corso integrato: “problemi di salute iii (oncologici)” · generalità di oncologia clinica...
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CORSO INTEGRATO:“PROBLEMI DI SALUTE III
(ONCOLOGICI)”
Introduzione :Introduzione :Generalità di oncologia clinicaGeneralità di oncologia clinica
Franco Testore
Il problema cancroIl termine “cancro”:
è generico e rappresenta una malattia che coinvolge il genoma e il meccanismo della trasmissione delle informazioni genetiche, che è alterato.definisce una patologia dei geni deputati al controllo della crescita e della differenziazione cellulare.indica un processo a più stadi e più cause (cancerogenesi polifasica e polifattoriale)indica una costellazione di un centinaio di malattie neoplastiche, diverse per cause, presentazione clinica, risposta alla terapia, prognosi.
ApproccioApproccio clinico clinico al al pazientepaziente
Decisione Decisione terapeuticaterapeutica
Caratteristiche Caratteristiche clinichecliniche
Diagnosi di Diagnosi di neoplasianeoplasia
Strategia Strategia terapeuticaterapeutica
Diagnosi Diagnosi anatomoanatomo--patologi patologi
cheche
Esami diagnosticiEsami diagnosticistrumentalistrumentali
StadioStadio/Grading/Grading
Storia naturale delle neoplasie Approccio interdisciplinare
S T O R I A N A T U R A L Ediagnosi
ONCOLOGIA CLINICA
(DIAGNOSI, TERAPIA, INTEGRAZIONI CLINICHE)
EVENTIPATOLOGICI E TERAPEUTICI
Complicanze della malattia e delle terapieFattori prognostici
biologici e clinici
AMBULATORIO, DAY HOSPITAL, REPARTI, CURE DOMICILIARI
SPECIALITA’radiologia interventistica, anestesia/terapia antalgica,
endoscopia, nutrizione, psicologia
IMPORTANTE
IMPORTANTEPREVENZIONE
SCREENING
epidemiologia genetica, radiologia
Prima della clinica
Prevenzione (prima della neoplasia):Primaria (evita l’iniziazione)Secondaria (evita la promozione)Terziaria (evita la progressione di precancerosi)
Screening (diagnosi precoce):La malattia non viene evitata, come nella prevenzione, ma viene ridotta la mortalità grazie all’aumento dei casi guaribili
Diagnosi di neoplasiaDIAGNOSI CLINICA
Consiste nel porre, confermare e precisare il sospetto dell’esistenza di una neoplasia che determinerà i successivi accertamenti istopatologici e biologici
DIAGNOSI PATOLOGICAÈ la diagnosi oncologica che fornisce la caratterizzazione sia morfologica che biologica della neoplasia
STADIAZIONE è la determinazione dell’estensione della malattia nell’organismo del paziente
IMPORTANTE
IMPORTANTE
Approccio clinico al pazienteStoria clinica e esame obiettivo; comorbiditàDiagnosi patologica:
dimostrazione istologicadeterminazione delle caratteristiche biologiche:
prognostiche e predittiveDiagnosi clinica:
determinazione dell’estensione della malattia (stadio)del grado di validità del paziente (performance status)valutazione prognostica e dei fattori di rischio
Individuazione di complicazioni causate dalla presenza di neoplasia:Invasione di organi e alterazioni metaboliche
Determinazione dello stato psicologico del paziente:livello di informazione realisticamente opportuno
Pianificazione terapeutica:strategia generale e interventi specificiValutazione dell’impatto sulla qualità di vita
Controlli periodici (visite di follow-up)Verifica temporanea delle complicanze iatrogene tardive
interazione con biologia di base
IMPORTANTE
IMPORTANTE
Modalità assistenzialiRapporto stretto tra l’équipe assistenziale e il/la paziente
Informazionediagnosi anatomopatologicaPrognosi (………)
Interdisciplinarietà
Esistono pazienti non guaribili
Non esiste paziente “incurabile”
Centro specializzato per:-esami addizionali/biopsia/stadio-programmazione terapeutica
RICOVERO
Reparto di degenza :
• Oncologia
• Chirurgia
• Reparti specialistici.
