune expansiunii

pulmonului i este favorizat de lipsa surfactantului. Tensiunea superficial tinde s

nchid alveolele i s provoace colapsul pulmonar. Zonele cele mai rezistente la

ventilaie sunt bazele i regiunile paravertebrale.

Hipoxia prematurului care rezult din deficiena hematozei precum i

hipercapneea dau acidoz respiratorie de durat. Catabolismul tisular important i


13/78

13

epuizarea rezervelor de glucide pentru eliberarea energiei necesare, duc la acumularea de

acid lactic i crearea unei acidoze metabolice, care se adaug acidozei respiratorii.

Acidoza are drept consecine:

deprimarea activitii inotrope i cronotrope a miocardului ; diminuarea filtrrii glomerulare i scderea reabsorbiei tubulare, mai ales pentru

bicarbonat;

se perturb activitatea cerebral; utilizarea glucozei este inhibat; este tulburatfuncia pompei de sodiu; potasiul iese din celuli crete n spaiul

extracelular;

vasoconstricia arterelor pulmonare, cu perfuzia alveolarsczuta. Rezistena maren circulaia pulmonar prelungete permeabilitatea canalului arterial i a

orificiului lui Botal, cu meninerea (parial) a circulaiei fetale. Acestea au ca

rezultat agravarea hipoxiei. Se creeaz astfel un cerc vicios.

Consecina acestor deficiente respiratorii este detresa respiratorie tradus clinic

prin cianoz, dispnee, micri respiratorii paradoxale cu deprimarea cutii toracice n

inspir, uneori crize de apnee cu cianoz. Hipoxia se agraveaz, apare oboseala muchilor

respiratori. Respiraia devine foarte grea i costisitoare, apoi ineficace. Mecanismulfundamental al morii n detresa respiratorie a prematurului este reprezentat de epuizarea

muscular.

2.6. PARTICULARITI HEMODINAMICE LA PREMATURDupnatere, tulburrile de ventilare i hipoxia produc la prematur:

vasoconstricie pulmonar ce menine rezistena crescut n mica circulaie i caurmare mrirea de volum a ventriculului drept cu devierea axei electrice a cordului

la dreapta pe EKG;

permeabilitatea orificiului lui Botal i a canalului arterial, care se nsoesc desuflurile corespunztoare;

oxigenarea sczut a miocardului precum i epuizarea rezervelor mici de glicogenduc la apariia insuficienei cardiace, btile cordului sunt slabe i neregulate;


14/78

14

tensiunea arterial este sczut (45-70mmHg/30-45mmHg) i determin irigaiaredusi lent a periferiei ;

arterele (ndeosebi arterele cerebrale) au tunica conjunctivo-elastic slabdezvoltat, sunt fragile, favoriznd apariia hemoragiilor;

permeabilitatea mare a capilarelor mpreuna cu hipoproteinemia determina apariiaedemelor la prematur.

Electrocardiografic, se noteaz devierea axei electrice la dreapta i subdenivelri

ale intervalului ST.

La natere, prematurul prezint zone largi de hematopoiez n ficat, splina i

rinichi n timp ce mduva hematogen este redus.

Eritrocitele n numr de 5.000.000/mm3 sunt mari (8-9 ) i se deformeaz greu

n primele dou sptmni de via. Slaba deformare a eritrocitelor le ngreuneaz

trecerea prin capilarele sanguine (care au diametrul de 3-4 ), ceea ce determincreterea

vscozitii sngelui, tulburarea oxigenrii esuturilor i hemoliza. Ele prezint

anizocitoza si poikilocitoza cu persistena elementelor tinere macrocitare. Durata medie

de via a eritrocitelor prematurului este de 78 zile. Creterea volumului sanguin,

proporional cu a masei corporale, se face pe seama mririi volumului plasmatic.

Hemoglobina fetala se gsete n proporie de 90-100 % i persist timpndelungat.

Hematocritul (Ht) este 40 % la naterei scade n primele 2 luni la 16 %.

Datorita hemolizei i hipofunciei medulare apare n primele 2 luni o anemie

normocrom normocitar numita anemia precoce a prematurului. Dup vrsta de 3 luni,

cnd se epuizeaz rezervele precare de fieri aportul prin lapte este nesatisfctor, apare

anemia tardiv a prematurului, microcitari hipocrom, prin carena de fier.

Numrul de leucocite la natere este ntre 8.000- 10.000/mm3 cu predominana

polinuclearelor, iardup 2-3 sptmni n formul predomina limfocitele.

Trombocitele sunt n numr de 100.000-150.000/mm3.

Factorii de coagulare au valori sczute la care se adaug fragilitatea capilar,

ceea ce explic tendina la hemoragii a prematurului, mai ales la creieri suprarenale, i

care apare ntre a 3-a i a 7-a zi de la natere.


15/78

15

2.7. DEFICIENA FUNCIEI DE NUTRIIE A PREMATURULUI

Prematurul prezint particulariti ale funciei de nutriie comparativ cu nou

nscutul la termen.Secreia salivar redus, mucoasa bucal permeabili uscat favorizeazapariia

stomatitei. Amilaza salivar este prezent la natere.

Reflexul de supt este absent la o vrstgestaional mai mic de 33-34 sptmni.

Organizarea suptului n sensul creteriistabilitiii coerentei este secundarmaturizrii

sistemului nervos. Abilitatea prematurului de a trece la alimentaia oral este semnalul

integrrii sale senzitivo-motorii. Reflexul de deglutiie este absent la majoritatea copiilor

cu greutatea la natere mai mica de2000g. Capacitatea gastric este redus (30-90 ml),

mucoasa are puine pliuri, glandele i fibrele musculare sunt slab dezvoltate, iar

evacuarea este ntrziat. Secreia de acid clorhidric este bun, pH-ul gastric este n jur de

5, labfermentul, pepsina i lipaza gastric sunt prezente la natere.

Musculatura intestinal este hipoton, cu micri peristaltice lente ce favorizeaz

meteorismul i constipaia. Permeabilitatea mucoasei intestinale este mult crescut.

Dizaharidazele (invertaza, maltaza i lactaza) au o activitate normal la natere.Amilaza pancreatica lipsete, lipaza reprezint 20 % din activitatea nou nscutului la

termen, iar activitatea tripsinei este normal.

Ficatul are o structur de tip embrionar, cu focare de hematopoiez. Lobulaia i

cordoanele Remak sunt neprecis conturate. Imaturitatea funciei hepatice se traduce prin:

icterul prematurului este mai frecvent, prelungit i intens deoarece funcia deglucuronoconjugare este deficitar; bilirubina poate ajunge la 150 mg/l, ceea ce

pune problema fototerapiei sau exsanguinotransfuziei, fr a exista

incompatibilitate Rh sau ABO.

hipoalbuminemie ce favorizeazapariia edemelor; hipoprotrombinemie care explic, alturi de fragilitatea vascular crescut,

tendina la hemoragii;

hipoglicemie care apare datorit depozitelor inadecvate de glicogen la nivelulficatului.

Digestia i absorbia proteinelor din lapte este la fel cu a nou nscutului la termen.


16/78

16

Digestia i absorbia lipidelor se face numai n proporie de 50-60 % pentru cele din

laptele de vac i 90% pentru cele din laptele uman. Superioritatea absorbiei lipidelor

din laptele uman se datoreaz lipazelor existente n acest lapte. Ele suplinesc deficitul

lipazei pancreatice i acioneaz sinergie cu lipaza lingual ce are rol major n digestia

lipidelor n perioada neonatal.

Digestia i absorbia glucidelor este satisfctoare la prematur. Lactazaprezint un

deficit tranzitoriu n prima sptmna de via. Prematurul poate utiliza lactoza din

laptele matern, precum i zaharoza sau maltoza din unele formule de lapte.

2.8. DEFICIENA FUNCIEI RENALE

Rinichii prematurului prezint lobulaie embrionar accentuat, infarcte uratice

pronunate, iar albuminuria n primele zile de via este aproape constant datorita unei

permeabiliti glomerulare crescute. Imaturitatea renal determin dezechilibru n

eliminarea ureei, clorurilor, fosfailor i ncrcare cu radicali acizi, datorita inabilitii

rinichilor imaturi de a conserva bicarbonatul.

Irigarea renala este sczut i filtrarea glomerular deficient. Capacitatea de

diluie i de concentraie este deficitar.

Prematurul reine sodiu i face edeme, datorit unui deficit de concentraie i

reducerii secreiei tubulare. Schimbul de ioni de H+ sczut explica tendina la acidoz a

prematurului cu creterea acidului lactic i scderea amoniogenezei.

2.9. PARTICULARITILE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICParticularitile metabolismului hidro-electrolitic la prematur se manifest prin:

coninut hidric al organismului de 75-82 %; cantitatea mare de ap se afl n sectorul extracelular; hidrolabilitate mare din cauza mobilizrii uoare a apei extracelulare; tendina de retenie a Na i formarea de edeme;


17/78

17

tendina la hipocalcemie manifest (rezervele de Ca sunt mai mici datorita uneigestaii scurte), iar aportul alimentar nu asigura nevoile mari ale prematurului.

rezervele mici de Fe, aportul alimentar neglijabil (prin lapte) i intensitateahematopoiezei la prematurgenereaz anemia feripriv n jurul vrstei de 3 luni.

