CORSO: ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DALLA PLACCA ALL’ISCHEMIA CRITICA Sezione Lazio Molise - Roma, 12 maggio 2017

UOSD ANGIOLOGIA OSP. S. EUGENIO

Il sottoscritto Pepe Rita

ai sensi dell’art. 76 comma 4 dell’Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara

per l’evento in oggetto, che negli ultimi due anni non ha avuto nessun rapporto di natura finanziaria e lavorativa con le imprese commerciali operanti in ambito sanitario

Only 1 in 10 of these patients has classical symptoms of

intermittent claudication (IC)

1 in 5 people over 65 has PAD

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

Perché PAD è sottodiagnosticata ? • molti pazienti sono asintomatici • il dolore atipico è molto più frequente della claudicatio tipica • non sempre è presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico

Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ? • Immobilità • Riduzione della attività deambulatoria indipendentemente dal sintomo dolore • PAD di lieve entità • Neuropatia periferica (diabete)

This large international study confirms that atherothrombotic disease often occurs at more than one site. The ABI is related to the risk factor profile and to the site and extent of atherothrombosis.

Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J (2006)

L’associazione dell’ABI con il Framingham Risk score permette una riclassificazione delle categorie di rischio per entrambe i sessi : - maschi con FRS alto (>20%) e ABI normale rischio intermedio - femmine con FRS basso/intermedio (<10 - 19%) e ABI patologico rischio alto

L’iclusione dell’ABI nella stratificazione del rischio CV usando il FRS porterebbe ad una riclassificazione

delle categorie di rischio ed in una modificazione della raccomandazione al trattamento nel 19%

degli uomini e nel 36% delle donne

Presenza di malattia aterosclerotica subclinica e rischio coronarico nel Cardiovascular Health Study

Definizione dei Malattia subclinica:

1 delle seguenti

• Major ECG abnormalities

• ABI 0.9

• Carotid stenosis > 25% (or IMT)

• Low Ejection fraction at echocardiography

• Wall motion abnormalities at echocariography

• Angina or claudication without history of angina and/or claudication

Kuller LH et al Arch Int Med 2006

0

(3953)

2

(3745)

4

(3438)

6

(3088)

8

(2742)

10

(2037)

12

Years since Baseline Examination (No. Of Subjects)

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

Cu

mu

lati

ve

CH

D R

ate

Disease-free

Subclinical CVD

Il rischio di eventi CV maggiori è correlato alla severità di AOP indipendentemente da altri fattori di rischio

Fowkes G: ABI Collaboration , JAMA 2008

ABI:marker di Rischio di eventi CV in AOP

PDTA della arteriopatia obliterante periferica (SIAPAV)

1. The ABI can be used to provide incremental information beyond standard risk scores in predicting future cardiovascular events (Class IIA; Level of Evidence A).6,116 2. Individuals with an ABI <0.90 or >1.40 should be considered at increased risk of cardiovascular events and mortality independently of the presence of symptoms of PAD and other cardiovascular risk factors (Class I; Level of Evidence A).6,116 3. Subjects with an ABI between 0.91 and 1.00 are considered “borderline” in terms of cardiovascular risk. Further evaluation is appropriate (Class IIa; Level of Evidence A).6

Recommendations for the Interpretation of the ABI as a Marker of Subclinical CVD and Risk in Asymptomatic Individuals

Boyans V: Measurement and interpretation of the ABI Index. A scientific statement from the American Heart Association, Circulation 2012

STADIO CLINICA

I Asintomatici

II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.)

Moderata ( ACD < 200 mt - Tr > 2 min.)

Severa ( ACD < 100 mt – Tr . > 2 min.)

