corso di formazione per il personale sanitario addetto al programma di screening dei tumori del...
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CORSO DI FORMAZIONEPER IL PERSONALE SANITARIO
ADDETTO AL PROGRAMMADI SCREENING DEI TUMORI DEL
COLLO DELL’UTEROReggio Emilia, 16 – 17 ottobre 2006
Palazzo Rocca Saporiti
Risultati dell’andamento del programmadi screening in Emilia-Romagna a 10
anni dall’attivazione
Carlo Naldoni
Centro di riferimento e coordinamento screeningAssessorato Politiche per la Salute
Regione Emilia-Romagna
www.regione.emilia-romagna.it/sanita/screening
Aziende USL in Emilia-Romagna Aziende USL in Emilia-Romagna
Programmi di Screening di popolazione attivati
nella Regione Emilia-Romagna:
Screening tumori mammella: nelle donne fra i 50 ed i 69 anni
(550.000 circa), con mammografia biennale
(periodo di attivazione: 1996 – 1998)
Screening tumori collo dell’utero: nelle donne fra i 25 ed i 64 anni
(1.130.000 circa) con Pap-test triennale
(periodo di attivazione: 1996 – 1997)
Programmi di screening di popolazione recentemente
attivati nella Regione Emilia-Romagna
Screening tumori colon-retto: donne e uomini fra i 50 ed i 69 anni
(1.034.000 circa) con ricerca sangue occulto
nelle feci (metodo immunologico)(21/3/2005)
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-RomagnaAvanzamento del programma e adesione al 31/12/ 2004. Popolazione
25-64 anni residente: 1.166.160Popolazione
già interessata
Donne invitate
Donne aderenti
Risposta all'invito
% N. N. %
Round
I
III 753.121
957.084
II 1.056.861
100
100
69,8 54,3
706.237
715.290
486.171
49,2
50,2
III-IV round al 31-12-2005 58,0%
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’uteroRegione Emilia-Romagna
Avanzamento del programma e adesione al 30/06/ 2006. Popolazione bersaglio 25-64 anni: 1.188.622
Donne aderenti
Risposta all'invito
Popolazione bersaglio in screening
N. % N. % %
641.197 59,0 53,91.094.441
Popolazione bersagliointeressata dal
programma
92,1
ONS* 2003 78,8 38,8ONS* 2004 81,7 37,7
* Osservatorio Nazionale Screening
Rilevazione puntuale al 31/12/2005
Allineamento al programma (%)
Adesione all'invito corretta (%)
Copertura del test (%)
PIACENZA 90,8 47,2 53,5
PARMA 76,1 60,1 47,9
REGGIO EMILIA 95,0 63,7 72,6
MODENA 100,0 62,0 67,7
BOLOGNA SUD 98,8 51,2 55,0
BOLOGNA CITTA’ 95,9 52,2 56,8
BO NORD 99,9 57,4 62,8
IMOLA 95,8 68,0 68,8
FERRARA 94,9 59,6 60,5
RAVENNA 89,6 65,4 64,9
FORLI’ 84,1 50,2 52,1
CESENA 95,0 53,4 64,9
RIMINI 99,7 53,5 59,4
RER 93,6 58,0 61,1
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Popolazione obiettivo (1.188.622 donne di età 25-64anni)
Rilevazione puntuale al 30 giugno 2006
*Aderente: popolazione che ha eseguito il Pap-test nel programma di screening negli ultimi tre anni
^Da interessare: popolazione ancora da invitare o re-invitare
Popolazione femminile di 25-64 anni presente al 30 giugno 2006
53,9%38,1%
7,9% Popolazione aderenteallo screening*
Popolazione invitatanon aderente
Popolazione dainteressare^
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Anno 2004
Donne 25-64 anni inserite nel
programma di screening
Donne invitate/donne
inserite in screening
Adesione all'invito
(risposta)
% % %
Emilia-Romagna 100,0 100,0 58,9
Osservatorio Nazionale Screening
63,6 81,7 37,7
• in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio
I round II round III round
Tasso di partecipazione 49,2 50,3 52,3
Tasso di adesione 62,1 63,0 60,6
TASSO DI PARTECIPAZIONE (%)