2.10. DEFICIENA MIJLOACELOR DE APRARE LA PREMATUR

Deficienta mijloacelor de aprare la prematur se manifest att n cadrul

procesului de aprare nespecific a pielii, mucoaselor i aparatului fagocitar, a factorilor

serici nespecifici, ct i la nivelul aprrii specifice - imunitate umorali celular.Pielea - lipsapturii cornoase precum i lipsa aciditii date de glandele sudoripare

face ca pielea s nu mai joace rolul de barier, prematurul fiind considerat ca o plag

deschis. La nivelul mucoaselor lipsesc aproape complet imunoglobulinele A secretorii.

Activitatea fagocitar a prematurului reprezint 50-60 % din valorile adultului datorit

rspunsului chemotactic slab al leucocitelor. De cele mai multe ori infeciile grave

evolueaz fr o cretere a numrului de leucocite, chiar uneori cu leucopenie.

Factorii serici nespecifici, opsoninele, complementul, properdina, lizozimul au fost

gsii de asemenea sczui.

Imunitatea specific umoral este mult redus. IgG de la mama trec la ft n

ultimele luni de sarcin, astfel c prematurul vine pe lume numai cu 0,5-1 g/l IgG, n timp

ce nou nscutul la termen cu 9-10g/l.

Fraciunile globulinice legate de imunogeneza proprie, IgM si IgA, care apar la

nou nscutul la termen ctre sfritul celei de a 2-a sptmni de via, apar mai trziu la

prematur.

Aspectele clinice ale infeciilorsunt nespecifice i dificil de recunoscut.

2.11. DEFICIENA CEREBRAL LA PREMATUR


18/78

18

Creierul prezint circumvoluiile i anurile abia schiate. Distincia ntre

substana cenuie i cea alb este abia posibil. Vascularizaia slab n cortex i subcortex

este mai abundent periventriculari n nucleii gri.

Dezvoltarea celulelor cerebrale este slab. Procesul de mielinizare aproape

inexistent, doar mduva i bulbul prezint un nceput de mielinizare. LCR este

xantocromic i conine l - l,5g % albumin. Numrul elementelor i glicorahia sunt

crescute.

Reflexele arhaice sunt abia schiate sau lipsesc la majoritatea prematurilor.

2.12. DEFICIENA FUNCIEI DE TERMOREGLARE

Dupnatere, temperatura corporal a prematurului scade cu 2-3i revine la 37

n 2-3 zile, uneori ntr-o sptmn.

Lupta mpotriva frigului care se face prin creterea activitii musculare i a

tonusului muscular, joac un rol minim la prematur, n schimb termogeneza chimic pare

esenial. Ea comport o mrire general a oxidrilor celulare dar mai ales a oxidrii

acizilor grai a grsimilor brune de la baza gtului i din mediastin. Trigliceridele

grsimilor brune sunt hidrolizate sub aciunea catecolaminelor n glicerol i acizi grai

care prin oxidare dau o mare cantitate de cldura, care va fi distribuit organismului prin

circulaia sanguin ca ntr-un sistem de nclzire central.

n ceea ceprivete termoliza, prematurul are o suprafa cutanat mare n raport cu

greutatea i paniculul adipos mult redus; deci mari posibiliti de pierdere de cldur.

Suprafaa cutanat/Kgc (suprafaa cutanat specific) a copilului cu greutate micla natere este de 3 ori mai mare ca a adultului, ceea ce face ca i pierderea de cldura s

fie de 3 ori mai mare ca a adultului pe Kg corp. n plus, absena stratului izolator de

grsime subcutanat face ca ei sa aib o pierdere de cldur n plus cu nc 40 %. Dac se

cumuleaz cei doi factori, apare o pierdere de cldura raportat pe Kg corp de 5 ori mai

mare ca a adultului.

Fa de aceast enorm pierdere de cldur, termogeneza devine foarte costisitoare

n oxigen i substane energetice.


19/78

19

n consecin, nclzirea copilului cu greutate mic la natere devine o necesitate

absolut pentru a reduce cheltuielile energetice i nevoile alimentare. Punctul de

neutralitate termic la care copilul are un consum minim de oxigen, o termogenez

minim, este temperatura de 32 C. Cu ct avem nevoie de temperatur ambiant mai

mare pentru a menine temperatura acestor copii la 37 C, cu att debilitatea lor este mai

mare.

Hipotermia i anoxia copilului cu greutate mic la natere duc la o deficien

complet a centrilor nervoi, la colaps vascular, la hemoragii capilare difuze, la

hipoglicemie i tulburri renale grave. Hipotermia la 32 C timp de 12 ore este fatal.

Datorit hipotermiei se produce la copilul cu greutate mic la natere o tulburare

tisular grava numita sclerem, care const ntr-o induraie ceroas a tegumentelor i aesutului celular subcutanat ce nu mai permite formarea pliului cutanat, dnd senzaia de

cauciuc la pensarea tegumentelor. Scleremul este ireversibil i precede decesul.

2.13. EVOLUIA PREMATURULUI CONSECINELEPREMATURITII

Evoluia prematurului depinde de VG (vrsta gestaional) i de Gn (greutatea la

natere), dari de ngrijirile care i se acordi de morbiditatea ulterioar.

Unii se pierd imediat dup natere sau dup cteva zile postnatal prin detresa

respiratorie, daca gradul prematuritii este mare.

Aliiprezint dificulti de cretere cu staionri prelungi n greutate, rmn

plpnzi sau atrepsici.

A treia grupa cresc ncet, apoi curba ponderal devine net ascendent i ajung

chiar i neuropsihic pe ceilali copii de aceeaivrst cu ei nc n cursul primului an.

Ritmul creterii ponderale este mai accelerat dect la nou nscutul la termen, astfel

prematurul i dubleaz greutatea la 2-3 luni, i-o tripleaz la 6 luni, iar la 1 an are de 6

ori greutatea de la natere.

Icterul fiziologic este mai precoce, mai intens i mai prelungit, cu risc de

encefalopatie hiperbilirubinemic.Criza genitallipsete la prematurii mari sau apare tardiv.


20/78

20

Dezvoltarea neuro-psihic poate avea deficiene ca debilitate mintal, imbecilitate,

idioie, epilepsie, paralizii, maladia Little. Aceste deficiene pot aprea la prematuri n

proporie de 7,5 % fa de 4,1 % la nou nscuii la termen. n linii generale se poate spune

c prematurii pot avea i o dezvoltare normal.

Prognosticul depinde de gradul prematuritii, hipoxia la natere, cauza care a

determinat naterea prematur, ngrijirile i morbiditatea ulterioar.

Predispoziia pentru anumite boli a prematurului se datoreazcarenelor cu care se

nate:

rahitismul datorat carenei de Ca i P cu care vine pe lume; anemia, datorit rezervelor de Fe cu care se nate i care sunt pe jumtate ca ale nou

nscutului la termen;

infecii - datorit posibilitilor de aprare reduse - prematurii se comport ca o plagdeschis;

distrofia - recupereaz deficitul staturo-ponderal n jurul vrstei de 2 ani - majoritatea; fibroplazia retrolental - datorit greelilor de administrare a O2. Oxigenul se

administreaz n concentraie sub 40 % n mod discontinuu.

2.14. NGRIJIRILE PREMATURULUI

Msurile de ngrijire trebuie s asigure condiiile de care prematurul a fost privat

prin gestaia scurtat i s ofere optimul de dezvoltare. ngrijirea ncepe n sala de

natere, se continu n secia de nou-nscui a maternitilor i n seciile judeene de

prematuri, pn ce prematurul atinge greutatea cu care ar fi trebuit s se nasc i

recupereaz deficienele funcionale.

Msurile de ngrijire n sala de natere

Gravidele cu risc de natere prematur vor fi spitalizate n materniti bine utilate

care s asigure asistena la natere n parametrii unei mari competene i eficiente.

Sala de natere trebuie s ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu

temperatura de 26 C. Prematurul este primit n cmpuri sau cearafuri calde, sterile i

imediat i se face dezobstruarea cilor respiratorii. Secionarea i ligaturarea cordonuluiombilical se fac dup ncetarea pulsaiilor pentru ca prematurul s beneficieze de o


21/78

21

cantitate suplimentar de 5070 ml snge placentar. La cazurile care necesit reanimare,

secionarea cordonului se face imediat, pentru a utiliza calea funicular n combaterea

acidozei i echilibrarea metabolic.

n continuare, se face examinarea rapid, cntrirea, msurarea lungimii,

perimetrelor i profilaxia oftalmiei gonococice, dup care este transportat n saloanele de

prematuri.

Msurile de ngrijire n seciile de prematuri

Transportul spre seciile de prematuri se efectueaz cu autosanitare echipate cu

incubator, oxigen i nsoite de personal cu nalt calificare, apt pentru reanimarea lui.

