1

Terapi Keperawatan Klien Luka Bakar

ANDI MAPPANGANRO, S.KEP,NS

2

DEFINISI/PENGERTIAN LUKA BAKAR

Luka bakar adalah bentuk cedera pada kulit akibat trauma oleh panas, listrik, zat kimia atau zat radioaktif.

Cedera inhalasi adalah kejadian yang sering menyertai luka bakar, yang sering mengakibatkan angka kematian yang tinggi (50-60%).

3

ETIOLOGI LUKA BAKAR Sebagian besar kejadian

kecelakaan yang mengakibatkan luka bakar terjadi di rumah selain di tempat kerja.

Luka bakar akibat terbakar api merupakan kasus terbanyak pada pasien dewasa dan terkena benda panas pada anak-anak.

Pada remaja luka bakar tersering akibat tersengat listrik

Pria lebih sering mengalami luka bakar dari wanita

Etiologi lain: Zat kimia, Radioaktif.

4

Patofisiologi ...

Reaksi fisiologis dari luka bakar sama dengan reaksi inflamasi pada umumnya.Pada daerah kulit yang terkena terjadi pelebaran

pembuluh darah, mengakibatkan kulit memerahTrombosit dan leukosit menempel pada dinding

endotel pembuluh darah sebagai bagian dari proses inflamasi

Peningkatan permeabilitas kapiler pada luka mengakibatkan luka menjadi edema

5

Patofisiologi.....

Kedalaman luka bakar sangat dipengaruhi oleh suhu dari sumber energi panas dan lama kontak dengan jaringan tubuh.

Panas <44’ C tidak terdapat cedera pada kulit kecuali kontak dengan sumber dalam waktu lama

Panas 49’ C selama 5 Menit dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis

Panas 52’ C selama 2 menit atau 60’ C selama 6 detik dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis

Panas 70’ C selama 1 detik pada dewasa atau kurang dari 1 detik pada anak-anak atau Lansia dapat mengakibatkan luka bakar sampai kulit pada lapisan dermis

6

Patofisiologi...

CEDERA INHALASI

Dampak lain serius dari cedera inhalasi adalah keracunan gas CO yang memiliki daya ikat dengan hemoglobin 200 kali lebih kuat dari oksigen. Hipoksia otak yang dapat mengakibatkan kerusakan irreversible pada susunan saraf pusat yang permanen.

Bahan plastik yang terbakar akan mengakibatkan asap yang lebih beracun dari asap biasa.

7

PERPINDAHAN/KEHILANGAN CAIRAN

Kulit sebagai bagian terluar dari tubuh yang berfungsi untuk mengatur proses penguapan, apabila terjadi kerusakan akibat cedera luka bakar mengakibatkan klien akan mengalami kehilangan cairan.

Cedera luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas kapiler, dimana cairan akan berpindah dari vaskuler ke interstitiel. Dampak lanjutnya terjadi kebocoran plasma/protein yang terjadi 24-36 jam pertama pasca cedera luka bakar.

8

9

PERPINDAHAN/KEHILANGAN CAIRAN

Permeabilitas kapiler kembali berangsur normal setelah 48 jam, namun protein plasma akan kembali ke vaskuler setelah 5 hari sampai 2 minggu. Pada klien dengan fungsi jantung & ginjal yang

baik, akan mengalami diuresis. Pada klien yang mengalami masalah jantung dan

ginjal, klien akan mengalami kelebihan cairan dan edema pulmonal

Sel darah merah akan sebagian hilang akibat terjadinya trombosis dan kematian sel darah merah akibat luka bakar. Aliran darah melambat seiring terjadinya peningkatan nilai hematokrit, mengakibatkan perfusi menurun, iskemi jaringan bahkan terjadi nekrosis jaringan.