49,2
50,3
52,3
I round
II round
III round
STANDARD (RER): accettabile >=50% desiderabile >=60%
TASSO DI ADESIONE (%) COPERTURA STIMATA*
49,2
50,3
52,3
I round
II round
III round
STANDARD (RER): accettabile >=50% desiderabile >=60%
62,1
63,0
60,6
I round
II round
III round
STANDARD (GISCi): accettabile >=65% desiderabile >=80%
Tasso di partecipazione= Totale donne rispondenti/ totale donne invitate
Tasso di adesione o copertura= da schede di avanzamento semestrali
Adesione ai programmi di screening
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
1° 2° 3°
Round
N°
do
nn
e
Totale ad invito
Tot spontanee
Tot invito + spont
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’uteroRegione Emilia-Romagna
Adesione all’invito (%)per classi di età
I round _______
II round _______
III round _______
0
10
20
30
40
50
60
70
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Risultati dall’indagine multiscopo salute Emilia-Romagna
54,6
44,1
85,3
74,3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
65 e più
25-64 anni
Donne che hanno eseguito almeno un pap test nella vita (%): 1994 vs 1999-2000
1994
1999
Risultati dall’indagine multiscopo salute Emilia-Romagna
Donne che hanno eseguito almeno un pap-test nella vita 1999-2000 (%): aree subregionali e fasce d'età
87,1
86,6
86,6
81,0
85,3
51,7
51,1
56,7
50,0
57,6
0 20 40 60 80 100
Provincia di Bologna
Comune Bologna
Province FE, RA, FO, RN
Province PC, PR
Province RE, MO
25-64 anni 65 anni e più
Risultati dall’indagine multiscopo salute Emilia-Romagna
Donne di 25-64 anni che hanno eseguito almeno un pap-test per titolo di studio %: 1994 vs 1999
88,1
85,8
86,5
81,7
77,7
75,3
71,8
73,1
40 50 60 70 80 90 100
Laurea
Media sup.
Media inf.
Lic.elem./No tit.
1999 1994
+10,4
+10,5
+14,7
+8,6
0
20
40
60
80
100F
VG
Bol
zano ER
Tre
nto
Mar
che
Abr
uzzo
Bas
ilica
ta
Mol
ise
Pug
lia
Sar
degn
a
Sic
ilia
Cam
pani
a
%
Programmi di screening organizzati maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato
ER: 82% (IC 79%-85%)
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
Paptest riferito negli ultimi 3 anni
7580
828384868989
0
20
40
60
80
100
Cesena Modena Piacenza Ferrara Bologna ER ReggioE Ravenna
%
Screening per tumore cervice nelle Ausl dell’Emilia-Romagna
Paptest riferito negli ultimi 3 anni
ER: 82% (IC 79%-85%)
0
20
40
60
80
100B
asi
lica
ta
ER
FV
G
Tre
nto
Ma
rch
e
Ab
ruzz
o
Bo
lza
no
Mo
lise
Ca
mp
an
ia
Sic
ilia
Sa
rde
gn
a
Pu
glia
%
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito
ER: 90% (IC 87%-92%)
899091
9294949595
0
20
40
60
80
100
Cesena Ravenna Modena ReggioE Piacenza Ferrara ER Bologna
%
Screening per tumore cervice nelle Ausl dell’Emilia-Romagna
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito
ER: 90% (IC 87%-92%)
606465666869
70
92
0
20
40
60
80
100
ReggioE ER Ravenna Modena Cesena Piacenza Ferrara Bologna
%
Dove è stato eseguito l’ultimo paptest? Struttura pubblica
ER: 70% (IC 66%-73%)
Tasso di invio in colposcopia x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali
28,5
31,8 31,5
26
27
28
29
30
31
32
1° round 2° round 3° round
Distribuzione delle donne con Pap-test positivo per diagnosi citologica (%)
49,0 58,5 59,8
38,032,3 32,3
13,0 9,2 8,0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1° round 2° round 3° round
HG SIL +
LG SIL
ASCUS / AGUS
Tassi delle lesioni citologiche x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali
14,0
10,8
3,5
0,2
18,6
10,2
2,8
0,1
18,8