Seciile de prematuri sunt independente, asigur izolarea n saloane mici, cu perei

de sticl prin care este posibil supravegherea continu. Principalele obiective ale

ngrijirii prematurilor sunt combaterea deficienelor funcionale n vederea evitrii

sechelelor.

Deficiena funciei respiratoriise combate prin dezobstruarea cilor respiratorii

la natere, aezarea prematurului n decubit lateral cu partea superioar a capului mai

ridicat i ventilare cu administrare de oxigen.

Ventilarea cu pomp manual la o concentraie de oxigen stabilit i insuflat

intermitent prin masca oronazal d rezultate n apneea primar, se utilizeaz la natere,n timpul transportului i n incubator.

Ventilaia asistat este o metod modern, care se aplic la creterea PaC0 2 peste

50 mmHg, diminuarea pH-ului sub 7,25 i a Pa02de 50 mmHg. Ea se practic prin mai

multe metode, pe o perioad ct mai scurt posibil, pentru a reduce riscul hiperoxiei,

producerea displaziei bronhopulmonare, a fibroplaziei retrolentale sau a convulsiilor prin

stimularea sistemului simpatoadrenomedular.

Oxigenarea n incubator sau n izolet se face ntr-o concentraie de 40%,

discontinuu, la alimentaie, n timpul nfatului i n crizele de cianoz. Dintre

analepticele respiratorii, teofilina are o mare utilizare pentru stimularea centrului

respirator i transmiterea impulsurilor neuronale.

Combaterea deficienelor de termoreglarese ncepe la natere prin temperatura

n sala de natere, primirea prematurului n lenjerie nclzit. Ulterior, confortul termic

este oferit de incubator i de temperatura din saloane. nclzirea imediat dup naterelimiteaz durata hipotermiei. n primele zile de via este recomandabil ca prematurul s


22/78

22

fie pus n incubator cu reglare automat a temperaturii i umiditii n funcie de

temperatura lui rectal sau cutanat, pentru a nu-1 expune stresului de instabilitate

termic.

La incubatoarele convenionale, reglarea temperaturii se face n raport cu greutatea

copilului. Temperatura va fi de 34C pentru prematurii cu 1 000 g, pentru fiecare 250 g

greutate corporal n plus sau n minus, se scade sau se crete temperatura cu 1C.

n cazul prematurului hipotermic, temperatura incubatorului va fi cu un grad

inferioar temperaturii corporale. Umiditatea aerului crete stabilitatea termic a

prematurului, micornd pierderile prin evaporare cutanat i polipnee. Umiditatea

optim este de 60%. n incubatoare umiditatea optim se asigur prin evaporarea apei

distilate din umidificatoare, iar n saloane prin umidificatoare plasate lng calorifere.

Pierderile de cldur i consumul de oxigen sunt minime prin plasarea prematurului n

zona termic neutr. Zona termic neutr se definete prin intervalul n care consumul de

oxigen pentru meninerea unei temperaturi corporale constante este minim.

Aprecierea confortului termic se face prin msurarea temperaturii centrale (rectale)

i cutanate la nivelul plantelor sau pe abdomen. Se consider adaptarea termic a

prematurului cnd diferena ntre temperatura rectal i cutanat plantar nu depete

0,3C.Acidoza se combate prin administrarea de oxigen, soluie de glucoza 5% i

bicarbonat de sodiu la mam n travaliu i apoi la prematur n primele zile de via, n

raport cu valorile pH-metriei. Corectarea acidozei se face cnd pH-ul este sub 7,20 i

dup ce s-a stabilit o ventilaie adecvat.

Combaterea fragilitii vasculare se face prin manevrri blnde, strict necesare

i prin administrarea de capilarotrofice.

Protecia antiinfecioasse realizeaz n secii de prematuri separate, cu circuit

propriu. Persoanele care lucreaz n aceste secii sunt verificate periodic (clinic i

bacteriologic), vor schimba mai des echipamentul de protecie, i vor spla i dezinfecta

minile dup fiecare examinare sau manipulare a prematurilor i vor restrnge la maxim

discuiile n saloane.

Instrumentarul i lenjeria se vor steriliza naintea fiecrei ntrebuinri. Se va face

dezinfecia curent i ciclic a saloanelor, paturilor, incubatoarelor i izoletelor. Lichiduldin umidificatoare i barbotoarele de oxigen se schimb zilnic, iar filtrele se nlocuiesc


23/78

23

frecvent. Aerul din saloane se iradiaz cu raze ultraviolete. Normele privind ncrcarea,

bacterian a aerului i suprafeelor sunt similare cu cele din slile de operaie. Admi-

nistrarea intravenoas a 500750 mg/kg imunoglobuline la prematur crete nivelul seric

al IgG la valorile normale ale adultului.

Vaccinarea BCGse face la atingerea greutii de 2 500 g.

Stimularea dezvoltrii sistemului nervos ncepe dup ce s-au corectat

deficienele funcionale i se face n sistem multime day, care include stimularea

tactil, kinetic, auditiv, vizual i social.

Saltelele cu ap stimuleaz receptorii vestibulari, zgomotul incubatorului

stimuleaz analizorii acustici, similar situaiei intrauterine. Stimularea tactil se face prin

acoperirea feei alternativ cu dezvelirea umerilor, trunchiului, braelor, iar ulterior uoara

claviatur cu degetele pe tegumentele prematurului. Paralel se stimuleaz kinetic prin

flexia membrelor. Obiceiul sorei de a aeza prematurul cu capul rotat spre dreapta, pentru

a-1 observa mai uor, se menine ulterior ca poziie preferenial. Spitalizarea mamei ca

nsoitoare a prematurului pentru a-i asigura raia de lapte, trebuie s constituie o coal

de eficient educaie sanitar privind conduita ei la domiciliu. Consolidarea legturilor

afective dintre mam i copil are loc dup externare, cnd mama i d seama c pre-

maturul aude i vede, i vorbete i l stimuleaz n integrarea social.

2.15. ALIMENTAIA PREMATURULUI

Raia alimentar optim pentru prematur este considerat raia care-i permite rata

de cretere intrauterin, fr s-i produc tulburri metabolice sau de excreie.

Nevoile nutritive mari contrasteaz cu deficienele de digestie, absorbie i

metabolizare a unor principii nutritive. Concilierea dintre nevoile nutritive i posibilitile

de aport se realizeaz tardiv, dup vrsta de 23 sptmni.

Necesitile energeticepentru ntreinerea i creterea prematurului sunt apreciatela kcal/kg/zi. Acest aport energetic se obine cu raia de 200 ml/kg/zi lapte de mam.

Studiile balanelor energetice arat c prematurii cheltuiesc 5868 kcal/kg/zi pentru

ntreinerea organismului i rein 4159 kcal/kg/zi pentru sinteza de noi esuturi.


24/78

24

Necesitile de lichide ncep cu 60 ml/kg n prima zi, care asigur nevoile deadaptare cnd exist tendina la edeme i cresc la 130 ml/kg/zi dup o sptmn.

Nevoile de lichide n primul trimestru de via sunt de 200 ml/kg/zi.

Nevoile de proteine sunt controversate i nu se cunosc toate consecinelemetabolice ale aportului lor la prematur. Raia de 3,5 g proteine/kg/zi asigur rata de

cretere intrauterin, crete nivelul plasmatic al acizilor aminai, fr a produce perturbri

metabolice semnificative.

Nevoile de lipide la prematur sunt de 22,5 g/kg/zi, datorit digestiei iabsorbiei limitate, n contrast cu necesitile energetice i pentru dezvoltarea sistemului

nervos. Raia calitativ optim de lipide se compune din 50% acizi grai nesaturai i

50% acizi grai saturai. Laptele de mam reprezint alimentul de elecie la prematur,

pentru echilibrul dintre acizii grai, coninutul de acizi grai eseniali, colesterol, lipaze i

absorbia optim.

Nevoile de glucidesunt de 8 g/kg/zi n primele zile, datorit deficitului tranzitorde lactaz. Raia de glucide crete dup prima sptmn la 12 g/kg/zi.

Aportul de vitamine vizeaz administrarea n form medicamentoas avitaminelor D, E i C. Vitamina D se administreaz n doz dubl fa de a copilului

nscut la termen.Administrarea vitaminei E este necesar pentru profilaxia hiperbilirubinemiei,

retinopatiei, displaziei pulmonare i hemoragiei intracraniene. Nevoile de vitamin E

recomandate la prematur sunt de 10 mg/zi.

Cu toate c laptele mamelor prematurilor este mai bogat n vitamina C, nu asigur

nevoile. Vitamina C medicamentoas n doz de 50 mg pe zi este necesar pentru

acoperirea aportului alimentar neadecvat i deficienelor n metabolismul tirozinei.

Compoziia laptelui mamelor prematurilor

Prematurii alimentai cu laptele de la mama proprie au un ritm accelerat de

cretere. Compoziia laptelui mamelor care au nscut prematur prezint diferene

semnificative, n primele 12 luni, comparativ cu a mamelor cu gestaie la termen.

