correccion de clase ii con bionator modificado

Resultados de la corrección de la Clase IIcon un bionator modificado

Results of Class II correction with a modified Bionator appliance

RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 21-28

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LLamas-Carreras, José María*Bravo-González, Luis Alberto**

Resumen. Se han analizado pacientes que fueron corregidos de Clase II conretrognatia mandibular. Era condición de inclusión en el estudio que los indivi-duos de la muestra presentaran normoclusión dentaria después de más de cua-tro años de finalizado el tratamiento ortodóncico. Se analizaron los efectos delbionator en determinadas variables cefalométricas, obteniendo resultados quereflejan ligeros cambios favorables en las posiciones sagitales de los maxilares ycambios evidentes a nivel de las inclinaciones de los incisivos superiores e infe-riores que facilitan la corrección de la Clase II.

Palabras clave. Maloclusión de Clase II, Cambios ortopédicos, Bionator.

Abstract. We analyzed patients with retruded mandible and class II malocclu-sion, treated with a Bionator appliance in a first orthodontic phase. The patientswere included in the study if they had stable normocclusion more than fouryears after completion of the whole treatment. Results show favourable, butlight, changes in sagittal relations of both jaws, and significant changes in theproclination of both incisors, that helped to correct class II malocclusion.

Key words. Class II malocclusion, Orthopedic changes, Bionator appliance.

*Doctor en Medicina y Cirugía. Espe-cialista en Estomatología. Prácticaexclusiva ortodoncia en Sevilla.**Profesor Titular. Unidad Docente deOrtodoncia. Clínica Odontológica Uni-versitaria. Universidad de Murcia.

Correspondencia

José María LlamasRamón de Carranza 32, 1a

41011 - Sevilla

Llamas-Carreras, JoséMaría

Llamas Carreras JM, Bravo-González La. Resultados de la corrección de la Cla-seII con un bionator modificado. RCOE 2005;10(1):21-28.

BIBLID [1138-123X (2005)10:1; enero-febrero 1-124]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación25-4-2000 26-2-2001 19-3-2001

-resutados 6/7/05 19:38 Página 21

IntroducciónLa maloclusión de Clase II en ado-

lescentes presenta una prevalencia del15%, siendo la segunda alteracióndentooclusal más encontrada despuésdel apiñamiento dentario1. Esta preva-lencia hace referencia a la poblacióngeneral, ya que en población quedemanda tratamiento ortodóncico lasituación es otra, siendo las cifrasincluso superiores2,3. En nuestro país,un estudio acerca de la epidemiologíade las maloclusiones en gran parte delterritorio nacional, arroja la cifra del51% de pacientes con relación de Cla-se II división de 1ª entre los que acu-den a las consultas de ortodoncia4.Hoy día es común aceptar que la ClaseII es una denominación clasificatoriaen la que se definen diversas entida-des dentofaciales diferentes que solotienen en común una relación distalde la arcada inferior con respecto a lasuperior5. Por ello el tratamiento de laClase II con resalte incisivo aumentadopresenta distinta aproximación enbase a la identificación morfotipológi-ca esquelética y dentaria de esta malo-clusión. Sin embargo, los autores con-sultados están de acuerdo en que lamayor parte de las Clases II se deben aldéficit de crecimiento sagital de lamandíbula3-10.

El tratamiento de la maloclusión deClase II división 1ª presenta así, duran-te la fase de crecimiento, una serie dealternativas en base a las relacionessagitales y verticales de los maxilarescon respecto a la base craneal. Nues-tra elección terapéutica variará frentea unas características faciales de creci-miento vertical u horizontal. Será dis-tinto el tratamiento en el caso de quenos encontremos frente a una retrog-