10,2
2,4
0,10
5
10
15
20
25
30
ASCUS / AGUS LG SIL HG SIL CTM
1° round
2° round
3° round
Pap test positivi (‰)
STANDARD (GISCi) invio in colposcopia (pap test positivi) accettabile ≤40 ‰, desiderabile ≤30 ‰
1° round 2° round 3° round
PIACENZA 11,9 22,1
PARMA 11,9 15,8 11,3
REGGIO EMILIA 28,0 23,1 25,1
MODENA 20,9 23,6 22,5
BOLOGNA SUD 37,7 45,3 36,3
BOLOGNA CITTA' 32,6 26,6 28,0
BOLOGNA NORD 36,4 46,0 28,8
IMOLA 31,6 57,6 48,4
FERRARA 32,9 42,4 54,4
RAVENNA 23,5 25,9 27,7
FORLI' 60,2 36,5 24,9
CESENA 34,8 40,4 29,4
RIMINI 41,9 53,1 65,5
REGIONE 28,5 31,8 31,5
Dati Survey Gisci 2001
Adesione all'invito (%) e tasso di richiamo (‰) per età
01020304050607080
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Ades. all'invito%
Richiami x 1.000
,
Lesioni citologiche per etàTassi lesioni citologiche per età (x 1000)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
ASCUS
AGUS
LG SIL
HG SIL
CTM
Percentuale di pap test ripetuti
donne che hanno ripetuto il pap test / donne con pap test inadeguato
68,3 70,2 73,1
0
20
40
60
80
100
1° 2° 3°
Round
%
Tempi di risposta: confronto tra round
STANDARD (RER) Intervallo test/referto negativo entro 21gg ≥70% accettabile;
entro28gg≥85% desiderabile;
% cumulative dei tempi di risposta citologica al test negativo
0
20
40
60
80
100
0-21 gg entro 28 gg entro 35 gg
% c
umul
ativ
e
1° round
2° round
3° round
Adesione alla colposcopia
STANDARD (GISCi) adesione alla colpo accettabile ≥80%, desiderabile ≥90%;
per hg/ctm accettabile ≥90%, desiderabile ≥95%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1° 2° 3°
Round
%
Tutte le citologie
HG SIL e CTM
% cumulative dei tempi per l’iter diagnostico
STANDARD (RER) Intervallo iter diagnostico entro 60gg ≥90%;
% cumulative dei tempi complessivi per l'iter diagnostico
0
20
40
60
80
100
fino a 30 gg entro 60 gg entro 90 gg
1° round 2° round 3° round
% cumulative dei tempi complessivi per l'iter diagnostico (citologia HGSIL/Cell.
tumorali)
0
20
40
60
80
100
fino a 30 gg entro 60 gg entro 90 gg
1° round 2° round 3° round
Adesione al trattamento
STANDARD (RER) partecipazione al trattamento accettabile ≥95%;
Adesioni al trattamento (%)
CIN1 HPV CIN2 CIN3 SqCa AdCa
PIACENZA
PARMA - - -
REGGIO EMILIA 100 100 100
MODENA 99 100 100
BOLOGNA SUD 95 97 100
BOLOGNA CITTA' 100 100 100
BOLOGNA NORD 100 100 100
IMOLA 100 100 100
FERRARA 100 100 100
RAVENNA 92 96 100
FORLI' 100 100 100
CESENA 100 99 100
RIMINI 100 100 100
TOT REGIONE 97 99 100
Adeguatezza del trattamento
1° round 2° round 3° round
% isterectomie in HPV/CIN1 0,28 0,30 0,34
% isterectomie in CIN2/CIN3 10,1 4,5 1,7
STANDARD (GISCi) isterectomie in CIN1 0%
STANDARD (RER) isterectomie in CIN2/CIN3 accettabile ≤5%, desiderabile ≤2%
29,5
59,3
11,1
28,1
65,8
6,0
22,4
73,7
4,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Distruttivo Escissionale Isterectomia
%
1°
2°
3°
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Regione Emilia-Romagna
Adeguatezza del trattamento chirurgico
10,1
4,5
1,7
0
2
4
6
8
10
12
I round II round III round
% isterectomie in CIN2/CIN3
GISCi 2002/03: 3,5
Lesioni istologiche per etàTassi per 1.000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Classi di età
HPV/CIN 1
CIN 2/3 e AdCa situ
SqCa+AdCa
CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA TBS 2001
ASC – USASC – H
Criticità: riproducibilità e concordanza diagnostica
Caratteristiche delle due serie
Distribuzione per età (%)