Coninutul total de proteine este nalt i n corelaie cu gradele de prematuritate. Nivelul

proteinelor din laptele matur oscileaz ntre 75 i 89 g/l n ziua I i 16,9 g/l la 3 luni. Ni-


25/78

25

velul cistinei i taurinei este superior n laptele prematur. Colostrul femei lor care au

nscut prematur conine un nivel mai ridicat al IgA.

Coninutul de lipide este mai redus, n corelaie cu durata gestaiei. Lactoza este cu

10% mai slab reprezentat n laptele mamelor care au nscut prematur. Coninutul global

al srurilor minerale i particular al Na, CI, Mg i Fe este mai ridicat n laptele prematur,

n primele 12 luni. Vitaminele A i C sunt mai bine reprezentate n laptele prematur.

Laptele prematur este considerat ca o prelungire a fazei de colostru. Naterea

prematur surprinde un nivel nalt al foliculinei i progesteronului n organismul mamei,

care inhib aciunea lactogen a prolactinei i transferul apei n lapte. Nivelul proteinelor

i al srurilor minerale ar fi rezultatul diluiei tardive.

S-a reproat laptelui uman din alimentaia prematurului neasigurarea nevoilor de

proteine, Na, Ca i Fe pentru atingerea ratei de cretere intrauterin. Chiar dac laptele

mamei proprii nu este hrana perfect pentru prematur, el este cel mai adecvat deoarece

ofer un aport nutritiv mai mare ntr-un volum limitat.

Metodele i tehnica alimentaiei

Rezervele mici, catabolismul mare cu consumul proteinelor structurale, acidoza i

hipoglicemia reclam o alimentaie ct mai precoce, la 23 ore. Alimentaia iniial

prezint dificulti legate de tolerana unui volum limitat i de faptul c ncrcareamoderat cu glucide poate antrena hiperglicemie i hiperosmolaritate, potenial

duntoare creierului.

Alimentaia enteral se ncepe cu soluie de glucoz 5% pentru aportul caloric,

lichidian i combaterea hipoglicemiei. Ea este continuat cu lapte.

Practic, n stabilirea raiei i a metodei de alimentaie n prima sptmn, se ine

seama de greutatea de la natere, i de vrsta prematurului. Dac nu sunt tulburri

respiratorii, la prematurii cu greutate peste 1 500 g, se ncepe alimentaia pe cale oral la

3 ore dup natere, cu 8 ml soluie de glucoza 5% i se crete cu 8 ml, din 3 n 3 ore pn

la 12 ore (32 ml), cnd se nlocuiete cu lapte de mam. Dac tolerana digestiv permite,

la prematurii cu greutatea sub 1 000 g se ncepe i se crete, din or n or, cu 1 ml soluie

de glucoz5% timp de 8 ore, dup care se crete cu 2 ml la 2 ore, pn se ajunge la 12

ml. Dup 3648 ore se introduce progresiv laptele de mam. Dup 2 zile, glucoza este

nlocuit la prematurii de toate gradele i se crete laptele cu 510 ml pe mas, n fiecarezi,pn se ajunge la 200 ml/kg/zi.


26/78

26

Raia de 200 ml lapte de femeie/kg/zi asigur necesarul de lichide, calorii,

proteine, lipide i glucide. Laptele de mam este alimentul cel mai potrivit pentru

prematur datorit specificitii proteinelor, hipoosmolaritii, aportului de acizi aminai i

grai eseniali, valorii biologice i absorbiei optime. Se prefer laptele de la mama

proprie care este adecvat necesitilorvrstei prematurului. n lipsa laptelui matern se re-

curge la laptele praf adaptat necesitilor prematurului: Materna q, Pre-Aptamil, Humana

0, Robolact 15%.

n cazul tulburrilor respiratorii, intoleranei gastrice i la prematurii foarte mici se

recurge la nceput la alimentaia parenteral n perfuzie lent. Alimentaia parenteral se

ncepe la 3 ore de la natere, se continu paralel cu introducerea alimentaiei enterale i se

sisteaz n momentul n care nevoile energetice i hidrice se pot asigura pe cale digestiv.

n prima zi, se administreaz soluie de glucoz 510%, cte 60 ml/kg, pentru a combate

hipoglicemia. Se adaug 3 mEq bicarbonat de sodiu/ kg/zi pentru a combate acidoza.

Cantitatea de glucozperfuzat nu va depi 0,40 g/kg/or, deoarece produce leziuni

cerebrale prin hiperosmolaritate. n raport cu diureza, se adaug 2 mEq/potasiu/kg/zi.

Dup 2 zile de alimentaie parenteral se asociaz hidrolizate proteice sau soluie de

aminoacizi 2,5 g/kg/zi i 3 g lipide/kg/zi. La o alimentaie parenteral prelungit se

impune aportul de Mg, Ca, Zn i Cu, precum i aportul vitaminei E, K, i a acidului foliesub form medicamentoas.

Tehnica alimentaiei se individualizeaz n raport cu prezena reflexelor dedeglutiie i suciune.

Se recurge la alimentaia enteral la prematurii fr tulburri respiratorii i care

prezint peristaltism intestinal (emisia meconiului). Se verificreflexul de deglutiie prin

administrare de ap distilat steril, cte 1/2 ml cu linguria. La apariia tusei i cianozei,

reflexul de deglutiie este absent. Dac prematurul ncearc s sug linguria sau mimeaz

suptul cu buzele, se trece la administrarea din biberon. Prematurii de 2 200 g i fr

semne de suferin pot fi pui s sug la sn.

n absena reflexului de deglutiie se recurge la gavaj. Gavajul, alimentarea prin

sond, evit aspirarea respiratorie a alimentaiei i efortul fizic. Se prefer sonda

nazogastric celei nazoduodenale, pentru a crea condiii de aciune enzimelor gastrice

asupra laptelui, mai ales aciunii lipoproteinlipazei. Gavarea se face cu sonde din materialplastic, sterile, cu capul rotunjit i dou orificii laterale. Sonda se introduce endonazal, pe


27/78

27

o distan egal cu distana dintre apendicele xifoid i lobului urechii, apoi se verific

poziia ei n stomac (la aspirare cu seringa apare lichid). Dac la aspirare s-a obinut bil,

sonda a ptruns n duoden. Laptele se administreaz lent i nclzit la 37C. La

administrarea laptelui sub presiune apare reflexul gastro-esofagian, balansarea

intraesofagian i aspirarea respiratorie a coninutului gastric. Captul exterior al sondei

se obstrueaz cu dop i se fixeaz adeziv pe linia median a obrazului. La 23 zile se

nlocuiete sonda i se schimb narina. Fiecare administrare prin sond este precedat de

aspirarea coninutului gastric.

n cazul restantului alimentar de la masa precedent se reduce raia sau numrul

meselor pentru a crea posibilitatea evacurii prin pilor. La apariia deglutiiei se trece la

alimentaia din biberon.

Alimentaia parenteral se practic pn la normalizarea ventilaiei i toleranei

digestive cnd se trece la gavaj. Trecerea de la o metod de alimentaie la alta se face

progresiv, n decurs de 23 zile, cnd se practic n paralel ambele metode.

Numrul de mese este de 7 pe zi la prematurii de gradul I i 810 pe zi pentru

prematurii de gradul IIIV. La atingerea greutii de 2 000 g se trece la 7 mese pe zi,

indiferent de gradul prematuritii.

2.16. PROFILAXIA

Profilaxia vizeaz prevenirea naterii premature i a mbolnvirilor prematurului.

Profilaxia naterii premature cuprinde msuri de ordin medical i social, carederiv din analiza etiologic a prematuritii. Ea vizeaz promovarea strii de sntate a

gravidei i ncepe la pubertate cnd trebuie depistate i tratate anomaliile de configuraie

uterine i disfunciile endocrine. Gravidele vor fi luate n eviden la nceputul sarcinii, a

crei evoluie va fi urmrit prin controale periodice. Profilaxia prenatal cuprinde

condiii adecvate de locuin, alimentaie raional, condiii igienice de munc, lipsite de

toxicitate, trepidaii i fr eforturi deosebite n perioada de gestaie. Gravidele

predispuse la nateri premature, cum sunt cele cu avorturi i nateri premature n

antecedente, placenta praevia, hemoragii retroplacentare, insuficien cervical,


28/78

28

primiparele n vrsti marile multipare vor fi spitalizate pentru supraveghere medical

direct n vederea prelungirii ct mai mult posibil a duratei sarcinii.

Profilaxia strilor morbide ncepe prin naterea i ngrijirea prematurului nuniti bine utilate. Se combate hipoxia i se corecteaz acidoza. Ventilaia pulmonar

asistat se va face la parametrii ct mai puin nocivi, iar cateterismul ombilical este bine

s fie de scurt durat. Alimentaia cu lapte de la mama proprie se introduce ct mai

precoce posibil.

CAPITOLUL 3.NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI


29/78

29

3.1. ASISTENTA MEDICAL I NOU-NSCUTUL.

Pentru un nou-nscut, momentul de trecere de la viaa intrauterin la cea

extrauterin poate fi crucial.O problem major ce poate aprea la natere este hipoxia. Modul n care este

tratat un nou-nscut cu hipoxiepoate avea consecine pentru tot restul vieii. De aceea se

impune o reanimare cu nalt grad de competen i responsabilitate profesional.