natia mandibular o a una protrusióndel maxilar superior, o incluso frente auna correcta relación intermaxilar.Pero es incluso más importante lavaloración de la relación vertical deambos maxilares, que define la ten-dencia y el patrón de crecimiento enaltura facial. Si la Clase II que deseamostratar se presenta en una cara de cre-cimiento horizontal, observaremosgeneralmente que la relación entre lasalturas faciales estará desequilibrada,con una ratio que denota un mayorcrecimiento posterior que anterior. Lasituación opuesta es la que encontra-remos cuando exista un crecimientovertical. En ambos casos, el tipo decrecimiento vertical se convierte en lacualidad facial que imprime carácter ala maloclusión. Así, reconocemos conSchudy11* que es importante que laprofesión esté de acuerdo acercadel criterio más importante a la horade seleccionar los tipos faciales...porque los tipos de morfología facialse identifican con tipos específicosde maloclusión, en una especie desíndrome dentofacial...

En un número importante de pa-cientes la corrección de la Clase II pasapor el avance mandibular puro, inten-tando respetar la altura facial inferior,tanto la anterior como la posterior.Para ello la aproximación terapéuticava de la mano de la utilización dedeterminados aparatos ortopédicos,uno de los cuales es el bionator. En elaño 1952, Balters construyó el biona-tor no sólo para conseguir un efectode avance mandibular sino tambiénpara asegurar y mejorar el cierre labialy el habitáculo lingual. Tal y como loutilizamos en la clínica habitual y eneste estudio que presentamos el bio-nator modificado solo busca crear una

mordida protrusiva en la que los inci-sivos superiores y los inferiores que-den sujetos por el arco labial superiory por la resina acrílica inferior. Su usoqueda confinado a las etapas de picode crecimiento puberal, como faseinicial del tratamiento ortodóncicocon aparatos fijos, y su efecto se pre-tende que consista en potenciar elcrecimiento mandibular, sin afectar alcrecimiento sagital del maxilar supe-rior12*.

Evidencias científicas yplanteamiento del trabajo

Iniciamos esta revisión y actualiza-ción de los efectos del bionator citan-do el trabajo, ya clásico, de Aelbers yDermaut13**, en el que establecieronque sólo el aparato de Herbst, tal ycomo demuestran los trabajos de Pan-cherz14*, arrojaron resultados proclivesal demostrar aumentos significativos,tanto clínicamente como estadística-mente, de crecimiento mandibularmás allá de lo esperado. Coincidimoscon Kragt y Duterloo15 en que ortope-dia es todo cambio en la posición, can-tidad y/o dirección, de los huesos enrelación con el esqueleto, permanenteen el tiempo. Es en la década de losaños sesenta del siglo pasado, cuandolos trabajos de Harvold16** con el activa-dor despertaron el interés de los orto-doncistas estadounidenses acerca delas posibilidades de influir de manerafavorable en el tamaño y posición de lamandíbula. Sin embargo, bien pronto,en 1979, un sólido trabajo de Wieslan-der y Lagerstgrom17** concluyó que conel uso del activador no se producíaincremento de la longitud mandibular

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más que temporalmente, y que elincremento, en todo caso, era sólo de1,5 mm, lo que no presentaba signifi-cado clínico alguno. En 1988, un traba-jo nuestro llega a conclusiones simila-res, determinando que tras la utiliza-ción del activador en una muestra depacientes en Clase II con cara corta, larotación mandibular que se produjofue favorable, para posteriormenterecidivar hasta posiciones similares a lasinicialmente medidas18. Es por elloque decidimos alterar la construccióndel activador disminuyendo la alturadel bloque posterior de acrílico demanera que se mantuviera cerca de ladimensión vertical de reposo, tomadacon los incisivos en contacto (fig. 1).De esta manera buscábamos evitar elefecto de rotación mandibular paraincidir terapéuticamente en los cam-bios sagitales de la dentición maxilarinferior. Esta construcción se acerca ala altura que define al bionator, razónpor la cual consideramos que el apara-to ortopédico que utilizamos es unbionator modificado (figs. 2a y 2b).