Day Hospital
Ambulatorio
Assistenza domiciliare / palliazione
Medico di famiglia / internista / chirurgo
Stadiazione : Classificazione TNM
TTumoreumore
NNodesodes(linfonodi)(linfonodi)
MMetastasietastasi
Ultima versione:
2004
Performance status (scale ECOG e Karnofsky)
Morto5 0Morto
Completamente inabile, non in grado di accudire a sé; sempre a letto
4 20 10
Ospedalizzazione necessaria, attivo supportoMoribondo
Accudisce a sé in modo limitato; letto o poltrona >50% ore diurne
3 40 30
Speciali cure a assistenzaOspedalizzazione indicata
In grado di accudire se stesso e camminare, ma non può lavorare; letto o poltrona <50% ore diurne
2 60 50
Richiede occasionalmente assistenzaRichiede considerevole assistenza e cure
Attività fisica impegnativa limitata, ma in grado di camminare e di effettuare lavoro leggero
1 80 70
Attività normale con sforzoInabile al lavoro, accudisce se stesso
Attività senza limitazioni0100 90
Normale, non evidenza di malattiaNormale attività, modesti segni di malattia
ECOGKarnofsky
Marcatori tumorali (alcuni esempi)
ProstataProstataPSAPSA
TesticoloTesticoloAlfa-FP, Alfa-FP, Beta-HCGBeta-HCG
PancreasPancreasCA 19-9CA 19-9
MammellaMammellaCA 15-3CA 15-3
OvaioOvaioCA 125CA 125
Tretter C. Current Cancer Therapeutics. 1998;224-237.Rosenbaum EH. Everyone’s Guide to Cancer Therapy, 3rd ed. 1997;616-622.
Haskell CM. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;322-337.Berek JS. Cancer Treatment, 4th ed. 1995;628-634.
Estensione tumorale/stadioEstensione tumorale/stadio
Malattia metastaticaMalattia metastaticaMalattia localizzataMalattia localizzata
= stadio iniziale= stadio iniziale
EstensioneEstensioneNeoplasiaNeoplasiaresecabileresecabile
NeoplasiaNeoplasia non resecabilenon resecabile
PazientePazienteoperabileoperabile
PazientePazientenon operabilenon operabileChemioterapia
ImmunoterapiaOrmonoterapiaTerapie BiologicheRadioterapiaChirurgiaCure palliative
Chirurgia+ Terapie precauzionali (adiuvanti) -> Radioterapia -> Chemioterapia -> Ormono/immunoterapia
RadioterapiaChemioterapiaOrmonoterapiaImmunoterapiaTerapie Biologiche
Estensione del tumore e scelta della cura
Terapie neo-adiuvanti
Metodologia di studio delle neoplasie
Basi biologiche e molecolari
Ricerca translazionale “from bench to bedside”
Ricerca clinicaStudi di fase I II e III
“Evidence based medicine” e protocolli di trattamento
Decisioni terapeutiche nella pratica clinica
ALTRI FATTORI- buon senso comune- esperienza personale-terapia personalizzata (tailored therapy)
La migliore decisione
EVIDENZA SCIENTIFICA
Obiettivi della terapiaFornire al paziente il trattamento ottimale per ottenere:
aumento della sopravvivenza e/o miglioramento della qualità di vitaguarigione o controllo a lungo termine della neoplasia o miglioramento soggettivo dei sintomi della malattia
Le cure e i successivi controlli periodici devono essere assicurati a tutti i pazienti indipendentemente dalle loro condizioni economiche, sociali, geografiche o da insufficienti attrezzature localiLa terapia deve avvalersi, quando necessario, di strutture specializzate, nelle quali la diagnosi e la decisione terapeutica sono il risultato di un’attività interdisciplinare organizzata e della conoscenza dei progressi della ricerca
Gestione del paziente - ChirurgiaAcquisizione di tessuto per diagnosi istologica
Trattamento primario nella malattia localizzata (da solo o in combinazione)
Riduzione della massa di malattia
Resezione con intento curativo
Trattamento delle emergenze oncologiche
Ricostruzione e riabilitazione
Palliazione dei sintomi
Resezione profilattica di organi ad alto rischioRosenberg SA. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6th ed. 2001;253-264.
Gestione del paziente - RadioterapiaRadioterapia esterna
Plesioroentgenterapia
Acceleratore lineare (LINAC)
Radioterapia intraoperatoria (IORT)
stereotassica (GAMMAKNIFE)
conformazionale
Brachiterapia:
endocavitaria
interstizialeHellman S. Cancer: Principles & Practice of Oncology
6th ed. 2001;265-288.
Gestione del pazienteTerapia medica
ChemioterapiaOrmonoterapiaImmunoterapia
Terapie biologiche e molecolari (“targeted therapies”)
Terapie di supporto e palliative (+ varie procedure)
Ma la storiaMa la storianon finisce non finisce qui…qui…