TBS 1991 TBS 2001 (n = 180,988) (n = 79,495) __________________________________________________________________
25-29 14.0 11.6 30-34 14.2 13.7 35-39 14.8 15.1 40-44 13.2 14.5 45-49 11.4 12.4 50-54 11.8 11.4 55-59 10.1 11.4 60-64 10.4 9.9 __________________________________________________________________
P<0.0001
Conclusioni
1) TBS 2001 non modifica significativamente
- il tasso dei Pap test inadeguati (O:A = 1.01)
- il tasso di richiamo (O:A = 0.96)
- il tasso di adesione al follow-up (O:A = 0.99)
2) riduce del 10% il tasso di ASC (O:A = 0.91)
3) ASC-H ha un valore predittivo di CIN2-3/carcinoma
- più alto di quello di ASC-US (VPP: 17.0 vs. 3.5%;
O:A = 4,87)
4) TBS 2001 è compatibile con lo screening cervicale di popolazione
968 con pap-test normale
verranno invitate nuovamente allo screening
dopo circa 3 anni
Ogni 1.000 donne che eseguono il PAP -TEST di screening
a 0,2 viene diagnosticata una NEOPLASIA MALIGNA
a 3,5 viene diagnosticata una lesione pre-cancerosa
il 98% dei trattamenti è conservativo
a 5,7 viene diagnosticata una lesione di basso grado
che spesso regredisce spontaneamente
il 45% dei Carcinomi squamosi sono microinvasivi
32 vengono richiamate per approfondimenti
diagnostici
Lesioni identificate dall’attivazione dello screening al 31/12/2004
Lesioni precancerose 6.096
Carcinomi 453 circa 40% sono microinvasivi
2.434 tumori prevenuti (grazie a identificazione di lesioni pre-cancerose)
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero INDICATORI DI QUALITA’
e standard di riferimento Valori
accettabili Valori
desiderabili RER
1° round RER
2° round RER
3° round
Pap-test inadeguati % ≤5 ≤ 3 1,8 1,8 1,7
Tasso di invio in colposcopia % ≤ 4 ≤ 3 2,8 3,2 3,2 Ascus tra gli invii in colposcopia %
≤50 49,0 54,7 53,5
Partecipazione al II livello % ≥ 80 ≥ 90 87 90 90
Partecipazione al II livello (HSIL+) %
≥ 90 ≥ 95 91 93 93
partecipazione al trattamento % ≥ 95 98 99 99 Valore predittivo positivo (VPP). per CIN2+ %
≥ 10 ≥15 17,1 13,6 13,2
Detection rate (DR) CIN2+ grezzo (‰)
/ / 4,5 3,9 3,7
DR CIN2+ corretto per adesione alla colposcopia (‰)
/ / 5,1 4,2 4,0
Isterectomie CIN 2-3 % ≤ 5 ≤ 2 10,1 4,5 1,7
Isterectomie CIN 1 % 0 0,34 0,30 0,28 Intervallo iter diagnostico (entro 60 gg)
entro 60gg ≥ 90% 83% 80% 77%
Intervallo test/referto negativo 21gg ≥ 70% 28 gg ≥ 85% 74% entro
28gg 81% entro
28gg 85% entro
28gg
dati aggiornati al 31/12/2004
Trend dei tassi specifici per stato di screeningCASI IN SITU + MICRO DI ETA’ 25-64 ANNI
Trend dei tassi specifici per stato di screening
CASI INVASIVI (pT1+) DI ETA’ 25-64 ANNI
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
anno della diagnosi
Num
ero
di c
asi
in situ invasivi
Numero assoluto dei casi di tumori in situ e invasivi per anno di registrazione
Anno % intervento radicale (isterectomia)
Screen detected Non screen detected
Dubbio
1997 21,0 26,2 37,8
1998 25,0 22,8 26,0
1999 15,6 17,3 11,4
2000 15,9 17,7 5,3
2001 9,0 12,1 20,0
2002 7,4 8,7 15,8
2003 6,2 8,3 -
totale 13,6 17,0 20,8
Percentuale di lesioni precoci (in situ e micro) trattate radicalmente
per anno di diagnosi e stato di screening
Protocollo diagnostico per pap-test positivo (Linee Guida nazionali 2006 in
pubblicazione)
• Classificazione citologica TBS 2001
• ASC-H e H-Sil: direttamente colposcopia
• L-Sil: colposcopia (di regola) o triage HPV (se zona ad alta frequenza virus ad alto rischio)
• ASC-US: - triage HPV e colposcopia solo per virus ad alto rischio - citologia a 6 mesi - colposcopia