Gunner y cols19** constataron quedespués de seis meses de tratamientocon un bionator combinado con apa-ratos fijos, la protrusión mandibularaumentó y la actividad ósea en elespacio articular se incrementó, indi-cando una respuesta adaptativa al usode la terapéutica. A esto oponen lostrabajos anteriormente citados queestos resultados a corto plazo sobre laactividad ósea no significan una man-

díbula finalmente mayor13**,17**. Una delas cuestiones más debatidas es si eluso del bionator en una posición pro-truida produce traslación del cóndilofuera de la fosa con alteraciones dis-cales indeseables. Sin embargo, Wat-ted y cols, en 2001, en una muestrade pacientes adolescentes que usaronel bionator durante 12 meses consta-taron, por medio de resonancia mag-nética, que la relación entre el disco y

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Figura 1. Posición protrusiva del biona-tor modificado respetando el eje facial

de crecimiento.

Figura 2 (a y b). Bionator modificado de avance mandibular.


el cóndilo se mantuvo normal20**, y quela posición del cóndilo con respecto ala fosa no fue más adelantada, sinoligeramente más distal. Esto coincidecon resultados obtenidos anterior-mente por nosotros en un trabajoacerca de resultados terapéuticos conactivador21.

El uso del bionator recomendado alos pacientes de este trabajo fue de unmínimo de doce horas diarias, aconse-jando que al menos cuatro horas fue-ran de uso no nocturno. En la actuali-dad sabemos que el máximo efectodel bionator se consigue con el uso nonocturno22* ya que es entonces cuan-do se consigue un mayor efecto sobre

los músculos maseteros y suprahioi-deos. Sigue siendo controvertido simás que crecimiento de las bases óse-as inferiores existe un efecto demesialización de toda la denticióninferior, lo que justificaría que sedemuestre mayor frecuencia de erup-ción de terceros molares inferiorestras el uso del bionator23*.

Esto fue lo que nos llevó a desearcomprobar los efectos del bionator enlas relaciones esqueléticas y dentariassobre los pacientes de Clase II conretrognatia mandibular. Utilizamos es-te aparato para evitar inducir una rota-ción mandibular antihoraria24** máspropia del uso del activador.

Material y métodoEl bionator se utilizó en la muestra

que a continuación indicaremos en lafase inicial del tratamiento ortodónci-co de manera previa o coincidentecon los primeros aparatos fijos (fig. 3).Para analizar los efectos dentoesque-léticos del bionator seleccionamos 30pacientes que habiendo utilizadodicho aparato como fase inicial del tra-tamiento ortodóncico, presentaranClase I molar y canina, resalte y sobre-mordida normal, y mantenimiento decorrectas líneas faciales del perfil másde cuatro años después de finalizadoel mismo. El tiempo medio de utiliza-ción del bionator fue de aproximada-mente 12 meses. Nuestro objetivo fueconocer las modificaciones que enestos individuos habían permitido lacorrección de la Clase II con retrogna-tismo del maxilar inferior. Entre lospacientes estudiados encontramoscasos tanto de sobremordida como demordida abierta, como podemosobservar en las figuras 4 y 5.

Los registros utilizados para esteestudio fueron las telerradiografíastomadas todas con el mismo aparato ycon la misma magnificación, descar-tándose aquellos pacientes que nopresentaran registros adecuados enalguno de los estadíos del tratamien-to. Se realizaron los trazados cefalo-métricos y se midieron las siguientesvariables (fig. 6):

Variables de relaciones sagitalesmaxilares: SNA, SNB y ANB.

Variables dentomaxilares: inclina-ción del incisivo inferior y del incisivosuperior.

Variables de relaciones verticales:ángulo gonial, plano mandibular, rela-ción maxilo-mandibular.

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Figura 3. Bionator usado como fase inicial junto a aparatos fijos superiores.


Resultados y discusiónObservamos en la tabla 1 los resul-

tados de los valores de las variables enlos estadíos previos y posteriores altratamiento ortodóncico. Asimismoexpresamos las diferencias significati-vas entre los valores en ambas obser-vaciones a través del valor estadísticop. Encontramos una mejor relaciónsagital intermaxilar (ángulo ANB) aexpensas de cambios ligeros, aunqueestadísticamente significativos, de losángulos SNA y SNB. Concretamente elángulo SNA disminuyó menos de ungrado, mientras que el ángulo SNBaumentó casi un grado y medio. Elángulo ANB, que era de 6,2 grados,acabó siendo de poco más de cuatro

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Figura 4 a. Fase inicial con bionator y avance mandibular.