Aceasta presupune ca echipamentul adecvat din sala de natere s fie pregtit i

verificat. Personalul medical prezent trebuie s fie foarte bine pregtit profesional,

antrenat, capabil s lucreze n echip i cu un nivel de responsabilitate foarte ridicat.

Asistenta medical de neonatologie este un membru important al echipei din sala

de nateri: acord ngrijiri imediate nou-nscutului la natere i l supravegheaz

permanent n salon pn la externare.

Asistentele medicale de neonatologie sunt pregtite prin cursuri de specialitate,

instruite foarte atent i antrenate practic pentru tehnicile de reanimare i de ngrijire a

nou-nscutului.

Asistenta trebuie s cunoasc: Punerea n funcie i manevrarea surselor de aspiraie i oxigen Punerea n funcie i manevrarea echipamentului de reanimare cu balon i masc,

ventilator.

Punerea n funcie i manevrarea echipamentului de monitorizare a funciilorvitale n caz de necesitate (pulsoximetru, monitor cardio-respirator etc.)

Pregtirea echipamentului de intubaie, n aa fel nct s fie uor accesibil. Pregtirea materialelor necesare cateterizrii ombilicale. Folosirea pompelor de perfuzie electronice i instalarea unei linii de perfuzie

pentru administrarea de fluide.

Recoltarea probelor de laborator: biochimie, hemocultur, etc. Observarea:

coloraiei tegumentelor; respiraiei; semnelor de hipotermie sau hipertermie;


30/78

30

scaunelor. Tehnica alimentaiei naturale i noiuni de educaie sanitar a prinilor cu

ncurajarea contactului fizic ntre mam i nou-nscut din prima jumtate de or

din momentul naterii.

nscrierea n foaia de observaie a datelor de identificaremam-copil: nume, prenume prini; adresa; data naterii; sexul, greutate, lungime;perimetre.

3.2. NGRIJIRI IMEDIATE ACORDATE DE ASISTENTN SALA DE NATERI

Imediat dup natere nou-nscutul trebuie plasat sub o surs de cldur radiant i

apoi ters cu blndee, dar temeinic. Se ndeprteaz scutecul ud pentru a preveni

pierderea de cldur.

Poziionm corect nou-nscutul punnd sub omoplai un scutec rulat cu o nlime

de 2,5 cm de la nivelul mesei, n aa fel nct s meninem deschise cile aeriene n

poziie de decubit dorsal sau lateral, cu gtul n uoar extensie.

Pentru dezobstruarea cilor respiratorii aspirm nti gura, apoi nasul i numai

dac este necesar faringele i traheea.Dac nu se nltur secreiile din gur i din nas nainte de instalarea respiraiei,

ele pot fi aspirate n trahee i n plmni cu consecine respiratorii grave.

Iniierea respiraiei: tergerea i aspiraia nu ntotdeauna stimuleaz nou-

nscutul suficient pentru a iniia respiraia. Dac respiraia nu se instaleaz este necesar

o stimulare tactil. Doar dou metode de stimulare tactil sunt benefice efectuate nu mai

mult de dou ori:

lovirea uoar a tlpilor cu palma sau cu degetul;


31/78

31

frecionarea spatelui.n cazul unei depresii respiratorii uoare, stimularea tactil este suficient prin

aceste dou metode. Anumite gesturi folosite n trecut sunt duntoare:

lovirea spatelui cu palma; comprimarea cutiei toracice; folosirea bilor alternative - calde-reci; dilatarea sfincterului anal.

Manevrele care se efectueaz sunt: poziionare, tergere, dezobstruare, stimulare

tactil. Ele nu trebuie s depeasc 20-30 secunde. Dac nou-nscutul nu respir nc i

frecvena cardiac este mai mic de 100 bti/minut, nu se mai prelungete stimularea

tactil i se instituie - ventilaie cu presiune pozitiv cu balon i masc pentru a se asigura

o oxigenare adecvat.

La natere majoritatea nou-nscuilor au un oarecare grad de cianoz. odat

instalat respiraia, oxigenarea se amelioreaz n 60 secunde, nou-nscutul devenind roz

chiar dac cianoza extremitilor persist.

Imediat dup ce respiraia s-a instalat se va face o evaluare a strii generale a nou-

nscutului pe baza a trei semne vitale:

efortul respirator; frecvena cardiac; coloraia.

Efortul respirator

Dac nou-nscutul nu prezint un rspuns respirator dup stimularea tactil trebuie

s ncepem ventilaia cu balon i masc, pentru a obine o respiraie adecvat.

Dac nou-nscutul respir i frecvena respiratorie este bun (40-60

respiraii/minut),iar amplitudinea respiraiilor crete n primele secunde dup stimularea

tactil, putem trece la urmtoarea evaluare.

Frecvena cardiac

Normal: 120-140 bti pe minut.

Dac frecvena cardiac este mai mic de 100 bti/minut ncepem ventilaia cu

presiune pozitiv, cu balon i masc chiar dac nou-nscutul respir, considerndu-se c


32/78

32

respiraiile nu sunt adecvate pentru a susine o frecven cardiac mai mare de 100

bti/minut.

Dac frecvena cardiac este mai mare de 100 bti/minut i copilul respir

spontan, trecem la urmtoarea evaluare.

Coloraia

Cnd respiraia i frecvena cardiac se amelioreaz, tegumentele devin roz.

Aceast coloraie roz a tegumentelor este determinat de creterea concentraiei

de oxigen n snge.

Uneori cnd nu este suficient oxigen pentru ntregul organism nou-nscutului i se

suplimenteaz aportul de oxigen n flux liber.

Suplimentarea de oxigen nu este necesar nou-nscutului care are doar

extremitile cianotice (cianoza periferic). n aceast situaie nou-nscutul se nclzete.

Evaluarea strii clinice a nou-nscutului dup 1 minut i dup 5 minute se face

dup Scorul Apgar.

Scorul Apgar nu se folosete imediat dup natere - dect dup 1 minut, deci nu

este util pentru luarea deciziei privind necesitatea reanimrii imediat dup natere.

Scorul Apgar este important pentru a evalua eficiena efortului de resuscitare.

Dac scorul Apgar la 5 minute este sub 7 se calculeaz scorul din 5 n 5 minute,timp de 20 de minute, pn cnd se obin dou scoruri succesive egale sau mai mari de 8.

Calcularea scorului Apgarse face n funcie de 5 semne:

respiraie; coloraie; frecvena cardiac; tonus muscular; reflex de iritabilitae.

Fiecare semn se noteaz cu 0-1-2. Scorul maxim este 10.

Scor Apgar - cuprins ntre 0-3 - nou-nscut cu hipoxie sever. Scor Apgar - cuprins ntre 4-7 - nou-nscut cu hipoxie medie.

Scor Apgar - cuprins ntre 7-8 - nou-nscut cu hipoxie uoar. Scor Apgar - cuprins ntre 8-10 - nou-nscut normal.


33/78

33

Secionarea, legarea i pansarea cordonului ombilical

Secionarea cordonului ombilical se face dup ncetarea pulsaiilor.

La copiii care necesit reanimare de urgen i la cei cu izoimunizare, se indic

secionarea cordonului ombilical imediat. Tehnica este steril. Secionarea cordonului

ombilical se face ntre 2 pense hemostatice aplicate la 15-20 cm distan de inseria lui

abdominal. Legarea se face cu a chirurgical steril.

Legtura se face nti circular la 2 cm deasupra inseriei abdominale; se nnoad

firele de 2 ori, apoi cu o foarfec steril se taie cordonul la 1 cm deasupra ligaturii. Dac

bontul nu sngereaz, se leag cele 2 capete peste suprafaa bontului fcndu-se un alt

nod de siguran n dop de ampanie".

Dup ligaturarea cordonului ombilical, bontul se badijoneaz cu alcool ::dat 1%,

care se ndeprteaz apoi cu alcool alb.

Se evit atingerea cu iod a tegumentelor (pericol de arsur chimic). Se panseaz steril cu alcool sanitar. Pansamentul ombilical se supravegheaz 24 h dup natere, pentru i

descoperi o eventual hemoragie. Din a doua zi bontul ombilical trebuie lsat liber, neacoperit, ct mai mult

expus la aer, pentru a grbi mumificarea.

Toaleta local cu alcool sanitar de 3-4 ori pe zi. Cea mai eficient msur de prevenire a infeciei este uscarea cordonului

ombilical.

Alcoolul are scopul de a usca. Cordonul ombilical cade n mod normal n 5-10 zile de la natere. Plasa

ombilical se ngrijete igienic n continuare pn la cicatrizare.

Profilaxia oftalmiei gonococice

Imediat dup natere, naintea secionrii cordonului ombilical, se ndeprteaz

secreiile de pe pleoape cu ajutorul unor comprese sterile umezite cu ser fiziologic.