10

LUKA BAKAR

Inflamasi

Pelepasan histamin

Vasokonstriksi P↑ permeabilitas kapiler Kebocoran plasma

P ↑ Tekanan Darah Hipoproteinemia

P ↑ aliran darah Kebocoran cairan (edema) P↓ tekanan osmotik plasma

P ↓ cairan intravaskular

Shock hipovolemik

11

PengkajianDerajat Tanda & Gejala Proses Penyembuhan

Derajat 1 Kulit memerah, sedikit edema, Nyeri terjadi sampai dengan 48 jam

Kurang lebih terjadi dalam 5 hari kulit epidermis akan mengelupas, sembuh dengan sendirinya. Kulit terasa gatal dan berwarna pink terjadi dalam 1 minggu. Tidak terbentuk jaringan parut

Derajat 2 Kulit memerah, menggelembung, edema, elastis & lembab. Klien mengeluh nyeri hebat. Helai rambut tidak mudah untuk dicabut

Membutuhkan waktu beberapa minggu untuk sembuh. Akan terbentuk jaringan parut

Derajat 3 Kulit yang rusak meliputi epidermis & dermis. Kulit tidak elastis. Kerusakan dapat terjadi sampai lapisan otot, lemak bahkan tulang. Klien tidak mengeluh nyeri

Jaringan nekrotik harus dibersihkan. “Skin graft” dilakukan terutama area luka >5cm. Debridement mempercepat proses penyembuhan dan tumbuhnya kulit diarea “skin graft”

12

Derajat 1, 2, & 3

13

Luka Bakar Derajat 2

14

Luka Bakar Derajat 3

15

Persentase Luka Bakar (Rule of Nine)

16

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi kekurangan cairan b/d proses kehilangan/ perpindahan cairan

Resiko tinggi infeksi b/d hilangnya integritas kulit Resiko gangguan pertukaran gas b/d cedera inhalasi Tidak efektifnya pola nafas b/d obstruksi jalan nafas, ARDS Penurunan curah jantung b/d kehilangan cairan dan shock

hipovolemik Nyeri b/d cedera pada saraf perifer di kulit Gangguan perfusi jaringan b/d terjadinya edema Resiko tinggi kelebihan cairan b/d proses resusitasi cairan Keterbatasan aktifitas b/d nyeri, edema, kontraktur pada sendi Harga diri rendah b/d dampak lanjut (efek kosmetik) dari luka

bakar

17

Intervensi Keperawatan pada Resiko Kekurangan Cairan

Hitung kebutuhan cairan pengganti menggunakan rumus perhitungan cairan

Berikan cairan sesuai dengan rumus yang digunakan

Monitor & hitung jumlah pemasukan & pengeluaran cairan setiap 30 menit

Setelah jumlah cairan yang ditentukan dari perhitungan rumus tersebut telah selesai diberikan, berikan cairan lanjutan dengan mengurangi dosis pemberian cairan secara bertahap, sesuai kebutuhan klien

18

Intervensi Keperawatan pada Resiko Kekurangan Cairan

Monitor & hitung jumlah pemasukan dan pengeluaran cairan klien setiap 3 jam

Ukur berat badan klien tiap hari Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Na, K dan elektrolit penting lainnya. Waspada terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan gagal jantung,

terutama saat pemberian resusitasi cairan. Berikan diuretik apabila terdapat tanda-tanda kelebihan cairan

19

Rumus Resusitasi Cairan

Baxter 24 jam pertama

RL: 4ml x kgBB x % LB Diberikan :

½ nya diberikan pada 8 jam pertama ¼ nya diberikan pada 8 jam kedua ¼ nya diberikan pada 8 jam ketiga

24 jam kedua Plasma: 0,3-0,5 ml x kgBB x % LB Dextrose: +/- 2000cc

20

Rumus Resusitasi Cairan

Brooke 24 jam pertama

Koloid (darah/plasma): 0,5 x kgBB x % LB RL: 1,5 x kgBB x % LB Dextrose: 2000 ml Diberikan:

½ nya untuk 8 jam pertama ¼ nya untuk 8 jam kedua ¼ nya untuk 8 jam ketiga

24 jam kedua Koloid & RL: ½ dari jumlah yang diberikan pada 24

jam pertama

21

Contoh Kasus

Tn. Max 45 tahun masuk ke UGD dengan luka bakar disekujur wajah, dada dan abdomen serta paha atas kanan & kiri. Pasien mengalami luka bakar akibat kompor gas meledak. Berat badan pasien diperkirakan 60 Kg. Berapa persentase luka bakar pada Tn. Max Berapa jumlah cairan dan pendistribusiannya jika

dihitung menggunakan rumus Baxter

22

Intervensi Keperawatan pada Resiko Infeksi Cuci tangan sebelum dan sesudah ke

klien/pasien menggunakan cairan disinfektan Gunakan skort/gaun, masker, sarung tangan

steril dan penutup kepala pada saat setiap kali perawat melakukan perawatan ke pasien

Kaji kondisi luka saat perawatan luka, ada tidaknya tanda infeksi seperti kemerahan, pembengkakan dan adanya pus

Bersihkan luka dengan cairan fisiologis steril, berikan salep antibiotik tipis dan merata

Pastikan klien telah mendapatkan imunisasi tetanus

23

Intervensi Keperawatan pada Resiko Infeksi

Ganti infus/kateter sesuai dengan standar pemasangan/ penggantian infus/kateter Berikan terapi antibiotik profilaksis iv/im/oral sesuai program Kaji adanya tanda-tanda septikemia seperti penurunan kesadaran, peningkatan

frekuensi pernafasan, penurunan bising usus; tanda lanjut seperti peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah.

Berikan kebutuhan kebersihan diri klien seperti mandi, keramas, sikat gigi, membersihkan area perineum setelah eliminasi dan mencukur rambut sekitar area luka bakar

24

Proses Penyembuhan “Skin Graft”

Tahap paling awal dari proses pertumbuhan “skin graft” adalah “plasmatic imbibition” yang terjadi dalam 24-48 jam pertama. Pada tahap ini terjadi kulit donor yang ditempelkan pada area resipien mulai mendapatkan nutrisi dari kapiler-kapiler di area resipien. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit pucat dan agak udem. Jika yang ditanam adalah kulit donor yang lebih tipis maka pertumbuhan akan jauh lebih baik. Pada tahap ini pula jaring-jaring fibrin terbentuk dan menstimulus terbentuknya vaskularisasi baru.

Tahap berikutnya adalah tahap Inosculation, yang terjadi pada 48-72 jam. Pada tahap ini terjadi proses anastomosis antara pembuluh darah yang telah ada di resipien dengan yang baru. Pada tahap ini kulit akan terlihat sedikit kebiruan. Warna kebiruan adalah akibat proses revaskularisasi yang sedang terjadi pada tahap ini.

Tahap yang terjadi 1 minggu setelah “skin graft” adalah pembentukan jaringan limfe dan proses pertumbuhan kembali dari kulit yang di “graft” kan. Proses ini dapat terjadi akibat adanya revaskularisasi di area kulit donor dan resipien, walaupun seringkali dalam beberapa minggu pertama kulit masih terasa baal.

25

26

Hal Penting yang diperhatikan Post Op “Skin Graft”

Idealnya saat jahitan atau straples akan di angkat, kulit sudah terlihat berwarna pink/segar dengan pinggiran area “skin graft’ yang sedikit kasar. Jelaskan pada pasien bahwa hal tersebut normal untuk beberapa bulan pertama.

Karena kondisi kulit yang sangat rentan terhadap trauma dan sinar matahari, anjurkan pasien berhati-hati dan melindungi kulit dari terpapar matahari langsung. Jika terdapat sedikit jaringan nekrotik atau cairan darah yang mengering di area sekitar luka, bersihkan dengan kasa yang telah dibasahi campuran NaCl dengan H2O2, usapkan perlahan.

Jika terdapat perluasan jaringan “skin graft” yang menghitam akibat nekrosis, pertanda bahwa skin graft di area tersebut gagal. Namun jaringan ini jangan dulu di debridemen karena jaringan tersebut berfungsi untuk melindungi jaringan dibawahnya. Debridemen baru dapat dilakukan jika graft benar-benar telah terlepas.