Figura 4 b. Paciente anterior cuatro años después de finalizar el tratamiento orto-dóncico.

Pretat. Postrat. PEdad 11,34 13,61

80,21 79,55S-N-A 4,31 4,50 *

74,02 75,41S-N-B 3,80 4,10 ***

6,19 4,14A-N-B 1,51 1,59 ***Inclinación 94,14 100,93Inc. Inf. 7,41 6,81 ***Inclinación 117,43 113,43Inc. Sup. 7,97 5,60 *Ang. gonial 122,74 123,12GoAr/GoGn 5,58 5,78 NSPl. mandibular 34,67 34,14S-N/Go-Gn 5,01 4,88 NSRelación 26,00 25,76Max/Mandib 3,24 3,67 NS

Tabla 1. Relación de valores delas variables antes y después del

tratamiento


grados. Podríamos pues discutir la ase-veración de autores anteriormentecitados13**,17** de que no son cambiosque supongan efectos clínicos apre-ciables. Recordemos que la muestra

consiste en individuos de Clase II cuyadistoclusión inferior quedaba no solocorregida sino que era estable en eltiempo. Con ello pretendíamos ajus-tarnos a la definición antes citada de

ortopedia como cambios en la posi-ción, cantidad o dirección mandibularpermanente en el tiempo.

Si bien los cambios en las posicio-nes sagitales de los maxilares existie-ron, aunque no fueron notables, loscambios verticales del tercio inferiorde la cara no se manifestaron ni expre-saron significación estadística alguna.Las alturas faciales inferiores permane-cieron inalterables en lo que respectaal ángulo gonial mandibular, planomandibular y relación angular maxilo-mandibular, medida entre el planomandibular y el plano maxilar. Esta eranuestra intención al elegir el efectoortopédico del bionator que prima elavance mandibular sobre los cambiosen la dimensión vertical facial inferior.

Las estructuras anatómicas quemás cambios angulares mostraron trasel tratamiento de ortodoncia son losincisivos, tanto superiores como infe-riores. De hecho, el incisivo inferior sevolcó más de seis grados mientras queel incisivo superior se retroinclina cua-tro grados. Todo ello resulta en uncambio del ángulo interincisivo de másde 11 grados, lo que claramente debecontribuir a la corrección de la disto-clusión.

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Figura 4 c. Comparación de radiografías panorámicas de la paciente anterior, a los 10 y a los 17 años, observándose el aumentodel espacio de erupción de los terceros molares inferiores.

Figura 5 a. Paciente con Clase II y mordida abierta antes del tratamiento y con elbionator inicial.


Podemos colegir, por lo tanto, delos resultados que la corrección de laClase II con retrognatia mandibularexistente en los pacientes de la mues-tra estudiada se ha debido producirpor un conjunto de cambios sagitalesde los maxilares y, sobre todo, de incli-naciones de los incisivos a favor de laeliminación del resalte. Todo ello indi-ca cambios dentoalveolares que en lamuestra analizada han sido estables enel tiempo. En un estudio posteriorregistraremos las variables en la situa-ción de estabilidad para analizar si esteconjunto de cambios dentoalveolaresfavorables se mantienen en el tiempoy si, por ello, son los responsables de laestabilidad encontrada.

Conclusiones1. La muestra estudiada presenta

ligeros cambios sagitales tras el uso delbionator en las posiciones de los maxi-lares que van en el sentido de la correc-

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Figura 5 b. Paciente anterior más de cinco años tras la finalización del tratamiento.

Figura 6. Planos utilizados para estudiar las variables de este estudio.


ción de la Clase II, siendo mayor el avan-ce mandibular que la retrusión maxilar.