III Dolori ischemici a riposo

III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale

IV Ulcere ischemiche / Gangrena Dita del piede

Metatarso

Caviglia e calcagno

Ischemia Critica

CLAUDICOMETRIA MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km/h al 12%. Valuta l’intervallo di marcia libero da dolore -RELATIVO (IML R o ICD) -ASSOLUTO (IML A o ACD ) -TEMPO DI RECUPERO

Velocità: 2.4-3 Km/h Inclinazione: da 0 al 12%

PARAMETRI

Distanza di claudicazione iniziale (ICD) Distanza di claudicazione assoluta (ACD)

LIMITAZIONI

Difficoltà a camminare sul tappeto rotante Rischio di insufficienza coronarica acuta Motivi organizzativi

(Misurazione capacità di marcia)

6-Minute Walking Test

Walking Impairment Questionnaire Quantifica 3 differenti parametri:

- Distanza - Velocità di marcia

- Salire le scale

6-minute walking test

Semplice ma obiettivo

Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%)

Correlazione con treadmill test : r = 0.55

Correlazione con dispendio energie = r = 0.63

Sensibile agli effetti del trattamento

Raccomandazione 13-1 Grado A

Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.

Training to Perform Ankle-Brachial Index: Systematic Review and Perspectives to Improve Teaching and Learning. ESVS Jour 2016

2016

ABI is an essential component of medical education because of its ability to diagnose PAD, and as it is a powerful prognostic marker for overall and cardiovascular related mortality.

According to this systematic review, only few studies, with a low quality rating, have addressed which training program should be performed to provide the best way of teaching how to perform ABI.

Five studies have addressed the impact of a training program on ABI performance by either medical students, doctors or primary care providers. All were assigned a low GRADE system quality.

High quality studies are required to define the best training program for ABI teaching and learning

A high level of specificity (83.3–99.0%) and accuracy (72.1–89.2%) was reported for an ABI ≤ 0.90 in detecting ≥ 50% stenosis, but there were different levels of sensitivity (15–79%). Sensitivity was low, especially in elderly individuals and patients with diabetes.

Ankle systolic pressure

Brachial systolic pressure

• Measure ankle and brachial systolic pressures with Doppler c.w.

• Use highest arm and each ankle pressures

1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm.

Normal : 0.91 – 1.40 Mild obstruction : 0.70 – 0.90 Moderate obstruction : 0.40 – 0.69 Severe obstruction : < 0.40 Poorly compressible > 1.40

2016

Resnik: The Strong Heart Study. Diabetes Care, 2004

– specificità 80-100%

– sensibilità 20-80%

ABI:diagnosi PAD

ABI:marker progressione PAD - Una pressione <50 mmHg alla caviglia è associata ad un più elevato rischio di amputazione - Un ABI ≤0.9 è strettamente associato con rischio di amputazione a 7 anni nei pz diabetici (OR:8.2)

ABI:monitoraggio pz rivascolarizzati Sensibilità 50-80% Specificità 90-100%

ABI:marker di Rischio CVS e ATS - Stretta correlazione tra un basso ABI malattia coronarica e cerebrovascolare (++ paziente diabetico OR: 1.4-4.0)

Aboyans V: Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index. A Scientific Statement From the American Heart Association. (Circulation. 2012;126:2890-2909.)

manicotto

sensore

Index : P. sist. 1° dito / PA sist. omerale

Index : 0.60 – 1.0 normale

P. sist.: < 50 mmHg ischemia critica

Valori assoluti di Tc PO2 nei soggetti sani ed arteriopatici

L e rilevazioni vengono effettuate in ambiente a tempertura costante: a 10 cm dall’ulcera prossimalmente a 5 cm “ “ “ “ il più vicino possibile all’ulcera su cute epitelizzata

Nelle zone perilesionali si rilevano valori di Tc PO2 molto bassi (circa 14 mmHg)

Valori di TcPO2 ≥ 20 mmHg sono considerati indispensabili per ottenere una guarigione del moncone di amputazione

Algoritmo per il management dell’AOP nel paziente diabetico

SIAPAV PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PER AOP SIAPAV 2015

Grado A ECD Aorta Addominale Grado A Valutazione Cardiologica

SIAPAV PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PER AOP SIAPAV 2015