27

28

Intervensi Keperawatan pd Resiko Gangguan Pertukaran Gas

Berikan oksigen sesuai program, hati-hati untuk memberikan oksigen pada klien yang menderita PPOK

Kaji tanda-tanda hipoksemia seperti gelisah, takikardi dan takipnu

Kaji adanya tanda-tanda cedera jalan nafas seperti rambut/bulu hidung yang keriting karena terbakar, bibir, wajah ataupun leher yang terbakar, atau adanya suara ngorok.

Kaji warna dan konsistensi dahak/sputum, jika berwarna kehitaman (jelaga) segera kolaborasikan dengan dokter untuk kemungkinan dilakukan intubasi

29

Intervensi Keperawatan pd Resiko Gangguan Pertukaran Gas

Pastikan alat-alat intubasi siap untuk digunakan, dan ventilator (ruang ICU) siap untuk menerima klien

Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera sedang: Berikan oksigen dengan

pelembaban/humidifikasi yang cukup Anjurkan klien nafas dalam dan batuk efektif Lakukan penghisapan lendir (suction) jika

diperlukan Jika cedera inhalasi benar terjadi, jika cedera

berat: Monitor ketat tanda vital, hasil AGD dan urin

output Berikan bronkhodilator sesuai program Lakukan suction lebih sering

30

Tidak efektifnya Pola Nafas b/d obstruksi jalan nafas, penumpukan cairan akibat ARDS

Berikan posisi semifowler Anjurkan klien untuk bernafas normal, tidak terlalu

cepat

Berikan O2 sesuai program

Berikan terapi bronkhodilator, diuretik sesuai program Lakukan suction jika diperlukan

31

Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan yang diberikan sangat erat kaitannya dengan proses rehabilitasi klien untuk mengembalikan mereka ke lingkungan mereka sebagai individu yang produktif.

Bantu klien melewati masa transisi dari individu yang tergantung menjadi mandiri dengan cara mengkomunikasikan kebutuhannya dan kemampuan diri yang dimilikinya.

Bantu klien untuk berfikir positif tentang dirinya. Bantu klien untuk menatap-balik orang-orang sekitar/lingkungan yang menatap dirinya

32

Pendidikan Kesehatan Jelaskan dan peragakan cara

perawatan luka setelah klien dipulangkan, yaitu: Cuci tangan Bersihkan luka dengan air bersih dan

sabun yang lembut Bilas hingga bersih dengan air bersih Usap/keringkan kulit dengan lembut

menggunakan handuk Usapkan/ratakan salep antibiotik

sesuai dengan program

33

Pendidikan Kesehatan

Ajarkan klien tentang tanda-tanda infeksi, seperti: Meluasnya tanda kulit yang memerah

disekitar area luka bakar Meningkatnya jumlah produksi pus dari luka Meningkatnya bau yang tidak sedap dari luka Meningkatnya frekuensi dan kualitas nyeri Meningkatnya suhu tubuh klien

Berikan semua informasi yang dibutuhkan klien dalam bentuk lisan dan tulisan (buklet/liflet)

34

Pendidikan Kesehatan pada “Skin Graft” Jelaskan dimana letak “skin donor” (SD) & “skin

graft” (SG) Jaga balutan pada SD & SG agar tetap kering Jika sebagian dari luka area SD telah mengering,

untuk melembabkannya dapat digunakan Vaseline® Lindungi area kulit dari sinar matahari langsung. Sebisa mungkin posisikan area luka lebih tinggi dari

jantung Segera hubungi Klinik terdekat atau Ns. Andi

Mappanganro, SKep, MKep, SpKMB (he..he..he..) (085296344979) jika: luka bengkak & mengeluarkan nanah, pucat kebiruan.

Cukup dl y..kak.. Any Question??

35

Terima Kasih kakak....

36

37

MedSurg Nurse Specialist not only SMART but also CARE