34/78

34

Se instileaz n sacul conjunctival 1-2 picturi de Nitrat de Ag 0,75-1% i apoi se

terg ochii cu tampoane umezite cu ser fiziologic.

Toaleta zilnic a ochilor se face folosind ser fiziologic.

Dup prima evaluare a strii clinice urmeaz o examinare sumar a nou-nscutului

observndu-se: postura, aspectul, comportamentul, eventualele malformaii care se

semnaleaz imediat medicului, deoarece unele necesit intervenie sau tratament de

urgen.

Tot n sala de nateri, imediat dup natere, asistenta face nregistrarea datelor

caracteristice individuale a nou-nscutului i a parametrilor biologici ai acestuia, n foaia

de observaie clinic.

Identificarea nou-nscutului se efectueaz prin aplicarea, la mnuele acestuia, de

bentie cu nsemne ce conin date individuale n corelaie cu datele nscrise n foaia de

observaie clinic a nou-nscutului:nume, prenume mama, data naterii, sex, greutate la

natere.

3.3. NGRIJIRI ULTERIOARE NATERII ACORDATE DE ASISTENT NSALONUL MAM-COPIL1. Poziionarea nou-nscutului n ptu, n poziia decubit lateral stng, apoi drept,

cu capul uor mai jos fa de poziia orizontal, pentru drenarea secreiilor din cile

aeriene superioare i a vrsturilor.

2. Supravegherea funciilor vitale: respiraie, coloraie, frecven cardiac, scaune,

miciuni i nregistrarea acestor parametri biologici n spaiile delimitate n foaia de

observaie clinic.

3. Meninerea temperaturii corpului nou-nscutului la punctul de neutralitate

termic n corelaie cu principiile de pierdere a cldurii de ctre nou-nscut, pn la

instalarea unei temperaturi stabile.

4. Se acord o atenie deosebit ngrijirii cordonului ombilical de mai multe ori pe

zi, pn la detaare, apoi se ngrijete plaga ombilical pn la cicatrizare.

ngrijirea i meninerea n stare curat a tegumentelor i mucoaselor nou -

nscutului se realizeazprin baie i toalet zilnic ori de cte ori este nevoie. Aceasttoalet zilnic i baie, se realizeaz cu respectarea strict a msurilor igienico-sanitare i a


35/78

35

tehnicilor aseptice, cunoscut fiind faptul c pielea nou-nscutului este mult mai

permeabil i mai vulnerabil fa de agenii iritani externi n comparaie cu adultul.

Baia are i efect de relaxare, de clire a organismului, ct i un efect psiho-afectiv

important. Apa trebuie s fie la o temperatur de 37-38C; se controleaz cu termometrul

sau cu cotul. Baia se realizeaz cu micri blnde, calme dar sigure; este bine s i se

vorbeasc copilului pentru a se simi n siguran.

Materiale necesare:

Cdi cu ap cald (verificat cu cotul sau termometrul); spun sau ampon cu pH neutru; alcool medicinal, tampoane de vat i comprese sterile; unguente;prosoape de baie; lenjerie: cmu, cciulit, salopete, scutece finet, scutece de unic folosin,

casolet cu scutece sterile, recipient pentru scutece murdare.

Tehnica:

Asistenta dezbrac nou-nscutul (dac are scaun se va cura bine de materiile

fecale nainte de a fi introdus n baie).

Asistenta prinde cu mna stng umrul i braul stng n aa fel ca pe antebraulasistentei s se sprijine spatele i ceafa copilului, iar cu mna dreapt l prinde de glezne

sau l sprijin de regiunea fesier. n acest fel copilul este introdus n ap treptat, cu

blndee. Dup ce copilul a fost introdus n cdia cu ap, se elibereaz membrele

inferioare. Se spal nti faa, apoi capul, gtul, toracele, membrele superioare i cele

inferioare; se ntoarce copilul sprijinindu-1 cu faa anterioar a toracelui i a brbiei pe

antebraul stng al asistentei i susinnd cu mna stng umrul drept i axila, se spal

spatele, regiunea fesier i organele genitale.

Baia se termin prin cltirea surplusului de spun, turnnd un jet de ap cldu

pregtit dinainte de ctre o alt persoan care asist baia.

Nou-nscutul se scoate pe un prosop cu care se terge prin tamponare, se

ndeprteaz prosopul umed senfoar ntr-un prosop uscat i se continu toaleta.

Pentru curirea ochilor, nasului, urechilor se folosesc comprese i tampoane

sterile, separat pentru fiecare parte.


36/78

36

Ochii se terg cu tampoane umezite cu ser fiziologic sau ap fiart i rcit.

tergerea se face de la comisura extern spre cea intern, cu tampoane separate pentru

fiecare ochi.

n timpul toaletei, capul copilului se va fixa prinznd cu mna brbia. Mucoasa

bucal nu se va terge de rutin pentru a nu fi traumatizat, dar se va inspecta zilnic. n

caz de stomatit se vor pune pe limb 2-3 picturi de glicerina cu stamicin de cteva ori

pe zi, la jumtatea intervalului dintre supturi, nu nainte sau imediat dup supt.

La fetie se acord atenie i toaletei vulvare curndu-se regiunea genital. Se

deprteaz labiile mari i se terge uor ntre ele cu un tampon de vat umezit cu ap, n

direcie anteroposterioar pentru a evita contaminarea vaginului i meatului urinar cu

microbi din anus. Este normal o secreie albicioas ntre labii.

La biei se cur cutele scrotului i cele de la rdcina penisului.

ngrijirea unghiilor. Unghiile trebuie tiate din vreme pentru ca nou-nscutul s

nu se zgrie. Tierea lor se face cu grij cu o foarfec dezinfectat. Se in pe rnd cte un

deget al nou-nscutului ntre index i police, restul degetelor rmn libere sau se in

strnse n pumnul asistentei. Dup tierea unghiilor degetele nou-nscutului se

dezinfecteaz cu alcool; se evit neparea sau tierea unghiilor din carne pentru a nu se

infecta periunghial.ngrijirea prului. Capul nou-nscutului se va spla zilnic cu ocazia bii

generale, dup care se va usca prin tamponare cu prosopul. Prul fin al nou-nscutului nu

necesit pieptnare ci se-va peria cu o perie din pr deas i moale.

nfatul nou-nscutului. Trebuie executat cu blndee, dar repede pentru a nu

expune nou-nscutul la oboseal i rceal. Pentru operativitate se pregtete lenjeria

nainte de baie.

mbrcmintea trebuie s aib calitatea de a mpiedica pierderea de cldur sau

s apere corpul de cldura n exces din mediul nconjurtor, s absoarb secreiile

copilului i s protejeze suprafaa pielii de impuriti i traumatisme.

mbrcmintea trebuie s fie confecionat din materiale moi care s permit

ventilaia tegumentului, s fie uor de splat. Se mbrac nti pieptraul sau cmua;

nfatul trebuie s lase picioarele libere. Se ntinde pe mas un scutec maredreptunghiular apoi unul triunghiular mai mic. Copilul se aeaz cu funduleul pe


37/78

37

scutecul triunghiular, colul de jos al triunghiului se ntinde printre picioarele nou-

nscutului, colurile laterale se petrec unul peste altul pe abdomenul nou-nscutului. Peste

acesta se aplic scutecul mare dreptunghiular; marginea superioar a scutecului trebuie

s-i vin sub axile, marginea stng se aduce peste cea dreapt iar cea dreapt peste

stnga. Marginea de jos se ndoaie peste abdomenul nou-nscutului, se petrec colurile

unul peste altul fixndu-se n interior, nfatul strns peste picioare nu este recomandat

deoarece favorizeaz luxaia de old. Scutecele de unic folosin au avantajul c se

schimb ori de cte ori sunt umede sau murdare. Este bine ca nou -nscutul s fie

schimbat ori de cte ori este ud sau murdar, pentru a preveni iritaia pielii. Este bine s fie

schimbat nainte de fiecare supt.

Dup scoaterea scutecului se spal zona cu ap i spun dac a avut scaun. Se

poate unge funduleul dup splare cu unguente ce conin vitamina A i F, ulei pentru

copii. Nou-nscutul normoponderal sntos nu are nevoie de cciulit, dac n camer

este o temperatur de 20-22C.

Copilul se mai poate mbrca cu cmu, scutec de unic folosin i salopet.

Schimbatul scutecelor, nfatul, trebuie s fie un prilej de comunicare i apropiere

ntre mam i copil.

3.4. PROFILAXIA INFECIILOR LA NOU-NSCUTPerioada neonatal se caracterizeaz printr-o reactivitate cu totul deosebit a

copilului fa de agresiunile infecioase; aceasta se datoreaz nematurrii sistemului

nervos central i a imperfeciunii mecanismelor biologice de adaptare la noile condiii ale

vieii extrauterine. La aceasta se mai adaug prezena numeroaselor pori de intrare adiverilor germeni patogeni (ombilical, cutanat, respiratorie, ocular, digestiv). Astfel

se explic morbiditatea relativ mare prin stri infecioase ale nou-nscutului ca i evoluia

grav a acestora cu tendin la generalizare i stare toxic.

