copy of ker cop potrait - copy

6
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKUKAN PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH CAIR Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. H. Widodo Jabatan : Direktur Alamat : Jl. Raya Solo - Purwodadi Km.20 Gemolong Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Islam YAKSSI. Yang berlokasi di Gemolong yang bergerak pada bidang jasa pelayanan kesehatan dengan kapasitas produksi sebesar 53 tempat tidur, menyatakan : 1. Kesanggupan untuk melakukan pengolahan limbah cair sesuai dengan ketentuan yang berlaku, 2. Kesanggupan untuk menaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam Surat Izin Pembangunan IPAL, 3. Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas lingkungan yang diakibatkan pembuangan limbah cair dari kegiatan perusahaan kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab. Hormat kami, Pemohon (dr. H Widodo)

Upload: ratnafira

Post on 09-Nov-2015

231 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

SIMBOL

TRANSCRIPT

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MELAKUKAN PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH CAIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. WidodoJabatan : DirekturAlamat: Jl. Raya Solo - Purwodadi Km.20 Gemolong

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Islam YAKSSI. Yang berlokasi di Gemolong yang bergerak pada bidang jasa pelayanan kesehatan dengan kapasitas produksi sebesar 53 tempat tidur, menyatakan :1. Kesanggupan untuk melakukan pengolahan limbah cair sesuai dengan ketentuan yang berlaku,2. Kesanggupan untuk menaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam Surat Izin Pembangunan IPAL,3. Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas lingkungan yang diakibatkan pembuangan limbah cair dari kegiatan perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat kami,Pemohon(dr. H Widodo)

DATA UMUM/ PROFIL PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan: Rumah Sakit Umum Islam YAKSSI 2. Nama Penanggung Jawab: dr. H Widodo3. Alamat Kantor: Jl. Raya Solo Purwodadi Km.20 Gemolong4. Perizinan yang telah dimiliki perusahaan: terlampir5. Bidang Usaha/ Jenis Kegiatan: Jasa Pelayanan Kesehatan6. Kapasitas Produksi: 53 tempat tidur7. Jumlah Sumur (ABT) yang dimiliki : 1 (sumur dangkal)8. Debit Air Limbah yang dihasilkan: 12.000 lt/bulan

Sragen, Hormat kami,Pemohon(dr. H Widodo)

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MELAKUKAN PENGUJIAN KUALITAS LIMBAH CAIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. WidodoJabatan : DirekturAlamat: Jl. Raya Solo-Purwodadi Km.20 Gemolong

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Islam YAKSSI yang berlokasi di Gemolong yang bergerak pada bidang jasa pelayanan kesehatan dengan kapasitas produksi sebesar 53 tempat tidur, menyatakan :1. Kesanggupan untuk melakukan pengujian kualitas limbah cair sesuai dengan ketentuan yang berlaku,2. Kesanggupan untuk menaati seluruh ketentuan yang tercantum dalam Surat Izin Pembuangan Limbah Cair3. Kesanggupan untuk melakukan pembayaran ganti rugi dan atau pemulihan kualitas lingkungan yang diakibatkan pembuangan limbah cair dari kegiatan perusahaan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Hormat kami,Pemohon(dr. H Widodo)

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAANPENGAJUAN KELENGKAPAN IJIN OPERASIONAL USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. WidodoJabatan : DirekturAlamat: Jl. Raya Solo-Purwodadi Km.20 Gemolong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan pada saat ini telah mengajukan segala perijinan terkait operasional usaha meliputi Ijin Usaha, Ijin Mendirikan Bangunan, Ijin Prinsip/ atau Ijin Lokasi dan perijinan terkait lainnya ke Isntansi yang berwenang, dan hingga pada saat ini masih dalam proses.

Sragen, Hormat kami,Pemohon(dr. H Widodo)

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAANTIDAK DALAM SENGKETA DENGAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. WidodoJabatan : DirekturAlamat: Jl. Solo-Purwodadi Km.20 Gemolong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini perusahaan tidak dalam sengketa dengan lingkungan masyarakat sekitar rumah sakit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, Hormat kami,Pemohon(dr. H Widodo)