2. Los mayores efectos de compen-sación de la Clase II se observan, tras el

uso del bionator, en las inclinacionesde los incisivos, con proinclinación delinferior y retroinclinación del superior.

3. Los efectos terapéuticos del bio-

nator en nuestra muestra indicancompensaciones dentoalveolares quecontribuyen a la corrección de lamaloclusión de Clase II.

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12*. Carels C, Reychler A, Van der Linden F.Cephalometric evaluation of dento-skeletal

changes during treatment with the Biona-tor Type 1. J Oral Rehab 1997;24:841.En este trabajo bien desarrollado se analizan,sin encontrarlas, diferencias entre efectosesqueléticos del bionator en pacientes conmordidas abiertas y profundas.

13**. Aelbers CMF, Dermaut LR. Orthopedics inorthodontics: fiction or reality? A review ofthe literature. Part I. Am J Orthod 1996;110:513–5.En este trabajo ya clásico, a pesar de sureciente aparición, se configura un extenso yprovocador meta-análisis acerca de los efectosde los aparatos ortopédicos.

14*. Pancherz H. Dentofacial Orthopedics or Ort-hognathic Surgery: Is It a Matter of Age?Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117:571-4.Consideramos interesante su lectura para limi-tar las indicaciones de la cirugía de avancemandibular.

15. Kragt G, Duterloo HS. The Initial Effectsof Orthopedic Forces: A Study of Altera-tions in the Craniofacial Complex of aMacerated Human Skull Owing to High-pull Headgear Traction. Am J Orthod1982;81:57-64.

16**. Harvold EP, Vorgervik K. Morphogeneticresponse to activator treatment. Am J Ort-hod 1971;60:478-90.Es un trabajo clásico con el que se inicia elinterés de la ortodoncia norteamericana porlos aparatos funcionales y ortopédicos.

17**. Wieslander L, Lagerstrom L. The effect ofactivator treatment on class II malocclu-sions. Am J Orthod 1979;75:20-6.Son interesantes sus resultados y conclusio-nes, aunque signifiquen discrepancias entrelos hallazgos de la investigación y de losresultados clínicos.

18. Llamas JM. Activador de Harvold y estabi-lidad. Un acercamiento a los mecanismos

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19**. Guner DD, Ozturk Y, Sayman HB. Evalua-tion of the Effects of Functional Orthopae-dic Treatment on TemporomandibularJoints With Single-photon Emission Com-puterized Tomography. Eur J Orthod2003;25:9-12.En este trabajo, de sofisticada y vanguardistametodología, encontramos claramente resuel-ta la mayor actividad metabólica con el uso delos aparatos funcionales. La duda, empero,permanece: ¿estos efectos producen, a largoplazo, en una mandíbula mayor?

20**. Watted N, Witt E, Kenn. The Temporo-mandibular Joint and the Disc-CondyleRelationship After Functional OrthopaedicTreatment: A Magnetic Resonance ImagingStudy. Eur J Orthod 2001;23:683-93.Aconsejamos la lectura de este trabajo paraincrementar el conocimiento acerca de la adap-tación de las estructuras de la ATM a los cambiosposicionales de la mandíbula en crecimiento.

21. Bravo LA, Llamas J.M. Crecimiento mandi-bular y acción terapéutica: un análisis com-parativo. Rev Esp Ortod 1984;14:131-8.

22*. Hiyama S, Kuribayashi G. Nocturnal Mas-seter and Suprahyoid Muscle ActivityInduced by Wearing a Bionator. Angle Ort-hod 2002;72:48-54.Este trabajo abunda en la mayor eficacia delos aparatos de ortodoncia durante la vigilia.

23*. Dolce C, Fusco AD. Third Molar PositionFollowing Bionator Treatment. Clin OrthodRes 2000;3:106-13.Supone un original enfoque de inquietudinvestigadora, resuelto con seriedad.

24**. Bjork A. Prediction of mandibular growthrotation. Am J Orthod 1969;55:585-9.Trabajo clásico en ortodoncia, del que ya estátodo dicho.

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.


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