Msurile de profilaxie vizeaz infeciile cutanate, respiratorii i digestive.


38/78

38

PARTEA SPECIAL


39/78

39

Partea special a lucrrii cuprinde dou capitole distincte.

Primul capitol cuprinde un studiu statistic asupra prematurilor nscui n

Spitalul de Urgen Zalu, n perioada 01.01.2008-31.12.2008, la care am analizat

mediul de provenien al mamelor, vrsta acestora, modalitatea prin care au nscut,

vrsta gestaional ievoluia cazurilor.

Al doilea capitol relev un plan de msuri de ngrijire nursing, a unui pacient

internat n acelai spital, care cuprinde toate necesitile de ngrijire.


40/78

40

CAPITOLUL 1.

STUDIU STATISTIC


41/78

41

1.1. MATERIAL I METODAcest capitol cuprinde un studiu statistic prematurilor nscui n Spitalul de

Urgen Zalu, n perioada 01.01.2008-31.12.2008, la care am analizat mediul de

provenien al mamelor, vrsta acestora, modalitatea prin care au nscut, vrsta

gestaional i evoluia cazurilor

Am fcut un studiu retrospectiv, nerandomizat asupra a 1825 de nateri , la care

am investigat:

- Mediul din care provin mamele- Vrsta la care au nscut- Modalitatea prin care au nscut- Vrsta gestaional- Evoluia cazurilor

1.2. REPARTIIA NATERILOR PE GRUPE DE VRST


42/78

42

Dintre cele 1825 de mmici care au nscut, 9 au avut sub 15 ani, un numr de 137

au avut ntre 15-20 de ani, 630 au avut ntre 20-25 de ani, 456 au avut ntre 25-30 de ani,

408 au avut ntre 30-35 de ani, i 185 au avut peste 35 de ani.

Grafic 1. Repartiia naterilor pe grupe de vrst.

Tabel 1. Repartiia naterilor pe grupe de vrst.

Grupa de vrst Nr. de nateri ProcentSub 15 ani 9 0,49 %

15-20 ani 137 7,5 %

20-25 ani 630 34,52 %

25-30 ani 456 24,99 %

30-35 ani 408 22,35 %

Peste 35 ani 185 9,97 %

0.49%

7.50%

34.52%

24.99%

22.35%

9.97%

0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

sub 15 ani 15-20 ani 20-25 ani 25-30 ani 30-35 ani peste 35

ani

nateri

nateri


43/78

43

1.3. CLASIFICAREA MAMELOR DUP MEDIUL DE PROVENIENDin totalul de 1825 de nateri, prinii a 903 nou nscui provin din mediul urban,

i 922 din mediul rural.

Grafic 2. Clasificarea dup mediul de provenien.

Tabel 2. Clasificarea dup mediul de provenien al mamelor.

Total Nr. nateri Procente

Urban 903 49,48 %

Rural 922 50,52 %

49.48%50.52%

nateri

urban

rural


44/78

44

1.4. REPARTIIA DUP MODALITATEA PRIN CARE S-A NSCUT

Dintre cele 1825 de nateri care au avut loc n spitalul nostru, un numr de 409 au

avut loc prin operaie cezarian, i 1416 au fost nateri spontane.

Tabel 3. Clasificarea dup modalitatea de natere

Total Nr. cazuri Procente

Nateri spontane 1416 77,59 %

Nateri prin cezarian 409 22,41 %

Grafic 3.Clasificarea dup modalitatea de natere

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

nateri

77.59%

22.41%

spontane

cezarian


45/78

45

1.5. CLASIFICAREA NATERILOR DUP VRSTA GESTAIONALDintre cele 1825 de nateri, au fost nateri la termen un numr de 1578. Dintre

celelalte 247, un numr de 187 au fost ntre 38-40 de sptmni, 42 au avut ntre 36-38 de

sptmni, 12 ntre 34-36 de sptmni, 3 au avut mai puin de 34 de sptmni i 3 au

fost sarcini suprapurtate de peste 40 de sptmni.

Grafic nr. 4. Clasificarea dup vrsta gestaional.

Tabel nr. 4.Clasificarea dup vrsta gestaional.

Total Suprapurtate Nateri la

termen

38-40

sptmni

36-38

sptmni

34-36

sptmni

Sub 34

sptmni

1825 3 1578 187 42 12 3

100% 0,16 % 86,46% 10,25% 2,30% 0,66% 0,16%

0.16%

86.46%

10.25%

2.30%

0.66%

0.16%

nateri

suprapurtate

la termen

38-40 sptmni

36-38 sptmni

34-36 sptmni

sub 34 sptmni


46/78

46

1.6. EVOLUIA NOU NSCUILOR

Dintre cele 1825 de nateri, au fost nateri premature un numr de 244. Dintreacestea 9 copii au decedat, 152 au evoluat favorabil fr s fie nevoie de ngrijiri speciale,

83 au avut evoluie favorabil cu msuri speciale de ngrijire.

Grafic 5.Evoluia cazurilor.

Tabel 5. Evoluia cazurilor.

Total Evoluie favorabil

spontan

Evoluie favorabil

cu ngrijiri speciale

Deces

244 152 83 9

100 % 62,29 % 34 % 3,69 %

62.29%

34.00%

3.69%0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

prematuri

favorabil spontan

ngrijiri speciale

deces


47/78

47

1.7. REZULTATE I DISCUII

77,59 % dintre nateri au fost spontane; 22,41 % au fost nateri prin operaiecezarian, de 3,4 ori mai puine dect cele naturale. Exist totui un trend

ascendent al naterilor prin operaie cezarian fa de anii trecui, cnd acestea au

fost procentual mai puine.

86,46% dintre nou nscui s-au nscut le termen. Se nregistreaz o scdereaccentuat a numrului de nateri spre extremele normalului, majoritatea fiind

vrste gestaionale apropiate de 40 de sptmni, cu cazuri excepionale sub 34 de

sptmni.

Din numrul total de nateri, un procent de 50,52 % au provenit din mediul rural,aproape egal cu cele provenite din mediul urban (49,48%).

Un procent de 34,52 % dintre mame au avut ntre 20-25 de ani; urmtorul grup devrst ca mrime a fost cel al mmicilor ntre 25-30 de ani, urmate de cele cu

vrsta cuprins ntre 30-35 de ani. Sub vrsta de 15 ani s-au nregistrat cazuri

excepionale (0,49%);

62,29 % dintre nou nscuii prematuri au evoluat spontan favorabil; 34 % au avutnevoie de ngrijiri speciale de terapie intensiv pentru a avea evoluie favorabil, i

3,69 % au decedat.


48/78

48

CAPITOLUL 2.

CAZURI CLINICE


49/78

49

2.1. CAZ CLINIC NR. 1

P.A., de sex masculin, nou nscut prematur, vrst gestaional 36 de sptmni,

nscut prin operaie cezarian la data de 10.04.2008.

Date fizice:

- Scor Apgar la natere 7/8- Greutatea 2400 gr- Perimetru cranian 30 cm- Perimetru toracic 29 cm- Lungime 45 cm- Tegumente i mucoase palide.

Nou nscutul prezint :

- Stare general alterat;- Polipnee;- Tegumente uor cianotice- Bti cardiace peste 120/minut- Semne neurologice de depresiune- Geamt expirator- Bti ale aripioarelor nazale, retracii sternale i ale spaiilor intercostale (tiraj)- Balans toraco-abdominal (retragerea toracelui i bombarea abdomenului n inspir);- Murmur vezicular diminuat;- Hipotensiune arterial.- Cianoz perioronazalExaminri de laborator:

- pH 7,25- PCo2 72 mmHg- PO2 38 mmHg- Na 130 mg %- K 3,7 mg %-

SO2 68 %- HCO3 22,3


50/78

50

Diagnostic: prematuritate, distrofie, apnee tranzitorie, pentru care se intervine cu

msuri de terapie intensiv specific:

- meninerea termoreglrii (incubator cu temperatur de 31 C).- alimentaie parenteral cu glucoz 5 -10 % i ser- monitorizarea funciilor vitale- alimentare prin gavaj- administrare de oxigen profilactic nainte i dup mese

Sub tratament, evoluia nou-nscutului a fost favorabil, i detresa respiratorie a

cedat dup 7 zile. Nou-nscutul a fost transferat pe secia de neonatologie pentru

supravegherea i continuarea tratamentului.


