cordocentesis (1)

CORDOCENTESIS

CAROLINA PARRA RES DE MEDICINA MATERNO FETAL

GENERALIDADES

Guías de manejo. Hospital Clinic Barcelona 2010

HISTORIA

Insunza F. A, et al. Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo. Rev. chil. obstet. ginecol. 2011 ;vol.76 no.3

VENTAJAS

Sobre la amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas

• Los resultados son disponibles más rápido: 48h vs 10 días

• Las células son rápidamente divididas y capturadas en metafase

INDICACIONES

• Estudio citogenético (cariotipo):

– Sospecha de anomalía estructural fetal

– Confirmación de resultado citogenético no conclusivo en líquido amniótico (mosaicos)

• Hidrops fetal

• Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi

• Riesgo de enfermedad monogénica

• Consulta tardía

• Marcadores de infección fetal por CMV

• Estudio de la función renal cuando se diagnostica una alteración renal en el feto de tipo uropatía obstructiva


• Sospecha de anemia fetal:

– Isoinmunización

– Infección PVB19

• Muerte reciente de un gemelo MC

• Sospecha de trombocitopenia fetal:

– Trombocitopenia aloinmune

– Trombocitopenia autoinmune severa

CONSIDERACIONES

TÉCNICA

• Realizar ecografía detallada, con estudio anatómico fetal completo y localización de la inserción placentaria del cordón umbilical

• Asepsia del campo con preparación quirúrgica de los operadores

• Máximo 3 punciones, en un período de 20 min de punción

• Inmovilización fetal con vecuronio (0.1 mg /Kg peso fetal EV) en caso de procedimiento complejo o transfusión

• Se extraen de 3 a 5 mL de sangre. La primera muestra de sangre para realizar un CH fetal

• También se toma muestras para el cariotipo, gases, bioquímica y las serologías

Mieghem TV., et al. Minimally invasive fetal therapy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology26 (2012) 711–725

• Administrar gammaglobulina si la pcte es RhD (-) no sensibilizada antes de 72h

• Se recomiendan 24h de reposo post-procedimiento

• A/B en casos de procedimientos complicados (cefazolina 2g EV en suero de 100mL)

• Confirmar el origen fetal de la sangre extraída con el 1er CH que se evaluará inmediatamente

– Una macrocitosis y una linfocitosis

relativa son características de la sangre

fetal

– Fórmula manual para contaje de GRE

y determinación de HbF

(o test de Kleinhauer)


• Otros métodos:

COMPLICACIONES

• En caso de isoinminización:

– Cordocentesis indicada hasta las 35.6sem, ante la sospecha de anemia fetal moderada o grave para realizar un CH fetal:

• VS-ACM > 1.5 MoM

• Feto hidrópico

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

– Intraperitoneal

• Raramente usada hoy en día

• Sobrevida con transfusión intravenosa es mejor q con la intraperitoneal (Harman et al, 1990)

• Una ventaja: absorción lenta, varios días que lleba a un hemaocrito más estable

• considerado terapia de segunda línea

Harkness, UF, et al. Prevention and management of RhD isoimmunization. Clin Perinatol 31 (2004) 721– 742

– Intravascular

• Asa libre

• Intrahepática

• Cardiocentesis

• Inserción placentaria

Techniques of intrauterine fetal transfusion for women with red-cell isoimmunisation for improving health outcomes (Review) 3 Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

TÉCNICA

PROCEDIMIENTO


• Previamente se prepara la vía de infusión de la sangre

• Se aspiran de la bolsa 10 ml de glóbulos rojos y luego se transfunden.

• Velocidad de transfusión es de 10 ml en uno a dos minutos

• Aguja se puede haber salido a la cavidad amniótica

CUÁNDO TRANSFUNDIR ?

• Pacientes isoinmunizadas

– Todos los casos de hidrops

– PVM ACM en zona A

– Curva de Liley zona 2b y 3

• Hcto < del 30 % o menos de 2 DS de la EG

• Cantidad de sangre ha transfundir busca alcanzar un Hcto > 50%

• Se debe realizar entre las 18 y 35 sem

Insunza F. A, et al. Enfermedad hemolítica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo. Rev. chil. obstet. ginecol. 2011 ;vol.76 no.3

CUÁNTO TRANSFUNDIR?

Varias fórmulas para calcularlo (EG;

peso; Hcto)

• Volumen (ml) = Hcto 3 –Hcto 1

Hcto 2

• Se realiza la medición de la Hb pre y postransfusión

Hcto1 = inicial del feto

Hcto2 = del donante

Hcto3 = deseado


• La tasa de disminución Hb se usa como indicador de consumo de GR, por la fórmula:

Hb2 – Hb1

días entre transfusión

• Se debe transfundir hasta un hematocrito deseable superior a 40 a 50%, menos si el feto es hidrópico (necesitará un procedimientos posterior)

Hb1= pretransfusión

Hb2= postransfusión

VOLUMEN

• 50 ml/kg peso fetal estimado

• El volumen fetoplacentario (mL) se calcula:

– formula (1.046 + fetal weight in grams X 0.14)

COMPLICACIONES

– Trauma

– Muerte fetal : 1 – 2%

– Trabajo de parto pretérmino

– Infección: Rara

– Falla en el procedimiento

• Incidencia 1 a 3%

– Bradicardia fetal: Más común, usualmente transitoria

– Sangrado fetal: transitoria y leve

– Hematoma del cordón

– RPM

Van Kamp, IL., et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:171

MONITOREO POSTTRANSFUSIÓN

• Test de kleihauer – Betke: indicador de supresión de eritropoyesis fetal

• Monitorizar FCF y realizar monitoreo fetal

• Ecografía al día siguiente ya que la pérdida fetal ocurre en la mayoría de los casos en las primeras 24h post procedimiento


• Fenobarbital

– 30mg VO, 3 v/día/10d) para acelerar la madurez hepática

– Disminuye la necesidad de exanguinotransfusión (RR 0.23)

• Parto: 3 semanas post transfusión

• Sobrevida post - transfusión es del 85%, mayor en fetos no hidrópicos

• Desenlaces neurológicos normales en el 90% de los RN

• En un estudio de seguimiento de desenlaces neurológicos después de transfusiones intrauterinas para isoinmunización:

– Parálisis cerebral: de 2,1%

– Retardo en el desarrollo de 4.8%

Más probable si el hidrops estaba presente

Mieghem TV., et al. Minimally invasive fetal therapy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.26 (2012) 711–725

Seguimiento del feto transfundido

• Valoración semanal

• Control de VS- ACM y ecografía semanal

• Realización de NST semanalmente (a partir de las 28 semanas)

INDICACIÓN DE NUEVAS TRANSFUSIONES

Finalización de la gestación

La ultima transfusión se hace alrededor de la sem 34

Fetos transfundidos: 36-38 sem:

• El momento exacto de finalización tendrá en cuenta el intervalo de transfusión (con base en el comportamiento previo en transfusiones anteriores) y las pruebas de bienestar fetal

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