51/78

51

PLAN DE NGRIJIRI CAZ CLINIC 1


52/78

52

Nevoi fundamentale Diagnostic nursing Obiective Interveniile asistentei Evaluare

1. Nevoia de arespira i de a

avea o bun

circulaie

Dificultatea de a respira:

- Dificultatea de arealiza hematoza

- Hipoxie- Hipoxemie

- Nou nscutul srespire liber

- Meninerea buneioxigenri a

esuturilor

- Meninereafrecvenei

respiratorii

- Supraveghez nou-nscutul, valorile

pulsoximetriei i

monitorizez

funcionarea

respiratorului

- Monitorizezvalorile EAB-ului

- Administrezpacientei soluii

perfuzabile

- Umidific aeruldin mediul

nconjurtor

- Administrezoxigen nainte i

dup mese

(maxim 40%)

- Fixarea sub

- Saturaia de O2ajunge la 98%

- Valorile EAB-ului se

normalizeaz

- Tegumentele auaspect normal


53/78

53


omoplaii

copilului a unui

mic rulou pentru

mbuntirea

micrilor

respiratorii

2. Nevoia de a beai de a mnca

Imposibilitate de a se

alimenta i hidrata:

- Prematuritate- Insuficienta

dezvoltare a

reflexelor arhaice

- Pacientul s fieechilibrat hidro-

electrolitic

- Pacientul s fieechilibrat

nutriional

- Administrez nou-nscutului soluii

glucidice i.v. i

ser fiziologic

- Alimentez nou-nscutul pe sonda

gastric

- Se va adoptatehnica de

alimentare

posibilitilor

copilului: la sn,

- Nou-nscutul nunregistreaz

pierderi n

greutate


54/78

54


cu linguria, prin

gavaj

- Se controleazdeglutiia

observndu-se

tulburrile care

apar concomitent

cu ncercrile de

alimentare

- Monitorizareagreutii

3. Nevoia de aelimina

Oligurie

- Aport hidricinsuficient

- Pacientul s nuprezinte

complicaii

cutanate, urinare

- Monitorizezbilanul hidric

- Administrezsoluii glucidice

i ser i.v.

- Administrez i.v. ocantitate

- Nou-nscutul arescaune fiziologice

- Diureza sencadreaz n

limite normale


55/78

55


suficient de

lichide pentru

susinerea

diurezei

- Monitorizeztemperatura

incubatorului

- Urmresc i notezn foaia de

observaie

consistena i

frecvena

scaunelor

- Dau dovad denelegere i

rbdare

4. Nevoia de a aveategumentele i

Tegumente friabile

Predispoziie la infecii

- Pacientul s aibtegumente i

- Cur i usucregiunea

- Pacientul arepielea intact


56/78

56


mucoasele

intacte

mucoase curate i

integre

- Pacientul s nuaib infecii

tegumentare

perineal dup

fiecare scaun

- Aplic cremprotectoare

- Curarea ipansarea bontului

ombilical

- Curareategumentelor prin

tamponri cu vat

steril mbibat

cu ser fiziologic

nclzit

- Tai unghiile nou-nscutului

- Nu prezintsemne de infecie

5. Nevoia de adormi i de a se

odihni

Stare de disconfort - Nou-nscutul sfie odihnit

- Favorizez odihna,prin suprimarea

surselor care pot

- Pacientul seodihnete

corespunztor


57/78

57


determina

disconfort i

iritabilitate

- Menin constanttemperatura i

umiditatea

mediului ambiant

- Menin iluminatulsczut

6. Nevoia de amenine

temperatura

corpului n

limite normale

Hipotermie - Pacientul s-imenin

temperatura

corpului n limite

normale

- Menintemperatura

constant n

incubator

- Asigur permanentlenjerie curat i

uscat

- Pacientul aretemperatura

normal din ziua

a cincea


58/78

58

2.2 CAZ CLINIC NR. 2G. K., de sex feminin, nou nscut prematur, provenit din sarcin monovitelin, mam

multipar, vrst gestaional 36 de sptmni, nscut prin operaie cezarian la data de

03.07.2008.

Date fizice:

- Scor Apgar la natere 7/8- Greutatea 2550 gr- Perimetru cranian 31 cm- Perimetru toracic 30 cm- Lungime 45 cm- Tegumente i mucoase cianotice.


- Stare general alterat;- Polipnee;- Tegumente uor cianotice- Bti cardiace peste 120/minut- Semne neurologice de depresiune- Geamt expirator- Bti ale aripioarelor nazale, retracii sternale i ale spaiilor intercostale (tiraj)- Balans toraco-abdominal (retragerea toracelui i bombarea abdomenului n inspir);- Murmur vezicular diminuat;- Hipotensiune arterial.- Cianoz perioronazalExaminri de laborator:

- pH 7,27- PCo2 75 mmHg- PO2 39 mmHg- Na 132 mg %- K 3,5 mg %- SO2 68 %- HCO3 22,3


59/78

59

Diagnostic: prematuritate, distrofie, apnee tranzitorie, pentru care se intervine cu

msuri de terapie intensiv specific:

- meninerea termoreglrii (incubator cu temperatur de 31 C).- alimentaie parenteral cu glucoz 5 -10 % i ser- monitorizarea funciilor vitale- alimentare prin gavaj- administrare de oxigen profilactic nainte i dup mese

Sub tratament, evoluia nou-nscutului a fost favorabil, i detresa respiratorie a

cedat dup 8 zile. Nou-nscutul a fost transferat pe secia de neonatologie pentru

supravegherea i continuarea tratamentului.


60/78

60

PLAN DE NGRIJIRI CAZ CLINIC 2


61/78

61


1. Nevoia de arespira i de a

avea o bun

circulaie

Dificultatea de a respira:

- Dificultatea de arealiza hematoza

- Hipoxie- Hipoxemie

- Nou nscutul srespire liber

- Meninerea buneioxigenri a

esuturilor

- Meninereafrecvenei

respiratorii

- Supraveghez nou-nscutul, valorile

pulsoximetriei i

monitorizez

funcionarea

respiratorului

- Monitorizezvalorile EAB-ului

- Administrezpacientei soluii

perfuzabile

- Umidific aeruldin mediul

nconjurtor

- Administrezoxigen nainte i

dup mese

(maxim 40%)

- Fixarea sub

- Saturaia de O2ajunge la 98%

- Valorile EAB-ului se

normalizeaz

- Tegumentele auaspect normal


62/78

62


omoplaii

copilului a unui

mic rulou pentru

mbuntirea

micrilor

respiratorii

2. Nevoia de a beai de a mnca

Imposibilitate de a se

alimenta i hidrata:

- Prematuritate- Insuficienta

dezvoltare a

reflexelor arhaice

- Pacientul s fieechilibrat hidro-

electrolitic

- Pacientul s fieechilibrat

nutriional

- Administrez nou-nscutului soluii

glucidice i.v. i

ser fiziologic

- Alimentez nou-nscutul pe sonda

gastric

- Se va adoptatehnica de

alimentare

posibilitilor

copilului: la sn,

- Nou-nscutul nunregistreaz

pierderi n

greutate


63/78

63


cu linguria, prin

gavaj

- Se controleazdeglutiia

observndu-se

tulburrile care

apar concomitent

cu ncercrile de

alimentare

- Monitorizareagreutii

3. Nevoia de aelimina

Oligurie

- Aport hidricinsuficient

- Pacientul s nuprezinte

complicaii

cutanate, urinare

- Monitorizezbilanul hidric

- Administrezsoluii glucidice

i ser i.v.

- Administrez i.v. ocantitate

- Nou-nscutul arescaune fiziologice

- Diureza sencadreaz n

limite normale


64/78

64


suficient de

lichide pentru

susinerea

diurezei

- Monitorizeztemperatura

incubatorului

- Urmresc i notezn foaia de

observaie

consistena i

frecvena

scaunelor

- Dau dovad denelegere i

rbdare

4. Nevoia de a aveategumentele i

Tegumente friabile

Predispoziie la infecii

- Pacientul s aibtegumente i

- Cur i usucregiunea

- Pacientul arepielea intact


65/78

65


mucoasele

intacte

mucoase curate i

integre

- Pacientul s nuaib infecii

tegumentare

perineal dup

fiecare scaun

- Aplic cremprotectoare

- Curarea ipansarea bontului

ombilical

- Curareategumentelor prin

tamponri cu vat

steril mbibat

cu ser fiziologic

nclzit

- Tai unghiile nou-nscutului

- Nu prezintsemne de infecie

5. Nevoia de adormi i de a se

odihni

Stare de disconfort - Nou-nscutul sfie odihnit

- Favorizez odihna,prin suprimarea

surselor care pot

- Pacientul seodihnete

corespunztor


66/78

66


determina

disconfort i

iritabilitate

- Menin constanttemperatura i

umiditatea

mediului ambiant

- Menin iluminatulsczut

6. Nevoia de amenine

temperatura

corpului n

limite normale

Hipotermie - Pacientul s-imenin

temperatura

corpului n limite

normale

- Menintemperatura

constant n

incubator

- Asigur permanentlenjerie curat i

uscat

- Pacientul aretemperatura

normal din ziua

a cincea


67/78

67

2.3 CAZ CLINIC NR. 3F.D. , de sex masculin, nou nscut prematur, vrst gestaional 36 de sptmni,

nscut prinoperaie cezarian la data de 30.02.2008.

Date fizice:

- Scor Apgar la natere 7/8- Greutatea 2550 gr- Perimetru cranian 31 cm- Perimetru toracic 30 cm- Lungime 47 cm- Tegumente i mucoase palide.


- Stare general alterat;- Polipnee;- Tegumente uor cianotice- Bti cardiace peste 120/minut- Se

copilul prematur

Documents